Лечение хронического болевого синдрома антидепрессантами

Автор текста: Жучков Николай Андреевич невролог

Очень многие пациенты после консультации невролога пребывают в недоумении: почему он мне назначил антидепрессант? Я ведь совершенно нормальный человек, меня давно беспокоит только боль!

Антидепрессант в этом случае скорее всего назначен не для лечения психического расстройства, а именно для лечения хронической боли. Но каким же образом антидепрессанты связаны с болью? Давайте разберемся и начнем с понимания того, что такое боль и как она возникает.

Боль — это негативное эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Получается, что боль может быть связана с повреждением (например, травма или воспаление), а могут быть случаи, когда боль есть, а повреждения нет.

Острая боль чаще вызвана конкретным повреждающим фактором, например порез пальца или резкое перенапряжение мышц спины. Возникает воспалительный процесс, при стихании которого проходит и боль. Но бывают случаи, когда боль становится хронической, продолжается более 3 месяцев, что превышает сроки нормального заживления тканей.

Боль без повреждения?

Рассмотрим строение чувствительной нервной системы в общих чертах на примере нормальной ее работы. В нашей коже, мышцах и тканях находятся рецепторы — датчики, которые воспринимают информацию о повреждении и генерируют болевой импульс. Болевая импульсация проходит через нервное волокно, проводящие пути спинного и головного мозга и в конце концов достигает коры головного мозга, где и возникает осознание болевого ощущения.

Поэтому если происходит сбой в работе чувствительного анализатора на любом его уровне от рецепторов до коры головного мозга — может возникнуть болевой синдром.

Это может происходить при различных неврологических заболеваниях: радикулопатии, полиневропатии, инсульте и так далее.

А в случае хронической боли главную роль играет уже нарушение функции чувствительной нервной системы, а не само повреждение. Происходит накопление возбуждения в нервной системе в результате длительного поступления болевых импульсов и возникает повышение чувствительности к раздражителям (иногда даже прикосновение может причинить боль). Повреждения уже и нет, а болевой синдром остается.

Именно поэтому врачи рекомендуют не терпеть боль, а адекватно обезболивать.

Хроническая боль

Хроническая боль возникает в результате нарушения функции нашей собственной противоболевой системы. Дело в том, что у нас есть внутренние противоболевые механизмы, которые снижают проведение болевых импульсов в нервной системе.

И, что интересно, эти механизмы связаны с ощущением счастья.

У нас в организме происходит выделение эндорфинов (внутренние опиаты — морфиноподобные вещества) а также таких нейромедиаторов, как серотонин и норадреналин. Эти вещества улучшают наше настроение и уменьшают ощущение боли. Вот почему, когда мы занимаемся любимым и приятным делом, которое приносит удовольствие, боль исчезает. Стимулируются наши противоболевые механизмы. Как же мы можем им помочь?

Достаточный сон, умеренные физические нагрузки, общение с близкими людьми, занятия любимыми делами, прогулки на природе — все то, что нам нравится — все это стимулирует выделение эндорфинов, серотонина и норадреналина.

Даже столь обсуждаемый феномен плацебо не является только психологическим, в своей основе он имеет такие же биохимические процессы и является результатом стимуляции противоболевых механизмов. «Placebo» переводится как «мне нравится». Если пациент положительно настроен на лечение, доверяет врачу и верит в эффективное действие препарата, то когда он принимает пустышку (препарат, в действительности не обладающий лечебным эффектом), происходит уменьшение боли на 40%. Происходит стимуляция выделения эндорфинов. Именно поэтому если заранее пациент примет налоксон (препарат, который блокирует действие опиатов), то эффекта плацебо не возникнет. Поэтому для стимуляции наших противоболевых механизмов мы должны заниматься тем, что приносит нам удовольствие.

Хроническая боль и антидепрессанты

Но если боль хроническая, то этого уже недостаточно, необходимо добавлять лекарственные препараты.

Было обнаружено, что определенные препараты из группы антидепрессантов, увеличивающие концентрацию серотонина и норадреналина, могут оказывать обезболивающий эффект.

Именно в связи с их противоболевой активностью и назначаются антидепрессанты при хронической боли. Используются гораздо меньшие дозировки препаратов, чем при лечении депрессии. Современные антидепрессанты отмечаются хорошей переносимостью и отсутствием синдрома отмены. После прохождения курса приема препарата пациент спокойно прекращает принимать препарат.

