Кровотечения в послеродовом периоде двс синдром геморрагический шок
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ
ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, механизм развития геморрагического шока и ДВС синдрома, стадии его, диагностику и лечение.
Студент должен знать: причины, клинику, диагностику и лечение кровотечений, связанных с нарушением процесса отделения последа, сократительной способности матки, травматических повреждений мягких родовых путей, дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями, клинику синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), последовательность мероприятий при лечении кровотечений, технику операции ручного отделения плаценты и выделения последа и ручного обследования стенок полости матки, профилактику кровотечений.
Студент должен уметь: поставить диагноз кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, распознать синдром ДВС, самостоятельно провести манипуляцию внутривенного введения лекарств, наружный массаж матки, осмотр родовых путей с помощью влагалищных зеркал, профилактику кровотечения, определить группу крови, рассчитать общий объем вливаний, количество крови и плазмокорректоров для восполнения ОЦЭ и ОЦК.
Содержание занятия
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
ЗАДЕРЖКА ДЕТСКОГО МЕСТА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ
Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.
ПРИЧИНЫ
Причины задержки в матке детского места или его частей, понижающие тонус матки или изменяющие ее сокращения могут быть как со стороны матки (гипотония, атония), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты). Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки и др.
Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде.
Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода. Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину, необоснованно применять препараты спорыньи, большие дозы окситоцина, потому что это нарушает течение последовых схваток, вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Основным симптомом при задержке детского места или его частей является кровотечение из половых путей. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение; от места прикрепления плаценты: где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Кровотечение может быть обильным, если в матке осталась неотделившаяся часть дольки плаценты или дополнительная долька. Кровотечение может быть внутренним, т.е. кровь скапливается в матке, потому что внутренний зев закрыт сгустком крови, спазмирован и оттока крови нет. В таком случае матка увеличивается в размере, становится напряженной. Это отражается на общем состоянии роженицы: бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления и др.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз задержки плаценты ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты, а задержки частей последа в полости матки — на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек обрывающихся сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке. Если при осмотре детского места сомневаются в его целости, то ставят диагноз «сомнения в целости плаценты«.
ЛЕЧЕНИЕ
Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.
Консервативные методы:введение внутримышечно или внутривенно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения. Нельзя вводить препараты спорыньи, так как они вызывают спазм внутреннего зева. В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа — Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.
Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.
При задержке в матке частей детского места (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативное лечение — ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей последа, сгустков крови, препятствующих сокращению матки. Если после ручного отделения последа или его частей на плацентарной площадке определяют мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой. Эту операцию производят редко, она таит в себе определенные опасности и выполняется квалифицированным врачом. После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 20 мл 5% раствора глюкозы медленно, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки.
С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика задержки детского места или его частей многогранна. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др.
ПРИРАЩЕНИЕ ДЕТСКОГО МЕСТА
ПРИЧИНЫ
Приращение (плотное прикрепление) детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, частых родов и абортов), опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях — к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:
— Плотное прикрепление плаценты.
— Истинное приращение (или вращение) плаценты.
Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты — такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.
Истинное приращение плаценты — тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же — только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.
КЛИНИКА
Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Источник
ÒÅÌÀ: ÃÅÌÎÐÐÀÃÈ×ÅÑÊÈÉ ØÎÊ È ÑÈÍÄÐÎÌ ÄÂÑ.
