Когнитивные нарушения при синдроме дефицита внимания
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) встречается у 2—6% взрослых [1—4]. В связи с этим интерес представляют отечественные данные, полученные при изучении распространенности СДВГ среди 580 студентов Поморского университета (г. Киров) (средний возраст 19±0,5 года) [5]. Был получен показатель 8,8% (8,9% у юношей и 8,7% у девушек).
СДВГ во взрослом возрасте рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы. Среди причин возникновения СДВГ в первую очередь выделяют генетические факторы, низкую массу тела при рождении, внутриутробную гипоксию и другие перинатальные факторы [6—8]. Важную роль в патогенезе СДВГ играет снижение функционирования дофаминергической и норадренергической нейромедиаторных систем головного мозга. В этом отношении большое значение придается гену рецептора дофамина D4 (DRD4) и гену — переносчику дофамина (DAT1) [9—11].
Взрослые пациенты с СДВГ характеризуются нарушениями внимания, импульсивностью, эмоциональной лабильностью, низкой стрессоустойчивостью. Ряд авторов [12, 13] отмечали нарушения памяти. Известно, что пациенты с СДВГ реже получают высшее образование, занимают в дальнейшем более низкие профессиональные должности [14].
Цель настоящего исследования — уточнение когнитивных нарушений у взрослых с СДВГ и оценка эффективности применения препарата мемоплант в лечении данной патологии.
Исследуемая группа включала 40 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, предъявляющих жалобы на повышенную двигательную активность и невнимательность. Обязательным условием для включения в исследование являлось наличие проявлений СДВГ в детском возрасте.
В группе больных преобладали пациенты женского пола (n=30). Средний возраст пациентов составил 24,5±6,3 года. Все больные имели высшее образование или учились в высших учебных заведениях.
Диагностика СДВГ проводилась на основании критериев П. Уэндера. Кроме этого использовался опросник ASRS-V1.1, который широко применяется для диагностики СДВГ у взрослых [15]. Состояние больных по МКБ-10 соответствовало рубрике F90.0.
Критериями исключения являлось наличие цереброваскулярных заболеваний, выраженных проявлений депрессии, тяжелых черепно-мозговых травм в анамнезе.
Неврологическое обследование осуществлялось по общепринятой схеме. Субъективные жалобы на расстройства памяти и внимания оценивались с помощью опросника CFQ (Cognitive Failures Questionnaire) [16]. Для оценки нарушений памяти применялась методика А.Р. Лурия. Степень нарушения внимания оценивалась при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (the Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным.
Помимо психологического обследования во всех случаях использовалась электроэнцефалография (ЭЭГ). Регистрация ЭЭГ проводилась с 19 электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой 10—20, в состоянии покоя с закрытыми и открытыми глазами (по 3 мин). С целью контроля над движениями глаз выполнялась запись электроокулограммы. Рутинный анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, региональных изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений, наличию/отсутствию эпилептиформных изменений.
Перед вычислением спектров ЭЭГ осуществлялась предварительная обработка кривой с помощью пакета программ WinEEG, в ходе которой устранялись артефакты. Участки кривой, которые отклонялись от изолинии больше чем 150 мкВ, интервал перед/после 200 мс, медленные волны частотой 0—1 кол/с и амплитудой более 50 мкВ не анализировались. Спектры ЭЭГ вычислялись следующим образом. Весь интервал записи ЭЭГ разбивался на отрезки равной длины. Длина отрезка, представляющего собой длительность эпохи анализа, равнялась 4 с. Было установлено 50% перекрывание, каждая следующая эпоха (начиная со второй) выделяла отрезок записи ЭЭГ, сдвинутый относительно предыдущей эпохи на половину ее длины. После разделения интервала записи ЭЭГ на отрезки (эпохи анализа) вычисления для каждого канала выполнялись отдельно.
Поскольку данные до и после лечения были получены у одних и тех же больных, для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинико-психологических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).
