Курсовая работа на тему геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò

Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò

Êàôåäðà Òåðàïèè

Ðåôåðàò íà òåìó:

«ÃÅÌÎÐÐÀÃÈ×ÅÑÊÀß ËÈÕÎÐÀÄÊÀ Ñ ÏÎ×Å×ÍÛÌ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ»

Ïåíçà2010

ÏËÀÍ

Ââåäåíèå

1. Ýïèäåìèîëîãèÿ

2. Ýòèîëîãèÿ

3. Ïàòîãåíåç

4. Ìîðôîëîãèÿ

5. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

6. Äèàãíîñòèêà

7. Ëå÷åíèå

8. Ïðîãíîç è ïåðñïåêòèâû

9. Íåîòëîæíûå ìåðîïðèÿòèÿ

Ëèòåðàòóðà

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì (ÃËÏÑ) — âèðóñ-èíäóöèðîâàííîå çàáîëåâàíèå ïî÷åê, õàðàêòåðèçóþùååñÿ íàðàñòàþùåé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ãåìàòóðèåé è âîçìîæíûìè ñèñòåìíûìè ãåìîððàãè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, òàêèìè, êàê êîæíàÿ ïóðïóðà, íîñîâûå, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå, ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ÄÂÑ-ñèíäðîì.

1. ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß

Íà òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ÃËÏÑ äëèòåëüíî îñòàâàëàñü ïðèðîäíî-î÷àãîâûì çàáîëåâàíèåì, îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àâøèìñÿ â Îìñêîé, Îðåíáóðãñêîé îáëàñòÿõ, Õàáàðîâñêîì êðàå, Áàøêèðèè, à òàêæå â Ïîâîëæüå è íåêîòîðûõ þæíûõ îáëàñòÿõ (Áåëãîðîäñêîé, Êóðñêîé, Îðëîâñêîé). Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ â íàøåé ñòðàíå ÷åòêî ïðîñëåæèâàåòñÿ îáùåìèðîâàÿ òåíäåíöèÿ ê óòðàòå ÃËÏÑ ýíäåìè÷íîñòè. Èçìåíåíèå êëèìàòà è âëàæíîñòè â 1990-õ ãîäàõ ïðèâåëè ê ìàññîâûì ìèãðàöèÿì ãðûçóíîâ-íîñèòåëåé, â ñâÿçè, ñ ÷åì âñïûøêè è ñïîðàäè÷åñêèå ñëó÷àè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàáëþäàþò ïî÷òè ïîâñåìåñòíî â åâðîïåéñêîé ÷àñòè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, â òîì ÷èñëå â Òóëüñêîé, Êàëóæñêîé è Ìîñêîâñêîé îáëàñòÿõ.

 ñâÿçè ñ íåðåäêèìè ñåãîäíÿ àáîðòèâíûìè âàðèàíòàìè òå÷åíèÿ ÃËÏÑ, îòëè÷àþùèìèñÿ îòñóòñòâèåì èëè ìèíèìàëüíîé âûðàæåííîñòüþ ñèñòåìíîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà, óìåðåííûì óõóäøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê, íå ñîïðîâîæäàþùèìñÿ èçìåíåíèåì äèóðåçà, à òàêæå âîçìîæíîñòüþ ñïîíòàííîãî èçëå÷åíèÿ, ìíîãèå åå ñëó÷àè, îñîáåííî åäèíè÷íûå, îñòàþòñÿ íåðàñïîçíàííûìè, ÷òî çàòðóäíÿåò äîñòîâåðíóþ ýïèäåìèîëîãè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó ýòîé áîëåçíè.

Îäíà èç ïåðâûõ âñïûøåê ÃËÏÑ áûëà îòìå÷åíà âî âðåìÿ àìåðèêàíî-êîðåéñêîé âîéíû â 1951 ãîäó â áàññåéíå ðåêè ÍàNààn (èìåííî ïîýòîìó âîçáóäèòåëü ÃËÏÑ ïîëó÷èë ïîòîì íàçâàíèå õàíòàâèðóñîâ): áîëåå ÷åì ó 3000 àìåðèêàíñêèõ âîåííîñëóæàùèõ ðàçâèëèñü ôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ó ÷àñòè — ãåìîððàãè÷åñêèé øîê, 7% çàáîëåâøèõ ïîãèáëè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå ðåãèñòðèðóþò áîëåå 200 000 ñëó÷àåâ õàíòàâèðóñíîé ÃËÏÑ åæåãîäíî.  ýíäåìè÷åñêèõ î÷àãàõ çàáîëåâàåìîñòü äîñòèãàåò 200 ñëó÷àåâ íà 100 000 ÷åëîâåê, à ñåðîïîçèòèâíûìè îêàçûâàþòñÿ äî 40% ïðîæèâàþùèõ â íèõ ëþäåé. Òèïè÷íû äâà ïèêà çàáîëåâàåìîñòè ÃËÏÑ — âåñåííèé è îñåííèé.

