Код пилоростеноза по мкб 10

Рубрика МКБ-10: K31.1

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Определение и общие сведения[править]

Рубцовый пилородуоденальный стеноз

Стеноз выходного отдела желудка или начального отдела ДПК всегда имеет органический (рубцовый) характер и обусловлен длительным течением язвенной болезни с многократными рецидивами желудочной или дуоденальной язв.

Эпидемиология

Рубцово-язвенный стеноз ДПК встречается во много раз чаще, чем сужение «выходного» отдела желудка, потому что, во-первых, соотношение хронических дуоденальных и желудочных язв во всех возрастных группах вместе взятых составляет 7:1, и, во-вторых, рубцовый стеноз желудка может возникнуть только в «препилорическом» отделе и пилорическом канале, а язвы этой локализации занимают не более 25% среди желудочных язв. Частота стеноза при язвенной болезни ДПК составляет 10-15%.

Классификация

По степени нарушения эвакуации содержимого желудка:

• компенсированная (задержка эвакуации из желудка до 12 ч);

• субкомпенсированная (задержка эвакуации из желудка 12-24 ч);

• декомпенсированная (задержка эвакуации из желудка более 24 ч).

Этиология и патогенез[править]

Сужение просвета органа происходит постепенно вследствие развития рубцовой соединительной ткани в зоне зажившего язвенного дефекта и имевшегося вокруг него воспалительного инфильтрата. Прогнозировать развитие стеноза в каждом конкретном случае невозможно. Имеются многочисленные наблюдения, в которых за 10-15 и даже более лет течения язвенной болезни ДПК с многократными обострениями данное осложнение так и не возникло, хотя при фиброгастродуоденоскопии у таких пациентов всегда отмечается рубцовая деформация «луковицы» ДПК. Наоборот, нередки случаи развития выраженного стеноза в течение 3-5 лет от начала заболевания.

Эвакуация желудочного содержимого в ДПК нарушается вследствие сужения просвета и ригидности стенки желудка или ДПК в зоне стеноза. В компенсированной и субкомпенсированной стадиях за счёт гипертрофии мышечного слоя стенки желудка, повышения его тонуса и усиленной перистальтической активности желудочное содержимое преодолевает суженный сегмент. В стадии декомпенсации мышечная оболочка желудка истончается, его тонус и сократительная деятельность угнетаются, желудок прогрессивно расширяется и смещается вниз, его большая кривизна может опускаться до малого таза. В таком положении органа эвакуация из него становится невозможной даже при сохранении минимального просвета пилородуоденальной зоны. Содержимое желудка застаивается на многие часы, подвергается брожению и гниению, в результате чего начинается эндогенная интоксикация. Возникает неоднократная ежедневная рвота, при которой теряется большое количество жидкости и электролитов. В связи с выраженным чувством тяжести в желудке, мучительной изжогой и отрыжкой, частой тошнотой и обильной рвотой больные отказываются от еды и резко ограничивают приём жидкости для улучшения самочувствия. С этой целью многие больные самостоятельно вызывают рвоту. Быстро развиваются дегидратация, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Прогрессивно нарастающие гипохлоремия и гипокальциемия могут привести к судорожному синдрому.

Клинические проявления[править]

Клиническая картина при компенсированном стенозе характеризуется жалобами на чувство переполнения желудка и тяжести в эпигастральной области после полноценного приёма пищи. Как правило, жалобы исчезают в течение часа и ещё быстрее в положении лёжа на правом боку. При многократном питании небольшими порциями в течение суток самочувствие пациентов не страдает и даже улучшается в связи с отсутствием «поздних» и «голодных» болей, характерных для дуоденальной язвы. Иногда больных беспокоит отрыжка воздухом, рвота бывает редко и только после обильной еды. Как уже говорилось, в компенсированной стадии стеноза ещё нет выраженного нарушения эвакуаторной функции желудка за счёт сохранения достаточного просвета пилородуоденальной зоны, гипертрофии мышечного слоя и повышенной сократительной активности желудка.

При субкомпенсированном стенозе чувство тяжести в эпигастральной области возникает после каждого приёма пищи даже в небольшом количестве и сохраняется в течение нескольких часов. В связи с этим пациенты начинают ограничивать себя в питании, что приводит к усилению болевого синдрома у больных язвой ДПК. Отрыжка с неприятным запахом становится частой, рвота приобретает периодический характер, но возникает не каждый день. В рвотных массах появляется примесь пищи, употребленной накануне. После рвоты пациенты отмечают значительное облегчение и отказываются от очередного приёма пищи. Пальпация живота у таких больных нередко провоцирует заметную на глаз перистальтику желудка, а при сотрясении брюшной стенки в подложечной области слышен «шум плеска». Пациенты жалуются на общую слабость, резкое ухудшение работоспособности и снижение массы тела.

При декомпенсированной степени стеноза перечисленные выше клинические признаки становятся максимально выраженными. Обильная рвота (до 1-1,5 л) возникает ежедневно и часто неоднократно. Больные вынуждены отказываться от еды и принимать только жидкость. Состояние пациентов прогрессивно ухудшается, отмечаются яркие признаки обезвоживания: кожные покровы сухие, землистого цвета, тургор тканей снижен, слизистая оболочка полости рта сухая, с признаками глоссита и стоматита, мочеиспускание редкое и в небольшом количестве. Натощак в желудке постоянно отмечается симптом «шума плеска». Как правило, больные истощены, и в связи с резким расширением и опущением желудка контуры его видны при осмотре живота. Выраженные электролитные расстройства могут вызвать судорожный синдром.

Гипертрофический пилоростеноз у взрослых: Диагностика[править]

Обследование пациентов с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом включает в себя следующие лабораторные и инструментальные методики, отдельные из которых являются дополнительными и выполняются по показаниям.