С момента включения в исследование все пациенты получали суточные дозы препарата мемоплант 240 мг (1 таблетка 2 раза в сутки) в течение 8 нед.
Известно, что активным компонентом мемопланта является EGb 761 — экстракт листьев реликтового гинкго билоба, стандартизированного по содержанию действующих веществ — флавоноидные гликозиды, гинкголиды, билобалиды, которые нормализуют тонус сосудов микроциркуляторного русла, в большей степени влияя на пораженные артериолы и не вызывая эффекта обкрадывания. Другие активные вещества EGb 761 — гинкголиды, воздействуя на мембрану форменных элементов крови, уменьшают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Препарат обладает нейропротективным и нейромодулирующим эффектами [17, 18].
Другой терапии пациенты не получали. Контрольное исследование для анализа эффективности проведенной терапии проводилось после завершения курса лечения.
Контрольную группу составили 30 практически здоровых человек в возрасте от 18 до 45 лет.
Очаговой неврологической симптоматики в статусе больных отмечено не было.
Основными проявлениями СДВГ являлись невнимательность и импульсивность.
Жалобы на нарушения памяти предъявляли 27 (67,5%) пациентов с СДВГ. В ходе исследования выявлено, что пациенты с СДВГ характеризуются достоверно более высокими показателями жалоб на нарушение памяти и внимания по сравнению с контрольной группой.
При психологическом исследовании выявлены нарушения как слуховой, так и зрительной памяти у пациентов с СДВГ (табл. 1). Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Обращает на себя внимание существенное увеличение количества ошибок во второй половине теста.
Таблица 1. Динамика клинико-психологических показателей у пациентов с СДВГ до и после курса лечения Примечание. Здесь и в табл. 2: * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — р<0,01 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; # — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.
Таблица 2. Показатели психофизиологического исследования TOVA в исследуемых группах Примечание. ## — р<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.
При визуальном анализе ЭЭГ на фоне открытых глаз у 27 (67,5%) пациентов наблюдалась тенденция к распространению альфа-ритма в передние отделы коры больших полушарий, у 10 (25%) пациентов отмечались кратковременные периоды синхронизации ритмики в альфа-диапазоне, у 29 (72,5%) пациентов в лобно-височных отведениях обоих полушарий отмечались группы диффузных тета-волн, по амплитуде несущественно превышающие фоновую активность. Знаков эпилептиформной активности ни у одного из пациентов зарегистрировано не было.
Согласно проведенному статистическому анализу данных спектров мощности ЭЭГ в условиях «глаза открыты» в тета-диапазоне, у пациентов с СДВГ по сравнению с контрольной группой наблюдались более высокие значения мощности почти по всем отведениям (p<0,005) (табл. 3). В альфа-диапазоне у здоровых и пациентов с СДВГ статистически значимые различия (p<0,05) показателей мощности были в теменно-центральных отведениях обоих полушарий. Наибольшие показатели были в группе пациентов с СДВГ (табл. 3).
Данные абсолютных спектров ЭЭГ пациентов с СДВГ до и после лечения препаратом мемоплант.
Таблица 3. Сравнение спектров ЭЭГ в тета- и альфа-диапазонах до и после лечения пациентов с СДВГ и группы здоровых Примечание. * — статистически достоверные результаты после лечения.
После лечения мемоплантом клиническое улучшение отмечено у 24 (60,0%) пациентов. Пациенты сообщали о том, что стали усидчивее во время занятий, быстрее справлялись с производственными заданиями. После курса у них отмечалось выраженное снижение жалоб на нарушение памяти и внимания. Кроме этого отмечалось выраженное улучшение показателей по шкале ASRS-V1.1. (см. табл. 1). Отмечено выраженное улучшение показателей слуховой и зрительной памяти (см. табл. 1).
Повторное психофизиологическое исследование после курса мемопланта выявило статистически достоверное снижение показателей невнимательности и выраженное уменьшение времени реакции (см. табл. 2). Достоверных изменений импульсивности не отмечалось.