Именно из-за эффективности и достаточно хорошей переносимости антидепрессанты включены в клинические и международные рекомендации по лечению хронического болевого синдрома, невропатической боли, хронической мигрени, хронической головной боли напряжения, хронической неспецифической боли в нижней части спины, фибромиалгии и других заболеваний.

Клинический случай

Пациентка М, 38 лет, обратилась на прием с жалобами на двустороннюю сдавливающую головную боль умеренной интенсивности, ежедневную, ощущение тяжелой головы, тревожность.

Симптомы беспокоят в течение 15 лет. Сначала головная боль возникала 1-2 раза в неделю, продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. По ощущениям напоминала «словно накинули на голову что-то и затягивают». Отмечалось усиление головной боли после стресса на работе и дома. Пациентка обращалась к врачам: диагноз — дисфункция вегетативной нервной системы, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Принимала сосудистые, ноотропные препараты — без значительной положительной динамики. Головные боли стали чаще, но в связи с тем, что трудоспособность и физическая активность не нарушались и выраженность боли была «вполне переносимой», обезболивающие препараты пациентка старалась не принимать. Головная боль возникает 30 дней в месяц.

На МРТ головного мозга: МР-признаков патологии головного мозга не обнаружено. На УЗДС брахиоцефальных артерий: УЗ-признаки гипоплазии правой позвоночной артерии. При общем осмотре патологии не выявлено. В неврологическом статусе нарушений нет. Определяется болезненность перикраниальной мускулатуры (височные, жевательные мышцы) при пальпации (нажатии). Шкала HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии): субклинический уровень тревоги и депрессии (10 баллов и 8 баллов соответственно).

Диагноз: Хроническая ежедневная головная боль. Хроническая головная боль напряжения.

Разъяснены механизмы возникновения головной боли и объяснено отсутствие связи головной боли с данными УЗДС сосудов шеи.

Лечение:

Амитриптилин 25 мг, 1/4 таблетки (6,25 мг) на ночь с постепенным увеличением дозы на 1/4 таблетки в неделю до 25 мг под контролем лечащего врача
Ведение дневника головной боли
Умеренная физическая активность
Соблюдение режима работы и отдыха
Достаточный сон
Массаж шейно-воротниковой области и волосистой части головы

Спешу напомнить, что подбирает и назначает лечение строго ваш врач!

Через 1 месяц наблюдалось уменьшение дней с головной болью до 8 в месяц, еще через месяц головная боль возникла 4 дня в месяц.

Как мы можем наблюдать, комплекс лекарственного (антидепрессант) и немедикаментозного подхода, стимулирующего собственные противоболевые механизмы, обеспечил высокую удовлетворенность пациентки эффективностью лечения.

Я хочу пожелать вам счастья, заниматься любимыми делами и здоровья!

Понравилась статья, читать еще

Источник

Главная

SAPF

О сайте
О фонде

Центры

Российские
Зарубежные

Организации

IASP

Материалы

Болевые синдромы

Обзоры
Головные боли
Мигрень
Боли в спине
Нейрогенные боли
Абдоминальные боли
Лицевые боли

Лечение

Этика боли

Информация

Конференции, конгрессы, семинары
Библиография
Ссылки
Арт-галерея

Гостевая книга

Обратная связь

С.С. Павленко. Областной противоболевой центр. Новосибирск

I. Представление об острой, хронической и патологической боли. Патофизиологические и клинические
особенности хронической боли. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической
боли.

Обычно, острая боль представляет собой симптом какой-либо внезапно возникшей патологии или повреждения
тканей. Острую боль можно назвать физиологической, поскольку она выполняет определённую защитную
функцию и, сигнализируя о развитии патологических процессов в тканях, способствует развитию в
организме адаптационных комплексных реакций. Лечение острой боли обычно направлено на устранение
причины, вызвавшей эту боль, либо на минимизацию её алгогенного действия (блокады).
Хроническая или рецидивирующая боль имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат
не только патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические и социальные факторы.
Хроническую боль называют также патологической болью, так как она имеет патогенное значение для
организма, и, вызывая расстройство функций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к
повреждению внутренних органов.
Хроническая (патологическая) боль считается самостоятельным заболеванием с первичным патологическим
процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе.
Её главными отличиями являются длительность (не менее 3 — 6 мес.), повышение устойчивости пациента
к проводимой терапии, отсутствие прямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.