Ïóòü çàðàæåíèÿ ÃËÏÑ — ôåêàëüíî-îðàëüíûé, è â ñâÿçè ñ ýòèì óâåëè÷åíèå çàáîëåâàåìîñòè îòìå÷àþò âî âðåìÿ ìàññîâûõ ìèãðàöèé íàñåëåíèÿ, â òîì ÷èñëå âî âðåìÿ ëîêàëüíûõ âîåííûõ êîíôëèêòîâ, êîãäà íå ñîáëþäàþòñÿ îáùåïðèíÿòûå ãèãèåíè÷åñêèå íîðìû. Òàê, â Áîñíèè è Ãåðöåãîâèíå ñ 1994 ïî 1995 ãîä ÷èñëî çàáîëåâøèõ ÃËÏÑ âîçðîñëî ïî÷òè â 50 ðàç.

Íàèáîëüøåìó ðèñêó çàðàæåíèÿ ÃËÏÑ ïîäâåðæåíû ëèöà, ðàáîòàþùèå â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè (ñåëüñêîõîçÿéñòâåííûå ðàáî÷èå, îõîòíèêè, îñîáåííî íà ïóøíûõ çâåðåé è êðóïíûõ ãðûçóíîâ, ñîëäàòû, çàäåéñòâîâàííûå íà ñåçîííîé óáîðêå óðîæàÿ). Ñïîðàäè÷åñêèå ñëó÷àè ÃËÏÑ íåðåäêî âîçíèêàþò è ó ãîðîäñêèõ æèòåëåé, âûåçæàþùèõ çà ãîðîä è âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñåëüñêèõ äîìàõ è ïîäñîáíûõ ñòðîåíèÿõ êîíòàêòèðóþùèõ ñ ãðûçóíàìè-ïåðåíîñ÷èêàìè (ðûæåé ïîëåâêîé) è/èëè óïîòðåáëÿþùèõ ïèùåâûå ïðîäóêòû èëè âîäó, êîíòàìèíèðîâàííóþ èõ ýêñêðåìåíòàìè. Ñóùåñòâóþò íåñêîëüêî âîçìîæíûõ ýïèäåìè÷åñêèõ èñòî÷íèêîâ ÃËÏÑ:

· äèêèå æèâîòíûå (íàïðèìåð, êðàñíàÿ áåðåãîâàÿ ïîëåâêà — ðåçåðâóàð âèðóñà Ðèèòà1à â Öåíòðàëüíîé Åâðîïå), êîíòàêò ñ êîòîðûìè ÷åëîâåêà îòíîñèòåëüíî ðåäîê è âñåãäà ïðîèñõîäèò â åñòåñòâåííîé ñðåäå èõ îáèòàíèÿ;

· æèâîòíûå, îáèòàþùèå â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, â òîì ÷èñëå â íàñåëåííûõ ïóíêòàõ (íàïðèìåð, æåëòîøåéíàÿ ìûøü Àðîdåòus flavicollis — ðàçíîñ÷èê âèðóñà Dobrava, ðàñïðîñòðàíåííîãî íà Áàëêàíàõ è â þæíîé Åâðîïå);

· æèâîòíûå, îáèòàþùèå â íåïîñðåäñòâåííîì êîíòàêòå ñ ÷åëîâåêîì, â òîì ÷èñëå â ãîðîäàõ, è ðàñïðîñòðàíÿþùèå âèðóñ ÷åðåç êîíòàìèíèðîâàííûå ìî÷ó è ôåêàëèè (íàïðèìåð, êðûñà Rattus norvegicus, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿ âèðóñ Såîè1, îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ â Àçèè).

