Лечение геморрагического синдрома при лейкозе

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда клинических синдромов: анемического, геморрагиче- ского, инфекционного, интоксикационного, пролиферативного (метастатического).

Анемический синдромсвязан c подавлением эритропоэза вследствие дисплазии, или вытеснения нормального эритроидно- го ростка из костного мозга лейкозным, что приводит к развитию гипо- или апластической анемии. Другими причинами являются нарушение усвоения витамина В12 и железа эритробластами, ге- молиз эритроцитов. У больных появляется бледность, одышка, сердцебиение.

Геморрагический синдромпри лейкозах также возникает вследствие дисплазии. Развивается тромбоцитопения, повышает- ся проницаемость сосудистой стенки, что приводит к нарушению сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного гемостаза. Это проявляется кровотечениями из мелких сосудов (кровотече- ния из десен, носа, кишечника, петехии и экхимозы на коже, мет- роррагии, кровоизлияния в мозг) (рис. 55, 56).

Рис. 55. Геморрагии на слизистых оболочках ротовой полости при остром лейкозе

Рис. 56. Гипертрофия десен и геморрагии при остром монобластном лейкозе

Инфекционный синдромобусловлен неспособностью лей- козных клеток к выполнению защитных функций (фагоцитоз, специфическая иммунологическая реактивность) вследствие кле- точного атипизма), а также лейкопеническим синдромом. Вслед- ствие этих причин организм больного лейкозом становится легко уязвимым не только для патогенной микрофлоры, но и для ус- ловно-патогенных микроорганизмов. У пациентов выявляются как легкие (локальные) формы инфекций (кандидозные стомати- ты, гингивиты, поражения слизистых оболочек), так и тяжелые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).

Пролиферативный (метастатический) синдром:

§лимфопролиферативный;

§гепатоспленомегалия;

§оссалгия;

§нейролейкоз;

§поражение других органов и тканей.

Лимфоаденопатия.Происходит увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые конгломераты лимфоузлов, кото- рые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.

Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертро- фия червеобразного отростка (как лимфоидного органа) могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутри- грудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средо- стения.

Печень и селезенка также увеличены (рис. 57). Увеличение

их размеров связано с метастазированием в эти органы лейкоз-

ных клеток и образованием в них экстрамедуллярных очагов ге-

мопоэза.

Рис. 57. Увеличение селезенки при метастатическом синдроме

Нейролейкоз. При лейкозах возможно паражение ЦНС. Наиболее часто возникает при остром лимфолейкозе и значи- тельно ухудшает течение и прогноз. Возникновение нейролейко- за обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. В результате развиваются различной степени тяжести нарушения неврологи-

ческого статуса – от легкой общемозговой симптоматики (голов- ная боль, головокружение) до тяжелых очаговых поражений (на- рушение сознания, снижение остроты зрения, дискоординация движений, дисфазия).

Возможно развитие специфических узелков – лейкемидов кожи, метастазирование в вилочковую железу с гипертрофией тимуса.

Метастазирование трансформированных плазмоцитов при миеломной болезни (плазмоцитоме) в кости, в том числе кости черепа способствует образованию в нем остеокластических оча- гов (очагов просветления), рис. 58. Множественная миелома ха- рактеризуется избыточной пролиферацией клеток в костном моз- ге и присутствием парапротеинов в сыворотке крови и в моче.

Рис. 58. Очаги просветления при радиографии черепа при множественной миеломе

Интоксикационный синдромсвязан с повышением в кро- ви нуклеопротеидов – токсических продуктов, образующихся при распаде (гибели) лейкозных клеток. Проявляется лихорадочным и болевым синдромами, снижением аппетита, массы тела, общей слабостью.

Хронические лейкозы необходимо дифференцировать с

лейкемоидными реакциями.

Лейкемоидные реакции

Под лейкемоидными реакциями(лейкемия + eides – по- добный) понимают патологические реакции системы крови, сходные с лейкозами по картине периферической крови (увели- чением лейкоцитов, появлением незрелых форм лейкоцитов), но отличающиеся от них по патогенезу.

Чаще они характеризуются высоким лейкоцитозом с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появле- нием молодых форм гранулоцитов вплоть до единичных бластов. Однако, иногда возможны лейкемоидные реакции проявляющие- ся лейкопенией.

