Лечение болевого синдрома у онкологических больных исакова
Боль – наиболее частая причина обращения к врачу. Лечение боли всегда занимало основное место в деятельности врача, оно, пожалуй, и в наши дни является одной из важнейших задач, стоящих перед ним. Тем не менее, терапия боли по–прежнему остается на правах пасынка в медицине (лечению боли и по сей день уделяется незаслуженно мало внимания). Такое положение вещей вызвано прежде всего недостаточно серьезным отношением к этому разделу медицины при подготовке врачей, а также отсутствием у нас полноценных знаний в понимании механизмов боли. Это особенно касается лечения хронической боли у онкологических больных.
Проблема недостаточной подготовки врачей в области лечения боли в последнее время осознается все более остро.
Настоящая статья представляет собой схему по лечению боли, в которой специалисты найдут полезные сведения по принципам лечения хронической боли, основанным на рекомендациях ВОЗ.
Все более очевидно, что значительный процент онкологических больных получает недостаточное обезболивание, несмотря на назначаемые анальгетики. И хотя установлено, что у огромного большинства больных можно добиться адекватного анальгетического эффекта, данные, полученные в ряде исследований, свидетельствуют, что 60–80% больных особенно в терминальной стадии заболевания страдают от выраженных болей.
Растет число пациентов, живущих дольше, увеличивается число больных с удлиняющимся периодом риска развития выраженного болевого синдрома. Высокий процент онкологических больных с некупирующимся болевым синдромом является в большей степени результатом неадекватного применения существующих схем лечения боли. Это, в свою очередь, относят на счет недостаточной подготовки в специальной области лечения онкологической боли студентов–медиков и начинающих врачей, малочисленности легкодоступных источников информации о применении методов обезболивания, а также недостатка специальных средств, необходимых для лечения боли.
Для получения информации Всемирной организации здравоохранения предложен протокол по применению анальгетиков для обезболивания онкологических больных с использованием легкодоступных лекарственных средств.
Протокол представляет собой лестницу, ступенями которой являются различные степени интенсивности боли и где приводятся показания для перехода от ненаркотических к оральным наркотическим анальгетикам. Комитетом стандартов Американской коллегии врачей издана статья, в которой утверждается необходимость более адекватного лечения боли у терминальных больных, и приводятся способы применения анальгетиков. В статье представлен обзор методов лечения боли у терминальных больных, сформулированных на конференции, спонсорами которой выступили совместно Американская медицинская ассоциация и Служба общественного здравоохранения. В этом последнем обзоре подробно обсуждаются типы, дозы и способы введения анальгетиков, применяемые в различных клинических ситуациях, а также оценены побочные эффекты.
Хотя в обзоре утверждается необходимость многостороннего подхода для успешного лечения, никаких рекомендаций по лечению боли, кроме системного введения анальгетиков, не предлагается. Наконец, недавняя монография канадского Министерства здравоохранения посвящена подробному описанию медикаментозного лечения боли, а также включает данные по оценке боли и отличным от системного введения анальгетиков методам лечения боли.
Настоящая попытка базируется на убеждении, что оптимальное лечение онкологической боли требует интеграции всего разнообразия методик обезболивания. Хотя известно, что системное введение анальгетиков останется основным применяемым средством лечения боли, все более признанным становится вклад других методов лечения, таких как уменьшение массы опухоли, нервноаблативные методики, нервные временные блокады, физиотерапии, адекватный уход и поведенчески – психологическое мероприятие. Отмечено также недостаточное количество контролируемых исследований по результатам лечения боли, особенно с применением множественных терапевтических подходов.
Мы убедились в необходимости схемы, предлагающей возможные сочетания различных терапевтических методик для достижения максимального обезболивающего эффекта. Эта схема может служить одновременно и как методическое пособие, и как основа для формулирования легкодоступных проверке гипотез об эффективности комбинированного лечения.
Схема лечения онкологической боли начинается с описания боли у пациента с активным процессом. В каждой ветке есть возможность, что боль адекватно излечена при условии частой повторной оценки состояния больного с целью выявления изменения характера болевого синдрома. Для этого предложено несколько пунктов, которые могут считаться основными принципами адекватного обезболивания:
1. Решение о параллельном, а не последовательном применении различных методов лечения.
