Лечение острого коронарного синдрома 2013

В кардиологии существует группы обобщающих терминов, включающих в себя ряд процессов. Они равны по происхождению и похожи по течению, но не полностью идентичны. Обычно разнится прогноз и вероятность излечения. В зависимости от тяжести заболевания можно говорить о том или ином способе терапии.

Острый коронарный синдром — это одно из таких состояний, но классификаторе МКБ-10 подобного наименования нет. Если же понять суть патологического процесса становится ясно, о чем идет речь.

Под описанным состоянием понимается симптоматический комплекс, включающий в себя боли в грудной клетке, одышку, нарушение ритма и ряд других проявлений.

Клинические рекомендации относят острый коронарный синдром к нестабильной стенокардии или инфаркту, в зависимости от тяжести признаков.

Лечение проходит в стационаре. Третьим названием ОКС считается сердечный приступ. Путаница в терминологии приводит к сложностям в понимании сути процесса. На деле это одно и то же. Диагностика трудностей не представляет, но действовать нужно предельно быстро. Речь о неотложном состоянии.

Механизм развития

Суть патологического процесса примерно одна, независимо от типа. Как уже было сказано, выделяют два вида описанного положения: стенокардия и инфаркт. По своему характеру они похожи.

В обоих случаях происходит нарушение питания мышечного слоя сердца в результате стеноза или окклюзии (закупорки) коронарных артерий. Зачастую это следствие атеросклеротических изменений, реже врожденных или приобретенных пороков.

В итоге падения интенсивности кровотока в структурах органа накапливаются токсины, которые угнетают нормальную сократимость миокарда.

С другой же стороны мышечный слой не может работать по причине ишемии. Соответственно, камеры сердца также не способны адекватно функционировать. Левый желудочек не выбрасывает кровь в большой круг с достаточной силой.

Отсюда падение сатурации кислорода, слабое обеспечение головного мозга, отдаленных органов и систем.

Такая ситуация не нормальна. С течением времени неминуемо наступает летальный исход. Восстановление требует срочных мер.

Классификация

Типизация проводится по группе оснований.

Исходя из формы, говорят о двух разновидностях:

• Нестабильная стенокардия. Постепенное, хроническое нарушение питания в результате сужения коронарных артерий (намного чаще) или их закупорки.

Восстановление требует длительной помощи. Сам по себе патологический процесс делится на 4 функциональных класса, они соответствуют тяжести заболевания.

Первый лечится полностью, начиная со второго, кардинальным образом купировать состояние уже не выйдет. Терапия пожизненная.

Нестабильная стенокардия как форма острого коронарного синдрома протекает приступами, обычно эпизоду предшествует какой-либо триггерный фактор. От физического перенапряжения до переохлаждения и прочих.

• Инфаркт. По степени выраженности намного более опасен и характерен. Сопровождается сильными болями в грудной клетке, нарушением дыхания, сознания.

Если стенокардия дает медленное, ступенчатое развитие, кардиомиоциты погибают небольшими группами, в этом случае процесс лавинообразный.

Возможна деструкция значительных участков. Чем обширнее область поражения, тем интенсивнее симптоматика.

Спустя определенное время от начала этой формы острого коронарного синдрома явления стихают.

Внимание:

Мнимое благополучие должно восприниматься как тревожный признак, поскольку деструкция продолжается стремительными темпами.

Частично на степени выраженности сказывается клинический вариант описанного состояния:

• Первичная форма. Развивается у пациентов, которые раньше не переживали приступов стенокардии и не имели инфаркта в анамнезе.
• Прогрессирующая разновидность. Суть ее кроется в усугублении основного процесса. Обычно причиной тому становится осложнение главного заболевания, например, атеросклероза или неправильный образ жизни. Также отсутствие лечения или недостаточная его эффективность.
• Послеоперационная форма. Сопровождается выраженными симптомами, но обычно протекает на протяжении короткого промежутка времени. Если же вмешательство проведено неправильно, возможно становление стойкой разновидности.
• Постинфарктный тип. Сопровождает реабилитационный период неотложного состояния. Требует обязательной коррекции, поскольку повышает риск рецидива.
• Спонтанная стенокардия. Наиболее опасна с клинической токи зрения. Провоцирует частые эпизоды нарушения питания в краткосрочной перспективе. За неделю может возникнуть до 5-8 приступов.