Лейкемоидные реакции являются одним из симптомов дру-

гих заболеваний и возникают в ответ на внедрение в организм

агентов биологической природы (вирусов, риккетсий, микроорга-

низмов, паразитов), на действие биологически активных веществ,

высвобождающихся при иммунных и аллергических процессах,

при распаде тканей.

В отличие от лейкозов, для которых характерна злокачест-

венная трансформация кроветворных клеток, механизм развития

лейкемоидных реакций заключается в реактивной очаговой ги-

перплазии различных нормальных ростков лейкопоэтической

ткани и выхода в кровь большого количества незрелых лейкоци-

тов, включая их бластные формы. После купирования первичного

заболевания, вызвавшего лейкемоидную реакцию, патологиче-

ские изменения в крови исчезают.

К лейкемоидным относятся реакции миелоидного и лимфо- цитарного типа. В свою очередь, лейкемоидные реакции миело- идного типа подразделяют на реакции с картиной крови, соответ- ствующей хроническому миелолейкозу (тяжелые инфекционно- воспалительные процессы, интоксикации, лимфогранулематоз), миелобластного (сепсис, туберкулез) и эозинофильного типа (па- разитарные инвазии, аллергические заболевания, коллагенозы).

Среди лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа выде- ляют монолимфоцитарные (инфекционный мононуклеоз), по кар- тине крови напоминающие хронический лимфолейкоз, и лимфа- тического типа с гиперлейкоцитозом, которые часто наблюдается

на фоне вирусных инфекций. Преходящий характер реакции лимфатического типа, возникновение только в детском возрасте отличает ее от хронического лимфолейкоза.

Отличием лейкемоидных реакций от лейкозов является от- сутствие признаков острых лейкозов (геморрагический диатез, некротическая ангина, анемия, отсутствие «лейкемического про- вала»).

Таблица 15. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов

Диагностика лейкозов

Диагностика лейкозов может осуществляться при использо- вании различных методов. Выделяют следующие способы диаг- ностики лейкозов:

§ гематологическое исследование (анализ крови, пункта-

та костного мозга);

§ гистологическое исследование крыла подвздошной

кости (трепанобиопсия);

§ иммунологическое исследование (с помощью флюо-

ресциирующих моноклональных антител);

§ цитогенетическое исследование (например, выявление

филадельфийской хромосомы при хроническом миелолейкозе);

§ цитохимическое исследование (выявление кислой фосфатазы, миелопероксидазы, эстеразы и других ферментов).

При анализе крови подозрение на лейкоз может возникнуть при налии клинических симптомов и изменений в перифериче- ской крови: присутствие бластов, анемия, изменение количества лейкоцитов, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения.

Пункция костного мозга. При многих заболеваниях крове- творных органов изучение клеточного состава костного мозга имеет большое диагностическое значение и служит важным до- полнением к результатам, полученным при исследовании гисто- логического состава крови (приложение 1, 2).

Значение его заключается в том, что дегенеративные изме-

нения форменных элементов крови, усиленная регенерация, раз-

личного рода нарушення нормального эритропоэза, лейкопоэза

нередко в костном мозгу проявляются раньше и в более ясной

форме, чем в крови. После просмотра мазков подсчитывается

миелограмма– процентное содержание различных клеток кост-

ного мозга. Вычисляется лейко-эритробластическое отношение –

отношение суммы клеток лейкоцитарного ряда к сумме клеток

эритроцитарного ряда. В норме оно равно 2,5:1- 4:1. При лейко-

зах лейко-эритробластическое отношение увеличивается.

Методика стернальной пункции

Пункцию проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Используют иглу Кассирского с предохрани- тельным щитком-ограничителем и шприц на 10-20 мл. Игла и шприц должны быть стерильны и высушены спиртом и эфиром.

У взрослых пунктируют чаще грудину (рукоятку или на уровне третьего-четвертого межреберья) по средней линии. Можно пунктировать подвздошную кость, ребра. У детей пунк- тируют подвздошную кость, пяточную, нижний эпифиз бедрен- ной кости, грудину.

Иглу вводят быстрым движением в костно-мозговой канал.