2. Симптомы, сопутствующие сильной боли, включая расстройство сна, настроения, подлежат лечению одновременно с лечением боли.
3. Пациент с активным процессом должен получать адекватные анальгетики безотносительно к прогнозу или потенциальному результату проводимой противоопухолевой терапии. Основой выбора анальгетика и его дозы является титрование, которое и определяет степень выраженности болевого синдрома.
4. Если адекватное обезболивание не достигается, назначение более сильного анальгетика должно проводиться быстро.
5. Анальгетики должны вводиться по часам.
6. Не следует отказываться от постоянной оценки возможной роли противоопухолевой терапии в обезболивании.
7. Нежелательные побочные эффекты наркотиков (запоры) следует предвидеть и принимать профилактические меры до их возникновения, а не лечить по мере развития.
8. Инвазивные методы (нейролизис, радиочастотное повреждение нервных стволов, сплетений) также занимают определенное место в лечении боли при запущенных случаях рака.
Обсуждение
Предлагаемая схема представляет возможности применения комбинированного метода лечения онкологической боли. Ее повторяющийся характер вынуждает к частым уточнениям в лечебной тактике, что необходимо при усилении боли. В то время как клинические исследования подтверждают возможность изображения многих ступеней в схеме, основной слабой стороной этой схемы является то, что большинство показателей оцениваются эмпирически. Трудности оценки комбинированного метода остаются, но схема может рассматриваться как ряд гипотез, основанных на клиническом опыте, открытых эмпирической оценке.
Оценка схемы может быть выполнена разными путями. На предварительном уровне тяжесть болевого синдрома у больных со схемой можно сравнить с таковой у больных, лечение боли у которых существенно отличается от рекомендаций схемы. Если такое сравнение будет проведено, следует также учесть ряд факторов, таких как локализация и стадия процесса, локализация метастазов, о которых известно, что они влияют на тяжесть болевого синдрома при раке. На следующем уровне следует разработать перспективные исследования (также с учетом особенностей течения заболевания), в которых элементы предлагаемой схемой комбинированной терапии были бы оценены систематически.
Схема также может играть роль обучающего средства. Ее основным достоинством является то, что понятно и относительно просто иллюстрирует сложность лечения боли. Графическое изображение схемы отражает последовательность лечения конкретного больного. Важность отчета больного о боли как основного ориентира для обезболивающей терапии и ее эффективность не нашла места в изображении схемы, так как клиническая оценка тяжести болевого синдрома затруднена. Методы оценки боли пациентом и врачом тоже важны и также не отражены графически. Однако основным (главным) моментом остается важность позволить больному самому определить баланс между уровнем обезболивания и возможным седативным действием высоких доз анальгетиков.
Примечание к схеме:
1. Проводите лечение больного по показаниям. Постоянное наблюдение позволяет выявить ранний рецидив опухолевого процесса (боль, не поддающаяся лечению).
2. Оценивайте эффективность противоопухолевой терапии или изменений в проводимой противоопухолевой терапии.
3. Выбор анальгетиков должен соответствовать интенсивности болевого синдрома, а не этиологии заболевания.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют эффект «потолка» и не приводят к адекватной аналгезии, необходимо назначать слабые опиоиды. Если боль сохраняется на максимально переносимом уровне, переходить к более сильным опиоидам. Если у больного исходно наблюдаются симптомы расстройства сна, депрессия, седативный эффект, запор, рекомендовано назначение адъювантной терапии.
5. При правильном назначении и контроле лекарственная терапия эффективна у 60–80% больных. Однако на определенном этапе прогрессирование заболевания, неэффективность фармакопрепаратов, развившиеся побочные реакции тяжелой степени, генерализированная боль, мучительная деафферентационная (нейропатическая) боль являются показаниями к применению инвазивных методов обезболивания: эпидуральная, субарахноидальная (интратекальная) блокады с использованием местных анестетиков, малых доз опиоидов, введенных болюсно или с помощью инфузатора, обеспечивающих эффективное круглосуточное обезболивание. Введение нейролитических препаратов (этанол, фенол) с целью химического разрушения нервных корешков (эпидуральный интратекальный нейролизис), невролизис солнечного сплетения значительно облегчают боли от 3 до 6 месяцев.
