Лечение отечного синдрома при хпн

Энциклопедия / Заболевания / Почки и мочевыводящая система / Хроническая почечная недостаточность

Автор статьи — Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.

Хронической почечной недостаточностью называют состояние, при котором нарушается основная функция почек – выделительная. Эти нарушения связаны с тем, что в почечной ткани постепенно погибают клетки, в результате скапливаются азотистые вещества (мочевина, креатинин). В организме развиваются токсические процессы. Хроническим процесс называют при его длительности более трех месяцев, при этом при отсутствии лечения развивается его необратимое прогрессирование.

Различают несколько стадий хронической почечной недостаточности, они определяются клиническими проявлениями и степенью развития нарушений.

Латентная (скрытая) стадия.
Компенсированная.
Интермиттирующая.
Терминальная (декомпенсированная) — самая тяжелая степень ХПН.

Хроническая почечная недостаточность является следствием многих причин, она является результатом следующих заболеваний:

болезни почек – хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек;
заболевания, при которых происходят нарушения в обменных процессах – сахарный диабет, подагра, патология щитовидной железы;
болезни, при которых нарушается отток мочи по мочевым путям – мочекаменная болезнь, аномалии развития мочеточников, почек, сдавление мочевыводящих путей опухолевыми образованиями;
системные заболевания соединительной ткани – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия;
в результате отравляющего действия токсических веществ, лекарственных препаратов.

Клинические проявления ХПН зависят от стадии заболевания, от того сколько клеток почек погибло.

ХПН латентной стадии

В латентной стадии хронической почечной недостаточности у больного могут полностью отсутствовать клинические проявления. Изменения могут быть выявлены случайно при обследовании. Иногда больной может отмечать повышенную утомляемость или общую слабость.

Симптомы компенсированной стадии

При компенсированной стадии у больного наблюдается:

чаще возникает общая слабость, утомляемость наблюдается при повседневных физических нагрузках;
увеличивается количество выделяемой мочи (полиурия) более 2 литров в сутки;
беспокоит учащенное ночное мочеиспускание (никтурия);
возникают отеки на лице, в области вокруг глаз.

Интермиттирующая форма ХПН

Здесь у больных возникают следующие клинические проявления:

выраженная слабость постоянная;
сонливость;
возникает тошнота, рвота;
сухость во рту и сухость кожных покровов;
понижение аппетита;
горечь во рту;
выраженные отеки на лице;
мышечные подергивания ног (синдром беспокойных ног);
повышение артериального давления;
подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения, анемия, связаны с тем, что нарушается система кроветворения в почечной ткани;
частые респираторные заболевания.

Признаки последней стадии ХПН

При терминальной (декомпенсированной) стадии отмечается наличие таких клинических проявлений:

снижается масса тела;
снижение температура тела;
потеря аппетита;
запах ацетона изо рта;
диарея, рвота;
резкие перемены настроения;
выраженный запах мочи от больного;
одышка;
отечный синдром;
выраженная анемия и нарушения свертываемости крови (кровотечения);
при выраженных нарушениях может возникнуть кома;
развитие воспаления легких.

Скорость перехода заболевнаия из одной форму в другую напрямую зависит от причины, вызвавшей хроническую почечную недостаточность.

Для диагностики хронической почечной недостаточности используются:

Опрос больного (наличие характерных жалоб, сопутствующих заболеваний, длительность клинических проявлений);
Осмотр больного;
Общий анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов;
Общий анализ мочи – обнаружение белка, уробилина;
Проба Зимницкого (анализ суточной мочи) – увеличение количества мочи, повышение количества отделяемой мочи в ночные часы;
Биохимический анализ мочи – повышение креатинина, мочевины;
Расчет скорости клубочковой фильтрации при помощи специальных формул – наблюдается ее снижение;
Ультразвуковое исследование почек;
Рентгенологическое исследование почек с рентгеноконтрастным веществом;
Ультразвуковое исследование сосудов почек с оценкой кровотока;
Биопсия почек;
Компьютерная томография;
Исследование почек и мочевыводящих путей при помощи эндоскопа (трубочки с видеокамерой на конце).

