Коды ксг и мкб

Новости и аналитика

Новости

Кодирование диагнозов пациентов кодом МКБ-10 со «звездочкой» (а не с «крестиком») обошлось клинике в 250 тыс. руб.

AlphaBaby/ Depositphotos.com

Городская больница не смогла «отбиться» от санкций, наложенных ТФОМС за неправильное указание кода диагноза по 40 пациентам: больница закодировала пролеченный недуг кодом МКБ-10 как G55.1* «Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков». Однако целевая МЭЭ усмотрела в этом нарушение (Определение Верховного Суда РФ от 28 февраля 2020 г. № 301-ЭС20-138):

дескать, кодировать нужно было через коды М50 «Поражение межпозвоночных дисков шейного отдела» – М51 «Поражение межпозвоночных дисков других отделов»,
спорный код указан некорректно,
значит, из-за этого некорректного кода болезни, в свою очередь, некорректно определена и использована клинико-статистическая группа (КСГ),
а это нарушение, соответствующее коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы».

Все судебные истанции дружно исходили из следующего:

формирование КСГ осуществляется, в том числе, на основе такого параметра, как диагноз (код по МКБ 10);
согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС, направленных совместным письмом от 21 ноября 2017 г. Минздрава РФ № 11 –7/10/2-8080 и ФФОМС № 13572/26-2/и, в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10;
а согласно п.п. 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10, принцип МКБ состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно;
cогласно методическому пособию «Использование МКБ-10 в практике отечественной медицины», изданному Минздравом РФ и НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания, помеченный значком «крестик» (+). Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с «крестиком»;
а больница употребила код G55.1* в графе «Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания» самостоятельно, без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем вывод МЭЭ о нарушении является законным.

Больница пыталась апеллировать к тому, что упомянутые МКБ-10 и Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи ОМС носят рекомендательный характер.

Однако суд отметил, что:

больница участвует в региональном Тарифном соглашении в сфере ОМС,
а в нем установлен Порядок применения способов оплаты медпомощи, согласно которому оплата осуществляется за незаконченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, а формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов, основным классификационным критерием которого является диагноз (код по МКБ 10);
к тому же кроме того, приказом Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» установлена обязательность применения МКБ – 10 как единого международного нормативного документа органами и учреждениями здравоохранения для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении с 1 января 1999 г.

Верховный Суд РФ отметил, что обстоятельства фактически оказанной медицинской помощи и затратоемкость лечения пациента были предметом исследования судов трех инстанций и получили исчерпывающую правовую оценку, а финансовая санкция является разницей в стоимости тарифа, предъявленного к оплате, и стоимости тарифа, который применил ТФОМС по совокупности спорных случаев, то есть оказанная медицинская помощь оплачена с учетом «замены» тарифа. И не стал пересматривать дело.

Документы по теме:

Международная классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10 (принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения)

Читайте также:

Новые расшифровки КСГ для стационаров и инструкция по формированию амбулаторных КСГ