После проведенного лечения при визуальном анализе на фоне открытых глаз у 21 (52,5%) пациента отмечалось уменьшение эпизодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне. После лечения у 23 (63%) пациентов в лобно-височных отведениях регистрировалось уменьшение, а в 11 (27,5%) случаях — отсутствие сгруппированных элементов тета-диапазона. При статистической обработке количественной ЭЭГ были получены следующие результаты: в альфа-диапазоне наблюдалось статистически значимое (p<0,05) снижение мощности в центрально-теменных отведениях. В тета-диапазоне также наблюдалось снижение мощности, наиболее выраженное в лобных отведениях обоих полушарий (p<0,05) (см. табл. 3, рисунок).
Нежелательных побочных эффектов и осложнений не зарегистрировано.
Когнитивные особенности взрослых пациентов с СДВГ приводят к тому, что у них страдают академические достижения и образование. При анализе академической успеваемости студентов выявлено, что студенты с СДВГ имеют более низкий средний балл, а также чаще испытывают учебные трудности по сравнению со сверстниками без признаков СДВГ.
Результаты проведенного нами исследования подтвердили, что взрослые пациенты с СДВГ характеризуются как субъективными, так и объективными нарушениями памяти и внимания [19—21].
Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). Увеличение количества ошибок во второй половине теста свидетельствует о выраженной истощаемости. В целом эти данные можно рассматривать как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction). Исполнительские функции определяют когнитивные процессы высшего уровня, такие как планирование, гибкость познавательных процессов, контроль, а их нарушение является составным компонентом нейрокогнитивного дефицита. Ранее R. Barkley и M. Fischer [22], V. Grane и соавт. [23] сообщали о нарушении когнитивного контроля у взрослых пациентов с СДВГ.
Результаты ЭЭГ-исследования позволяют предположить, что у пациентов с СДВГ наблюдается дисфункция фронто-таламической регуляторной системы (увеличение мощности тета-диапазона в лобных отведениях обоих полушарий по сравнению со здоровыми) и дефицит неспецифической активации со стороны ретикулярной формации (наличие синхронизаций в альфа-диапазоне в центрально-теменных отделах коры головного мозга). В свою очередь недостаточная активация определенных зон коры головного мозга оказывает влияние на формирование различных компонентов внимания, его низкую устойчивость, дефицит уровня мотивации и нарушения процессов вовлечения в действие при выполнении когнитивной задачи. Также известно, что лобная кора и нижнетеменные отделы больших полушарий участвуют в организации сложных форм поведения, процессах восприятия и являются звеньями системы регуляции сложных автоматизированных двигательных актов.
Можно предположить, что на фоне открытых глаз у таких пациентов не происходит необходимая активация ретикулярной формации ствола мозга для обработки сенсорной информации.
Наличие когнитивных нарушений у пациентов с СДВГ является основанием для применения нейропротективных препаратов для их лечения. Известно, что регулярный прием EGb 761 вызывает усиление дофамин- и норадреналинергической трансмиссии в коре лобной доли, т. е. ускорение синтеза нейротрансмиттеров в участках мозга, отвечающих за интеллект и концентрацию внимания [24]. Учитывая роль изменений дофаминергической и норадренергической нейромедиаторных систем в патогенезе СДВГ, можно сказать, что эти наблюдения являются очень важными.
Результаты данного исследования показали, что применение мемопланта позволяет достигнуть существенного уменьшения выраженности клинико-психологических проявлений почти у 60% взрослых пациентов с СДВГ. Отмечается выраженное уменьшение невнимательности, кроме этого достигнуто выраженное улучшение показателей памяти. Результаты повторных психофизиологических исследований после курса мемопланта подтверждают клинические данные и свидетельствуют об уменьшении астении и нейрокогнитивного дефицита.
После проведенного лечения наблюдается снижение представленности волн альфа-диапазона в теменно-центральных отведениях обоих полушарий, значительное уменьшение эпизодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне. Анализируя полученные изменения, можно предположить, что происходит нормализация влияния на кору головного мозга со стороны ретикулярной формации мозга, т. е. отмечается необходимая активация коры больших полушарий мозга для обработки сенсорной информации на фоне открытых глаз.
