Купирование болевого синдрома при остро

Согласно результатам многочисленных эпидемиологических исследований, ПБ представляет собой одну из наиболее распространенных причин временной утраты трудоспособности. Эпизоды ПБ ежегодно развиваются у половины всего трудоспособного населения, однако пик заболеваемости приходится на максимально социально активную возрастную группу 35–55 лет [30]. У большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 3–4 нед., и 3/4 из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. В то же время примерно у 2/3 больных в течение первого года развивается как минимум однократное обострение болевого синдрома [32]. Несмотря на то, что в 80–90% случаев длительность болевого синдрома не превышает 6 нед., у 10–20% пациентов он приобретает хронический характер.
Многолетнее всестороннее изучение проблемы скелетно–мышечных болей и, в частности, ПБ, позволило сформулировать аргументированные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике данных состояний. В основу их были положены результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований, в то же время число пациентов с указанными болевыми синдромами продолжает нарастать [16]. Аналогично этому продолжают увеличиваться и материальные затраты на оказание медицинской помощи данной группе больных. Так, в США расходы на медикаментозное лечение больных с ПБ растут в большей степени, чем на такую отрасль здравоохранения, как оказание экстренной медицинской помощи в специализированных отделениях [15].
В настоящее время установлено, что ПБ обусловлена целым рядом дегенеративных процессов, вызывающих поражение суставных поверхностей позвонков, фасеточных суставов, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, сухожилий и поперечно–полосатой мускулатуры. Вероятность развития дегенеративных изменений в тканях позвоночника и формирования ПБ связана с чрезмерными физическими нагрузками (подъем, перенос значительных тяжестей), постоянным пребыванием в нефизиологичном положении, повторной травматизацией позвонков и межпозвонковых дисков, а также с некоторыми другими причинами. Роль таких факторов имеет значение для развития ПБ как во взрослом, так и в юношеском возрасте [21]. Развитию ПБ могут способствовать клинически значимые аномалии формирования позвоночника – значительная асимметрия длины ног, особенности развития костей таза, люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, конкресценция позвонков и пр. [33].
За последние годы изменились взгляды на роль остеохондроза межпозвонковых дисков в развитии ПБ. Имеются веские основания полагать, что комплекс изменений пульпозного ядра и фиброзного кольца межпозвонковых дисков, а также прилегающих к ним замыкательных пластинок тел позвонков, которые рассматриваются в качестве остеохондроза, представляет собой следствие возрастных инволютивных изменений, происходящих в организме. Вероятно, указанные изменения могут иметь компенсаторное значение, обеспечивающее поддержание статики позвоночника [4]. Очевидно, не сам по себе остеохондроз, а такие его осложнения, как протрузии и грыжи дисков, могут являться источником неврологических осложнений, в частности болевого синдрома.
Существенную роль в развитии и прогрессировании дегенеративных поражений позвоночника и их неврологических осложнений играют генетические факторы. Они заключаются в экспрессии аномальных белков внеклеточного матрикса, в первую очередь коллагена. Доказана роль дефектных коллагенов X, I, V и IX типов в качестве важной причины возникновения и прогрессирования нарушений структуры и функций межпозвонковых дисков [9]. Несомненно, что в формировании и поддержании болевого синдрома значимую роль играют нарушения баланса метаболитов арахидоновой кислоты с увеличением в тканях концентрации провоспалительных субстанций [13].
В ряде случаев возможно острое или подострое развитие грыжи межпозвонкового диска, способной вызывать компрессию спинальных корешков с грубыми функциональными и структурными нарушениями, которые могут проявляться не только радикулярным болевым синдромом, но и неврологическим дефицитом в виде развития вялых парезов, мышечных гипотрофий, гипестезии в зоне иннервации пораженного корешка [3]. Однако клинически значимые грыжи межпозвонковых дисков, приводящие к возникновению неврологического дефицита, имеются не более чем у 3–4% пациентов с болью в нижней части спины (БНС) [23]. Чаще грыжи межпозвонковых дисков, грыжи Шморля протекают бессимптомно, не сопровождаясь возникновением болевого синдрома. Нередко даже крупных размеров грыжи вызывают минимальные клинические проявления или являются асимптомными [2].
