Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг

Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг thumbnail
Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов [12]

Класс III

Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической
активности. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности уже
через 1-2 квартала
и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной, обычной для человека
скоростью.

Класс IV

Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт).
Стенокардия может возникать и в покое.

Антитромботические средства
Антитромбины

НФГ

Гепарина раствор для инъекций 50000 ЕД/мл (Россия)

Вводится под контролем определения АЧТВ желательно по протоколу,
представленному в таблице 2 в течение 2-5 суток. При других
контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории следует стремиться
удлинить показатель в 1,5-2,5 раза, определяя его с теми же временными
интервалами (таблица 2). Примерная схема коррекции скорости введения
НФГ в этом случае представлена в таблице 3, а также 4.3.1.1.

Методика определения АЧТВ

В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы
свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после
добавления хлорида кальция. В качестве активатора контактной фазы
могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или
микрочастицы окиси кремния. В качестве фосфолипидов (частичного
тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий
в основном из кефалина.

Необходимое оборудование:

  • Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.

  • Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть
    заменен водяной баней)

Необходимые реактивы:

Растворы цитрата натрия, хлорида кальция для коагулологических тестов,
тромбопластина.

Краткое изложение метода:

Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него)
аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение ~ 9:1)
и центрифугируется ~ 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему^
цитратной плазмы больного добавляется определенный объем^ раствора
тканевого тромбопластина.

Лабораторные показатели необходимые для применения гепаринов при ОКС:

Таблица 4. Лабораторные показатели и точки, в которых они должны определяться

ПоступлениеЕжедневноПри ухудшении состояния (↓АД, кровотечении, боли в грудной клетке с ↓ST на ЭКГ)

Гемоглобин

+

+

+

Гематокрит

+

+

+

АЧТВS

+#

+*

+ (если применяется НФГ)

Число тромбоцитов

+

+

Креатинин

+**

Примечания.
* – определение АЧТВ минимум 1 раз в сутки или чаще
(согласно номограмме);
** – обязательно в случае планируемого
использования НМГ;
S – не обязательно при применении НМГ;
# – исходное
АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения
результата!), обязательно через 6 часов после начала введения гепарина.

К смеси после непродолжительной инкубации^^ при температуре ~ 37°C добавляется хлорид кальция
(также предопределенный* объем). Время, прошедшее от добавления
хлорида кальция до образования сгустка является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной
смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической
регистрации изменения вязкости плазмы.

Результат должен быть получен врачом в пределах 60 минут после взятия
крови.

НМГ

Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных
исследованиях этих средств при ОКСБП ST.

Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8
суток.* Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение
(болюс) 30 мг препарата.

Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально
10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 суток.

В некоторых случаях возможно более длительное применение*.

Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86
МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях

Излагается по Материалам 6 Согласительной конференции по АТТ
Американской Коллегии специалистов по заболеваниям грудной клетки [13].
Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован в/в
введением протамина. Считают, что 1 мг протамина связывает 100 ед.
гепарина. Соответственно, после в/в введения 5000 ед. НФГ требуется
ввести 50 мг протамина. При
инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в
предшествующие несколько часов, т.к. период полувыведения НФГ равен ~
60 минутам. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1250
ЕД/час, требуется ~ 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации
гепарина целесообразно использовать определение АЧТВ. Протамин следует
вводить медленно, за 1-3 мин, т.к. он может вызывать гипотензию и
брадикардию.

Читайте также:  Мэллори вейса синдром мкб 10

Протамин нейтрализует антитромбиновую активность НМГ, но мало влияет на их
действие на фактор Xa (не полностью устраняет анти-Xa активность).
Клиническое значение этого факта признается неясным, и следует
учитывать, что рекомендации по лечению передозировки НМГ не базируются
на данных каких либо клинических исследований.

Если потребность в нейтрализации НМГ возникает в пределах 8 часов после
его введения, то вводят 1 мг на 100 анти-Ха единиц (для эноксапарина 1
мг равно ~ 100 единиц НМГ). Если кровотечение продолжается, то следует
добавить 0,5 мг протамина на 100 анти-Ха единиц НМГ. После 8 часов
требуются меньшие дозы (количества) протамина.

