Лечение миофасциального синдрома нижний новгород

Пилипович А. А.
Ремедиум Приволжье, № 1 (170) 2019

Распространенность мышечных болей во всех возрастных группах чрезвычайно велика, по оценке многих исследований она достигает 65−75%. Миофасциальный болевой синдром (МФС) подразумевает мышечную боль, возникающую вторично по отношению к развитию миофасциальных триггерных точек (МТТ). Замечено, что МФС наиболее часто развивается в среднем возрасте, женщины страдают в 2,5 раза чаще мужчин. Заболевание резко снижает качество жизни и может приводить к значительной потере трудоспособности. 

Понятие МТТ было введено доктором J. Travell в 1948 году и обозначало «гипервозбудимую точку, расположенную обычно в пределах плотного пучка скелетной мышцы или в мышечной фасции, которая болезненна при компрессии и может вызывать характерную отраженную боль, болезненность и автономные (вегетативные) явления». В 1984 году J. Travell и D. Simons опубликовали свой труд «Миофасциальные боли», который стал наиболее фундаментальным и основополагающим по данной теме, и с тех пор весь мир пользуется предложенной терминологией.

Боль — не единственное проявление МФС, он включает в себя сенсорный, моторный и вегетативный компоненты: острые интенсивные боли, возникающие спонтанно или при надавливании на МТТ, отраженные боли, парестезии, локальная напряженность мышц и ограничение объема движений вследствие болезненности, вегетативная дисфункция (нарушение потоотделения, изменение цвета кожи).

Источником болей при МФС считаются МТТ, которые могут образовываться в мышцах, фасциях или сухожилиях. Триггерная точка — это локальная зона очень высокой чувствительности, ее диаметр обычно невелик (1−3 мм), однако группа из нескольких таких точек может достигать диаметра 1 см, при их пальпации ощущается уплотнение или тяж.

Надавливание на МТТ провоцирует резкую локальную боль с вздрагиванием, так называемый «симптомом прыжка», и боль в удаленном от давления, но строго определенном месте (иррадиирующая или отраженная боль), каждая такая точка имеет свои зоны отраженной боли в пределах соответствующего склеротома.

Картография зон отраженной боли подробно представлена в руководстве J. Travell & D. Simons. При надавливании на МТТ воспроизводится болевой синдром, характерный для данного пациента. Отраженная боль обычно бывает тупой, ноющей, глубокой и возможны парестезии. Боль и ограничение движения часто приводят к формированию вынужденного положения пораженной части тела.

Выделяют активные и латентные МТТ: при наличии активных точек имеется боль при пальпации и спонтанная боль, возникающая при нагрузке на мышцу, латентные точки дают только боль при пальпации.

Активная МТТ может перейти в латентное состояние под влиянием кратковременного отдыха, тепла, адекватной терапии.

С другой стороны, латентные МТТ могут активироваться под влиянием провоцирующих факторов, таких как переохлаждение, перенапряжение мышцы, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, тревога и пр. Соответственно клинической картине принято выделять три фазы течения заболевания:

• І фаза (острая) — постоянные выраженные боли из активных МТТ;
• ІІ фаза (подострая) — боли возникают при движении и отсутствуют в покое;
• ІІІ фаза (хроническая) — выявляются только латентные МТТ, ощущается некоторая дисфункция и чувство дискомфорта в соответствующей зоне.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза МФС существуют следующие диагностические критерии (J.Travell и D. Simons).

А. «Большие» критерии, включающие все пять признаков:

1. Жалобы на местную или региональную боль.
2. Пальпируемый «тугой» тяж в мышце.
3. Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа.
4. Характерный рисунок отраженной боли или обнаружение зон расстройств чувствительности.
5. Ограничение функциональной активности мышцы, имеющей МТТ.

