Кт синдром дерево в почках характерен для
Определение
Ряд заболеваний легких характеризуется преобладанием воспаления мембранозных и респираторных бронхиол. Различные классификации в литературе отличаются тем, что они основаны на разных критериях — этиологических, гистологических, клинических, радиологических. С клинических позиций наиболее полезно дифференцировать инфекционный бронхиолит от неинфекционного (иммунологической реакции).
Острый инфекционный бронхиолит
Острый инфекционный бронхиолит чаше всего имеет вирусную (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус), микоплазменную и хламидийную этиологию. У иммунодефицитных пациентов может развиться острый аспергиллезный бронхиолит или эндобронхиальное распространение туберкулеза. В принципе, любая бактериальная инфекция может вызвать острый бронхиолит, если поражение ограничивается мелкими воздухоносными путями.
Морфология
Отличительная черта инфекционного бронхиолита при ВРКТ — мелкие центрилобулярные узелки с ветвящимися линейными образованиями («дерево в почках»), что отображает утолщением стенок бронхиол или заполнение их грануляциями, слизью, гноем. Симптом «дерева в почках» наиболее ярко проявляли в периферической трети легочной паренхимы. В некоторых случаях он сопровождается рассеянными участками уплотнения легочной ткани типа матового стекла или консолидации.
Острый инфекционный бронхиолит необходимо дифференциропать с хроническими воспалительными заболеваниями легких (астмой, хроническим бронхитом), диффузным панбронхиолитом и респираторным бронхиолитом, которые также проявляются мелкими центрилобулярными узелками.
Центрилобулярные узелки при инфекционном бронхиолите обычно хорошо очерчены и имеют резкие контуры, тогда как контуры чётких узелков при респираторном бронхиолите обычно нечеткие. При инфекционном бронхиолите узелки обычно сочетаются с ветвяшимися линейными уплотнениями («дерево в почках»). Они могут увеличиваться и соответствовать ацинарным узелкам, которые, сливаясь,
приобретают вид розетки.
Респираторный бронхиолит
Респираторный бронхиолит и респираторный бронхиолит, сопровождающийся интерстициальным поражением легких (РБ/ИПЛ), не-
давно объединены вместе с десквамативной интерстициальной пневмонией (ДИП) как часть единого спектра и интерстициальных инфильтративных поражений легких (см. табл. 11.34), так как они имеют клиническое сходство, а также перекрывающиеся гистологические черты и ВРКТ-картину. Обе болезни тесно связаны с курением, что подкрепляет концепцию всех трех заболеваний как различной степени тяжести реакции мелких воздухоносных путей и легочной паренхимы на курение. Радиологические и гистологические черты респираторного бронхиолита сходны также с экзогенным аллергическим альвеолитом, поскольку бронхиолит является важным компонентом последнего. Ингаляционные повреждения, обусловленные S02, окисями азота и другими газами или пенами, характеризуются идентичной КТ-морфологией.
Морфология
Респираторный бронхиолит характеризуется плохо очерченными центрилобулярными узелками и может быть неотличим от острого экзогенного альвеолита. У большинства пациентов в процесс вовлекаются преимущественно или исключительно верхние доли (в противоположность острому экзогенному альвеолиту).
Наряду с мелкими центрилобулярными узелками у пациентов с РБ/ИПЛ обнаруживаются более заметные двусторонние участки уплотнения типа матового стекла, главным образом с пятнистым распределением, и слабо выраженный фиброз (сотовость, интралобулярные линейные образования) преимущественно в нижних зонах. Часто имеется центрилобулярная эмфизема в верхних долях и может также наблюдаться утолшение бронхиальных стенок. В противоположность ДИП объемы легких обычно нормальные.
Диффузный панбронхиолит
Диффузный панбронхиолит — это болезнь неизвестной этиологии, характеризующаяся облитерацией просветов бронхиол из-за скопления
макрофагов. Распространена почти исключительно в Восточной Азии. Клинические проявдения: продуктивный кашель и нарастающая одышка. Отдаленный прогноз неблагоприятный.
Морфология
Отличительная черта заболевания — распространенные диффузные цснтрилобулярные узелки с симптомом «дерева в почках», заметное утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы и участки сниженной плотности (экспираторное вздутие) и перфузии.
Фолликулярный бронхиолит
Характеризуется наличием обильной лимфоидной ткани в стенках бронхиол и в меньшей степени — бронхов. Эти изменения неспецифичны и могут наблюдаться при болезнях соединительной ткани (синдроме Шегрена и ревматоидном артрите), синдроме иммунодефицита, системных реакциях гиперсенситивности.