Òàêèì îáðàçîì, êëþ÷åâîé îñîáåííîñòüþ ñîâðåìåííîé ýïèäåìèîëîãèè ÃËÏÑ ìîæíî ñ÷èòàòü óâåëè÷åíèå ðàñïðîñòðàíåííîñòè è ðàñøèðåíèå àðåàëà ñ óòðàòîé òèïè÷íîé äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåæäå ïðèðîäíîé î÷àãîâîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ÃËÏÑ ñëåäóåò âñåãäà ó÷èòûâàòü ïðè äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå âïåðâûå âûÿâëåííîé îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îñîáåííî òîãäà, êîãäà îíà ñî÷åòàåòñÿ ñ ãåìàòóðèåé, â òîì ÷èñëå ìèêðîãåìàòóðèåé, ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû òåëà, «îñòðîâîñïàëèòåëüíûìè» èçìåíåíèÿìè ïîêàçàòåëåé ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, à òàêæå ñèñòåìíûì ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì.

2. ÝÒÈÎËÎÃÈß

Õàíòàâèðóñû îòíîñÿòñÿ ê ÐÍÊ-ñîäåðæàùåìó ñåìåéñòâó Bunyaviridae, íî, â îòëè÷èå îò äðóãèõ åãî ïðåäñòàâèòåëåé, íå ïåðåäàþòñÿ îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó. Õàíòàâèðóñû ðåïëèöèðóþòñÿ â öèòîïëàçìå êëåòêè-õîçÿèíà. Âèðóñíàÿ ÷àñòèöà ñîñòîèò èç ñôåðè÷åñêîé ëèïèäíîé îáîëî÷êè, 4 âèðóñíûõ áåëêîâ è 3 îäíîöåïî÷å÷íûõ ÄÍÊ-ñåãìåíòîâ, êîäèðóþùèõ áåëîê íóêëåîêàïñèäà, ïîâåðõíîñòíûå ãëèêîïðîòåèäû G1 è G2, à òàêæå ÐÍÊ-çàâèñèìóþ ÐÍÊ-ïîëèìåðàçó.

Õàíòàâèðóñû óñëîâíî ïîäðàçäåëÿþò íà âèðóñû Ñòàðîãî è Íîâîãî Ñâåòà.  çàâèñèìîñòè îò âèäà êîíêðåòíîãî âèðóñà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ðàçëè÷àòüñÿ, íî â öåëîì îíà ïðåäñòàâëåíà òðåìÿ îñíîâíûìè âàðèàíòàìè — ãåìîððàãè÷åñêîé ëèõîðàäêîé ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì, îòíîñèòåëüíî äîáðîêà÷åñòâåííîé ïî òå÷åíèþ ýïèäåìè÷åñêîé íåôðîïàòèåé (ÝÍ) è õàíòàâèðóñíûì ëåãî÷íûì ñèíäðîìîì (ÕËÑ).

Ãðóïïà õàíòàâèðóñîâ Ñòàðîãî Ñâåòà ïðåäñòàâëåíà âèðóñàìè Íàïtààï, Såîè1, Àòèr, Òè1à è Dobravà, âûçûâàþùèìè ïðåèìóùåñòâåííî ÃËÏÑ, à òàêæå îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ â Åâðîïå âèðóñîì Ðèèòà1à, îáóñëîâëèâàþùèì ðàçâèòèå ÝÍ. Ñ íà÷àëà 1990-õ ãîäîâ, âñëåä çà ïåðâûì èäåíòèôèöèðîâàííûì âèðóñîì Sin Nîòbrå, áûëî îòêðûòî íåñêîëüêî õàíòàâèðóñîâ Íîâîãî Ñâåòà, áîëüøèíñòâî èç êîòîðûõ âûçûâàþò ÕËÑ.

Ðàçëè÷íûå õàíòàâèðóñû èìåþò ðàçíûå àðåàëû ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ïåðåíîñÿòñÿ ðàçíûìè âèäàìè æèâîòíûõ.

3. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

Èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà òî, ÷òî ê ÃËÏÑ, ÝÍ è ÕËÑ, èíäóöèðîâàííûì õàíòàâèðóñàìè, èìååòñÿ íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, ìàðêåðàìè êîòîðîé ìîãóò ñëóæèòü íîñèòåëüñòâî ÍLÀ-Â8, DRB 1*0301 è ÍLÀ-DQ2 àëëåëåé ãëàâíîãî êîìïëåêñà ãèñòîñîâìåñòèìîñòè. Ïîêàçàíî òàêæå, ÷òî íàëè÷èå àëëåëÿ ÍLÀ-Â35 îáóñëîâëèâàåò áîëåå òÿæåëîå òå÷åíèå ÃËÏÑ. Òåì íå ìåíåå, ãåíåòè÷åñêèå äåòåðìèíàíòû, î÷åâèäíî, íå èãðàþò ðåøàþùåé ðîëè â ðàçâèòèè îðãàííîãî ïîðàæåíèÿ ïðè õàíòàâèðóñíîé èíôåêöèè, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ êîòîðîé ÷àñòî ôîðìèðóþòñÿ è ó òåõ, ó êîãî ñîîòâåòñòâóþùèå ìàðêåðû îòñóòñòâóþò.