Б. «Малые» критерии (необходим хотя бы один из трех):

1. Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции МТТ.
2. Локальный судорожный ответ при пальпации МТТ пораженной мышцы или при проколе ее инъекционной иглой.
3. Уменьшение боли при растяжении мышцы, поверхностном охлаждении (хлорэтил) или при введении в МТТ анестетика.

Патогенез

К образованию МТТ могут приводить повторяющиеся микротравмы или острая травма, нарушающая структуру и функцию мышечных фибрилл. Фактически, повреждения на клеточном уровне в мышце выявляются всегда (нарушение мембраны мышечной клетки, ее саркоплазматического ретикулума, разрушение белков цитоскелета), они сопровождаются высвобождением большого количества ионов кальция, избыток которых вызывает повышение сократимости мышечных волокон и снижение в них кровотока, т. е. являются основой формирования МТТ.

Таким образом, ключевым звеном в развитии МТТ является локальная ишемия, ведущая к снижению pH и последующему выбросу медиаторов воспаления в мышечную ткань. Травматизацию мышц, приводящую к формированию МФС, связывают, прежде всего, с мышечной перегрузкой в основном в виде:

• постоянных или повторяющихся длительных мышечных сокращений низкой мощности (10−25% от максимальной), при которых страдает капиллярный внутримышечный кровоток, снижается уровень кислорода и глюкозы, нарушается метаболизм внутри клеток (снижается синтез АТФ, повышается кислотность, накапливается кальций) и возникает контрактура саркомера, что еще больше усугубляет гипоксию и ишемию, далее выделяется ряд веществ, вызывающих периферическую болевую сенсибилизацию;
• максимальных и субмаксимальных концентрических сокращений мышц для которых требуется много энергии (АТФ), сначала расходуются накопления, через 4−6 секунд начинается прямое фосфорилирование АДФ из креатинфосфата, что дает энергию еще на 14−16 секунд, после чего необходим период покоя для пополнения запасов АТФ и креатинфосфата клеток.

В хорошо тренированных мышцах активность может продолжаться несколько часов за счет анаэробного гликолиза, однако он требует очень больших энергозатрат, кроме того приводит к накоплению в мышце молочной кислоты, нарастанию ацидоза и высвобождению медиаторов воспаления, все это поддерживает постоянное сокращение саркомера и происходит формирование МТТ.

К формированию МФС могут приводить следующие воздействия на мышцы:

• позное перенапряжение, обусловленное структурной аномалией скелета (разница длины ног, плоскостопие, деформации таза и т. д.) или необходимостью длительно поддерживать нефизиологическую позу (работа за компьютером, вождение автомобиля, чтение текста в наладонных компьютерах, профессии музыканта, парикмахера, дантиста);
• часто повторяющиеся стереотипные движения, приводящие к переутомлению отдельных мышц;
• длительная иммобилизация (во время сна, после ношения лонгет);
• длительное сдавление (лямки рюкзака, бюстгальтер, тяжелая шуба, ремень);
• переохлаждение;
• психоэмоциональный стресс;
• патология внутренних органов или суставов, приводящая к защитному напряжению мышц.

Необходимо отдельно подчеркнуть, что важным фактором формирования МФС может быть патология внутренних органов или суставов. Боль в пораженном органе приводит к появлению защитного напряжения рядом расположенных мышц с формированием мышечного каркаса. МФС, формирующийся в результате висцеральной патологии, меняет картину соматического заболевания и может существенно затруднить диагностику.

Так, при язвенной болезни желудка или при почечной патологии МТТ формируются в паравертебральных мышцах, гинекологическая патология может обусловливать появление МТТ в мышцах тазового дна и хронические боли внизу живота и спины, при ишемической болезни сердца МТТ обычно формируются слева в лестичных, большой грудной, подключичной и трапециевидной мышцах.