^Соотношение объемов как и ^^время инкубации как правило описаны в
инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактива,
содержащего тромбопластин для определения АЧТВ.

* — Приведены методики длительности введения препаратов НМГ в
исследованиях, в которых была продемонстрирована их эффективность
(равная или превосходящая эффективность НФГ).
** — Для более быстрого
наступления эффекта допускается использование однократной дозы 600 мг.
Применение этой дозы возможно перед ЧКВ со стентированием, особенно при отсутствии в учреждении абциксимаба

Антитромбоцитарные средства
Аспирин

Начальная доза 250-500 мг, первую
таблетку, не покрытую оболочкой, следует разжевать; поддерживающая доза в
период госпитализации 75-325, для длительного применения 75 – (150)
160 мг 1 раз в сутки.

Доказательств того, что так называемые кишечно-растворимые формы
обладают какими либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином,
нет.

Тиенопридины
Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС [4]

Продолжающаяся ишемия или другие признаки высокого риска*

Есть

Нет

Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ

БАБ per os

Кислород для поддержания SaO2 >90%

Нитроглицерин в/в

БАБ per os или в/в

Морфин в/в при боли, возбуждении, или застое в легких

Внутриаортальная баллонная контрпульсация, если сохраняются ишемия или гемодинамическая нестабильность

ИАПФ для устранения АГ или дисфункции ЛЖ, после ИМ

ИАПФ для устранения АГ или дисфункции ЛЖ, после ИМ

Примечание. * — повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения
ЭКГ(>0,05 mV депрессии ST или БЛНПГ) в покое или при активности низкого
уровня; или ишемия с симптомами СН, ритмом галопа, вновь возникшей или
нарастающей митральной регургитацией; или гемодинамическая
нестабильность нарушенная функция ЛЖ (ФВ <0,40 по неинвазивным данным);
или злокачественная желудочковая аритмия.

Тиклопидин. Таблетки, 250 мг 2 раза в сутки. Для ускорения наступления действия сначала может быть применена однократная нагрузочная доза в 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдение за числом тромбоцитов и лейкоцитов. В отсутствие клопидогреля используется при непереносимости аспирина или совместно с аспирином в связи с ЧКВ (имплантацией стентов).

Клопидогрель. Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг/сут. 1 раз. В первые сутки дается «нагрузочная» доза — 300 мг**. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его назначения по любой причине. Применяется и в комбинации с аспирином, как для длительного лечения, так и кратковременно (1 месяц в связи с ЧКВ со стентированием).

Антиишемические средства

Инфузия нитроглицерина в/в. Начальная скорость введения — 10 μг/мин. Затем она увеличивается на 10 μг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 μг/мин, то ступени можно увеличить до 10 μг/мин и даже 20 μг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда снижаются или исчезают, то дозу не увеличивают, если не уменьшаются, то дозу увеличивают до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться,
то ступени увеличения дозировки следует сократить, а интервалы между ними — увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД < 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у больного АТ Хотя максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 μг/мин. Известно, что инфузия нитроглицерина в течение 2-4 недель со скоростью 300-400 μг/час не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.
Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения.
Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует попытаться уменьшить дозу и начать переход на непарентеральные препараты, при назначении которых необходимо стремиться соблюдать безнитратные интервалы.

Читайте также:  Как по узи определить синдром дауна фото
БАБ

Целесообразно назначать практически всем больным при отсутствии противопоказаний. У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ признаками ишемии миокарда начинать применение БАБ следует с в/в введения.