Ведущей задачей лечения больного с ПБ является купирование болевого синдрома и создание условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий. Интенсивное лечение должно начинаться в максимально ранние сроки с целью предупреждения хронизации болевого синдрома. Дальнейшие усилия должны быть направлены на предупреждение обострений. В период обострения следует полностью исключить или ограничить избыточные физические нагрузки. Больному следует избегать наклонов вперед и в стороны, в особенности резких, подъема тяжестей, вращения туловища вдоль вертикальной оси. Нежелательным является длительное пребывание в положении сидя, способном повышать внутридисковое давление и усиливать болевой синдром [31]. Не следует назначать чрезмерно высоких, непривычных для больного нагрузок в острой стадии заболевания, а также в период выраженного болевого синдрома [27]. Больной может продолжать трудовую деятельность в условиях иммобилизации поясничного отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов, снабженных вертикальными ребрами жесткости. Длительность ограничения нагрузок должна определяться интенсивностью болевого синдрома и не превышать адекватных пределов. Строгая иммобилизация целесообразна на протяжении 1–3 дней, т.к. установлено, что отдаленные исходы лечения у больных, пребывавших на постельном режиме на протяжении 2 и 7 сут., существенным образом не отличаются [17]. Считается, что вместо длительного соблюдения постельного режима и исключения физических нагрузок больным с ПБ показано раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического болевого синдрома [34]. По мере купирования болей следует подключать лечебную гимнастику [18]. Положительный эффект оказывают такие виды физической активности, как ходьба по ровной поверхности и плавание.
Чаще всего для лечения ПБ назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В основе их фармакологического действия лежит способность угнетать активность циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Снижение синтеза простагландинов ведет к уменьшению выработки медиаторов отека и воспаления, кроме того, снижается чувствительность нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующимся в тканях при воспалении [8].
Одним из представителей ингибиторов ЦОГ, имеющих большее сродство к ЦОГ–2, является мелоксикам. Накоплен значительный опыт применения мелоксикама у больных с остеоартрозом различных суставов (коленных, тазобедренных), с ревматоидным артритом [11,22]. Подтверждена эффективность мелоксикама для купирования болевого синдрома у пациентов с ПБ, при сочетании дорсопатии и корешкового синдрома. Большинство указанных исследований имели дизайн двойных слепых рандомизированных контролируемых.
В целом результаты проведенных исследований позволили констатировать эффективность мелоксикама в суточной дозе 7,5–15 мг, значительно превышающей таковую у плацебо и сопоставимой с терапевтическими дозировками диклофенака (100 мг), пироксикама (20 мг), напроксена (750 мг) и некоторых других НПВП. В то же время подавляющее большинство исследователей отмечают хорошую переносимость препарата, подчеркивая возможность его применения даже в тех случаях, когда у больного имеется непереносимость препаратов из группы НПВП (в частности, аллергические проявления со стороны кожных покровов, слизистых) [11]. Он характеризуется хорошей переносимостью, как свидетельствуют результаты недавно закончившихся исследований, мелоксикам может назначаться даже тем больным, у которых имеется непереносимость других НПВП [29]. Важно, что мелоксикам можно применять у больных, нуждающихся в постоянном приеме ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагреганта [22]. Важно также то, что мелоксикам обладает низкой частотой развития гастроинтестинальных осложнений по сравнению с большинством НПВП.
Проведено изучение эффективности и переносимости мелоксикама у детей (225 пациентов в возрасте от 2 до 16 лет получали мелоксикам в виде суспензии для перорального применения на протяжении 3–12 мес.), страдающих ювенильными идиопатическими артритами [22]. Авторы исследования отметили хорошую переносимость препарата, низкую частоту побочных эффектов при достаточно высокой его эффективности. Терапевтическая эффективность и спектр основных побочных эффектов сопоставимы с таковыми у напроксена.
Для лечения больных с ПБ широко применяются препараты, улучшающие состояние микроциркуляции, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани. С этой целью назначаются витамины группы В, активаторы тканевого метаболизма, лекарственные средства, обладающие способностью активизировать энергетический обмен. Целесообразность применения некоторых из этих принципов лечения, сформулированных эмпирически, подтверждена результатами контролируемых рандомизированных клинических исследований и должна рассматриваться отдельно в каждом индивидуальном случае. В частности, это касается одновременного применения витаминов группы В и НПВП. Такое комбинированное лечение позволяет сократить срок купирования болевого синдрома, повышает эффективность противоболевой терапии, может способствовать увеличению периода ремиссии.