С другой стороны, у пациентов с МФС боли могут иррадиировать в различные области, напоминая соматическую патологию, например, в область сердца, имитируя сердечный приступ. После купирования обострения соматического заболевания вызванные им миофасциальные боли обычно сохраняются в течение длительного времени.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава часто характеризуются возникновением хронических или острых миофасциальных болей с дисфункцией жевательных мышц и ограничением движений нижней челюсти. Такие пациенты обычно приходят к стоматологам с жалобами на зубную боль, им удаляют зубы, а боль не только не исчезает, а, наоборот, усиливается из-за продолжающейся травматизации мышц. И это лишь один из печальных примеров сложностей диагностики миофасциального синдрома.

Очевидно, что МФС может формироваться в любых мышцах и обусловливать боли в самых различных частях тела. Наиболее частыми местами формирования МТТ являются мышцы головы и шеи, надплечий и нижней части спины, что, соответственно, приводит к развитию головных болей, прострелов в лопатку и шею, болей с иррадиацией в ягодицу, бедро, стопу и т. д., вынужденному положению, например, кривошее.

МФС лежит в основе таких нозологий, как миофасциальные головные боли, болевая дисфункция височнонижнечелюстного сустава, дорсалгия при «остеохондрозе позвоночника». К примеру, дегенеративные изменения в дисках позвонков (при «остеохондрозе позвоночника») оказывают негативное влияние на окружающие ткани, в том числе и мышцы, нарушение их иннервации и кровоснабжения приводит к спазму, болям, принятию вынужденной позы, что в свою очередь еще более ухудшает состояние мышц и их метаболизм. Формируется порочный круг, разомкнуть который можно только комплексно воздействуя на все звенья патогенеза МФС.

Терапия

Терапия миофасциального синдрома направлена на снятие болевого синдрома, расслабление и растяжение задействованных в патологический процесс мышц. Для этих целей применяются как фармакологические, так и разнообразные нефармакологические методы воздействия. Из фармакологических методов терапии наиболее распространено применение миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) и анальгетиков.

Идея назначения миорелаксантов очевидна — снимая мышечное напряжение, мы устраняем причину боли и разрываем порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». Применяются баклофен, мидокалм, сирдалуд, каждый из препаратов имеет свои особенности: сирдалуд обладает довольно выраженным центральным анальгетическим действием, мидокалм имеет анальгетические свойства, оказывает сосудорасширяющий эффект, что увеличивает приток крови к стенозированной мышце.

Для устранения боли, особенно в острый период, широко назначаются разнообразные анальгетические средства. НПВП, благодаря комбинации анальгетических и противовоспалительных свойств, успешно применяются для купирования острых болей при МБС. Для купирования острого болевого синдрома хорошо подходят парентеральные формы введения НПВП (растворы для внутривенного и внутримышечного введения).

Механизм действия НПВП связан с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ), основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов — медиаторов воспаления и боли. Большинство НПВП и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ1 и ЦОГ2.

Блокирование ЦОГ1 обусловливает основные побочные эффекты, среди которых на первом месте стоит поражение ЖКТ на всем его протяжении (стоматит, эзофагит, гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, проктит) с возможностью развития кровотечений. Поэтому предпочтение отдается группе НПВП селективного действия, блокирующих преимущественно ЦОГ2.

В России зарегистрировано три группы селективных ингибиторов ЦОГ-2:

• производные сульфонанилидов (нимесулид;
• представители коксибов (целекоксиб, валдекоксиб);
• производные оксикамов (мелоксикам).

Эти препараты оказывают менее выраженное влияние на ЖКТ, однако у них есть свои недостатки — прежде всего, это повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (усиление гипертонии и сердечно-сосудистой недостаточности). Поэтому длительный прием любых НПВП не рекомендуется.

Вероятность развития нежелательных реакций снижается при местном применение НПВП в виде гелей и мазей. Они более безопасны и их использование позволяет снизить дозу НПВП, принимаемых перорально и парентерально. Локально также применяются мази и гели с другими анальгетическими средствами, перцовый пластырь, горчичники. Хороший эффект оказывают компрессы с димексидом, новокаином, НПВП и гидрокортизолом.