Õàíòàâèðóñû ïðîíèêàþò ïðåèìóùåñòâåííî â ìàêðîôàãè è ýíäîòåëèîöèòû ïðåèìóùåñòâåííî ïî÷å÷íûõ è ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. Ïðîíèêíîâåíèå õàíòàâèðóñà â êëåòêó-ìèøåíü îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ðàñïîëîæåííûì íà êëåòî÷íîé ìåìáðàíå èíòåãðèíîì ávâ3 ñ ïîñëåäóþùèì ýíäîöèòîçîì.  öèòîïëàçìå àêòèâàöèÿ âèðóñíîé ÐÍÊ-çàâèñèìîé ÐÍÊ-ïîëèìåðàçû îáóñëîâëèâàåò òðàíñêðèïöèþ ôðàãìåíòîâ âèðóñíîé ÐÍÊ. Áåëêè âèðóñíîãî íóêëåîêàïñèäà è ì-ÐÍÊ ÐÍÊ-ïîëèìåðàçû òðàíñëèðóþòñÿ íà ñâîáîäíûõ ðèáîñîìàõ, à ì-ÐÍÊ ãëèêîïðîòåèäîâ — â ýíäîïëàçìàòè÷åñêèõ ðåòèêóëóìàõ. Îêîí÷àòåëüíàÿ ïîäãîòîâêà ãëèêîïðîòåèäîâ G1 è G2 çàâåðøàåòñÿ èõ ãëèêîçèëèðîâàíèåì â àïïàðàòå Ãîëüäæè.  öèòîïëàçìå ôîðìèðóþòñÿ êðóïíûå òåëüöà-âêëþ÷åíèÿ, ñîñòîÿùèå èç íóêëåîêàïñèäà, à ñáîðêà âèðóñíûõ ÷àñòèö ïðîèñõîäèò íà ìåìáðàíàõ àïïàðàòà Ãîëüäæè. Öèòîïàòè÷åñêèì äåéñòâèåì íà êëåòêè-ìèøåíè (ýíäîòåëèîöèòû, ìàêðîôàãè) õàíòàâèðóñû íå îáëàäàþò. Òåì íå ìåíåå, óñòàíîâëåíà âîçìîæíîñòü èíäóêöèè èìè êëåòî÷íîãî àïîïòîçà (â òîì ÷èñëå àïîïòîçà ýìáðèîíàëüíûõ ïî÷å÷íûõ êëåòîê), èãðàþùåãî, ïî-âèäèìîìó, íå ïîñëåäíþþ ðîëü â äàëüíåéøåì òêàíåâîì ïîâðåæäåíèè.

Ìàêðîôàãè, èíôèöèðîâàííûå õàíòàâèðóñàìè, íà÷èíàþò óâåëè÷èâàòü ïðîäóêöèþ èíòåðôåðîíîâ, îäíàêî òåìïû ðîñòà èõ ñåêðåöèè ìåíüøå, ÷åì ó èíòàêòíûõ êëåòîê ìàêðîôàãàëüíîãî ðÿäà.  òêàíè, ãäå ïðèñóòñòâóþò õàíòàâèðóñû, òàêæå áûñòðî ìèãðèðóþò ÌÊ-êëåòêè (åñòåñòâåííûå êèëëåðû). Êðîìå òîãî, õàíòàâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ âñåãäà ïðèâîäèò ê òêàíåâîé àêòèâàöèè ìåìáðàíàòàêóþùåãî êîìïëåêñà êîìïëåìåíòà (Ñ5Á-Ñ9).

Èíôèöèðîâàíèå õàíòàâèðóñàìè âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîäóêöèåé ñïåöèôè÷åñêèõ IgÀ, IgÌ è IgG; òèòðû ïîñëåäíèõ íàðàñòàþò â äàëüíåéøåì â ôàçó ðåêîíâàëåñöåíöèè. Íàðÿäó ñ ýòèì óæå â íà÷àëå îñòðîé ôàçû õàíòàâèðóñíîé èíôåêöèè óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîäóêöèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ IgÅ, ïðèâîäÿùàÿ ê óâåëè÷åíèþ ýêñïðåññèè è ñåêðåöèè èíòåðëåéêèíà-1â è òðàíñôîðìèðóþùåãî ôàêòîðà ðîñòà-â, îáóñëîâëèâàþùèõ íåêîíòðîëèðóåìûé ðîñò ïðîíèöàåìîñòè ýíäîòåëèîöèòîâ.