Ãåìîððàãè÷åñêèé
øîê (ÃØ) ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé è íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷
èíîé ñìåðòè
ðîæåíèö è ðîäèëüíèö, ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ íàèáîëåå îïàñíûì ïðîÿâëåíèåì ðàçëè÷íûõ ç
àáîëåâàíèé, îïðåäåëÿþùèõ ëåòàëüíûé èñõîä. ÃØ — êðèòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ñâÿç
àííîå ñ îñòðîé êðîâîïîòåðåé, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé ðàçâèâàåòñÿ êðèçèñ ìàêðî —
è ìèêðîöèðêóëÿöèè,
ñèíäðîì ïîëèîðãàííîé è ïîëèñèñòåìíîé íåäîñòàòî÷
íîñòè È
ñòî÷íèêîì îñòðîé ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè
â àêóøåðñ
êîé ïðàêòè
êå ìîãóò
áûòü:
— ïðåæäåâðåìåííàÿ îòñëîéêà íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ï
ëàöåíòû
— ïðåäëåæàíèå
ïëàöåíòû;
— êðîâîòå÷åíèÿ â ïîñëåäîâîì è ðàííåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå
— ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ðîäîâûõ ïóòåé (ðàçðûâû òåëà è øåéêè
ìàòêè, âëàãàëèùà, ïîëîâûõ îðãàíîâ);
— ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ ïàðàìåòðàëüíîé
êëåò÷àòêè ñ ôîðìè
âàíèåì áîëüøèõ ãåìàòîì.
Ó ìíîãèõ æåíùèí ïðè áåðåìåííîñòè íà ôîíå ïîçäíåãî òîêñèêîçà ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èìååòñÿ «ãîòîâíîñòü» ê øîêó âñëåäñòâèå âûðàæåííîé èñõîäíîé ãèïîâîëåìèè
è õðîíè÷åñêîé öèðêóëÿòîðíîé
íåä
îñòàòî÷íîñòè. Ãèïîâîëåìèÿ
áåðåìåííûõ íàáëþäàåòñÿ ÷àñòî ïðè ìíîãîâîäèè,
ìíîãîïëîäèè, ñîñóäèñòûõ àëëåðãè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ, íå ä
îñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ, âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ï
î÷åê
ÃØ
ïðèâîäèò ê òÿæåëûì ïîëèîðãàííûì íàðóøåíèÿì. Â ðåçóë
üòàòå ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà ïîðàæàþòñÿ ëåãêèå ñ ðàçâèòèåì îñ
òðîé ëåãî÷íîé
íåäîñ
òàòî÷íîñ
òè ïî òèïó «øîêîâîãî ëåãêîãî». Ïðè ÃØ ðåçêî
óìåíüøàåòñÿ ïî÷å÷íûé êðîâîòîê,
ðàçâèâàåòñÿ ãèïîêñèÿ ïî÷å÷íîé òêàíè, ïðîèñõîäèò ôîðìèðîâàíèå «øîêîâîé ïî÷êè». Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíî
âëèÿíèå ÃØ íà ïå÷åíü, ìîðôîëîãè÷åñêèå è ôóíêöèîíàëüíûå
èçìåíåíèÿ â êîòîðîé âûçûâàþò ðàçâèòèå «øîêîâîé ïå÷åíè». Ðåçêèå èçìåíåíèÿ ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå ïðîèñõîäÿò è â àäåíîãèïî
ôèçå, ïðèâîäÿ ê íåêðîçó åãî. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ÃØ èìåþò ìåñòî ñ
èíäðîìû ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ. Îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ,
ñíèæåí
èå ÎÖÊ,
âåíîçíîãî âîçâðàòà è ñåðäå÷íîãî âûáðîñà ïðèâîäÿò ê àêò
èâàöèè
ñèìïàòèêî-àäðåíàëîâîé
ñèñòåìû, ÷òî âåäåò ê ñïàçìó ñîñóäîâ, àðòåðèîë
è ïðåêàïèëëÿðíûõ
ñôèíêòåðîâ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ, âêëþ÷àÿ ìîçã è ñåðäöå. Ïðîèñõîäèò ïåðåðàñïðåäåëåíèå êðîâè â ñîñóäèñòîì
ðóñëå, àóòîãåìîäèëþöèÿ
(ïåðåõîä æèäêîñòè â ñîñ
óäèñòîå ðóñëî) íà ôîíå ñí
èæåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Ïðîäîëæàåò ñíèæàòüñÿ ñåðäå÷íûé âûáðîñ, âîçíèêàåò ñòîéêèé ñïàçì àðòåðèîë, èçìåíÿþòñÿ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè (àãðåãàöèÿ ýðèòðî
öèòîâ «ñëàäæ» — ôåíîìåí).