При локализованной боли – эпидуральный нейролизис (шея, верхние, нижние конечности, фантомные боли, дорсалгия).
Нейростимуляция особенно показана при лечении нейропатической боли, которая сопровождает и развивается при ноцицептивной (соматической и висцеральной боли), трудно поддающейся лекарственной терапии. Электростимуляция осуществляется с помощью аппарата, используя специальные иглы, электроды, вводимые эпидурально (стимуляция задних столбов спинного мозга). Чрескожная электронейростимуляция (ТЭНС) облегчает ишемическую боль при заболеваниях периферических сосудов, при травме периферического нерва, фантомную боль или боль в культе, комплексный регионарный болевой синдром (каузалгия), электростимуляция определенных зон ЦНС (таламических ядер) показана при лечении постинсультных, таламических болей.
Радиочастотный нейролизис (абляция) широко применяется при лечении дискогенной боли, невралгии тройничного нерва. Криотерапия применяется при стойкой боли у онкологических больных, лицевой боли, постторакотомической и другой боли в грудной клетке.
Рекомендации
1. Проблема боли должна быть предметом институтского и последипломного образования.
2. Врач должен оценивать боль пациента и приносить ему оптимальное облегчение на весь период болезни.
3. Врач должен объяснять больному и членам его семьи, что боль можно контролировать эффективно и без риска.
4. Врач должен информировать больного и его семью об этапах лечения боли.
5. Правила отпуска наркотиков не должны ухудшать ситуацию лечения боли.
6. При равной эффективности врач должен предпочесть менее инвазивную методику обезболивания.
7. Жалоба больного – первый источник оценки боли. Доверяйте жалобам больного.
8. Сотрудники группы боли должны постоянно опрашивать больных с акцентом на характер боли.
9. Парацетамол и НПВП при отсутствии противопоказаний назначают при слабых и умеренных болях.
10. При персистировании боли следует добавить слабый опиоид.
11. При персистировании боли следует увеличить дозу или назначить более сильный опиоид.
12. Медикаментов должно быть достаточно по дозам для приема в определенное время, но должны быть и «дозы на просьбу» для случаев усиления болей или в период «прострела».
13. Оральный морфин – основной медикамент в лечении раковой боли в последней стадии болезни.
14. Больные, получающие опиоиды–агонисты, не должны одновременно получать опиоиды агонисты–антагонисты. Это может увеличить боль и вызвать синдром отмены.
15. Привыкание и физическая зависимость от опиоидов возможны при длительном лечении, однако психологическая зависимость должна быть нулевой.
16. Оральный путь во всех случаях предпочтительнее и удобнее при назначении опиоидов.
17. Если больной не может принимать лекарства через рот, их можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, трансмукозально, трансдермально, трансназально, если возможно, портальными насосами – помпами, позволяющими альтернативный автоконтроль анальгезии.
18. Надо избегать болезненных внутримышечных инъекций с плохо определяемой абсорбцией препарата.
19. Больной должен быть информирован о развитии побочных реакций во время приема анальгетиков.
20. Запоры – нежелательное явление при длительном приеме всех опиоидов. Их следует предупреждать и постоянно контролировать.
21. Применение адъювантных препаратов рекомендовано на всех уровнях купирования боли схемы ВОЗ.
22. Плацебо нет места в лечении онкологической боли. Пациент должен иметь правильно оформленный рецепт с учетом дополнительных доз.
23. Следует учитывать все психосоциальные факторы.
24. При проблемах с обезболиванием врач должен, во–первых, оценить заново симптомы, во–вторых, проверить правильность приема лекарств.
25. Больной должен пользоваться всей информацией об эффективности лечения и о невозможности развития токсикомании.
26. При развитии депрессии или эйфории к лечению боли следует привлекать психиатров.
27. Установленный диагноз рака, его лечение и боль могут вызвать психопатологию, помимо, возможно, имевшейся ранее. Лечить больного надо вместе с психиатром и психологом.
28. Социальные проблемы могут утяжелять боль и должны быть учтены соответствующими службами.
29. Улучшение качества жизни оправдывает обращение к диетологам, хирургам (наложение стом) использование протезов.