Îñòðàÿ ôàçà õàíòàâèðóñíîé èíôåêöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðïðîäóêöèåé ðÿäà òêàíüäåñòðóêòèâíûõ öèòîêèíîâ è õåìîêèíîâ, â òîì ÷èñëå á-ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëåé, êîíöåíòðàöèÿ êîòîðîãî êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Íåêîòîðûå âîñïàëèòåëüíûå öèòîêèíû ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ â ìî÷å. Âîñïàëèòåëüíûå öèòîêèíû, õåìîêèíû, à òàêæå ìàðêåðû îñòðîôàçîâîãî îòâåòà, î÷åâèäíî, èãðàþò öåíòðàëüíóþ ðîëü â ðàçâèòèè ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè, ñëåäñòâèåì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèå îðãàííîãî ïîâðåæäåíèÿ, ðåàëèçóåìîãî ïðè ðåçêîì óâåëè÷åíèè îáúåìà âíóòðèêëåòî÷íîé æèäêîñòè çà ñ÷åò ïðîíèêíîâåíèÿ â íåå æèäêîé ÷àñòè ïëàçìû, à òàêæå íàðàñòàþùèõ ðàññòðîéñòâ ñèñòåìíîãî è òêàíåâîãî ãåìîñòàçà.

Òàêèì îáðàçîì, ôîðìèðîâàíèå è ïðîãðåññèðîâàíèå îðãàííûõ ïîðàæåíèé îïðåäåëÿåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü íàðàñòàþùåé äèñôóíêöèåé ýíäîòåëèîöèòîâ ñ ðåçêèì óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè ýíäîòåëèÿ è ðàññòðîéñòâîì ñèñòåì ãåìîñòàçà, íåðåäêî äîñòèãàþùèì ñòåïåíè ÄÂÑ-ñèíäðîìà. Ïðîïîòåâàíèå æèäêîé ÷àñòè ïëàçìû â òêàíè-ìèøåíè è ðàññòðîéñòâî îðãàííîé ãåìîäèíàìèêè ñ îáðàçîâàíèåì òðîìáîâ â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì ðóñëå è îäíîâðåìåííûì ôîðìèðîâàíèåì î÷àãîâ êðîâîèçëèÿíèé îïðåäåëÿþò ôîðìèðîâàíèå íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèé ñîîòâåòñòâóþùèõ îðãàíîâ — ïî÷åê è ëåãêèõ.

4. ÌÎÐÔÎËÎÃÈß

Ïðè ÃËÏÑ ïî÷êè óâåëè÷åíû, ïîä êàïñóëîé è â êîðêîâîì âåùåñòâå îáíàðóæèâàþò êðîâîèçëèÿíèÿ. Ëåãêèå îòå÷íû, â íèõ òàêæå îáíàðóæèâàþòñÿ î÷àãè êðîâîèçëèÿíèé. Èç-çà îòå÷íîé æèäêîñòè ìàññà ëåãêèõ ìîæåò â äâà ðàçà ïðåâûøàòü íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ. Ïðè ðàçâèòèè ÄÂÑ-ñèíäðîìà êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò òàêæå áûòü îáíàðóæåíû â êîæå è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêå, íàäïî÷å÷íèêàõ, ãîëîâíîì ìîçãå.

Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè òêàíè ïî÷åê âûÿâëÿþò ïðèçíàêè òóáóëî-èíòåðñòèöèàëüíîãî íåôðèòà — èíôèëüòðàòû èç èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê, î÷àãè êðîâîèçëèÿíèé â èíòåðñòèöèé. Êàíàëüöåâûå ýïèòåëèîöèòû è ýíäîòåëèîöèòû êàïèëëÿðîâ îòå÷íû, ìíîãèå èíòåðñòèöèàëüíûå êàïèëëÿðû ñïàâøèåñÿ, â èõ ïðîñâåòå ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ òðîìáû. Èçìåíåíèÿ êëóáî÷êîâ íîñÿò âòîðè÷íûé õàðàêòåð.

5. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ

 çàâèñèìîñòè îò òèïà õàíòàâèðóñà çàáîëåâàíèå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïî òðåì êëèíè÷åñêèì âàðèàíòàì. ÝÍ íåðåäêî ñâîåâðåìåííî íå ðàñïîçíàþò; ÃËÏÑ è ÕËÑ íåðåäêî ñòàíîâÿòñÿ íåîòëîæíûì ñîñòîÿíèåì è ìîãóò áûñòðî ïðèâîäèòü ê ñìåðòè.

Ïðè ÃËÏÑ èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò îò 7 äî 36 ÷àñîâ.  êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè âûäåëÿþò 5 ôàç, â êàæäîé èç êîòîðûõ âåäóùåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò ðàçíûå ñèìïòîìû:

· ôåáðèëüíàÿ (3-4-é äíè áîëåçíè);

· ãèïîòåíçèâíàÿ (íà 3—6-é äåíü ñ ìîìåíòà íà÷àëà ëèõîðàäêè);

· îëèãóðè÷åñêàÿ (íà÷èíàÿ ñ 8-ãî äíÿ çàáîëåâàíèÿ);

· ôàçà âîññòàíîâëåíèÿ äèóðåçà (íà÷èíàÿ ñ 11-ãî äíÿ áîëåçíè);

· ôàçà ðåêîíâàëåñöåíöèè (3—6 ìåñÿöåâ ñ ìîìåíòà íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ).

ÝÍ íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî, îäíàêî íåðåäêî ìîæåò áûòü ïðàêòè÷åñêè áåññèìïòîìíîé, õàðàêòåðèçóÿñü ïðåèìóùåñòâåííî ëàáîðàòîðíûìè ïðîÿâëåíèÿìè. Ïîëèóðèþ íåðåäêî îòìå÷àþò óæå íà 3-é äåíü áîëåçíè.

Ïðè ÕËÑ â òå÷åíèå 2—14 ñóòîê ðàçâèâàþòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ è íåêàðäèîãåííûé îòåê ëåãêèõ. Ó âûæèâøèõ ðåãðåññ îðãàííûõ ïîðàæåíèé ñ âîññòàíîâëåíèåì ôóíêöèè ïðîèñõîäèò íà 5—7-é äåíü.

6. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

 äèàãíîñòèêå ÃËÏÑ ó÷èòûâàþò äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè èçó÷åíèè àíàìíåçà è àíàëèçå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ïîäòâåðæäàþò õàíòàâèðóñíóþ èíôåêöèþ îáíàðóæåíèåì (ìåòîäîì ELISA) àíòèòåë êëàññà IgÌ, óêàçûâàþùèõ íà îñòðîòó çàáîëåâàíèÿ. Òèòð àíòèòåë êëàññà IgÌ ìàêñèìàëåí ìåæäó 8-ì è 25-ì äíÿìè çàáîëåâàíèÿ. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî èñïîëüçóåìûå äëÿ ïîñòàíîâêè ðåàêöèè ELISA àíòèòåëà ê íóêëåîêàïñèäó âèðóñà Ðèèòà1à ìîãóò âñòóïàòü âî âçàèìîäåéñòâèå ñ íóêëåîêàïñèäîì âèðóñà Íàïtaàï, à àíòèòåëà ê íóêëåîêàïñèäó âèðóñà Íàïtaàï íå ðåàãèðóþò ñ íóêëåîêàïñèäîì âèðóñà Ðèèòà1à. Âûñîêîòî÷íûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè õàíòàâèðóñíîé èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ èììóíîõðîìàòîãðàôèÿ è ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ, íî îíè ïîêà íå íàøëè ïðèìåíåíèÿ â øèðîêîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.

7. ËÅ×ÅÍÈÅ

 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëå÷åíèå ÃËÏÑ îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî ñèìïòîìàòè÷åñêèìè è ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ìåòîäàìè.

Ïðè ðàçâèòèè ÄÂÑ-ñèíäðîìà èñïîëüçóþò ñâåæåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó: ïðè âûðàæåííîé òðîìáîöèòîïåíèè âîçìîæíà òðàíñôóçèÿ òðîìáîöèòàðíîé ìàññû. Ïðè ðàçâèòèè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè öåëåñîîáðàçíà èíôóçèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, èíôóçèÿ êîëëîèäíûõ è êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ — äëÿ êîððåêöèè ãèïîâîëåìèè, ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé è àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè.