 äàëüíåéøåì ïåðèôåðè÷åñêèé ñîñóäèñòûé ñïàçì còaíoâèòñÿ ïðè÷èíîé
ðàçâèòèÿ íàðóøåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè è ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìîìó øîêó, êîòîðûé ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ñëåäóþùèå ôàçû:
— ôàçà âàçîêîíñòðèêöèè ñî ñíèæåíèåì êðîâîòîêà â êàïèëëÿðàõ
— ôàçà âàçîäèëàòàöèè ñ ðàñøèðåíèåì ñîñóäèñòîãî ïðîñòðàíñòâà è ñíèæåíèåì êðîâîòîêà â êàïèëëÿðàõ;
— ôàçà äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ (ÄÂÑ);
— ôàçà íåîáðàòèìîãî øîêà.
 îòâåò íà ÄÂÑ àêòèâèðóåòñÿ ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ ñèñòåìû ýòîì ëèçèðóþòñÿ ñãóñòêè è íàðóøàåòñÿ êðîâîòîê.
ÊËÈÍÈÊÀ ÃØ îïðåäåëÿåòñÿ ìåõàíèçìàìè, ïðèâîäÿùèìè ê äåôèöèòó ÎÖÊ, èçìåíåíèþ ÊÎÑ êðîâè è ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà íàðóøåíèþ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ñèíäðîì ÄÂÑ.
Ñèìïòîìîêîìïëåêñ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÃØ âêëþ÷àåò: ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, æàæäó, òîøíîòó, ñóõîñòü âî ðòó, ïîòåìíåíèå â ãëàçàõ, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, õîëîäíûå è âëàæíûå, çàîñòðåíèå ÷åðò ëèöà, òàõèêàðäèþ è ñëàáîå íàïîëíåíèå ïóëüñå ñíèæåíèå ÀÄ, îäûøêó, öèàíîç.
Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè ðàçëè÷àþò êîìïåíñèðîâàííûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé, îáðàòèìûé è íåîáðàòèìûé øîê. Âûäåëÿþò 4 ñòåïåíè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà.
1 ñòåïåíü ÃØ, Äåôèöèò ÎÖÊ äî 15%. ÀÄ âûøå 100 ìì ðò.ñò öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå (ÖÂÄ) â ïðåäåëàõ íîðìû. Íåçíà÷èòåëüíàÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ó÷àùåíèå ïóëüñà äî 80-90 óä/ìèí,
ãåìîãëîáèí 90 ã/ë è áîëåå.
2
ñòåïåíü ÃØ. Äåôèöèò ÎÖÊ
äî 30%.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè
, íàáëþ
äàþòñÿ ñëàáîñ
òü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîòåìíåíèå â ãëàçàõ òîøíîòà,
çàòîðìîæåííîñòü,
áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Àðòåðèàëüíàÿ
ãèïîòåíçèÿ
äî 80-90 ìì ðò.ñò.,
ñíèæåíèå ÖÂÄ
(íèæå 60 ìì âîä.ñò.),
òàõèêàðäèÿ äî 110-120 óä/ìèí, ñíèæåíèå äèóðåçà, ãåìîãëîáèíà
äî 80 ã/ë è ìåíåå.
3 ñòåïåíü ÃØ. Äåôèöèò ÎÖÊ
30-40%.
Ñîñòîÿíèå òÿæåëîå èëè î÷åíü òÿæåëîå, ç
àòîðìîæåííîñòü, ñïóòàííîñòü ñ
îçíàíèÿ, áëåäíîñò
ü êîæíûõ ïîêðîâîâ, öèàíîç. ÀÄ íèæå 60-70 ìì.ðò.ñò. Òàõèêàðäèÿ äî 130-140 óä/ìèí, ñëàáîå íàïîëíåíèå ïóëüñà. Îëèãóðèÿ.
4 ñòåïåíü ÃØ Äåôèöèò ÎÖÊ áîëåå 40%. Êðàéíÿÿ ñòåïåíü óãíåòåíèÿ âñåõ æèçíåííûõ ôóíêöèé: ñîçíàíèå îòñóòñòâóåò, ÀÄ è ÖÂÄ, òàêæå ïóëüñ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ÷àñòîå. Ãèïîðåôëåêñèÿ. Àíóðèÿ.