Кроме этого, после лечения отмечалось уменьшение абсолютной мощности тета-диапазона, более выраженное в лобно-центральных отведениях обоих полушарий, что свидетельствует о снижении преобладания синхронизирующих влияний таламических структур. Данные изменения говорят о нормализации работы фронто-таламической регуляторной системы и достижении оптимального уровня активации неокортикальных структур в состоянии спокойного бодрствования.
Ранее А.Н. Бойко и соавт. [25] показали эффективность мемопланта в лечении умеренных когнитивных нарушений. Особенно выраженные положительные изменения отмечены в отношении внимания, памяти, зрительно-пространственных функций, а также проявлений тревоги и депрессии. И.В. Литвиненко и соавт. [26] свидетельствовали об эффективности и хорошей переносимости данного препарата для коррекции психических расстройств у пациентов с когнитивными нарушениями с дисциркуляторной энцефалопатией.
Ранее нами было показано, что использование мемопланта в лечении астенических проявлений на фоне синдрома эмоционального выгорания характеризуется высокой эффективностью. После лечения отмечалось достоверное снижение показателей утомляемости, астении и суммарных показателей, характеризующих синдром эмоционального выгорания [27].
Таким образом, мемоплант является эффективным средством для лечения когнитивных нарушений у взрослых пациентов с СДВГ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник
У меня на сайте уже были статьи, посвященные различным психологическим проблемам человека, таким, как бессоница, фобии, синдром хронической усталости. В этот же ряд можно поставить и еще одну – проблему нарушения внимания или, как ее принято называть — Синдром дефицита внимания (СДВ). Расскажу об этом подробней.
СДВ и СДВГ
Синдром дефицита внимания (СДВ) – это биологическая незрелость мозга. Как правило, такой диагноз ставится детям. СДВ проявляется в виде повышенной отвлеченности, отсутствием сосредоточения. Например, ребенок сидит спокойно, не двигается, при этом заторможен, когда даешь ему задачки, он начинает что-то делать, но выполнить задание не может.
Также этот диагноз характеризуется высокой импульсивностью и гиперактивностью. Тогда говорят о синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Это проявляется в том, что ребенок не удерживает внимание, не может сосредоточиться на чем-то, постоянно перепрыгивает с одного места на другое, не отслеживает задания, у него повышенная двигательная активность.
Некоторые взрослые живут с этим синдромом, только не знают об этом. Считают, что это особенность характера, тем более, что какие-то признаки СДВ/СДВГ проявляются у человека непостоянно, а время от времени.
Определить СДВ/СДВГ можно со 100% точностью лишь в школьном возрасте, так как в этот период оцениваются его поведенческие реакции, а также умственное и физическое развитие.
Причины возникновения
Можно выделить три основные причины возникновения этого синдрома:
- наследственность;
- родовая травма;
- педагогическая запущенность.
Наследственность
Существует некий комплекс генетических компонент, о которых мы не знаем. Гены отвечают за синтез веществ, влияющих на биохимию мозга. В результате наличия патологичных генов возникает нарушение биохимии мозга, которое, в свою очередь, приводит к нарушениям работы мозга и психологическим проблемам.
Это можно продемонстрировать на простом отвлеченном примере – диабет. Гены перестают синтезировать вещество – инсулин, который необходим человеку для нормального функционирования его организма.
В работе мозга принимают участие сотни различных биохимических веществ. И нарушение синтеза хотя бы одного из них приводит к проблемам функционирования мозга. Чаще всего эти проблемы отражаются на динамике определенных мозговых ритмов.
Родовая травма
Чаще всего родовая травма проявляется в различных асфиксиях (мозг очень чувствителен к изменению уровня кислорода в крови). Это приводит к нарушению его нормального функционирования. Формируется некоторая патологическая функциональная система, которая отвечает за внимание. Проявлением патологичности может также быть нарушение ритмов головного мозга.