Ïðè ÃËÏÑ ðèñê ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñîïðÿæåííûé ñ ïðîâåäåíèåì îñòðîãî ãåìîäèàëèçà, î÷åíü âåëèê. Êðîìå òîãî, ãåìîäèàëèç ìàëîýôôåêòèâåí äëÿ óñòðàíåíèÿ ïðîÿâëåíèé ýíöåôàëîïàòèè è íåêàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ, â ïàòîãåíåçå êîòîðûõ âåäóùåå çíà÷åíèå èìååò ïðàêòè÷åñêè íåóñòðàíèìîå ñ ïîìîùüþ àôåðåçíûõ è äèàëèçíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ðàññòðîéñòâî îðãàííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñâÿçàííîå, â òîì ÷èñëå ñ èíòåíñèâíûì òðîìáîãåíåçîì â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì ðóñëå. Ïðè âûðàæåííîé îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ óñòàíîâëåííîé ãèïåðãèäðàòàöèåé è êàðäèîãåííûì îòåêîì ëåãêîãî âîçìîæíî ïðîâåäåíèå àðòåðèîâåíîçíîé óëüòðàôèëüòðàöèè.

Ïðè õàíòàâèðóñíûõ èíôåêöèÿõ óòî÷íÿþò ïîêàçàíèÿ è ðåæèìû ïðèìåíåíèÿ ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ. Íàêîïëåí îïðåäåëåííûé îïûò êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ðèáàâèðèíà, íàçíà÷åíèå êîòîðîãî îïðàâäàíî, ïî-âèäèìîìó, òîëüêî â îñòðóþ ôàçó çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåðèçóþùóþñÿ àêòèâíîé ðåïëèêàöèåé âèðóñà. Ýôôåêòèâíîñòü âëèÿíèÿ ðèáàâèðèíà íà îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïî÷å÷íîãî ïîðàæåíèÿ óäàëîñü ïîäòâåðäèòü íå âî âñåõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. Ê òîìó æå ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ïðèìåíåíèå ðèáàâèðèíà ìîæåò ïðèâîäèòü ê ìóòàöèÿì õàíòàâèðóñà, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ïðåïàðàòà ìîæåò áûòü óòðà÷åíà, à âèðóñ ìîæåò ïðèîáðåñòè ñïîñîáíîñòü óñêîëüçàòü îò èììóííîãî îòâåòà õîçÿèíà.

Èíòåðôåðîíû ïðè õàíòàâèðóñíîé èíôåêöèè íå ýôôåêòèâíû. Ýôôåêòèâíûìè ìîãóò îêàçàòüñÿ íåêîòîðûå áèîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû, â ÷àñòíîñòè ðåêîìáèíàíòíûé èíòåðëåéêèí-2, ïîçâîëÿþùèé äîáèòüñÿ äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîãî ðåãðåññà êðåàòèíèíåìèè, ÷åì ýòî íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ äàííîãî ïðåïàðàòà.

Òàêèì îáðàçîì, ïðè ÃËÏÑ, ÝÍ è ÕËÑ îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ äîëæíû áûòü àíàëîãè÷íû èñïîëüçóåìûì ïðè äðóãèõ âèðóñíûõ èíôåêöèÿõ, äëÿ êîòîðûõ ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû îòñóòñòâóþò èëè ìàëîýôôåêòèâíû. Áîëåå îáîñíîâàííûìè ìîæíî ñ÷èòàòü òîëüêî ñèìïòîìàòè÷åñêèå ìåðû, íàïðàâëåííûå íà êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ è ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé, ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, à òàêæå ÄÂÑ-ñèíäðîìà.

8. ÏÐÎÃÍÎÇÈ ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ

Ïðè ÝÍ îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è ëåòàëüíûé èñõîä íàáëþäàþòñÿ íå áîëåå ÷åì ó 1% ïàöèåíòîâ. ÕËÑ ïðèâîäèò ê ñìåðòè áîëåå ÷åì ó 50% áîëüíûõ. Ñìåðòíîñòü ïðè ÃËÏÑ, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò 15%.