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лечение проводится врачом-нефрологом и зависит от непосредственной причины хронической почечной недостаточности. При наличии других патологий лечение проводится совместно с другими специалистами.

Лечение подразделяется на два вида:

Консервативное;
Активное.

К консервативному лечению относится:

Соблюдение диеты – ограничение количества потребляемого белка, ограничение или полный запрет соли;
Снижение уровня артериального давления при наличии артериальной гипертензии;
Гормонотерапия при аутоиммунных заболеваниях;
Мочегонные препараты (Фуросемид, Верошпирон);
Эритропоэтин при анемии;
Переливание крови при выраженных анемиях;
Незаменимые аминокислоты (Кетостерил).

К активному лечению относятся:

Гемодиализ – выполняется при помощи аппарата «искусственная почка», посредством очищения крови вне организма. Частота проведения около двух-трех раз в неделю.
Перитонеальный диализ – осуществляется путем введения раствора в брюшную полость при помощи специального катетера, а затем отсасыванием этой жидкости. Благодаря этому удаляются вредные вещества.
Трансплантация почки.

К активному лечению прибегают при терминальной форме хронической почечной недостаточности, когда уже неэффективны консервативные методы лечения.

Лечение всегда длительное и в тяжелых случаях может длиться годами.

Интоксикация азотистыми веществами – уремия с развитием уремической комы и возможным летальным исходом;
Артериальная гипертензия, плохо поддающаяся терапии;
Тяжелые анемии;
Нарушения ритма сердца;
Отек легких;
Острый инфаркт миокарда;
Тяжелые воспалительные и инфекционные заболевания (пневмония, сепсис);
Острая сердечная недостаточность.

Предупреждение развития заболеваний, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности.

Ведение здорового образа жизни.

Прием лекарственных препаратов строго по назначению врача, с соблюдением дозировки и длительности приема.

При наличии заболеваний, которые могут привести к хронической почечной недостаточности, обязательный контроль над функцией почек.

Источник: diagnos.ru

Источник

Отёчный синдром при хронической почечной недостаточности не относится к основным клиническим проявлениям заболевания и встречается значительно реже, чем при других почечных синдромах.

Читайте также: Кот с синдромом даун а

Отёчный синдром при хронической почечной недостаточностг может быть следствием:

•нефротического снндрома, например у больных с сахарным диабетом и диабетической нефропатией в стадии хронической почечной недостаточности;

•сопутствующей хронической сердечной недостаточности;

•гипергидратации, риск развития которой особенно велик у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Эти пациенты практически не продуцируют мочу, приём большого количества жидкости легко приводит к гипергидратации, требующей внеочередного сеанса гемодиализа.

Патогенез отёчного синдрома определяется нозологической принадлежностью, в рамках которой он развился:

•первичная задержка натрия и воды с увеличением объёма циркулирующей крови и переходом жидкости в интерстициальное пространство при активном участии нейрогормональных систем: ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатоадрена- ловой (при сопутствующей хронической сердечной недостаточности);

•гипоальбуминемия с переходом жидкости из сосудистого бассейна во внесосудистый (при нефротическом синдроме);

•первичное поражение почек с резким нарушением выделительной функции с задержкой натрия и воды (при терминальной хронической почечной недостаточности).

Принципы лечения отёчного синдрома при хронической почечной

достаточности определяются:

^•преимущественным патогенетическим механизмом развития

отёчного синдрома;

•функциональным состоянием почек, прежде всего уровнем клубочковой фильтрации;

•наличием других клинических симптомов хронической почечной

недостаточности, прежде всего электролитных нарушений.

Диуретические препараты при хронической почечной недостаточности, применяют не только при отёчном синдроме. Они также показаны:

•для лечения артериальной гипертензии;

•при IVтипе почечного канальцевого ацидоза;

•при синдроме Конна;

•у больных, находящихся на программном гемодиализе;

•у реципиентов почечного трасплантата.