Длительность лечения больных с ПБ определяется интенсивностью и характером имеющегося болевого синдрома, выраженностью и темпами наступления клинического эффекта. Прием НПВП следует прекращать сразу после наступления эффекта. Следует отметить нецелесообразность профилактического применения НПВП у пациентов, не испытывающих болевых ощущений. Превентивное назначение НПВП не приводит к значимому снижению риска наступления последующего обострения, тогда как риск осложнений, в первую очередь гастроинтестинальных, значительно возрастает. В целом купирование боли следует рассматривать как возможность для расширения двигательного режима пациента, подключение занятий лечебной гимнастикой – формирования у пациента правильного двигательного стереотипа.
Кардинальным направлением лечения пациентов с ПБ является широкое применение немедикаментозных методов лечения. Подтверждена эффективность целого ряда физиотерапевтических процедур. В частности, получены сведения о противоболевой активности применения терапевтического ультразвука, эффективность лечения повышается при фонофоретическом введении лекарственных препаратов. Также свою достаточно высокую эффективность подтвердили методы ручного массажа. Так, в результате метаанализа серии из 9 исследований, посвященных изучению эффективности применения классического массажа у пациентов с ПБ, была установлена его более высокая эффективность по сравнению с группой сравнения, пациенты которой получали имитацию лазеротерапии, чрескожную электронейростимуляцию, некоторые методы мануальной терапии [20]. Назначение ручного массажа в острой стадии заболевания при наличии интенсивного болевого синдрома нецелесообразно. Начинать процедуры целесообразно по мере купирования острого болевого синдрома. Считается, что наблюдающийся в результате его применения положительный эффект сохраняется на протяжении нескольких месяцев. Наряду с применением массажа необходимо подключать лечебную гимнастику. Также возможно применение различных методик рефлексотерапии – акупунктуры, акупрессуры – мануального воздействия на рефлексогенные зоны, однако эффективность данного метода требует уточнения с применением рандомизированных клинических исследований.
Сама по себе классическая акупунктура, применяемая у пациентов с ПБ, характеризуется хорошей переносимостью, достаточным положительным эффектом [14]. Результаты систематизированного анализа серии исследований свидетельствуют об умеренной эффективности метода, которая незначительно превышает таковую в группе плацебо (ложная акупунктура) и не отличается от чрескожной электростимуляции или местного введения анестетиков [33]. В связи с недостаточным качеством значительного числа анализированных исследований, по мнению авторов анализа, необходимо дальнейшее изучение эффективности акупунктуры у рассматриваемого контингента больных. Проведение исследований, выполненных строго по правилам, позволит более точно определить место акупунктуры среди прочих методов лечения больных с СД.
Вместе с тем эффективность не всех немедикаментозных методов лечения пациентов с ПБ была подтверждена в ходе контролируемых рандомизированных исследований. Так, несмотря на то, что в клинической практике достаточно широко используются методы вытяжения позвоночника (как сухого, так и подводного), эффективность применения данного метода терапии не была подтверждена в ходе клинических исследований [12].
Важным направлением лечебных воздействий, которые входят в комплексную терапию пациентов с ПБ, являются методики мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Убедительно показано, что эффективность данного метода лечения возрастает при начале лечения не позже 3–х мес. от момента развития болевого синдрома. Вероятность достижения положительного эффекта возрастает при одновременном использовании лечебной гимнастики [35]. Вместе с тем активное использование мануальной терапии, в особенности применение методик мобилизации, тракции, имеет противопоказания у больных с острым интенсивным болевым синдромом, а также при наличии признаков компрессии корешков или конского хвоста.

Литература
1. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. – Казань. Казанский полиграфкомбинат, 2010. – 272 с.
2. Крылов В.В., Гринь А.А. О грыжах межпозвонковых дисков и результатах лечения больных с этой патологией // Consilium medicum. 2009. – № 11; 9. – С. 5–10.
3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология, в 3–х томах. – М.: Медицина, 2002.
4. Никифоров А.С., Авакян Г.Н. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. – М.: Медпрактика., 2011. – 256 с.
5. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине, конечностях // Болезни нервной системы. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2003.
6. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов // РМЖ. – 2002. – Т. 10, № 25. – С. 67–72.
7. Шепетова О.Н. Применение мази хондроксид при лечении больных с остеохондрозом позвоночник // Журнал неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – Т. 2. – С. 31–34.