Педагогическая запущенность
Как видно из названия – этот синдром не является заболеванием, так как в данном случае функция внимания и работа мозга не нарушена. Ребенку разрешали делать то, что хочет, и не приучили себя контролировать. В результате у него была сформирована неадекватная система поведения.
Ритмы головного мозга человека
Чтобы двигаться дальше, остановимся на ритмах головного мозга человека. Итак, ритмы головного мозга — это электрические колебания мозга — центрального отдела нервной системы человека.
Альфа-ритм связан с расслабленным состоянием бодрствования или с состоянием покоя. Депрессия (снижение мощности) альфа-ритма может возникать тогда, когда человек находится в состоянии беспокойства, гнева, страха, тревоги и пр.
Бета-ритм (самые быстрые волны) у нормального человека связан с фокусированием внимания, когда мы с открытыми глазами наблюдаем за происходящими событиями или сосредоточены на решении каких-либо задач. При сильном стрессе бета-ритм повышается.
Гамма-ритм очень хорошо наблюдается при решении задач, которые требуют максимального внимания.
Дельта-ритм (медленные волны) связан с восстановительными процессами, особенно во время сна. При многих нарушениях дельта-волны заметно усилены, что практически гарантирует наличие нарушений внимания.
Тета-волны появляются тогда, когда спокойное, расслабленное состояние бодрствования переходит в сонливость, т.е. человек находится между сном и бодрствованием. Высокий уровень тета-ритма может указывать на сильное эмоциональное напряжение.
Перечисленные ритмы – это далеко не все, что регистрируется в головном мозге человека.
Также существуют и другие ритмы, названные буквами греческого алфавита и не только (каппа-ритм, мю-ритм, тау-ритм, лямбда-ритм, сонные веретена), которые участвую в динамике различных функциональных состояний мозга.
Теперь пойдем дальше – к методам лечения СДВ и СДВГ.
Методы лечения
Можно выделить четыре основных методов лечения СДВ и СДВГ:
- медикаментозный метод;
- методика навязанных ритмов;
- психотерапия;
- метод биологической обратной связи (БОС-терапия).
Медикаментозный метод
К сожалению, наиболее распространенным методом лечения психологических заболеваний является медикаментозный метод.
Как правило, химическая структура лекарственных препаратов повторяет структуру химических веществ, которые синтезируются или должны синтезироваться генами, которые, в свою очередь, влияют на увеличение или понижение определенных ритмов головного мозга.
При СДВ и СДВГ бета-ритм снижен в передне-лобных отделах головного мозга, а тета-ритм увеличен в центральных областях. Соотношение тета-ритма и бета-ритма в несколько раз выше нормы. Это говорит о том, что биоэлектрическая активность мозга снижена.
В случае СДВ человеку прописывают активаторы, которые увеличивают быстрые ритмы, в частности, бета-ритм. В случае СДВГ ему прописывают релаксанты, которые снижают медленные ритмы, в частности, тета-ритм.
При этом формальная задача – снижение соотношения тета-ритма и бета-ритма – выполняется.
Проблема только в том, что лекарственные препараты действуют не точечно на повышение или понижение конкретных ритмов в конкретных областях головного мозга, а влияют на ВЕСЬ головной мозг, повышая одновременно ВСЕ быстрые ритмы или понижая ВСЕ медленные.
Чтобы убедиться в этом, на кафедре Психофизиологии был поставлен эксперимент: человеку дали антидепрессант и записали его энцефалограмму (ЭЭГ) до и после приема препарата. В результате, ЭЭГ показала увеличение мощности альфа-ритма по всей голове.
И для полноты картины добавим сюда привыкание (так как, получая химические вещества извне, организм сам перестает их вырабатывать) и побочные эффекты от приема химических препаратов.
Методика навязанных ритмов
Если мы подаем в мозг какие-то стимулы, мозг начинает работать с частотой этих стимулов.