Степени тяжести ОКС

Непосредственная классификация по степени тяжести предполагает учет показателей электрокардиографии:

• ОКС без подъема сегмента ST. Свидетельствует в пользу относительно легкого клинического варианта патологического процесса. Восстановление вероятно, прогноз сравнительно благоприятный. Обычно соответствует стенокардии или легкой форме инфаркта. Терапия в стационарных условиях в любом случае.
• Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Сопровождает тяжелые органические поражения сердца. Соответствует обширному инфаркту или стремительно прогрессирующему процессу деструкции кардиальных структур. Восстановление строго в условиях профильного отделения. Прогноз много хуже, требуется срочная медицинская помощь.

Несмотря на разницу двух описанных форм с позиции результатов и исхода, симптоматика не всегда соответствует.

Пациент с потенциально летальным вариантом ОКС может не ощущать существенных изменений в самочувствии, в то же время незначительная стенокардия способна привести к интенсивному болевому синдрому, ложно натолкнуть человека на мысли о тяжести состояния.

Оценке подлежат не только ощущения, но и объективные данные.

Причины

Основной фактор развития острого коронарного синдрома — атеросклероз соответствующих артерий, питающих сердце. В зависимости от разновидности отклонения от нормы, выделяют две формы описанного состояния.

• Стеноз. Он же сужение кровоснабжающих структур. Встречается несколько реже, если сравнивать со вторым типом атеросклероза. Нередко становится результатом длительного курения, приема спиртных напитков, неправильного лечения основного заболевания сосудов (не важно какого). Просвет суживается, возникает нарушение проводимости. Кровь не может циркулировать нормально. Сердце повышает интенсивность работы, чтобы компенсировать сопротивление. Отсюда рост артериального давления, увеличение ЧСС. А поскольку питания недостаточно возникает еще и стенокардия. Итогом оказывается генерализованная дисфункция всей системы. Лечение строго хирургическое, в срочном порядке.
• Окклюзия. Закупорка коронарной артерии холестериновой бляшкой. Липидные структуры растворимы на ранних стадиях. Затем же они кальцифицируются, становятся твердыми как камень. Удаление таких образований требует радикальных хирургических мер.

Предрасполагающие факторы

Но на пустом месте атеросклероз не возникает. Какие факторы предрасполагают к развитию острого коронарного синдрома:

• Потребление спиртного. Действие этилового соединения выраженное, комплексное. Происходит стеноз сосудов. А по мере привыкания организма этанолу, возникает нарушение метаболизма жиров, их депонирования. Уровень холестерина стабильно растет, образуется смешанная форма описанного процесса. В определенный момент отказа от алкоголя становится недостаточно, да и прекратить пить уже сложно, присутствует физиологическая потребность.
• Курение. Провоцирует общий стеноз сосудов. Атеросклероз, локализованный в структурах нижних конечностей, головного мозга и сердца, вот лишь часть вариантов. Часто они возникают в системе. Восстановление предполагает отказ от пагубной привычки. У некоторых пациентов неблагоприятные итоги возникают с первых же сигарет. Это характеризует низкую резистентность тела к вредным веществам. Типичный симптом отклонения в работе сосудов — ощущение онемения ног, холода в пальцах.
• Ожирение. Не оно виновник атеросклероза и острого коронарного синдрома, а нарушение липидного обмена. Проблема лежит глубже, чем кажется на первый взгляд.
  Тромбоэмболия. Закупорка коронарной артерии может происходить не только бляшками, но и сгустками крови. Это много опаснее, поскольку процесс протекает в считанные минуты, если объем окклюзии значительный неминуем летальный исход. Кровоток прекращается на уровне одной артерии, начинается обширный инфаркт. Перспективы восстановления нулевые.
• Васкулиты или поражения сосудов. Аутоиммунного происхождения или, много реже, инфекционно-воспалительного. Терапия длительная, порой продолжается годами или всю жизнь. Есть шанс перевести процесс в латентную, спящую фазу, но полного излечения не наступает почти никогда. Итогом выступает рубцевание, стеноз коронарных артерий. Способ воздействия в таком случае хирургический. Заключается в восстановлении проходимости сосуда, а при невозможности пластики — в протезировании.
• Недостаточная физическая активность. Показаны легкие прогулки по часу-два на протяжении суток. Больше можно, но перетруждаться нельзя. Это чревато очередным приступом и риском для здоровья и жизни.
• Сахарный диабет в анамнезе.
• Артериальная гипертензия. Также существенно усугубляет течение острого коронарного синдрома, прогноз.
• Неблагоприятная наследственность. Сердечнососудистые патологии генетически обусловлены. Если в роду был пациент с подобными заболеваниями, присутствует риск повторить его клиническую судьбу.
• Нарушения свертываемости крови. Реологические свойства жидкой соединительной ткани нормализуются посредством применения тромболитиков, антиагрегантов, но в строго выверенных дозировках.