Почечный генерализованный дистальный канальцевый ацидоз 1Утипа характеризуется дефицитом альдостерона или нечувствительностью канальцевого эпителия к его действию. Он сочетается с умеренной хронической почечной недостаточностью (клубочковая фильтрация 25-40 мл/мин) на фоне потери натрия, дегидратации и гиперкалиемии. У этих больных фуросемид (лазикс*) в обычных дозах нормализует содержание калия и бикарбоната натрия в крови. При этом необходимо компенсировать потери натрия.

При синдроме Конна и хронической почечной недостаточности часто применяют комбинацию спиронолактона с каптопри- лом, возникающую гиперкалиемию корригируют фуросемидом (лазикс*).

Основные мероприятия лечения отёчного синдрома и артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности.

•На ранних стадиях хронической почечной недостаточности при сохранной клубочковой фильтрации возможно применение тиа- зидны.ч диуретиков, эффективность которых сохраняется при уровне клубочковой фильтрации не менее 30-50 мл/мин.

• Наиболее целесообразно использование петлевых диуретиков, прежде всего фуросемида (лазикс*).

• При рефрактерности к лечению одним диуретиком возможно комбинированное применение тиазидных и петлевых диуретиков.

Применение диуретических препаратов у больных с хрониче почечной недостаточностью сопровождается типичными осложне! ями, однако и здесь есть свои особенности. 111′

• При хронической почечной недостаточности не показано исполь зование ацетазоламида (диакарб*), так как он может способство вать усугублению ацидоза.

•Не рекомендуют использование калийсбсрегающих диуретиков из-за риска гиперкалиемии.

• При применении активных диуретиков риск гиповолемии с дополнительным снижением клубочковой фильтрации высок и имеет более тяжёлые последствия.

• Применение диуретиков вместе с нестероидными противовоспалительными средствами также нецелесообразно, ввиду усиления их нефротоксичности.

• Петлевые диуретики при длительном применении или вследствие повышения их концентрации при сниженной клубочковой фильтрации с большей вероятностью приводят к нарушению слуха и транзиторному, и необратимому.

• Использование маннитола (маннит*) при хронической почечной недостаточности может сопровождаться его кумуляцией с повышением осмотнчности внутрисосудистой жидкости, неконтролируемым переходом жидкости из интерстиция в сосудистое русло и развитием отёка лёгких.

Следует остановиться на ограничении потребления поваренной соли у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

• Пациентам без отёков и артериальной гипертензии ограничивать потребление поваренной соли не следует, так как это чревато риском развития дегидратации со снижением объёма циркулирующей крови и, соответственно, клубочковой фильтрации.

• Ограничение соли показано пациентам с отёками и/или артериальной гипертензией, но не так строго, как при других заболеваниях. Допустимое суточное потребление соли 3-5 г.

• Пациентам с отёчным синдромом в рамках хронической почечной недостаточности, развившейся на фоне пиелонефрита, при так называемой солыеряющен почке, рекомендуютдиету с суточным содержанием соли 5-10 г.

• У пациентов с отёками в рамках хронической почечной недостаточности целесообразно учшывать количество экскретируемого натрия с мочой, кон Iролиронать уровень натрия в плазме кропи

и регулировать возникающие колебания за счёт адекватного применения натрийуретиков.

Необходимость ограничения жидкости у пациентов с хронической п0чечной недостаточностью возникает, как правило, в терминальной стадии заболевания при величине клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, когда больной не может образовывать более 1л мочи в сут. В этой ситуации с целью профилактики гипергидратации целесообразно корригировать объём жидкости по диурезу: количество выделенной мочи за предыдущие сут +300-500 мл. Важный момент — своевременное назначение петлевых диуретиков в случаях острой олиго- или анурии, которая может очень быстро привести к гипер- гидратации. Это важно у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, когда способность почек к самостоятельной фильтрации мочи практически утрачена. Дозы парентерально вводимого фуросемида (лазикс*) могут достигать 4,0 г в сут, ограничение жидкости строгое.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью и уровнем клубочковой фильтрации более 10 мл/мин ограничение жидкости нецелесообразно, так как это может привести к дегидратации. Пациент должен потреблять такое количество жидкости, которое необходимо для обеспечения суточного диуреза в пределах 2-3 л.

Большая водная нагрузка с целью обеспечения высокого суточного диуреза позволяет:

• предотвратить дегидратацию;

• обеспечить адекватное выделение жидкости по механизму осмотического диуреза.