30. Больным, желающим лечиться акупунктурой, следует сообщить, что ее аналгезирующий эффект еще не доказан.
31. Боль могут облегчить холод и тепло, трудотерапия, механотерапия.
32. Массаж облегчает боль при контрактурах, мышечных спазмах и лимфоотеках. Этот терапевтический метод должен осуществлять специалист.
33. При длительном пребывании в постели необходимо предусмотреть проведение сеансов лечебной физкультуры.
34. Неконтролируемая боль должна рассматриваться вместе с онкологом, невропатологом как новый симптом.
35. У пожилых людей появление онкологической боли может вызвать психические расстройства.
36. Пожилые люди более подвержены передозировке лекарств.
37. Неконтролируемая боль может навести на мысль о суициде, об эвтаназии, что требует строгого наблюдения и лечения совместно с психиатром.
38. Центры боли осуществляют контроль лечения на дому.
39. Больной должен постоянно находиться под наблюдением районного онколога.
40. Во всех онкологических клиниках должна быть служба боли.
Литература
1. Aronoff J.M. – Opioids in the chronic pain management. Curr Rev Pain for (2); 2000
2. Backonja M. – Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes. Clin.J Pain 16, 2000, p.67–72
3. Caraseni A, Weinstein S.M. – Classification on cancer pain syndromes. Oncology, 15 2001
4. Dolin S, Padfield N. – Jnvasive procedures: tehnical detailis. Pain Medicine Manual and Edition, Ediuburg, 2004, Buffer worth Heinemann, 335–349
5. Elliot K, Foley K.M. – Nevrologic pain syndromes in patients with cancer. Nevrol.Clin. 7, 1989
6. Kanuer R. – Diagnosis and management of neuropathic pain in patients with cancer. Cancer investigation 19, 2001
7. Oakley J.C. – Spinal cord stimulation for neuropathic pain. Pain Research and Clinical management, Amsterdam, v.15, ch 7, p.87
8. O’Mahony S.et al – Current management of opioid–reated side effects.–Oncology 15, 2001, p.61–82
9. Tronnier V.M. – Deep brain stimulation. – Pain Research and Clinical management, Amsterdam, v.15, ch 7, p.211–236
10. Watson C.P. – The treatment of neuropathic pain: Antidepressants and opioids. – Clin J. Pain 16, 2000, p.49–55
Источник
Informo, ergo sum!
Московского
Онкологического
Общества
ФОРМИРОВАНИЕ БОЛИ ОБЕСПЕЧИВАЕТ НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА. ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СОВРЕМЕННОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ
НАЗЫВАЕТСЯ «АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ».
ПОПЫТКА ПОЗНАНИЯ ПРОБЛЕМЫ ИЗЛОЖЕНА НИЖЕ…
ЗАСЕДАНИЕ 573
состоится во вторник 16 декабря 2010 г. в 17:00
в конференц-зале клиники Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина
Президиум: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАМН, проф. Б.И. Долгушин, д.м.н. М.Е. Исакова, проф. Э.Д. Исагулян
Повестка дня:
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ.
ОБМЕН ОПЫТОМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Доклад:
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
(НЕЙРОАБЛЯЦИЯ, НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ, НЕЙРОФАРМАКОЛОГИЯ)
Исакова М.Е.1, Косырев В.Ю.1, Исагулян Э.Д.2, Брюзгин В.В.1
(1РОНЦ им. Н.Н.Блохина; 2НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко)
Доклад:
НЕЙРОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ОНКОЛОГИИ
Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Нечипай А.М., Бурдюков М.С.,
Юричев И.Н., Тюрин И.Е., Молчанов Г.В.
(отдел лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Новая книга!
РУКОВОДСТВО ПО ОБЕЗБОЛИВАНИЮ!
СОВРЕМЕННОЕ, СВОЕВРЕМЕННОЕ, СВОЕОБРАЗНОЕ…
Вопросы обезболивания – это вечно актуальная тема заседаний Московского онкологического общества. Тем более что в лечении пациентов, страдающих болевым синдромом достигнуты определенные успехи. Новшества представлены в единственной с 2000-х гг. отечественной монографии:
Исакова М.Е. (ред.) БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ – М., «Практическая медицина». – 2011. – 384 с.; ил. (Книга издана при финансовой поддержке компании «Pfizer».)