Äèàãíîñòèêà ÃØ íåñëîæíà, îäíàêî îïðåäåëåíèå ñòåïåíè åãî òÿæåñòè, òàê æå êàê è îáúåìà êðîâîïîòåðè, ìîæåò âûçâàòü îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè.
Ðåøèòü âîïðîñ î ñòåïåíè òÿæåñòè øîêà — çíà÷èò îïðåäåëèòü îáúåì èíòåíñèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Ñëîæíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå îáúåìà êðîâîïîòåðè. Ñóùåñâóþò ïðÿìûå è íåïðÿìûå ìåòîäû îöåíêè êðîâîïîòåðè.
Ïðÿìûå ìåòîäû îöåíêè êðîâîïîòåðè: êîëîðèìåòðè÷åñêèé, ãðàâèìåòðè÷åñêèé, ýëåêòðîìåòðè÷åñêèé, ãðàâèòàöèîííûé — ïî èçìåíåíèÿì ïîêàçàòåëåé ãåìîãëîáèíà è ãåìàòîêðèòà.
Íåïðÿìûå ìåòîäû: îöåíêà êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, èçìåðåíåíèå êðîâîïîòåðè ñ ïîìîùüþ ìåðíûõ öèëèíäðîâ èëè âèçóàëüíûì ìåòîäîì, îïðåäåëåíèå OÖÊ, ïî÷àñîâîãî äèóðåçà, ñîñòàâà è ïëîòíîñòè ìî÷è. Îðèåíòèðîâî÷íî îáúåì êðîâîïîòåðè ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí ïóòåì âû÷èñëåíèÿ øîêîâîãî èíäåêñà Àëüãîâåðà (îòíîøåíèå ÷àñòîòû ïóëüñà ê óðîâíþ ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ).
Øîêîâûé èíäåêñ Îáúåì êðîâîïîòåðè (% ÎÖÊ)
| 0,8 è ìåíåå 10 |
| 0,9-1,2 20 |
| 1,3-1,4 30 |
| 1,5 è áîëåå 40 |
Òÿæåñòü ÃØ çàâèñèò îò èíäèâèäóàëüíîé ïåðåíîñèìîñòè êðîâîïîòåðè, ïðåìîðáèäíîãî ôîíà, àêóøåðñêîé ïàòîëîãèè è ìåòîäà ðîäîðàçðåøåíèÿ. Îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ ÃØ ïðè ðàçëè÷íîé àêóøåðñêîé ïàòîëîãèè ðàçëè÷íû.
ÃØ ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû. Ôàêòîðàìè, cïocoácòâóþùèìè ðàçâèòèþ øîêà ïðè ïðåäëåæàíèè ïëàöåíòû, ÿâëÿþòñÿ: àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ñíèæåííûé ïðèðîñò ÎÖÊ ê íà÷àëó ðîäîâ. Ïîâòîðíûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè áåðåìåííîñòè èëè â ðîäàõ ýòîì ôîíå ïðèâîäÿò ê àêòèâàöèè òðîìáîïëàñòèíà, ïàäåíèþ ñâåðòûâàþùåé ñïîñîáíîñòè êðîâè è ðàçâèòèþ ãèïîêîàãóëÿöèè.