После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц и аспи-

рируют костный мозг. Полученный материал переносят на стекло

с луночкой или часовое стекло. Пунктат слегка перемешивают

стеклянной палочкой. Учитывая быструю коагуляцию пунктата, все дальнейшие манипуляции делают быстро. Из капель пунктата готовят тонкие мазки обычным образом.

В редких случаях производится пункция лимфатического узла. Микроскопическое исследование приготовленного из пунк- тата и окрашенного обычным способом мазка позволяет иногда получить более детальное представление о характере кроветво- рения в лимфатической системе.

Следует отметить, что острый лейкоз наиболее часто проте-

кает на фоне умеренного лейкоцитоза или лейкопении, тогда как

хронический миело- и лимфолейкоз обычно сопровождаются

очень высоким лейкоцитозом. При анализе миелограммы у боль-

ных с лейкозами обращает на себя внимание увеличение содер-

жания бластных форм более 5% с различной морфологией, лим-

фоцитозом, отсутствием мегакариоцитов (за исключением остро-

го мегакариобластного лейкоза).

Иммунологическая диагностика (иммунофенотипирова- ние бластов). В диагностике лейкоза на современном этапе большое значение имеет метод проточной цитометрии. Это авто- матизированная методика, суть которой состоит в том, что клетки крови обрабатывают моноклональными антителами с присоеде- ненной флюоресцентной меткой и направляют с потоком жидко- сти в капилляр, освещенный лазером. Измерение интенсивности флюоресценции отдельных клеток, проходящих через лазерный пучок, позволяет оценить количество экспрессируемых ими ан- тигенов (СD-антигенов или кластеров дифференцировки). Этот метод позволяет точно диагностировать тип лейкоза, что важно для определения схем лечения.

Рис. 59. Иммунологическая диагностика лейкозов

Наличие светящегося ореола вокруг лейкоцитов – следствие взаимодействия моноклонального антитела, меченного флюоресцирующей меткой, с антигеном, к которому данное антитело специфично

Цитогенетическая диагностикапозволяет выявить геном- ные и хромосомные мутации – изменение количества хромосом (транслокации, делеции и др.) либо их качества. Хромосомные аномалии отмечаются у 80-90% пациентов с острым миелобласт- ным лейкозом и хроническим миелолейкозом и у 50% больных – с хроническим лимфолейкозом.

Цитохимическая диагностиказаключается в определении

специфических для различных видов лейкозных клеток фермен-

тов и включений.

Таблица 16. Цитохимические особенности бластных клеток при острых лейкозах различного про- исхождения

МПО – миелопероксидаза; -НАЭ – нафтилацетатэстераза; ХАЭ – хлорцетатэстераза; КСМ – кислые сульфатированные мукополисахариды; «- » – отрицательная реакция; «±» – положительная реакция в единичных клетках; «+» – слабая ре- акция, «++» – умеренная реакция; «+++» – интенсивная реакция.

Лечение лейкозов

Лечение лейкозов проводят в условиях гематологического или онкологического отделения.

Терапия лейкозов включает химиотерапию, лучевую тера- пию и иммунотерапию.

Специфическая химиотерапия направлена на достижение и

закрепление ремиссии заболевания. Она состоит из нескольких

этапов, различна для разных видов лейкозов и проводится по

стандартным схемам. Для борьбы с инфекциями, интоксикация-

ми применяют сопроводительную терапию (антибиотики широ-

кого спектра действия и др. противомикробные средства, стиму-

ляторы лейкопоэза). При угрожающей тромбоцитопении, тяже-

лой анемии, нарушениях свертывания крови применяют замести-

тельную терапию (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса

или тромбоконцентрат, трансплантация стволовых клеток крови

или костного мозга).

Прогноз. У 95% детей с ОЛЛ и 60-70% детей – с ОМЛ на-

ступает ремиссия. Клиническая ремиссия – сохранение гематоло-

гических изменений при отсутствии клинических проявлений.

Клинико-гематологическая ремиссия – отсутствие лабораторных

и клинических признаков заболевания. Цитогенетическая ремис-

сия – отсутствие цитогенетических нарушений, определяемых до

начала терапии.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива

в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

Хронические формы лейкозов труднее поддаются лечению.

Средняя продолжительность жизни при проведении химиотера-

пии составляет 3-5 лет.