Источник

КСГ	Наименование КСГ	ВК	Код профиля	Тип
1	Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов	0,95	2	Тер.
2	Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью	1,07	2	Тер.
3	Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения	0,94	2	Комб.
4	Родоразрешение	0,80	2	Комб.
5	Кесарево сечение	0,89	2	Хир.
6	Воспалительные болезни женских половых органов	1,14	2	Тер.
7	Доброкачественные новообразования, новообразования insitu, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	1,50	2	Тер.
8	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов	0,56	2	Тер.
9	Беременность, закончившаяся абортивным исходом	0,62	2	Тер.
10	Кровотечение в ранние сроки беременности	1,15	2	Тер.
11	Искусственное прерывание беременности (аборт)	0,18	2	Тер.
12	Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)	0,64	2	Хир.
13	Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)	0,69	2	Комб.
14	Операции на женских половых органах (уровень затрат 3)	0,99	2	Хир.
15	Операции на женских половых органах (уровень затрат 4)	1,32	2	Комб.
16	Операции на женских половых органах (уровень затрат 5)	2,19	2	Хир.
17	Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом	0,91	2	Тер.
18	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки	1,06	4	Тер.
19	Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки	0,97	4	Тер.
20	Неинфекционный энтерит и колит	1,01	4	Тер.
21	Новообразования доброкачественные, insitu, неопределенного и неуточненного характера органов пищеварения	0,69	4	Тер.
22	Болезни печени	1,16	4	Тер.
23	Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы	1,03	4	Тер.
24	Другие болезни органов пищеварения	0,59	4	Тер.
25	Анемии	1,07	5	Тер.
26	Нарушения свертываемости крови	0,95	5	Тер.
27	Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма	1,12	5	Тер.
28	«Большие» болезни кожи	1,48	6	Тер.
29	Инфекции кожи и подкожной клетчатки	0,92	6	Тер.
30	«Малые» болезни кожи	0,96	6	Тер.
31	Химиотерапия при остром лейкозе, дети	4,78	8	Тер.
32	Детская хирургия в период новорожденности	2,70	10	Комб.
33	Сахарный диабет, дети	1,35	11	Тер.
34	Кишечные инфекции	0,58	12	Тер.
35	Вирусный гепатит	1,28	12	Тер.
36	Другие инфекционные и паразитарные болезни	1,07	12	Тер.
37	Респираторные инфекции верхних дыхательных путей	0,73	12	Тер.
38	Гипертоническая болезнь	0,95	13	Тер.
39	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца	1,09	13	Тер.
40	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда	1,94	13	Тер.
41	Нарушения ритма и проводимости	1,34	13	Тер.
42	Другие болезни сердца	1,10	13	Тер.
43	Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 1)	0,30	14	Хир.
44	Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 2)	0,99	14	Хир.
45	Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 3)	1,69	14	Хир.
46	Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 4)	1,94	14	Комб.
47	Операции на кишечнике и анальной области (уровень затрат 5)	2,50	14	Хир.
48	Воспалительные заболевания цнс	1,67	15	Тер.
49	Дегенеративные и демиелинизирующие болезни нервной системы	1,05	15	Тер.
50	Эпилепсия, судороги	0,88	15	Тер.
51	Мигрень, головная боль	1,27	15	Тер.
52	Расстройства периферической нервной системы	1,25	15	Тер.
53	Другие нарушения нервной системы	1,16	15	Тер.
54	Острые нарушения мозгового кровообращения	1,89	15	Тер.
55	Другие цереброваскулярные болезни	1,02	15	Тер.
56	Паралитические синдромы, травма спинного мозга	1,11	16	Тер.
57	Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника	1,16	16	Тер.
58	Сотрясение головного мозга	0,82	16	Тер.
59	Переломы черепа, внутричерепная травма	1,50	16	Тер.
60	Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень затрат 3)	1,95	16	Хир.
61	Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень затрат 4)	2,96	16	Хир.
62	Операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень затрат 5)	3,80	16	Хир.
63	Операции на периферической нервной системе (уровень затрат 2)	1,41	16	Хир.
64	Операции на периферической нервной системе (уровень затрат 3)	1,68	16	Хир.
65	Операции на периферической нервной системе (уровень затрат 4)	1,97	16	Хир.
66	Доброкачественные новообразования нервной системы	1,00	16	Тер.
67	Малая масса тела при рождении, недоношенность	2,82	17	Тер.
68	Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость	8,15	17	Тер.
69	Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций	7,40	17	Комб.
70	Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных	1,91	17	Тер.
71	Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде	1,65	17	Тер.
72	Почечная недостаточность	2,31	18	Тер.
73	Гломерулярные болезни	1,63	18	Тер.
74	Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые	3,60	19	Тер.
75	Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей	3,06	19	Тер.
76	Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей)	2,30	19	Тер.
77	Лучевая терапия, уровень затрат 1	1,30	19	Тер.
78	Лучевая терапия, уровень затрат 2	2,20	19	Тер.