В этом труде последовательно изложены сведения о (пато)физиологии боли, болевых синдромах, принципах фармакотерапии.
В частности, в главе «Общие представления о боли» подробно изложены сведения о ноцицептивной и антиноцицептивной системах.
Отмечено, что для возникновения болевого ощущения непременно должна быть активизирована ноцицептивная система. Ее активация происходит либо на уровне ноцицептивных рецепторов в тканях, либо – ноцицептивных афферентов при повреждении периферичечких нервов, либо – при поражении/дисфункции центральных ноцицептивных структур. Деятельность сложноорганизованной ноцицептивной системы контролируется эндогенной системой торможения проведения ноцицептивных сигналов – антиноцицептивной системой. Структуры антиноцицептивной системы угнетают передачу болевых импульсов, осуществляя торможение ноцицептивных нейронов… и т.д.
Основой лечения хронической боли является системная фармакотерапия (эффективная у 70-80% больных). По представлениям экспертов ВОЗ препараты назначаются согласно трехступенчатой «анальгетической лестнице»: ступень I: при слабой боли назначаются неопиоидные анальгетики (парацетамол); ступень II: при усилении боли дополнительно применяются слабые опиоиды (трамал); ступень III: для подавления сильной боли вводят сильнодействующие, наркотические препараты. На всех «ступенях» обезболивания используются адъювантные препараты «коанальгетики» – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды, противосудорожные препараты, антидепрессанты и др.
При резистентной, мучительной боли показаны антиноцицептивные процедуры (нейромодуляция) – нейрофармакология, нейростимуляция, нейроабляция (синонимом определения «нейроабляция» являются термины «нейролизис» или «невролиз»). Выполнение антиноцицептивных процедур расценивается как мероприятия дополнительной, IV ступени «анальгетической лестницы». Основные положения монографии, отражающие опыт применения антиноцицептивных процедур, представлены в докладах декабрьского заседания. Книга дополнена приложением, которое содержит тест «Болевой синдром в онкологии», ситуационные задачи, а также алгоритмы диагностики и лечения болевого синдрома у онкологических больных.
В целом, 384-страничная монография являются современным и весьма своевременным руководством по обезболиванию в онкологии. Несомненно, она будет востребована теми, для кого и предназначена в первую очередь – онкологами и альгологами (специалистами по устранению боли).
Разумеется, книга отмечена и яркими чертами творческой индивидуальности. Своеобразие особенно ценится критически настроенными рецензентами. Следует отметить, что монография создана солидным авторским содружеством, состоящим из 21 специалиста. Несмотря на очевидность коллективной работы, все же представляет интерес определение персоналий авторов каждой из глав в отдельности. Это целесообразно в том числе и для предъявления индивидуальных претензий (которые иначе незаслуженно направляются самому редактору издания). Благожелательному восприятию новых знаний препятствуют различные неточности, опечатки, недостаточная четкость (структурированность) изложения. Так, например, перечисление антиноцицептивных процедур – нейроабляции, нейростимуляции и нейрофармакологии – не дополняется определениями двух из этих трех терминов. Возможно, тем интересней и может стать монография, что читатель сам, при условии вдумчивого ознакомления, способен дать отсутствующие формулировки. Так, например, «нейрофармакология» может получить собственную трактовку в том плане, что данная методика предусматривает воздействие фармпрепаратов непосредственно на нервные (ноцицептивные) структуры – как это происходит при эпидуральной или субарахноидальной анестезии.
Однако книга читается с интересом – как и все новое, передовое. Имеются весомые основания дочитать ее до самой последней главы. В этом случае читатель будет вознагражден тем, что с изумлением обнаружит в публикации бесспорно интересные, и поэтому ранее уже опубликованные материалы Московского онкологического общества (не исключается, что Ваши собственные).
Несомненно, выявленные недостатки будут успешно устранены при последующих (и возможно многократных) переизданиях этого современного, своевременного и своеобразного руководства.
ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Рефераты сообщений:
PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 573 (December 16, 2010)
ANTINOCYCEPTIVE PROCEDURES
FOR CHRONIC PAIN IN PATIENTS WITH CANCER:
NEUROABLATION, NEUROSTIMULATION, NEUROPHARMACOLOGY
Report-1: ANTINOCYCEPTIVE PROCEDURES IN CANCER PATIENTS WITH CHRONIC PAIN: NEUROABLATION, NEUROSTIMULATION, NEUROPHARMACOLOGY. By Prof. M. Isakova1, Dr. V. Kosyrev1, Prof. E. Isagulian2, Prof. V. Bruzgin1 (1The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; 2The N.N. Burdenko Research Institute for Neurosurgery).
Report-2: NEUROLISIS IN CANCER PATIENTS WITH CHRONIC PAIN. By Prof. B. Dolgushin, Dr. V. Kosyrev, Prof. A. Nechipai, Dr. M. Burdukov, Dr. I. Yurichev, Prof. I. Turin, Prof. G. Molchanov (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center).
Доклад:
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
(НЕЙРОАБЛЯЦИЯ, НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ, НЕЙРОФАРМАКОЛОГИЯ)
Исакова М.Е.1, Косырев В.Ю.1, Исагулян Э.Д.2, Брюзгин В.В.1
(1РОНЦ им. Н.Н.Блохина; 2НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко)
Хроническая боль – это процесс, не имеющий нозологической характеристики. Болевой синдром возникает при действии внешних повреждающих факторов, а также при развитии патологических процессов во внутренних органах. Хронический болевой синдром онкологического генеза отличается от других видов боли – как острой, так и хронической. Постоянно нарастающая боль в сочетании с тяжелым психологическим состоянием трудноизлечимого больного создают сложный механизм патологической боли, которая вызывает комплекс дизадаптивных реакций и представляет опасность для биологической целостности организма. Хроническая боль онкологического генеза связана с опухолевым процессом (и проявлениями его прогрессирования); опухолевого процесса; побочными эффектами (последствиями) специального противоопухолевого лечения; сопутствующими заболеваниями. Очевидно, что необходимо такое облегчение боли, чтобы больной не испытывал страданий на всем протяжении его пребывания под наблюдением онколога.
Наиболее простым и доступным методом обезболивания является фармакотерапия. Знание фармакологии анальгетиков может эффективно устранять боль у 70-80% больных (хотя эксперты определили, что порядка 25% всех онкологических больных умирают, не получив адекватного обезболивания). При мучительной и нестерпимой боли, когда системная фармакотерапия сильными опиоидами недостаточна, применяются антиноцицептивные процедуры, включающие нейроаблацию, нейростимуляцию и нейрофармакологические вмешательства (так называемая IV ступень «анальгетической лестницы» ВОЗ). Указанные методы активно применяются в мире. Их эффективность и безопасность многократно доказана.
Пути решения сложной медицинской и социальной проблемы обезболивания, устранения тяжелых патологических болевых синдромов привели к созданию научного направления – альгологии, развитию клиник и центров боли по всему миру. Организация центров и клиник боли основывается на мультидисциплинарном подходе, поскольку опыт убедительно показал, что в лечении тяжелых болевых синдромов не существует единственного эффективного метода – лечение должно быть комплексным.
АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Нейроаблация (невролиз; нейролизис) предусматривает разрушение (от латинского ablation – удаление, разрушение действием) ноцицептивного нервного пути. Как правило, это достигается в результате хирургического вмешательства, путем химической деструкции нерва, достижением постоянной блокады нервной передачи. В качестве химических агентов применяются инъекции этанола, фенола в глицерине, хлоркрезола, др. Возможно применение физических факторов воздействия – холода (криохирургия) или тепла (радиочастотная термоабляция). Успех нейроабляции (блокады нерва) зависит от концентрации применяемого препарата, степени поражения проводящих боль нервных волокон. Важное значение для эффекта химического невролиза имеет состояние больного, его способность перенести процедуру, требующую 30-40 минут пребывания в определенном, фиксированном положении на операционном столе.
Нейростимуляция – это регуляция болевой чувствительности немедикаментозными методами обезболивания. К таким методам относятся различные варианты электростимуляционной терапии болевых синдромов. В зависимости от уровня воздействия на анатомические структуры периферической или центральной нервной системы выделяют чрескожную, эпидуральную, транскраниальную, радиочастотную электронейростимуляции.