Высокий диурез сопровождается уменьшением реабсорбции шлаков в канальцах и, следовательно, их более адекватным выведением.

Есть данные, что повышение кругооборота мочи повышает клубочковую фильтрацию.

Больным с исходно низкой потребностью в жидкости (без жажды) необходимо рекомендовать употребление дополнительно к обычному водно-пищевому режиму 3—4 стакана жидкости в сут.

В клинических ситуациях, которые могут привести к дегидратации (рвота, понос, лихорадка), необходима адекватная регидратация.

Отёчный синдром при хронической почечной недостаточности, как и другие, более распространённые клинические проявления хронической почечной недостаточности (нарушение электролитного обмена, азотемия, артериальная гипертензия, анемия, геморраги-

ческий синдром, остеодистрофия и т.д.), подлежат консерватив лечению до определенного этапа. В стадии терминальной хронц °Му кой почечной недостаточности, когда возможности консервативн^ лечения исчерпаны в виду необратимого и глобального снижений клубочковой фильтрации больного необходимо переводить на про* граммный гемодиализ или трансплантировать почку.

Показания для программного гемодиализа и/или пересадки почки — снижение клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, что клинически может проявляться:

• повышением креатинина крови более 1000—1200 мкмоль/л;

• уменьшением суточного диуреза менее 800 мл;

•угрозой развития гипергидратации, перикардита, других осложнений уремии.

8.8.

Источник

Множество патологических изменений проявляется скоплением излишков жидкости в подкожной клетчатке. В большинстве случаев, провоцируют отечность нарушения в работе сердца или поражение парных органов выделительной системы. Отеки при заболеваниях почек всегда являются следствием развития определенного недуга. Поэтому важно при первых изменениях обратиться за квалифицированной помощью и выявить источник проблем со здоровьем.

Отеки как симптом заболеваний почек

Отечный синдром при заболеваниях почек — это избыточное скопление жидкости в организме. Во время деформации тканей усиливается транссудативный ток из тонких сосудов и ухудшается обратная циркуляция по лимфатическим протокам. При отсутствии проблем со здоровьем отеки не наблюдаются. Когда имеют место быть почечные болезни, у больного проявляется отечность разной степени, в различных частях тела.

Признаки отеков

Отеки бывают внешние и внутренние. Первый вид достаточно легко заметить: изменяется толщина конечностей, появляется припухлость кожных покровов. Второй тип трудно распознать по внешним признакам. Его симптомами служат: неравномерный и значительный набор веса, количество суточного выведения жидкости.

Почечные отеки. Причины

Причины и механизм развития

Раннее утро — время образования отеков под глазами при заболеваниях почек. Виной всему нарушение белкового состава крови и накопление ионов Na. Из-за этого в организме человека собирается лишняя жидкость.

Существуют определенные причины, провоцирующие появление отеков:

Увеличение капиллярного давления, в результате которого в тканях повышается фильтрация жидкости и снижается ее реабсорбция.
Выведение большого количества белка вместе с мочой. Низкий процент протеина в плазме приводит к проблемам с выводом воды из межклеточного пространства.
Неправильная работа мочевыводящей системы почек значительно снижает фильтрацию.
Повышение секреции альдостерона способствует задержке воды.

Совет! Беременность — сложный период в жизни женщины, когда избыточное накопление жидкости происходит в результате гормональных изменений. Очень важно своевременно проинформировать об этом гинеколога, так как существует риск серьезных осложнений.

Почечные болезни, сопровождаемые отечностью

Часто деформация тканей, при болезнях парных мочевыводящих органов, наблюдается в области лица, глаз либо стоп. Например, отеки ног при почечной недостаточности — распространенное явление. Гораздо реже изменения затрагивают районы грудной или брюшной полости.

Основные причины появления деформации тканей — различные заболевания:

Рак почек: симптомы

опухолевые процессы в почках;
гломерулонефрит;
амилоидоз;
нефрит;
почечная недостаточность;
нефроз;
васкулиты.