8. Adams N., Taylor D.N., Rose M.J. The psychophysiology of low back pain. – New York: Churchill Livingstone, 1997.
9. Aladin D., Cheung K., Chan D. et al. Expression of the Trp2 allele of COL9A2 is associated with alterations in the mechanical properties of human intervertebral discs // Spine. 2007. Vol. 32(25). P. 2820–2826.
10. Barbanoj M., Gich I., Artigas R. et al. Pharmacokinetics of dexketoprofen trometamol in healthy volunteers after single and repeated oral doses // J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 38(12 Suppl). P. 33S–40S.
11. Beurskens A.J., De Vet M.C. et al. Efficacy of traction for nonspecific low back pain. 12–week and 6–month results of a randomized clinical trial // Spine. 1997. Vol. 22. P. 2756–2762.
12. Bhandary A., Chimes G., Malanga G. Investigational pharmacology for low back pain // J. Pain Research. 2010. Vol. 3. P. 169–181.
13. Colberg K., Hettich M., Sigmund R., Degner F. The efficacy and tolerability of an 8–day administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago. German Meloxicam Ampoule Study Group // Curr. Med. Res. Opin. 1996. Vol. 13(7). P. 363–377.
14. Cherkin D., Sherman K., Avins A. et al. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain // Arch. Intern. Med. 2009. Vol. 169(9). P. 858–866.
15. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 147. P. 478–491.
16. Dagenais S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally // Spine J. 2008. Vol. 8(1). P. 8–20.
17. Deyo R.A., Diehl A.K., Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial // N. Engl. J. Med. 1986. Vol. 315. P. 1064–1070.
18. Di Fabio R.P. Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta–analysis // Physical. Therapy. 1995. Vol. 75; 10. P. 865–878.
19. Editorial. Is epidural injection of steroids effective for low back pain?// BMJ. 2004. Vol. 328. P. 1509–1510.
20. Furlan A.D., Brosseau L., Imamura M., Irvin E. Massage for low–back pain (Cochrane Review) // The Cochrane Library. 2004. P. 4–10.
21. Harreby M., Nygaard B., Jessen T. et al. Risk factors for low back pain in a cohort of 1389 Danish school children: an epidemiologic study // Eur. Spine J. 1999. Vol. 8(6). P. 444–450.
22. Goei The H., Lund B., Distel M., Bluhmki E. A double–blind, randomized trial to compare meloxicam 15 mg with diclofenac 100 mg in the treatment of osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. 1997. Vol. 5(4). P. 283–288.
23. Jarvik J., Deyo R. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging // Ann. Intern. Med. 2002. Vol. 137. P. 586–597.
24. Lindstrom I., Ohlund К., Eek C. et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant conditioning behavioral approach // Phys. Ther. 1992. Vol. 72. P. 279–291.
25. Low Back pain initiavite, WHO, 1999. P. 4–23.
26. McMahon K., Nelson M., Jones G. Treating the symptoms of osteoarthritis–oral treatments // Aust. Fam. Physician. 2008. Vol. 37(3). P. 1333–1335.
27. Malmivaara A., Hakkinen U., Heinrichs M. et al. The treatment of acute low back pain – bed rest, exercises or ordinary activity? // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 332. P. 351–355.
28. McMahon K., Nelson M., Jones G. Treating the symptoms of osteoarthritis–oral treatments // Aust. Fam. Physician. 2008. Vol. 37(3). P. 1333–1335.
29. Linden B., Distel M., Bluhmki E. A double–blind study to compare the efficacy and safety of meloxicam 15 mg with piroxicam 20 mg in patients with osteoarthritis of the hip // Br. J. Rheumatol. 1996. Vol. 35 (Suppl 1). P. 35–38.
30. Nachemson A.L. Newest knowledge of low back pain. A critical look // Clin. Orthop. 1992. Vol. 279. P. 8–20.
31. Patel A., Ogle А. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain // Amer. Fam. Physician. 2000. Vol. 61. P. 1779–1786,1789–1790.
32. Pengel L., Herbert R. D., Maher C.G., Refshauge K. M. Acute low back pain: systematic review of its prognosis // BMJ. 2003. Vol. 9. P. 327.
33. van Tulder M.W., Cherkin D.C. , Berman B. et al. Acupuncture for low–back pain (Cochrane Review) // The Cochrane Library. 2004. P. 4–8.
34. Waddell G. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain // Br. J. General Practice. 1997. Vol. 47. P. 647–652.
35. UK BEAM trial team. UK back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care // BMJ. 2004. Vol. 329. P. 1377–1380.