Например, мы мигаем лампочкой, информация от сетчатки передается в зрительную область, и нейроны начинают отвечать. Если есть свет – он ответил, нет – не ответил. Это значит, что происходит усиление того ритма, с которым мы непосредственно работаем, например, во время мигания. И это усиление имеет место только в момент внешней стимуляции, т.е., как только мы прекращаем воздействие, ритмы возвращаются к своему первоначальному уровню.
Другими словами, такая стимуляция не затрагивает подкорковые структуры, где расположены механизмы, которые влияют на изменение биохимии мозга.
Психотерапия
В психотерапии огромное количество моделей, подходов, теорий и направлений.
Каждая из них имеет какую-то свою основу, и патологии описываются с этих позиций. Соответственно, у каждого подхода есть и свой метод лечения. Остановимся на некоторых из них.
Психодинамическая модель
Психодинамическая модель (по Фрейду) рассматривает психические расстройства как результат внутренних конфликтов между психологическими силами (бессознательным и сознанием).
Взаимодействие этих сил проявляется в виде конфликтов, возникающих, как правило, в детском возрасте, и затрудняющих полноценное функционирование психических процессов взрослого человека.
Поведенческий подход
Психологи, работающие в рамках поведенческого подхода, рассматривают психические расстройства как результат неадекватного научения. Лечение заключается в выявлении ситуаций, вызывающих или усиливающих проблемные реакции и, соответственно, переучивании неправильных поведенческих паттернов в правильные.
Десенситизация
Еще один нестандартный психотерапевтический метод. Сначала учат человека расслабляться, а затем в состоянии релаксации дают ему соприкоснуться с пугающими объектами или ситуациями (реальными или воображаемыми).
Экзистенциально-гуманистическое направление
Здесь в качестве основных потребностей личности выделяет потребности самореализации и самоактуализации. Самоактуализация — это развитие способностей человека, когда удовлетворены его базовые потребности. Собственно, сам невроз понимается как следствие невозможности самоактуализации, что связано с недостаточным самопониманием и принятием самого себя. Лечение заключается в создании условий для получения нового эмоционального опыта, который способствует принятию себя и формированию целостного «Я».
Когнитивная терапия
Метод помогает людям распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы.
Метод биологической обратной связи (БОС-терапия)
Метод биологической обратной связи позволяет человеку самому менять структуру взаимосвязей в своем мозге.
В процессе БОС-терапии человек учится управлять и произвольно менять свои ритмы головного мозга (без какого-либо медикаментозного воздействия). Изменение ритмов отражается на изменении биохимических процессов. Биохимические процессы отражают интенсивность взаимодействия нейронов. Если они начинают активно функционировать, мы видим на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), что меняется ритмика, если меняется ритмика, значит, эти группы нейронов начинают активно работать, т.е. начинается синтез необходимых веществ, которые отсутствовали до этого или синтезировались в недостаточном количестве.
СДВ/СДВГ — не приговор. Начинать БОС-тренинги лучше с 5-6 лет. При этом – можно и в старшем возрасте, просто для получения эффекта надо будет больше работать и учиться.
Заключение
И в качестве заключения: учиться никогда не поздно.
Да, со временем мозг теряет свою эластичность. Помню, мне еще во время учебы в институте говорили, что самый лучший возраст для получения знаний – до 22-23 лет (видимо, имели ввиду точные науки – физику и математику). Дальше – сложнее.
На самом деле, человек обладает безграничными возможностями. Если встанет острая необходимость выучить, скажем, китайский язык или научиться играть в шахматы, думаю, любой сможет это сделать в любом возрасте, если только захочет. Просто у одного на это уйдет меньше времени, у другого – больше.
Вообще, что такое учение? Что такое интеллект? Это не то, что ты что-то прочитал и можешь это пересказать. Есть люди – ходячие энциклопедии. При этом они ничего своего не создали. Высокий у него при этом интеллект или нет?
Оригинал: photo-drive.ru
Источник