ÃØ ïðè ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû. Îñîáåííîñòüþ ðàçâèòèÿ ÃØ ïðè äàííîé ïàòîëîãèè ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûé ôîí õðîíè÷åñêîãî íàðóøåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðè ýòîì èìåþò ìåñòî ïîòåðÿ ïëàçìû, ãèïåðâÿçêîñòü, ñòàç è ëèçèñ ýðèòðîöèòîâ, àêòèâàöèÿ ýíäîãåííîãî òðîìáîïëàñòèíà, ïîòðåáëåíèå òðîìáîöèòîâ, õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà ÄÂÑ. Õðîíè÷åñêîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ âñåãäà íàáëþäàåòñÿ ïðè òîêñèêîçå áåðåìåííûõ, îñîáåííî ïðè äëèòåëüíîì åãî òå÷åíèè, íà ôîíå ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ, êàê áîëåçíè ïî÷åê è ïå÷åíè, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, àíåìèè. Ïðè îòñëîéêå ïëàöåíòû âîçíèêàåò ýêñòðàâàçàò, âûäåëÿþùèé òðîìáîïëàñòèíû è áèîãåííûå àìèíû â ïðîöåññå ðàçðóøåíèÿ êëåòîê, êîòîðûå «çàïóñêàþò» ìåõàíèçì íàðóøåíèÿ ñèñòåìû ãåìîñòàçà. Íà ýòîì ôîíå áûñòðî íàñòóïàþò êîàãóëîïàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. ÃØ ïðè ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêå íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû ïðîòåêàåò îñîáåííî òÿæåëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ àíóðèåé, îòåêîì ìîçãà, íàðóøåíèåì äûõàíèÿ, à çàêðûòàÿ ãåìàòîìà ðåòðîïëàöåíòàðíîãî ïðîñòðàíñòâà ïî òèïó ñèíäðîìà ñäàâëåíèÿ ñïîñîáñòâóåò ýòîìó. Îò áûñòðîãî ïðèíÿòèÿ òàêòè÷åñêèõ ðåøåíèé è ìåð çàâèñèò æèçíü áîëüíûõ.
ÃØ ïðè ãèïîòîíè÷åñêîì êðîâîòå÷åíèè. Ãèïîòîíè÷åñêîå êðîâîòå÷åíèå è ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ (1500 ìë è áîëåå) ïðè íåì coïðîâîæäàþòñÿ íåóñòîé÷èâîñòüþ êîìïåíñàöèè. Ïðè ýòîì ðàçâèâàþòñÿ íà
ðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè,
ñèìïòîìû äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñèíäðîì ñ ïðîôóçíûì
êðîâîòå÷åíèåì, îáóñëîâëåííûì ïîòðåáëåíèåì ôàêò
îðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è ðåçêîé àêòèâíîñòè ôèáðèíîëèçà.
Ýòî ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìûì ïîëèîðãàííûì èçìåíåíèÿì.
ÃØ ïðè ðàçðûâå ìàòêè. Îñîáåííîñòüþ ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî è òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó ðàçâèòèþ ñèíäðîìà ÄÂÑ, ãèïîâîëåìèè è íåäîñòàòî÷íîñòè âíåøíåãîäûõàíèÿ.
Ñèíäðîì ÄÂÑ. Ïðîòåêàåò â âèäå ïîñëåäîâàòåëüíûõ ôàç, êîòîðûå íà ïðàêòèêå äàëåêî íå âñåãäà ìîæíî ÷åòêî ðàçãðàíè÷èòü. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôàçû: 1 — ãèïåðêîàãóëÿöèÿ; 2 — ãèïîêîàãóëÿöèÿ (êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ) áåç ãåíåðàëèçîâàííîé àêòèâàöèè ôèáðèíà; 3. — ãèïîêîàãóëÿöèÿ (êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ ñ ãåíåðàëèçîâàííîé àêòèâàöèåé ôèáðèíîëèçà — âòîðè÷íûé ôèáðèíîëèç); 4 — ïîëíîå íåñâåðòûâàíèå, òåðìèíàëüíàÿ ñòåïåíü ãèïîêîàãóëÿöèè. Öåíòðàëüíûì ìåõàíèçìîì, ëåæàùèì â îñíîâå êðîâîòî÷èâîñòè ïðè ÄÂÑ-ñèíäðîìå, ÿâëÿåòñÿ âêëþ÷åíèå ïëàçìàòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, â òîì ÷èñëå ôèáðèíîãåíà â ìèêðîòðîìáû. Àêòèâàöèÿ ïëàçìàòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ âëå÷åò çà ñîáîé ïîòðåáëåíèå îñíîâíîãî àíòèêîàãóëÿíòà êðîâè (àíòèòðîìáèíà 3) è çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå åãî àêòèâíîñòè. Áëîêàäà ìèêðîöèðêóëÿöèè , íàðóøåíèå òðàíñêàïèëëÿðíîãî îáìåíà, ãèïîêñèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ ïðè àêóøåðñêèõ êðîâîòå÷åíèÿõ ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéòñâ êðîâè è ïîëíîìó åå íåñâåðòûâàíèþ.