Перечень заболеваний достаточно серьезный. Поэтому, при ранних проявлениях накопления излишней жидкости в тканях, необходимо посетить терапевта.

Нефритический и нефротический синдром: особенности и отличия

В человеческом организме формирование мочи происходит в почечных клубочках. При нефритическом синдроме появляется их воспаление. Данный вид патологии часто обнаруживается после инфекционных болезней: кори, ветрянки, дизентерии. А также во время длительных и серьезных заболеваний: сахарного диабета, тяжелой стадии бронхита, туберкулеза. Обычно симптомы нефрита проявляются через 7-14 дней после пережитого недуга.

Вот их примерный перечень:

присутствие в урине крови;
легкая одутловатость, тела, которая распространяется сверху вниз;
повышенное артериальное давление вследствие негативных изменений в кровеносных сосудах;
редкое мочеиспускание.

Нефрит развивается достаточно быстро. Стремительные изменения в состоянии больного могут произойти за сутки. Бывает, что болезнь протекает неочевидно, переходя постепенно в хроническую форму. Несвоевременное лечение способно привести к полному расстройству функций почек.

Медицина разделяет нефротический синдром на перманентную, острую и подострую формы. Причиной данного нарушения являются негативные изменения в процессе обмена липидов и белков. Количество данных элементов в моче обычно увеличено.

Вот перечень характерных признаков нефроза:

локализация отеков (половые органы, лицо) со временем распространяется по всему телу;
кожные покровы больного бледные;
жидкость собирается в области сердца, легких, живота;
верхний эпителий внешних покровов может трескаться и шелушиться.

Важно знать! Дети до пяти лет особенно подвержены данному виду заболевания. Понижение содержания альбумина и протеина, а также увеличение свертываемости крови – характерные внутренние изменения.

Ретенционный отек

Ретенционные отеки при болезни почек являются следствием накопления излишка жидкости организмом при терминальной стадии хронических заболеваний. Задержка H2O и Na могут быть по причине затяжного гломерулонефрита, в результате патологии клубочков и снижения их фильтрации. Для возникновения отечности, помимо ухудшения функций главных органов, необходимо наличие других провоцирующих факторов.

Сравнение отеков при сердечных и почечных болезнях

Отеки, сопровождающие болезни почек, следует отличать от изменений, связанных с сердечными недугами. Основные отличия деформации кожных покровов, возникающей в результате различных патологий, перечислены в данной таблице.

Особенности болезней почек	Признаки заболевания сердца
Жидкость распределяется равномерно под кожной поверхностью.	Пониженное онкотическое давление в измененных тканях.
Локализируются преимущественно в зоне лица (под глазами).	Наличие в плазме крови белковых соединений.
Увеличение веса без видимых причин.	Локализация отеков — ноги, руки, грудная клетка, бока.
Припухлость отличается подвижностью, жидкость перемещается под кожей без дискомфортных ощущений.	Область отека характеризуется стабильностью, при пальпации присутствует боль.

«Почечная» отечность бывает скрытой или явной. Неочевидные изменения можно выявить, если принять мочегонные препараты. Наличие «спрятанного» отека проявит себя в маленькой суточной потере веса больного (от 1 до 2 кг, учитывая выведенную жидкость). Определить точную этиологию повышенного накапливания воды в организме могут кардиолог и невролог.

Почечные отеки у беременных

Некоторые гинекологи считают наличие отеков при беременности нормальным явлением. Подавляющее большинство специалистов склоняется к мнению, что скапливание жидкости в организме при вынашивании плода, может быть проявлением серьезных заболеваний. Особенно это касается поздних сроков, когда отеки могут быть причиной отслоения плаценты и мозгового кислородного голодания у будущего ребенка.

Диагностирование патологии

Для выяснения причины отеков следует обратиться к терапевту. Внешние изменения диагностируются путем визуального осмотра, а также при помощи пальпации. Дополнительно назначают общие клинические анализы крови и мочи. В зависимости от полученного результата, лечащий врач может направить на специальные исследования: ЭКГ сердца, УЗИ почек, щитовидной железы.