Большой эффективностью в устранении МТТ точек обладают инвазивные методы воздействия — проведение блокад в МТТ. Инъекции могут содержать анальгетик (новокаиновые блокады), НПВП, кортикостероиды, ботулотоксин или проводиться «сухой иглой». После прокалывания МТТ основные симптомы (локальная и отраженная боль, «симптом прыжка») исчезают и мышечный тяж расслабляется. Схожим эффектом обладает ишемическая компрессия МТТ пальцем акупрессура, по мере уменьшения боли давление на точку увеличивают, время давления подбирается индивидуально в каждом случае.

Психические факторы имеют огромное значение в развитии МФС — стресс и тревога всегда сопровождаются напряжением мышц. Часто даже после прекращения стрессового воздействия мышцы продолжают находиться в сокращенном состоянии, что приводит к изменению стереотипа движений и позы, перегрузкам мышц и появлению болей — формируется порочный круг: эмоциональный стресс — изменение двигательного стереотипа — напряжение мышц — боль — усиление стресса.

Хронические болевые синдромы всегда имеют такой психогенный компонент в патогенезе. По мере хронизации боли применение НПВП становится все менее эффективным, т.к. в процессе формирования боли начинают преобладать центральные патофизиологические механизмы. Центральная боль, плохо поддается воздействию ненаркотических анальгетиков и НПВП.

Поэтому длительные, рецидивирующие болевые синдромы нуждаются в терапии антидепрессантами (амитриптилин, дулоксетин, др.) и антиконвульсантами (габапентин, прегабалин). Терапевтический эффект антидепрессивных препаратов развивается через две недели, а для достижения стойкой ремиссии необходимо длительное применение — более трех месяцев.

Важную роль в терапии миофасциальных синдромов играют нефармакологические методы воздействия на мышцы: приемы постизометрической релаксации (направлены на расслабление и растяжение мышцы), массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура, иглоукалывание, электростимуляция и другие физиотерапевтические методы.

Хороший эффект реабилитационных процедур, направленных на миорелаксацию и растяжение мышц, является еще одним доказательством того, что основой формирования МБС является нарушение функционирования мышцы. Однако в период острых болей активных манипуляций лучше избегать и соблюдать покой и постельный режим, а физиопроцедуры начать в подострый период.

Профилактика

Профилактику мышечно-тонического синдрома лучше начинать с детства: сформировать у ребенка правильную осанку, приучить к занятиям спортом, своевременно выявлять и лечить скелетно-мышечные аномалии. Аномалии развития костно-мышечного аппарата, приводящие к позным нарушениям и нарушениям двигательного паттерна (асимметрия длин ног или тазового кольца, искривление позвоночника, аномалии стопы и пр.), часто приводят к развитию МБС.

Например, синдром короткой ноги обычно остается без внимания, поскольку человек не испытывает трудностей при ходьбе. Тем не менее, разница в длине ног в 3−4 мм у детей ведет к скручиванию таза и развитию S-образного сколиоза, что приводит к развитию функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов и формированию латентных МТТ в мышцах спины и шеи.

Разница в длине ног с возрастом обычно увеличивается, биомеханика позвоночника ухудшается и миофасциальная дисфункция нарастает. Стационарная поза, связанная с профессиональной деятельностью, у взрослых и детей (например, неправильно организованный письменный стол, длительное использование компьютера или планшета) также часто приводит к постоянному напряжению отдельных групп мышц.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений миофасциальных болей и формирование новых МТТ. После достижения лечебного эффекта, т. е. исчезновения боли и восстановления полного объема движений, пациенту необходимо постоянно поддерживать стабильное состояние. Это неотъемлемая часть лечебного процесса, которая зависит, прежде всего, от выполнения врачебных предписаний и здорового образа жизни. Необходимо ежедневное выполнение физических упражнений, ЛФК, занятия плаванием, избавление от лишнего веса, курсы массажа, правильная организация режима дня и рабочего места.

Источник