Хроническая боль может быть трёх типов:

Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления
(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения, мигрень).

Хроническая боль — самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение имеют
психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать прямая связь
между болью и вызвавшей её причиной.
В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и хронической
болью.

Существуют различные классификации хронической боли. В основе большинства из них лежит локализация
болевого синдрома: головные боли, боли в шее и спине, лицевые боли, боли в конечностях, боли в
груди, боли в животе, боли в области таза.
Различают также боли соматического происхождения, нейрогенные и психогенные боли.
В механизмах развития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важное значение
отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:

Серотонинергической
Норадренергической
Дофаминергической
ГАМК-ергической
Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований установлено следующее:

Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных
рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного
захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается
анальгетический эффект.
Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.

Подобные же результаты получены и при исследовании влияния адренергической медиаторной системы.
Оказалось, что норадреналин модулирует болевые сигналы как на супрасегментарном, так и на спинальном
уровнях. Поэтому блокаторы адренергических рецепторов повышают болевую чувствительность, а агонисты
(клофелин) тормозят активность ноцицептивных нейронов в ответ на болевое раздражение.

II. Хроническая боль и депрессия.

Многочисленные клинико — эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь
между хронической болью и депрессией. Данные по распространению депрессии среди пациентов с хронической
болью колеблются от 30 до 87%.
Некоторые исследователи считают депрессию ведущим фактором в снижении трудоспособности у больных
с хронической болью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.
Однако связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляется однозначной, и существsуют
различные альтернативные варианты их причинно-следственных отношений:

Хроническая боль — причина депрессии.
Пациенты с депрессией более склонны к восприятию болей.
Хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потеря
дееспособности).

III. Фармакотерапия хронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов
в лечении хронической боли.

В медикаментозной терапии хронических болевых синдромов используется две основные группы препаратов:

Анальгетики (опиоидные и неопиоидные)
Адъювантные анальгетики.

Адъювантные анальгетики, или “коанальгетики”, представляют собой гетерогенную группу лекарственных
средств, которые обеспечивают анальгезию либо при специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют
побочные действия опиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относят лекарственные
средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающими их при определённых
обстоятельствах (антигистаминные средства, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.).
Хроническая (патологическая) боль представляет собой именно те условия, при которых применение
в большей степени адъювантных средств ведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное
место принадлежит антидепрессантам.
К сожалению, в широкой клинической практике назначение антидепрессантов врачами мотивируется только
желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятный фон для основной терапии
(анальгетиками). Между тем известно, что применение антидепрессантов оказывает положительный эффект
у 50-60% больных с ХБС. Данные более 60 клинических трайлов показывают анальгетическое действие
антидепрессантов при лечении большинства ХБС.
Считается, что антидепрессанты оказывают анальгетический эффект по трём основным механизмам:

Уменьшают депрессию.
Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.
Обладают собственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительной пролонгации
синаптической активности норадреналина и серотонина.

ХБС — общее показание для применения антидепрессантов, однако некоторые болевые синдромы являются
облигатным показанием для их назначения. К ним относятся нейрогенные болевые синдромы (диабетическая
невропатия, герпетическая невропатия, каузалгия и др.), некоторые виды первичных головных болей
(головная боль мышечного напряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).

IV. Фармакотерапия антидепрессантами ХБС.

В таблице представлены различные группы антидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.

В лечении ХБС применяются антидепрессанты — ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов:
неизбирательные и избирательные.
К первой группе относятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.
1. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин).
Их фармакологическое действие заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина,
что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов в области рецепторов.
Начальная доза трициклических антидепрессантов составляет от 10 до 25 мг вечером, перед сном,
с последующим увеличением суточной дозы на 10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей
от 75 мг (мигрень, головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). К концу первой
недели возможен анальгетический эффект, на 2-3 неделе наступает психотропный эффект — улучшается
настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожное ожидание боли. Терапия проводится
несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочные эффекты:

Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры, задержка мочеиспускания,
синусовая тахикардия, головокружение.
Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.
Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.