Îïûò äëèòåëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà ðåêîíâàëåñöåíòàìè ÃËÏÑ ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî ó ÷àñòè ýòèõ ïàöèåíòîâ ôîðìèðóþòñÿ ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîé áîëåçíè ïî÷åê. Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ ïåðåáîëåâøèõ ñ ïàöèåíòàìè êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïîêàçàëî, ÷òî ó ëèö, ïåðåíåñøèõ ÃËÏÑ, îáíàðóæèâàþò áîëåå âûñîêèå çíà÷åíèÿ àëüáóìèíóðèè è ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, ÑÊÔ ó íèõ ÷àùå îêàçûâàåòñÿ âûøå èëè íèæå íîðìàëüíîãî äèàïàçîíà, è ïî÷òè ó 15% ïåðåáîëåâøèõ âûÿâëÿþò ïðèçíàêè êàíàëüöåâîé äèñôóíêöèè. Ñëåäîâàòåëüíî, ÃËÏÑ ìîæåò èãðàòü ðîëü îäíîé èç ýïèäåìè÷åñêè çíà÷èìûõ ïðè÷èí ôîðìèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîé áîëåçíè ïî÷åê â ïåðâóþ î÷åðåäü â î÷àãàõ õàíòàâèðóñíîè èíôåêöèè.

Ïåðñïåêòèâû â ëå÷åíèè õàíòàâèðóñíîè èíôåêöèè îïðåäåëÿþòñÿ ðàçðàáîòêîé âàêöèí, â òîì ÷èñëå ïîëó÷àåìûõ èç òðàíñãåííûõ æèâîòíûõ è ðàñòåíèé — ïðîäóöåíòîâ ñîîòâåòñòâóþùèõ àíòèòåë. Òàê, â íàñòîÿùåå âðåìÿ â Þæíîé Êîðåå äîñòóïíà èíàêòèâèðîâàííàÿ ôîðìàëèíîì âàêöèíà ïðîòèâ âèðóñà Íàïtaàï — êîììåð÷åñêîå íàçâàíèå Íàntavàõ. Íàðÿäó ñ íîâûìè ïðîòèâîâèðóñíûìè ïðåïàðàòàìè äëÿ ëå÷åíèÿ õàíòàâèðóñíîè èíôåêöèè ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû è ðåêîìáèíàíòíûå íåéòðàëèçóþùèå àíòèòåëà. Êðîìå òîãî, äëÿ ÃËÏÑ è ÕËÑ ïðîãíîç ìîæåò áûòü óëó÷øåí â ñëó÷àå âíåäðåíèÿ íîâûõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, ðàçðàáîòàííûõ äëÿ ëå÷åíèÿ ÄÂÑ-ñèíäðîìà è ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà (íàïðèìåð, ðåêîìáèíàíòíîãî ëåãî÷íîãî ñóðôàêòàíòà). Íåîáõîäèìî òàêæå ñîâåðøåíñòâîâàíèå ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, â ÷àñòíîñòè ñâîåâðåìåííîé äåðàòèçàöèè.

9. ÍÅÎÒËÎÆÍÛÅ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈß

1. Îöåíèâàòü â äèíàìèêå êðåàòèíèíåìèþ, ÑÊÔ, êàëèåìèþ è íàòðèåìèþ.

2. Ïåðèîäè÷åñêè âûïîëíÿòü îáùèé àíàëèç ìî÷è è êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ãåìàòóðèè.

3. Ïåðèîäè÷åñêè âûïîëíÿòü îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ïîäñ÷åòîì êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ.

4. Ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã ÀÄ, ×ÑÑ è ÝÊÃ.

5. Îïðåäåëèòü ïîêàçàòåëè êîàãóëîãðàììû è âåñòè èõ ìîíèòîðèíã; èññëåäîâàòü ïëàçìåííóþ êîíöåíòðàöèþ Â-äèìåðà.

6. Ïðîâîäèòü óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïî÷åê ñ öåëüþ îáíàðóæåíèÿ èõ ñïîíòàííîãî ðàçðûâà.

7. Ïðîâîäèòü èíôóçèþ ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, êðèñòàëëîèäíûõ è êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ ñ öåëüþ êîððåêöèè ãèïîâîëåìèè.

8. Ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ ÄÂÑ-ñèíäðîìà — îñóùåñòâëÿòü òðàíñôóçèè ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Íåôðîëîãèÿ: íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ/ Ïîä.ðåä. Í.À. Ìóõèíà. — Ì.: ÝÊÑÌÎ, 2010 ã.

2. Íåôðîëîãèÿ: ó÷åáíîå ïîñîáèå /Ì.À. Îñàä÷óê, Ñ.Ô. Óñèê, À.Ì. Îñàä÷óê, Å.À. Ìèøèíà. — Ì.: Èçäàòåëüñòâî «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíñòâî», 2010 ã.