79	Лучевая терапия, уровень затрат 3	3,10	19	Тер.
80	Доброкачественные новообразования, новообразования insitu уха, горла, носа, полости рта	0,74	20	Тер.
81	Средний отит, мастоидит, нарушения вестибулярной функции	0,83	20	Тер.
82	Другие болезни уха	1,02	20	Тер.
83	Другие болезни и врожденные аномалии верхних дыхательных путей, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания, нарушения речи	1,10	20	Тер.
84	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 1)	0,55	20	Хир.
85	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 2)	0,73	20	Хир.
86	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 3)	1,02	20	Хир.
87	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 4)	1,33	20	Комб.
88	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень затрат 5)	2,41	20	Комб.
89	Операции на органе зрения (уровень затрат 1)	0,68	21	Хир.
90	Операции на органе зрения (уровень затрат 2)	0,70	21	Хир.
91	Операции на органе зрения (уровень затрат 3)	0,72	21	Хир.
92	Операции на органе зрения (уровень затрат 4)	0,77	21	Хир.
93	Операции на органе зрения (уровень затрат 5)	1,06	21	Хир.
94	Болезни глаза	0,68	21	Тер.
95	Другие болезни органов дыхания	1,34	23	Тер.
96	Доброкачественные новообразования, новообразования insitu органов дыхания, других и неуточненных органов грудной клетки	1,53	23	Тер.
97	Пневмония, плеврит, другие болезни плевры	1,15	23	Тер.
98	Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания	0,77	23	Тер.
99	Хронический бронхит, хобл, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь	1,21	23	Тер.
100	Астма	1,15	23	Тер.
101	Системные поражения соединительной ткани	1,85	24	Тер.
102	Инфекционные и воспалительные артропатии	1,04	24	Тер.
103	Ревматические болезни сердца	1,02	24	Тер.
104	Флебит и тромбофлебит, варикозное расширение вен нижних конечностей	1,21	25	Тер.
105	Другие болезни, врожденные аномалии вен	1,32	25	Тер.
106	Болезни артерий, артериол и капилляров	1,21	25	Тер.
107	ИБС, коронарография диагностическая	0,93	25	Комб.
108	Другие операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 3)	1,35	25	Хир.
109	Другие операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 4)	1,86	25	Комб.
110	Другие операции на сердце и коронарных сосудах (уровень затрат 5)	2,85	25	Хир.
111	Операции на сосудах (уровень затрат 1)	0,66	25	Хир.
112	Операции на сосудах (уровень затрат 2)	0,86	25	Хир.
113	Операции на сосудах (уровень затрат 3)	1,34	25	Хир.
114	Операции на сосудах (уровень затрат 4)	2,67	25	Хир.
115	Отравления и другие воздействия внешних причин	0,27	27	Тер.
116	Гнойные состояния нижних дыхательных путей	2,05	28	Тер.
117	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень затрат 1)	0,68	28	Хир.
118	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень затрат 2)	1,31	28	Хир.
119	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень затрат 3)	1,80	28	Хир.
120	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень затрат 4)	2,30	28	Хир.
121	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень затрат 5)	2,74	28	Комб.
122	Приобретенные и врожденные костно-мышечные деформации	0,99	29	Тер.
123	Переломы бедренной кости и костей таза	1,40	29	Тер.
124	Переломы, вывихи, растяжения области грудной клетки, верхней конечности и стопы	0,85	29	Тер.
125	Переломы, вывихи, растяжения области колена и голени	1,13	29	Тер.
126	Множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм	1,32	29	Комб.
127	Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)	4,80	29	Тер.
128	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 1)	0,79	29	Хир.
129	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 2)	0,93	29	Хир.
130	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3)	1,37	29	Хир.
131	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 4)	1,71	29	Комб.
132	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 5)	1,92	29	Хир.
133	Доброкачественные новообразования, новообразования insitu, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов	1,24	30	Тер.
134	Тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни мочевой системы	1,02	30	Тер.
135	Камни мочевой системы; симптомы, относящиеся к мочевой системе	0,74	30	Тер.
136	Болезни предстательной железы	1,04	30	Тер.
137	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов	0,98	30	Комб.
138	Операции на мужских половых органах (уровень затрат 2)	0,72	30	Хир.
139	Операции на мужских половых органах (уровень затрат 3)	1,13	30	Хир.
140	Операции на мужских половых органах (уровень затрат 4)	1,64	30	Хир.
141	Операции на мужских половых органах (уровень затрат 5)	2,20	30	Хир.
142	Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 1)	1,19	30	Хир.
143	Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 2)	1,32	30	Хир.
144	Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 3)	1,59	30	Хир.
145	Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 4)	1,64	30	Комб.
146	Операции на почке и мочевыделительной системе (уровень затрат 5)	2,79	30	Хир.