2. Четырёхциклические антидепрессанты (мапротилин-лудиомил, миансерин-леривон).
Отличаются преимущественным действием на норадренергическую трансмиттерную систему. Имеются данные
об эффективности Миансерина (Леривона) при лечении головных болей мышечного напряжения. Кроме
того, препарат удобен при необходимости получения седативного эффекта. В нашей практике Миансерин
с хорошим эффектом применялся при болях в нижней части спины в дозе от 10 до 30 мг в сутки.
Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами, к которым можно отнести: сонливость,
увеличение веса и ортостатическую гипотензию.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин-прозак, венфлаксин, нефазодон,
сертралин-золофт, пароксетин-паксил).
Роль селективных ингибиторов в лечении хронической боли противоречива и пока существует немного
клинических трайлов, доказывающих их эффективность при нейрогенных болях.
Наибольшую известность получил флуоксетин (прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно,
хронических головных болей напряжения. Назначается по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в сутки в течение
6-8 недель. Значительный эффект по данным отечественных авторов (А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская
и др.) получен у 65% пациентов. Доказано, что флуоксетин вызывает статистически достоверное уменьшение
частоты приступов и их продолжительности.
Селективные ингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-адренергической блокирующей
активностью и тем самым минимальными побочными эффектами (тошнота, рвота, тревожность и беспокойство,
сексуальная дисфункция, головные боли, возбуждение).

V. Оценка эффективности использования антидепрессантов в лечении ХБС.

Согласно последним обзорам применения антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove,
1992) в плацебо — контролируемых исследованиях:

В среднем, среди популяции больных с ХБС, получающих антидепрессанты, эффект встречается у
74%.
Величина анальгетического эффекта при использовании антидепрессантов не зависима от преимущественно
органической или психологической основы боли.
Величина анальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата, наличия
маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качестве седативных средств.
Поэтому антидепрессанты с более выраженным седативным эффектом должны быть использованы у пациентов
с нарушениями сна для снижения риска привыкания к гипнотикам.
Не существует очевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия (серотонина
или норадреналина). Однако, антидепрессанты, обладающие низкой селективностью в ингибировании
обратного захвата моноаминов, обладают большим анальгезирующим эффектом.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления
(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения,
мигрень).

Хроническая боль — самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение
имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать
прямая связь между болью и вызвавшей её причиной.
В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и
хронической болью.

Антидепрессанты
(тимоаналептики, тимолептики)

А. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

а) необратимые ингибиторы МАО: Nialamid, Phenelsine
б) обратимые ингибиторы МАО: Befolum, Feprosidnin HCL

Б. Ингибиторы нейронального захвата:

а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата:
трициклические антидепрессанты: Amitriptylin, Clomipramin, Desipramin, Doxepin,
Nortriptylin
четырёхциклические антидепрессанты: Maprotilin, Mianserin.
б) избирательные ингибиторы нейронального захвата: Burtriptiline,
Fluoxetin, Nefazodon, Paroxetin, Sertralin, Venflaxin.

В. Антидепрессанты разных групп: Cephedrinum, Citalopram, Tryptophan.

Г. Препараты других фармакологических групп с антидепрессивным действием:
Ademetionin.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Начальная доза от 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной
дозы на 10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень, головные боли
напряжения) до 150 мг (нейропатические боли).

К концу первой недели возможен анальгетический эффект, на 2-3 неделе наступает
психотропный эффект. Продолжительность лечения несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочные эффекты:

1.Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры,
задержка мочеиспускания, синусовая тахикардия, головокружение.

2.Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.

3.Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.

Соотношение эффективности и осложнений, вызываемых антидепрессантами (McQuay
et al. 1996)

Хронические болевые синдромы	NNT (number needed to treat) ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить, чтобы достичь определённого эффекта)
Хронические болевые синдромы	Уменьшение боли (>50%)	Малые побочные эффекты	Большие побочные эффекты
Диабетическая нейропатия	3	2,8	19,6
Постгерпетическая невралгия	2,3	6	19,6
Атипичные лицевые боли	2,8	—	—
Центральные боли	1,7	2	—
Имипрамин	3,7	—	—
Дезипрамин	3,2	—	—
Комбинированные ТЦА	3,2	—	—
Пароксетин	5	—	—
Флуоксетин	15,3	—	—
Миансерин	—	—	—

Источник