Морфология
При КТ выявляются узелковые образования, главным образом, с перибронховаскулярным и субплевральным распределением, которые соответствуют скоплениям лимфоидной ткани. Узелки обычно маленькие (I -3 мм), редко более крупные (1-2 см). К
сопровождающим находкам относятся симптом «дерева в почках», утолщение стенок бронхов, участки сниженной плотности.
Облитерирующий (констриктивный) бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит (ОБ), который называют также констриктивным бронхиолитом, характеризуется поделизиетой и перибронхиолярной пролиферацией фиброзной ткани с более или менее концентрическим сужением просвета без воспалительных грануляций вплоть до полной облитерации. Идиотическая форма встречается редко, причины заболевания различные.
Клинические проявляется погрессирующей обструктивной болезнью легких, часто без изменений на обычных рентгенограммах. Представляет собой отдельную нозологическую единицу, отличающуюся от облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
Морфология
Отличительная черта ОБ — экспираторное вздутие легких: плотность вовлеченных в процесс участков на вдохе нормальная или сниженная, тогда как на выдохе плотность нормальной паренхимы возрастает, но мало изменяется или не изменяется вовсе в пораженных областях. В участках экспираторного вздутия может быть обеднен сосудистый рисунок с перераспределением кровотока
и последующей вазодилатацией в других областях легких, что приводит к мозаичной структуре легких.
Нерибронхиолярный фиброз редко обнаруживается прямо, но проявляется центрилобулярными точечными или ветвящимися структурами, которые наиболее заметны в периферической трети легких. К частым сопровождающим находкам, которые не являются главными признаками ОБ, принадлежат бронхоэктазы (главным образом центральные), утолщение бронхиальных стенок и признаки интерстициального фиброза.
Мозаичную структуру при ОБ может быть трудно отличать от географического рисунка уплотнений типа матового стекла. Такие участки отмечаются у больных с острыми поражении альвеолярной ткани и интерстициальными воспалениями, ведущими к фиброзу. Уплотнения типа матового стекла отличаются очень легким гомогенным увеличением плотности легочной ткани, которое не скрадывает легочные сосуды или паренхиматозные структуры.
Источник
Петр Михайлович Котляров, София Георгиевна Георгиади
Кафедра рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП, г. Москва
Бронхиолит — заболевание дистальных отделов бронхиального дерева (терминальных и респираторных бронхиол). Терминальные (синоним — мембранозные) бронхиолы диаметром 1-2 мм переходят в респираторные (0,6 мм в диаметре), которые через поры связаны с альвеолами. Терминальные бронхиолы относятся к воздухопроводящим путям, респираторные — к переходным отделам респираторного тракта: они принимают участие в проведении воздуха и газообмене. Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта во много раз превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов (53-186 см2 против 7-14 см2), при этом на долю бронхиол приходится только 20% сопротивления потоку воздуха. С клинических позиций любое воспалительное поражение бронхиол трактуется как констриктивный (облитерирующий) бронхиолит, что обусловлено сужением их просвета и нарушением функции воздухопроведения [1].
Различают острый и хронический процесс, при распространенном поражении выделяют диффузную форму — панбронхиолит. Констриктивные бронхиолиты разделяют на обусловленные вдыханием вредных веществ, приемом лекарств, постинфекционные, вызванные ревматоидным артритом, другими процессами и, наконец, неизвестного происхождения — идиопатические. С точки зрения гистоморфологических изменений стенок бронхиол выделяют целлюлярный, фолликулярный, пылевой, констриктивный, констриктивный с внутрипросветным полипозом, диффузный панбронхиолит.
Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз.
Происходит концентрическое сужение терминальных бронхиол, частичная или полная их облитерация рубцовой соединительной тканью, разрастающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции. Имеется бронхиолярный, перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат, слизистые пробки в просвете, стаз секрета, формируются бронхиолоэктазы. В патологический процесс кроме терминальных и респираторных бронхиол могут вовлекаться крупные бронхи, где нередко обнаруживаются цилиндрические бронхоэктазы.
Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз. Констриктивная форма бронхиолита приводит к выраженным патоморфологическим изменениям терминальных отделов респираторного тракта [2].
Возможности лучевых методов
Лучевые методы — рентгенография и рентгеновская компьютерная томография (КТ) — основные в прижизненной оценке макроструктуры легочной ткани [3-7].