147	Болезни лимфатических сосудов и лимфатических узлов	0,97	31	Тер.
148	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 1)	0,55	31	Хир.
149	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2)	0,78	31	Хир.
150	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 3)	1,32	31	Хир.
151	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 4)	2,31	31	Хир.
152	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 5)	2,80	31	Хир.
153	Операции на органах кроветворения и иммунной системы (уровень затрат 2)	1,01	31	Хир.
154	Операции на органах кроветворения и иммунной системы (уровень затрат 3)	1,20	31	Хир.
155	Операции на органах кроветворения и иммунной системы (уровень затрат 4)	1,41	31	Хир.
156	Операции на органах кроветворения и иммунной системы (уровень затрат 5)	1,47	31	Хир.
157	Операции на эндокринных железах кроме гипофиза (уровень затрат 4)	1,19	31	Хир.
158	Операции на эндокринных железах кроме гипофиза (уровень затрат 3)	1,12	31	Хир.
159	Болезни молочной железы, новообразования молочной железы доброкачественные, insitu, неопределенного и неизвестного характера	0,97	31	Тер.
160	Другие поражения суставов, болезни мягких тканей	1,04	31	Тер.
161	Артрозы	0,99	31	Тер.
162	Остеомиелит	1,52	31	Тер.
163	Остеопатии	1,03	31	Тер.
164	Доброкачественные новообразования костно-мышечной системы и соединительной ткани	1,03	31	Тер.
165	Доброкачественные новообразования, новообразования insitu кожи, жировой ткани	0,83	31	Тер.
166	Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы	0,85	31	Тер.
167	Операции на молочной железе (уровень затрат 3)	1,22	31	Хир.
168	Операции на молочной железе (уровень затрат 4)	2,76	31	Комб.
169	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 3)	0,98	32	Хир.
170	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 4)	1,51	32	Хир.
171	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень затрат 5)	1,57	32	Хир.
172	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень затрат 3)	2,07	32	Хир.
173	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень затрат 4)	2,17	32	Хир.
174	Операции на печени и поджелудочной железе (уровень затрат 5)	2,70	32	Хир.
175	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 2)	1,07	32	Хир.
176	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 3)	1,66	32	Хир.
177	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 4)	2,52	32	Комб.
178	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень затрат 5)	2,80	32	Хир.
179	Аппендэктомия	0,80	32	Хир.
180	Операции по поводу грыж (уровень затрат 2)	0,86	32	Хир.
181	Операции по поводу грыж (уровень затрат 3)	1,24	32	Хир.
182	Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 2)	1,13	32	Хир.
183	Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 3)	1,14	32	Хир.
184	Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 4)	2,06	32	Комб.
185	Другие операции на органах брюшной полости (уровень затрат 5)	2,30	32	Хир.
186	Ожоги 3-й степени	1,90	33	Тер.
187	Другие ожоги и отморожения	1,10	33	Тер.
188	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи	1,01	34	Тер.
189	Операции на органах полости рта (уровень затрат 1)	0,82	34	Хир.
190	Операции на органах полости рта (уровень затрат 2)	1,32	34	Хир.
191	Операции на органах полости рта (уровень затрат 3)	1,64	34	Хир.
192	Операции на органах полости рта (уровень затрат 4)	1,71	34	Хир.
193	Операции на органах полости рта (уровень затрат 5)	1,90	34	Хир.
194	Сахарный диабет, взрослые	1,15	35	Комб.
195	Другие болезни эндокринной системы	1,32	35	Тер.
196	Новообразования эндокринных желез доброкачественные, insitu, неопределенного и неизвестного характера	1,21	35	Тер.
197	Расстройства питания	1,06	35	Тер.
198	Нарушения обмена веществ	1,03	35	Тер.
199	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения	0,57	36	Тер.

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.

Читайте также: Код по мкб к52

Открыть полный текст документа

Источник

Оплата медицинских услуг

Одной из наиболее актуальных задач обязательного медицинского страхования было и остается совершенствование тарифной политики.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – определенная группа заболеваний, которые относят к одному профилю стационарной медпомощи. Заболевания в группе имеют схожие диагностику и лечение, а медпомощь требует одинаковых затрат.

↯
Больше статей в журнале

«Здравоохранение»

Активировать доступ

Лечение больных с одинаковыми заболеваниями должно одинаково оплачиваться в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования вне зависимости от места оказания медицинской помощи.

При этом система оплаты должна быть экономически эффективной. Ограниченные финансовые и материальные ресурсы надо расходовать наиболее рационально.

Методики расчета тарифов на медицинские услуги

Методика расчета тарифов на медицинские услуги должна быть единой для всех лечебно-профилактич