Способы устранения синдрома

Лечение почечных отеков назначается только по результатам обследования пациента нефрологом. После установления точного диагноза разрабатывается схема мероприятий: курс антибиотиков, специальные капельницы, мочегонные препараты. Если медикаментозная терапия не дает должного результата, больному обоснованно назначают гемодиализ.

Лекарства

Препарат Панангин Для устранения чрезмерного количества воды в организме больному могут прописать мочегонные средства. Длительное употребление препаратов, активизирующих мочевыделение, может иметь некоторые побочные эффекты.

Поэтому одновременно с ними следует принимать «Панангин» или «Аспаркам». Данные лекарства поддерживают функционирование сердца и купируют выведение калия из организма.

В рамках медикаментозной терапии лечащий врач может назначить следующие препараты:

мочегонные средства — снимают отеки;
антибиотики — уничтожают бактерию-возбудителя;
цитостатические лекарства — борются с увеличением количества нездоровых клеток;
иммунодепрессанты — подавляют защитные силы организма при их аномальном действии;
глюкокортикостероиды — устраняют воспаление и изменения тканей;
плазмозаменяющие растворы — поддерживают здоровый состав крови;
калиесодержащие таблетки — восполняют дефицит данного элемента.

Особое значение в процессе излечения имеет прием витаминов. Полезные микроэлементы можно употреблять в виде таблеток или в составе продуктов питания.

Питание

Лечащий врач может посоветовать прием пищи, содержащей витамины: С (шиповник), D (петрушка), А (капуста), Е (сладкий болгарский перец).

Пациентам на весь период лечения назначается бессолевая диета. Так как соль способствует задержке жидкости. Специалисты рекомендуют употреблять как можно больше овощей, достаточное количество белковых продуктов (отварное мясо или рыбу).

Средства из народной аптечки

Существуют растения, которые способствуют быстрому выведению лишнего объема жидкости из организма и избавлению от отечного синдрома. Рецепты народной медицины могут оказывать отличное целебное действие. Прием травяных настоев необходимо согласовать с лечащим врачом.

Почечные отеки: лечение отеков народными средствами

Предлагаем варианты наиболее эффективных натуральных «лекарств»:

Березовые почки + плоды можжевельника + листья брусники + толокнянка. Все ингредиенты берутся в равных пропорциях. 1 ст. л. смеси заливается кипятком, ставится на медленный огонь на 15 минут. После чего готовый отвар остужают и процеживают. Принимают 5 раз в день по две столовые ложки за один подход.
Чай из одуванчиков обладает хорошим мочегонным эффектом и компенсирует запасы калия. Принимают его по 1 ст. 3 раза в сутки.
Отвар льняного семени: 4 чайные ложки заливают литром воды и проваривают 15 минут. Принимают в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день. Курс лечения — 2-3 недели.

Важно знать! По поводу домашних методов исцеления стоит помнить, что народные средства не могут заменить полноценного лечения серьезных патологий.

Осложнения и методы профилактики

Если не лечить причину почечных отеков, существует большая вероятность перехода патогенетического процесса в хроническую форму. Прогрессирующее заболевание может привести к полной дисфункции парного органа. В крайнем случае, врачи прибегают к пересадке пораженной почки.

Любое заболевание проще предупредить, чем лечить. Лучшее средство профилактики отеков — физические упражнения. Оптимальным выбором в данном случае будет плавание. Взаимодействие с водным пространством способствует улучшению механизма кровообращения, укрепляет сосудистую систему. Если регулярно применять контрастный душ, также можно предупредить появление отеков. Необходимо соблюдать основное правило закаливания: привыкать к холодной воде следует постепенно.

Заключение

Появление отеков — это всегда свидетельство о серьезных нарушениях. Чем раньше человек обратится за квалифицированной помощью, тем быстрее врач определит диагноз, патогенез и назначит соответствующее лечение. Особого внимания к здоровью требуют пожилые люди и беременные женщины. Наличие отеков при вынашивании ребенка может привести к нежелательным последствиям. Лучшей профилактикой почечных заболеваний являются: сбалансированное питание, минимальное употребление соли, умеренная двигательная активность, соблюдение питьевого режима (два литра в сутки). Отказ от вредных привычек подарит любому человеку отменное здоровье и бодрость духа.

Источник