Îñíîâíûå ôàêòîðû,ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ ÄÂÑ-ñèíäðîìà:
· òÿæåëûå ôîðìû ïîçäíåãî òîêñèêîçà áåðåìåííûõ
· ïðåæäâðåìåííàÿ îòñëîéêà íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû
· ýìáîëèÿ îêîëîïëîäíûìè âîäàìè
· ãåìîððàãè÷åñêèé øîê
· ñåïñèñ
· ýêñòðàãåíèòàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ (çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïî÷åê, ïå÷åíè).
· Ãåìîòðàíñôóçèîííûå îñëîæíåíèÿ (ïåðåëèâàíèå íåñîâìåñòèìîé êðîè).
· Àíòå- è èíòðàíàòàëüíàÿ ãèáåëü ïëîäà.
Ñèìïòîìîêîìïëåêñ ÄÂÑ-ñèíäðîìà:
· ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (êîæíûå ïåòåõèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ìåñòàõ èíúåêöèé, â ñêëåðå ãëàç, â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ÆÊÒ è äð.).
· ïðîôóçíûå êðîâîòå÷åíèÿ èç ìàòêè
· òðîìáîòè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (èøåìèÿ êîíå÷íîñòåé, èíôàðêòíûå ïíåâìîíèè, òðîìáîçû ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ)
· íàðóøåíèå ôóíêöèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (äåçîðèåíòàöèÿ, îãëóøåííîñòü, êîìà).
· Íàðóøåíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ (îäûøêà, öèàíîç, òàõèêàðäèÿ).
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñèíäðîìà ÄÂÑ ðàçíîîáðàçíû è ìåíÿþòñÿ â ðàçíûå ôàçû. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé 7-9 ÷àñîâ è áîëåå. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ôàç ñèíäðîìà ÄÂÑ. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíû è áûñòðî âûïîëíèìû ñëåäóþùèå òåñòû: îïðåäåëåíèå âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ öåëüíîé êðîâè è òðîìáèíîâîãî âðåìåíè, òðîìáèí-òåñò, ñïîíòàííûé ëèçèñ ñãóñòêà öåëüíîé êðîâè, ïîäñ÷åò òðîìáîöèòîâ è äð.
Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå äàííûå êîíêðåòíûé äëÿ êàæäîé ôàçû ÄÂÑ ñèíäðîìà. Ìàññèâíàÿ è áûñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ ñîïðÿæåíà ñ óìåíüøåíèåì ñîäåðæàíèÿ ôèáðèíîãåíà, òðîìáîöèòîâ, äðóãèõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è íàðóøåíèåì ôèáðèíîëèçà.
ÝÊÑÏÐÅÑÑ-ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÍÀÐÓØÅÍÈß ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ.
| ïîêàçàòåëü | íîðìà | 1 ôàçà | 2 ôàçà | 3 ôàçà | 4 ôàçà |
| âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ | 5-12 | ìåíåå 5 | 5-12 | áîëåå 12 | áîëåå60 |
ëèçèñ ñãóñòêà | íåò | íåò | íåò | áûñòðûé | ñãóñòîê íå îáðàçóåòñÿ |
÷èñëî òðîìáîöèòîâ | 175-425 | 175-425 | ìåíåå 120 | ìåíåå 100 | ìåíåå 60 |
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ËÅ×ÅÍÈß ÃØ.
Ëå÷åíèå äîëæíî áûòü ðàííèì è êîìïëåêñíûì, îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ — íàäåæíîé è íåìåäëåííîé.
ÏÎÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÍÎÑÒÜ ÍÅÎÒËÎÆÍÛÕ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈÉ.
1. Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ — êîíñåðâàòèâíûå, îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ (ðó÷íîå îáñëåäîâàíèå ïîëîñòè ìàòêè, ÷ðåâîñå÷åíèå ñ óäàëåíèåì ìàòêè, ïåðåâÿçêîé ñîñóäîâ).
2. Ãåìîòðàíñôóçèÿ ñ âîçìåùåíèåì êðîâîïîòåðè äîíîðñêîé êðîâè (òåïëîé èëè ìàëûõ ñðîêîâ õðàíåíèÿ — 3 ñóò). Óäåëüíûé âåñ äîíîðñêîé êðîâè íå äîëæåí õðàíåíèÿ ïðåâûøàòü 60-70% îáúåìà êðîâîïîòåðè ïðè åå îäíîìîìåíòíîì çàìåùåíèè.
3. Âîññòàíîâëåíèå ÎÖÊ, ïðîâåäåíèå êîíòðîëèðóåìîé ãåìîäèëþöèè, âíóòðèâåííîå ââåäåíèå êîëëîèäíûõ, êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ (ðåîïîëèãëþêèí, ïîëèãëþêèí, æåëàòèíîëü, àëüáóìèí, ïðîòåèí, ýðèòðîöèòàðíàÿ ìàññà, ïëàçìà, ãåìîäåç, àöåñîëü, õëîñîëü, ðàñòâîð ãëþêîçû è äð.). Ñîîòíîøåíèå êîëëîèäíûõ , êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ è êðîâè äîëæíî áûòü 2:1:1. Êðèòåðèÿìè áåçîïàñíîñòè ãåìîäèëþöèè ñëóæèò âåëè÷èíà ãåìàòîêðèòà íå íèæå 0.25 ã/ë, ãåìîãëîáèíà íå íèæå 70 ã/ë. ÊÎÄ íå íèæå 15 ìì.ðò.ñò.
4. êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åâêîãî àöèäîçà ðàñòâîðîì ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ.
5. Ââåäåíèå ãëþêîêîðòèêîèäíûõ ãîðìîíîâ (ïðåäíèçîëîí, ãèäðîêîðòèçîí, äåêñàìåòàçîí).
6. Ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîãî äèóðåçà íà óðîâíå 50-60 ìë/÷.
7. Ïîääåðæàíèå ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè (ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, êîêàðáîêñèëàçà, âèòàìèíû , ãëþêîçà).
8. Àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå (ïðîìåäîë, ïàíòîïîí, àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå).
9. Äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ (äèìåäðîë, ïèïîëüôåí, ñóïðàñòèí).
10.Äåçèíòîêñèêàöèîíàÿ òåðàïèÿ (ãåìîäåç, ïîëèäåç).
ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÄÂÑ ÍÀÏÐÀÂËÅÍÎ ÍÀ:
1. Óñòðàíåíèå îñíîâíîé ïðè÷èíû ñèíäðîìà
2. íîðìàëèçàöçèè öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè
3. âîññòàíîâëåíèå ãåìîêîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ
4. îãðàíè÷åíèå ïðîöåññà âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè
5. íîðìàëèçàöèÿ ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè ÄÂÑ-ñèíäðîìå îáÿçàòåëüíî äîëæíà âêëþ÷àòü:
· ãåìîòðàíñôóçèþ — èñïîëüçóþò òîëüêî òåïëóþ äîíîðñêóþ êðîâü èëè ñâåæåêîíñåðâèðîâàííóþ êðîâü, ñî ñðîêîì õðàíåíèÿ íå áîëåå 3 ñóòîê.
· Ñóõóþ íàòèâíóþ, çàìîðîæåííóþ ïëàçìó, àëüáóìèí, íèçêîìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû
· àíòèàããðåãàíòû (òðåíòàë, òåîíèêîë, êóðàíòèë, äèïèðèäàìîë) â ñòàäèè ãèïåðêîàãóëÿöèè
· ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû (êîíòðèêàë, òðàñèëîë, ãîðäîêñ) — â ñòàäèè ãèïîêîàãóëÿöèè.
ñîäåðæàíèå ..
431
432
433 ..
Источник