Традиционная двухпроекционная рентгенография и продольная томография регистрируют далеко зашедшие случаи бронхиолитов, выявляя диффузное, диффузно-очаговое усиление легочного рисунка, эмфизематозно вздутые участки легкого, перибронхиальный фиброз крупных бронхов, уплотнение корней, малую подвижность диафрагмы (рис. 1). Изменения на рентгенограммах неспецифичны и наблюдаются не только при бронхиолитах, но и в целом ряде других патологических состояний.
Рис 1. Обзорная рентгенограмма легких
При отсутствии патологических изменений дистальные отделы респираторного тракта и паренхима легких на уровне дольки не находят отображения на компьютерных томограммах высокого разрешения (КТВР). Однако воспалительный процесс в бронхиоле вызывает утолщение стенки, накопление и стаз секрета в просвете, развитие гиповентиляции альвеол или, наоборот, ее вздутие за счет клапанного нарушения вентиляции. По мере развития фиброза нарушается гемодинамика за счет гипоксии, спазма, запустевания артериол, венул. Комплекс вышеописанных процессов в зависимости от локализации, распространенности, фазы течения приводит к появлению изображения патологически измененных бронхиол и альвеолярной ткани на КТВР.
В связи с малым сопротивлением терминальных отделов респираторного тракта на ранних этапах поражение бронхиол может протекать бессимптомно, не сопровождаясь изменениями функциональных тестов, а КТВР позволяет диагностировать болезнь на доклиническом этапе ее разв
КТ-признаки различных морфологических вариантов бронхиолита
Компьютерная томография в зависимости от гистоморфологического варианта обструктивного бронхиолита выявляет различные изменения макроструктуры респираторного тракта. Целлюлярная, фолликулярная формы, бронхиолиты курильщиков, профессиональные формы бронхиолитов имеют идентичное отображение при КТВР. Воспалительное поражение вовлекает все слои стенки бронхиолы и ее просвет (при фолликулярном бронхиолите происходит гиперплазия лимфоидных элементов), формируется перибронхиолярный компонент. На серии компьютерных томограмм определяются центрилобулярно расположенные, плотные, мелкие (1-2 мм) очажки или расположенная внутри дольки линейная структура такой же толщины с отходящими от основной линии под острым углом дополнительными «веточками». На некоторых ответвлениях, на основной линии возможна визуализация центрилобулярных очажков вышеописанной структуры. Данный симптом обозначен нами как «ветка вербы» (рис. 2). Данные симптомы обусловлены визуализацией при КТ бронхиол, уплотненных за счет воспаления и скопления слизи в просвете. При попадании их параллельно КТ-срезу они отображаются в виде «ветки вербы», при перпендикулярном расположении центрилобулярного очажка округлой формы — соответственно анатомическому ходу воздухопроводящих путей. Четкие контуры, однородная внутренняя структура, мягкотканная плотность (40-60 ед.) указывают на далеко зашедший воспалительный процесс, необратимые фиброзные изменения. Увеличение очаговых и линейных структур более 5-6 мм, возникновение нечеткости, размытости контуров свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на окружающую альвеолярную ткань.
Рис 2. КТВР. Мелкоочаговые субплевральные структуры, симптом «ветки вербы»
Это является важным прогностическим признаком осложнения облитерирующего бронхиолита — облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией (ОБОП). Респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика) отличается от предыдущих видов бронхиолитов появлением очагов центрилобулярной эмфиземы, зон «матового стекла». Это обусловлено возникновением клапанного механизма нарушения вентиляции дольки за счет сужения просвета бронхиолы с последующим переходом в гиповентиляцию дольки. При сканировании на вдохе и выдохе вентиляция зоны поражения практически не меняется (как при эмфизематозных изменениях, так и при поражениях типа «матового стекла»), что указывает на их обструктивный генез (рис. 3).
Рис 3. КТ. Перибронхиальный фиброз, бронхоэктазы, симптом «матового стекла», центрилобулярная
Целлюлярный бронхиолит, если не был своевременно распознан и не подвергался лечению, может перейти в облитерирующий бронхиолит с развитием внутрипросветного полипоза или констриктивную форму бронхиолита. При первом возникают эндобронхиальные полипы из соединительной ткани, которые или флотируют в просвете, или плотно фиксированы на стенке бронхиолы. При КТ определяются центрилобулярно расположенные очажки размером 2-3 мм и более, отображающие грануляционную ткань полипов и перибронхиальное воспаление. Нередко в процессе динамического наблюдения за больным фолликулярным бронхиолитом определяется нарастание размеров выявляемых бронхиол, появление нечеткости их контуров, что указывает на прогресси рование процесса, развитие полипов.