Маркеры некроза миокарда

Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для диагностики ИМ [1,4,5]

МаркерВремя определенияПовышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокардеОсобенности

Общая КФК

  • Первые часы после острого события

  • >2 раз > ВГН

  • Повышена в пределах 24 ч после острого события

    • Недостаточно специфична
      для миокарда

МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность)

  • Первые часы после острого события. Если не повышена и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6-12 ч после начала боли

  • > 99-го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или

  • Однократное повышение >2 раз > ВГН в первые часы после острого события. Уровень должен повыситься и снизиться

  • Повышена в пределах 24 ч после острого события

  • Менее специфична для миокарда чем СТр

  • Менее чувствительна к крозу миокарда, чем СТр

СТр (I или Т)

  • При поступлении

  • Если негативен и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6-12 ч после начала боли

  • > 99-го перцентиля для контрольной группы1 по крайней мере однократно в пределах 24 ч после острого события

  • Повышены в пределах 6 ч – 10-14 сут после острого события

  • Высоко чувствительны и специфичны к некрозу
    миокарда

Примечание: для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать — СТр, а также определение массы МВ фракции КФК, изолированное определение общей КФК не рекомендуется; 1 — контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю качества [6].

Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных ОКСБП ST Система TIMI).

Таблица 7. Оценка риска неблагоприятных событий – смерти, (ре)ИМ, повторной тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства – у больных ОКСБП ST – система TIMI. Основана на данных исследования TIMI 11B

Возраст > 65 лет

1

> 3 коронарных ФР

1

Стеноз(ы) КА на выполненной ранее КАГ

1

Наличие смещений сегмента ST

1

> 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч

1

Применение аспирина в последние 7 дней

1

Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»

1

Максимальное число баллов

1

Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при острой ишемии миокарда пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозирования препаратов — постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС. При лечении БАБ важно стремиться поддерживать ЧСС в интервале 50-60 уд/мин.

Читайте также:  Фосфолипидный синдром что это и что делать

Пропранолол. Начальная доза в/в 0,5-1,0 мг Уже через час можно начать прием per os в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

algo3

Рис.3.Применение АТТ при выполнении ЧКВ у больных, получающих НМГ. Применение гепаринов при инвазивных вмешательствах у больных ОКСБП ST, получающих НМГ (эноксапарин) [15]

Метопролол. Начальная доза в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после
последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать прием per os 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сутки, однако, возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Атенолол. Начальная доза в/в 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50-100 мг per os с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы ≥400 мг/сут.

Эсмолол. Начальная доза 0,1 мг/кг/мин в/в с повышением на 0,05 мг/кг/мин через каждые 10-15 мин, если позволяет уровень АД, до достижения желаемого терапевтического эффекта, или появления симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы, или до достижения дозы 0,3 мг/кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2-5 мин) струйное в/в введение «ударной» дозы 0,5 мг/кг [3]. Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.

Характеристики учреждения и оператора, обязательные для выполнения процедур ЧКВ [14]

Класс I (условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мне¬нию экспертов выполнение процедур полез¬но и эффективно) оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждениях с высоким числом ЧКВ (>400 в год);

Класс II (условия, при наличии кото¬рых данные исследований противоречивы и имеются различия в мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры или лечения);

Класс IIa (данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур); оператор, выполняющий ≥75 процедур в год в учреждении с низким ежегодным числом процедур (200-400); оператор, выполняющий <75 процедур в учреждении с ежегодным числом ЧКВ >400; идеально такие операторы должны допускаться к выполнению ЧКВ в учреждениях с ежегодной нагрузкой >600 процедур.

Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях — вредны); ежегодная нагрузка оператора < 75 ЧКВ в учреждениях с числом процедур 200-400 в год. Учреждениям с нагрузкой <200 процедур в год следует рассмотреть вопрос о прекращении выполнения ЧКВ.

Перечисленные характеристики относятся к лечебным учреждениям с кардиохирургической службой. В руководстве АКК/ААС 2001г. по ЧКВ возможность
проведения ЧКВ в учреждениях без такой службы рассматривается только в качестве первичной процедуры у больных ОКС со стойкими подъемами ST или «новыми» БЛПГ. При этом выполнение первичной (до введения тромболитика) ЧКВ допускается, если существует реальная возможность в течение 1 часа доставить больного в операционную другого учреждения, располагающего активно действующей кардиохирургической службой. Однако соответствующее положение относится к классу IIb, т.е. относительно класса IIa польза и эффективность ЧКВ в таких условиях еще менее обоснованы.

Источник