Триггерные факторы

Факторами, провоцирующими непосредственно приступ острого коронарного синдрома выступают:

• Интенсивный стресс, эмоциональное потрясение. Вызывает сиюминутное сужение артерий, проявляется разными путями.
• Физическая перегрузка. Например, пробежка, подъем на этаж без лифта, перенос тяжестей без специального оборудования и прочие варианты. По характеру провоцирующего предела можно говорить о тяжести процесса.
• Потребление табака, кофе, спиртного, наркотического вещества.
• Переохлаждение.

Факторы выявляются просто. Многие имеют субъективный характер, потому могут устраняться самим пациентом. Это важный момент, поскольку мероприятия входят в структуру профилактики.

Симптомы

Зависит от формы острого коронарного синдрома.

• Боли в грудной клетке. Для стенокардии характерно развитие средней силы дискомфорта. При этом длительность его не более 30 минут. Нитроглицерин при приеме хорошо купирует ощущение. На фоне инфаркта боль намного сильнее или продолжается дольше.
• Нехватка кислорода. В полном покое. Пациент не может найти положение для облегчения состояния.
• Повышенное холодное потоотделение.
• Бледность кожных покровов.
• Цианоз носогубного треугольника как визитная карточка кардиальных патологий вообще.
• Паническая атака. Сопровождается сильным чувством страха, тревоги, продолжается на протяжении первой фазы приступа, затем стихает. Купируется транквилизаторами, лучше в рамках стационара. Возникает не всегда.
• Моторное возбуждение. Пациент не находит себе места, мечется.
• Спутанность сознания. Нарушается восприятия действительности.
• Обмороки или синкопальные состояния. Указывают на вовлечение в патологический процесс головного мозга.

Представленные моменты и составляют основу острого коронарного синдрома.

Интенсивность проявлений и полнота клинической картины никогда не бывает одинакова, а зависит от степени нарушения кровообращения и индивидуальных особенностей организма человека.

Первая помощь пациенту

Направлена на стабилизацию состояния пациента, но никак не на радикальное лечение. Потому основная мера — вызов скорой помощи.

Все остальное — это действия, направленные на сохранение жизни и предотвращение прогрессирования деструктивных явлений.

Правильный порядок действий таков:

• Измерить артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Мероприятия направлены на оценку объективных показателей. На фоне острого коронарного синдрома возникает падение АД и ЧСС. Редко наблюдается обратное явление.
• Далее открывают форточку или окно для обеспечения вентиляции помещения и частичной компенсации кислородного голодания миокарда.
• Пациента усаживают, укладывать нельзя. Это опасно. Осложнится дыхательная деятельность, возможно еще большее ослабление кровотока в миокарде.
• Из медикаментов дают таблетку Нитроглицерина для купирования болевого синдрома. Других препаратов использовать нельзя.