Наибольшее распространение получила чрескожная электростимуляционная анальгезия низкочастотным током с применением аппарата подавления боли (ЭПБ) «Дельта». Клиническая эффективность метода оценивается по субъективным ощущениям, снижению расхода ненаркотических анальгетиков, параметрам дыхания и кровообращения. Метод наиболее эффективен для устранения боли, обусловленной повреждением нервов, сплетений, стволов, при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Нейрофармакология предусматривает воздействие фармакопрепаратов непосредственно на нервные (ноцицептивные) структуры. Примерами такого противоболевого воздействия являются эпидуральная или субарахноидальная анестезия – наиболее распространенные методы регионарной анестезии. Представляется, что введенные в эпидуральный канал наркотические анальгетики благодаря диффузии через оболочки и абсорбции сосудами, питающими спинной мозг, проникают в спинномозговой канал и связываются с опиат-рецепторами.
Доклад:
НЕЙРОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ОНКОЛОГИИ
Долгушин Б.И., Косырев В.Ю., Нечипай А.М., Бурдюков М.С.,
Юричев И.Н., Тюрин И.Е., Молчанов Г.В.
(отдел лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Согласно современным представлениям боль – это интеграция ноцицептивных сигналов, которые генерируются в ответ на стимуляцию ноцицепторов. В этой связи: 1) подавление синтеза медиаторов, стимулирующих ноцицепторы; 2) активация антиноцицептивной системы; 3) устранение болезненного мышечного напряжения; 4) нормализация психологического состояния пациента; а также 5) ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС – являются основными принципами патогенетической терапии хронической боли у онкологических больных.
Успешное воздействие на первые четыре составляющие проблемы обезболивания достигается фармакологически (назначение препаратов соответственно ступеням I-III «анальгетической лестницы» ВОЗ). Пятое положение о подавлении/ограничении потока нервных импульсов от опухоли и пораженных тканей в центральную нервную систему осуществимо посредством все более активного внедрения в онкологическую практику методики нейролизиса.
Эта интервенционная радиологическая процедура выполняется совместными усилиями рентгено-хирурга, выполняющего введение иглы, анестетика, нейролитика для воздействия на ту часть нервной ткани, которая является проводником патологических нервных импульсов, а также специалиста по лучевой диагностике, который обеспечивает наведение иглы и введение препарата под контролем рентгеноскопии, ультразвуковой визуализации или цифровой компьютерной томографии.
Существенным достоинством технологии является ее малоинвазивность. Возможно введение иглы чрескожно, под местной анестезией, и трансгастрально, с применением эндоскопа, оснащенного конвексным ультразвуковым датчиком, под лекарственной седацией. Метод может выполняться также во время лапаротомии, под эндоскопическим ультразвуковым контролем.
Наибольший опыт применения данной методики накоплен при нейролизисе чревных ганглиев у больных злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, страдавших выраженным болевым синдромом (что требовало многократного введения наркотических анальгетиков).
ЧРЕСКОЖНЫЙ НЕЙРОЛИЗИС
Процедура выполняется чрескожным (передним либо задним доступами, под контролем УЗИ или КТ. Для нейролизиса необходим 1%-ный раствор лидокаина с целью местной анестезии, 0,5%-ный раствор наропина для блокады чревного сплетения и 96%-ный раствор этилового спирта – как нейролитик. Применяются иглы длиной 15-20 см и диаметром 22 G с мандренами (так называемые иглы chibo).
Рис. 1. Чрескожный нейролизис передним доступом
Рис. 2. Чрескожный нейролизис задним доступом
Под местной анестезией и под контролем КТ кончики игл максимально приближаются к чревному сплетению.
По этим иглам медленно, также под контролем КТ вводится раствор анестетика для блокады чревного сплетения. В него предварительно добавляется 1,0-1,5 мл контрастного препарата, который позволяет визуализировать инфильтрируемую область.
Через 5-10 минут начинается введение раствора этилового спирта со скоростью не более 2,0 мл в минуту.