В ряде случаев бронхиолит может начаться с развития полипоза, тогда превалирует визуализация центрилобулярных очажков как проявление полипоза, а симптом «ветки вербы» слабо выражен (рис.
Рис 4. КТВР (крупный план). Центрилобулярные очажки при фолликулярном бронхиолите
Констриктивная форма бронхиолита — итог всех видов заболевания. Развивается необратимый фиброз с концентрическим сужением бронхиолы. Фиброз распространяется вдоль бронхиолы, нарушает коллатеральную вентиляцию, вызывая обструкцию. Сужение просвета бронхиолы приводит к гипоксии, вазоконстрикции, возникновению первоначально воздушных подушек» (клапанный механизм), а затем ателектаза дольки. При КТ регистрируется «пестрая» картина легочной ткани за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности, бессистемно чередующихся друг с другом. Это обусловлено нарушением кровотока в области констрикции бронхиолы, олигемией в данной зоне и перераспределением перфузии в зоны с ненарушенной вентиляцией. При КТ эти зоны имеют повышенную прозрачность. Мозаичность изменений плотности легкого лучше видна при сканировании одной и той же области легкого на вдохе и выдохе, так как вентиляция патологически измененной части легкого не меняется в различные фазы дыхания. При значительном распространении изменений, обусловленных обструктивным бронхиолитом, разница в плотности различных участков легочной ткани на вдохе и выдохе нивелируется, оставаясь одинаковой независимо от фазы дыхания.
Один из вариантов констриктивного бронхиолита — синдром Swyee-James, возникающий у детей после перенесенного вирусного бронхиолита. Поражение носит односторонний характер, развиваются бронхоэктазы с тонкой стенкой, участки центрилобулярной эмфиземы, снижение прозрачности легочной ткани.
В Японии впервые описана диффузная форма бронхиолита, названная диффузным панбронхиолитом. Заболевание распространено в странах Юго-Восточной Азии (Тайване, Корее, Китае, Японии). Появились сообщения о выявлении данной болезни в Англии, Франции, Германии, США, Норвегии. Прослеживается связь заболевания с параназальными синуситами. При морфологическом исследовании выявляется цилиндрическая дилатация терминальных бронхиол. Интерстиций терминальных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол инфильтрирован «пенистыми» лимфоидными клетками.
За счет фиброза развивается центрилобулярная эмфизема [8]. При КТ определяются двусторонние, диффузные мелкоочаговые и линейные уплотнения (как при целлюлярной форме бронхиолита), утолщение стенок мелких бронхиол, дилатация просвета, поля «матового стекла» по периферии легкого, чередующиеся с участками центрилобулярной эмфиземы. Поражается практически все легкое (рис. 5).
Рис 5. КТ — перибронхиальный фиброз, центрилобулярная эмфизема, симптом «матового стекла», центрилобулярные очажки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика бронхиолитов проводится с аллергическими альвеолитами (гиперчувствительными пневмонитами), при которых также возможно выявление мелкоочаговых изменений в легочной ткани. Однако они локализуются в альвеолах, диффузно, гомогенно распределены в легком. Как правило, клиническая картина обусловлена вдыханием сенсибилизирующего антигена.
Как было указано выше, облитерирующий бронхиолит при распространении полипоза на альвеолы приводит к развитию ОБОП. Очаговые инфильтративные изменения легких по ходу бронхов с образованием симптома «воздушной бронхограммы», реакция плевры в виде ее утолщения позволяют провести разграничение с бронхиолитами.
«Пестрая» картина легочной ткани может возникать не только при констриктивном бронхиолите, но и при других видах нарушения легочной гемодинамики — хронической тромбоэмболии легочных артерий, легочной гипертензии. Дифференциальная диагностика основывается на данных клинической картины, анамнеза.
Заключение
Таким образом, компьютерная томография, особенно в модификации КТВР, на сегодняшний день ведущий метод диагностики поражения дистальных отделов респираторного тракта, диагностики вида поражения, распространенности, нарушения вентиляции, динамики процесса. Традиционная рентгенография играет вспомогательную роль в ориентировочной оценке макроструктуры легкого, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, мониторинге динамики болезни.
Источник