Далее за человеком внимательно наблюдают. Потеря сознания — основание для контроля качества сердцебиения и сохранности газообмена. На догоспитальном этапе это сделать невозможно.

Алгоритм неотложной помощи при остром коронарном синдроме предполагает преимущественное наблюдение и исключение очевидных факторов риска. К сожалению, своими силами можно мало что сделать.

Диагностика

Проводится под контролем кардиолога. Если больного транспортировали в стационар, времени на обследование минимум.

Ограничиваются визуальными данными и показателями АД, ЧСС. Изредка прибегают к электрокардиографии, но чаще каждая минут на счету.

Задача — сначала стабилизировать пациента, затем заниматься диагностическими изысканиями.

Примерная терапевтическая схема после восстановления функций организма и купирования приступа:

• Устный опрос пациента, сбор анамнеза.
• Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Намного эффективнее суточное мониторирование по Холтеру. То есть регистрация показателей на протяжении 24 часов. Возможно повторное проведение.

• Электрокардиография. Оценка функциональной активности сердца.
• Эхокардиография. Визуализация тканей.
• Анализ крови общий, биохимический, на гормоны.
• Клиническое исследование мочи. В первую очередь интересует работа почек и наличие сахара, как признака диабета.

К несчастью, большинство проявлений сглаживается в светлые моменты. Только в случае рецидива коронарного синдрома они вновь актуализируются.

Лечение

Проводится на постоянной основе. Задачи три: устранить этиологический фактор, снять симптомы и не допустить рецидивов. Все вопросы решаются одновременно.

Основу терапии составляет применение медикаментов:

• Статинов. Для устранения излишков холестерина и растворения бляшек. На ранних стадиях атеросклероза это эффективна мера. Аторис как вариант препарата.
• Антиагрегантов. В целях предотвращения образования тромбов. Это превентивная и симптоматическая мера, которая радикальным способом не влияет на ситуацию. Аспирин-Кардио в качестве основного наименования.
• Нитроглицерина при приступах.
• Милдроната и прочих поддерживающих препаратов, питающих кардиальные структуры и нормализующих обмен веществ.

Остальные средства назначаются по мере необходимости.

Хирургические методики требуются для устранения врожденных и приобретенных пороков, грубых холестериновых отложений при запущенном атеросклерозе.

Вариантов вмешательства несколько: иссечение образований, баллонирование/стентирование (механическое расширение просвета коронарной артерии) или же протезирование пораженного участка.

Изменение образа жизни, отказ от пагубных привычек, коррекция рациона в соответствии со столом №10 и нормализация режима физической активности помогут предотвратить рецидивы.

Лечение острого коронарного синдрома предполагает консервативную тактику и реже оперативную.

Вероятные осложнения

Среди возможных последствий:

• Остановка сердца.
• Инфаркт, первичный или повторный. Каждый новый несет большую опасность для жизни.
• Инсульт. Нарушение кровообращения в структурах головного мозга с некрозом тканей.
• Кардиогенный шок. Падения артериального давления до критически низких отметок. Летальность близится к 100%.

Внезапная смерть или как минимум инвалидизация без лечения обеспечены в перспективе нескольких лет или меньше.

Прогностические оценки

Прогноз зависит от характера течения состояния, образа жизни, возраста, пола (мужчины могут рассчитывать на несколько худший исход), наличия пагубных привычек, наследственности, характера проводимого лечения, сопутствующих патологий, типа профессиональной деятельности.

Чем больше негативных факторов, тем хуже прогноз. Конкретику может дать только врач после комплексной оценки всех моментов и динамики патологического процесса.

Внимание:

Крайне неблагоприятные признаки — обмороки, особенно частые, наличие сердечной недостаточности, органических дефектов сердца.

Острый коронарный синдром — это обобщенное наименование стенокардии и инфаркта. Диагностируется соответственно, шифр определяется по МКБ. Перспективы излечения присутствуют при незначительных по тяжести инфарктах и начальных стадиях стенокардии.

Источник