Быстрый (через несколько минут) обезболивающий эффект наступает благодаря действию анестетика на чревные ганглии. В дальнейшем происходит их постепенный лизис, что усиливает обезболивающий эффект, который сохраняется длительное время.
Чрескожный нейролизис чревных ганглиев (задним доступом) выполнен в РОНЦ 17 больным в возрасте 21-59 лет (средний возраст – 51 год) по поводу рака поджелудочной железы (13), желудка (2), толстой кишки, карциноида поджелудочной железы. Осложнений не отмечено. Период наблюдения составил от 3 до 29 недель (в среднем – 8 недель). Достигнуто стойкое снижение интенсивности боли через 1 неделю после воздействия. Из 17 больных у 12 (70,6%) обезболивающий эффект в различной степени сохранялся в течение 8 недель.Отсутствие эффекта наблюдалось лишь у больного карциноидом поджелудочной железы.
Таким образом, метод чрескожного нейролизиса чревных ганглиев безопасносен и эффективен, как способ снижения интенсивностиподавления боли у онкологических пациентов.
ТРАНСГАСТРАЛЬНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ НЕЙРОЛИЗИС
Процедура нейролизиса выполняется с использованием конвексного эхоэндоскопа (в условиях, при которых ультразвуковая волна распространяется параллельно эндоскопу). При этом обезболивание самой процедуры может быть ограничено премедикацией, которая, по показаниям, дополняется внутривенной седацией.
Конвексный эхоэндоскоп позволяет добиться УЗ-визуализации не только паренхиматозных органов, сосудистых структур (аорты и отходящего от нее чревного ствола), но также и ганглиев чревного сплетения. Указанная техника обеспечивает безопасную навигацию иглы относительно сосудов в режиме допплеровского сканирования (рис. 3).
Рис. 3 (А-Б-В). Схематическое изображение зоны чревного сплетения представлено на рис. 3А. Оно аналогично таковому, получаемому при сагитальном КТ-скане (рис. 3Б). При конвескной эндосонографии (рис. 3В) получены аналогичные изображения, на которых визуализируется анатомия данной зоны: ножка диафрагмы, аорта, чревный ствол и расположенные чуть выше него нервные ганглии, верхняя брыжеечная артерия.
Особенностью специальных пункционных игл является наличие эхопозитивного дистального кончика, что оптимизирует условия контроля проведения пункции и обеспечивает максимальную безопасность при выполнении процедуры. Диаметр игл, используемых для тонкоигольной пункции – от 21G, их конструктивной особенностью является строение дистального кончика, который обеспечивает инфильтрацию тканей в зоне воздействия не в продольной, а в поперечной по отношению к игле плоскости.
Для выполнения эндоскопического малоинвазивного трансгастрального нейролизиса эндоскоп с конвексным ультразвуковым датчиком на дистальном конце проводится в желудок. После этого последовательно выполняются следующие действия: поиск анатомических ориентиров для позиционирования эндоскопа; визуализации чревного сплетения, в частности его ганглиев; пункция нервных ганглиев и введение лекарственного средства; проекционная визуализация зоны воздействия после ее лекарственной инфильтрации (рис.4).
Нейролизис под контролем эндосонографии выполнен в отд. эндоскопии №2 РОНЦ 11 больным в возрасте 47-59 лет (средний возраст – 53 года) по поводу рака головки (5) и тела (5) поджелудочной железы, а также – псевдотуморозного панкреатита. Из возможных, по данным литературы, побочных эффектов (диарея, гипотония, образование парапанкреатических абсцессов и обострение болевого синдрома) отмечено появление диареи у одного из пациентов (9%). Обезболивающий эффект отмечен в 91% случаев, при дальнейшем наблюдении (более месяца) он сохранялся у 72% пациентов. Срок наблюдения после нейролизиса составил от 1 до 24 недель.
Таким образом, эндосонография является методом, который позволяет прецизионно визуализировать ганглии чревного сплетения, или анатомические ориентиры, указывающие на область расположения ганглиев. Это позволяет безопасно и эффективно выполнять медикаментозную блокаду чревного сплетения. Целесообразно внедрение процедуры эндоскопического нейролизиса в практику; оценка эффективности метода возможна по мере накопления клинического опыта.