Лабораторные исследования: общие клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови: сахар, общий белок и его фракции, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, креатинин, мочевина, протромбин, электролиты крови (натрий, калий, кальций, хлор), кислотно-основное состояние; группа крови и резус-фактор; анализ крови на реакцию Вассермана, вирус иммунодефицита человека, маркёры инфекционного гепатита; определение гастрина сыворотки крови (по показаниям); исследование кислой желудочной секреции: дневная базальная секреция, максимальная секреция (тест Кея), базально-атропиновый тест (тест «медикаментозной ваготомии»), ночная кислая желудочная секреция или 24-часовой рН-мониторинг; диагностика Helicobacter pylori; морфологическое исследование биоптатов из хронической язвы желудка.

Инструментальные исследования: ЭКГ; обзорная рентгенография груди и живота; УЗИ органов брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия; фиброгастрохромоскопия (определение границы антрального отдела желудка) (по показаниям); рентгеногастродуоденоскопия с оценкой эвакуаторной функции желудка и ДПК; исследование моторной функции желудка (по показаниям); спиральная КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям).

Фиброгастродуоденоскопия и рентгеноскопия желудка с оценкой характера и сроков эвакуации бариевой взвеси позволяют установить степень рубцового стеноза. Подготовка к эндоскопическому исследованию, которое выполняется первым, заключается в постоянном дренировании желудка и многократном промывании его через назогастральный зонд в течение суток. Больные с клиническими проявлениями компенсированного стеноза могут быть обследованы утром натощак после однократного зондирования желудка накануне вечером.

В подавляющем большинстве случаев компенсированного стеноза эндоскопом диаметром 10 мм удается под визуальным контролем пройти через зону сужения и осмотреть ДПК. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, тонус его повышен, перистальтическая активность характеризуется глубокими волнами, просвет ДПК или выходного отдела желудка сужен до 10-8 мм. Эвакуация первой порции бариевой взвеси наступает, как и в норме, на первой минуте, а время полного опорожнения желудка от контрастного вещества в большинстве случаев не превышает 6 ч при нормальном показателе — 1,5-2 ч. При субкомпенсированной степени стеноза эндоскоп не удаётся провести через зону сужения под визуальным контролем. Попытки преодолеть стенозированный сегмент «вслепую» опасны и недопустимы. Отмечаются эндоскопические признаки диффузного воспаления: слизистая оболочка желудка гиперемирована, отёчна, легко ранима. Во многих случаях выявляется дистальный эзофагит. При рентгеноскопии желудка обнаруживается значительное его расширение; сужение просвета ДПК или выходного отдела желудка достигает 5 мм. Эвакуация из желудка начинается с запозданием, бариевая взвесь задерживается в желудке до 12-24 ч.

При этом тонус желудка ещё достаточно сохранен, а в положении больного на правом боку эвакуация ускоряется. Следует подчеркнуть, что далеко не всегда удается достоверно определить степень рубцового стеноза в первые дни после поступления пациента в стационар. Сужение выходного отдела желудка или ДПК может быть обусловлено не только рубцовым процессом. Воспаление и выраженный отёк тканей в области язвы, особенно при больших её размерах, в период обострения заболевания иногда сопровождаются нарушением эвакуации из желудка. Эндоскопическая картина в таких случаях вполне может соответствовать субкомпенсированной стадии стеноза. Однако на фоне полноценной противоязвенной терапии при контрольной фиброгастродуоденоскопии уже через 2 нед отмечается достаточно свободная проходимость эндоскопом через зону сужения, а рентгенологически определяется значительное улучшение эвакуаторной функции желудка.

При декомпенсированной степени стеноза имеются выраженная гиперемия и отёк слизистой оболочки желудка, множественные петехиальные кровоизлияния и эрозии, а также эрозивно-язвенный эзофагит. При рентгенологическом исследовании обнаруживается резко расширенный желудок, тело которого достигает полости малого таза, тонус желудка утрачен, сокращения не определяются, эвакуация бариевой взвеси отсутствует даже в положении на правом боку. Просвет ДПК или выходного отдела желудка сужен до 2-3 мм или вовсе не определяется. Бариевая взвесь может оставаться в желудке 2-3 сут, однако выжидать эти сроки не нужно, и на следующий день после контрольной рентгеноскопии и подтверждения декомпенсированной стадии стеноза показаны постоянное дренирование и санация желудка.

Дифференциальный диагноз[править]

Гипертрофический пилоростеноз у взрослых: Лечение[править]

Больные язвенной болезнью желудка и ДПК, осложнённой компенсированным стенозом, подлежат консервативному лечению и диспансерному обследованию. Необходимость в хирургическом лечении может возникнуть при неэффективности терапии и прогрессировании стеноза. Наличие субкомпенсированного и тем более декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции, при этом пациенты с декомпенсированной стадией осложнения нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке в ходе обследования и требуют выполнения вмешательства в короткие сроки.

Выбор варианта операции. При стенозе выходного отдела желудка показана его дистальная резекция в объеме 2/3 в модификации Гофмейстера-Финстерера или по Бильрот-I. У больных хронической дуоденальной язвой, осложнённой стенозом «луковицы» ДПК, операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею. При стенозе «залуковичного» отдела стволовая ваготомия сочетается с гастродуоденоанастомозом по Жабуле. Больным с очень высокой кислой желудочной секрецией и отрицательным базально-атропиновым тестом показаны резекция 3/4 желудка или стволовая ваготомия с антрумэктомией (гемирезекцией желудка). Необходимо отметить, что расширение и атония желудка, существовавшие при стенозе до операции, после ваготомии с пилоропластикой постепенно исчезают. Залогом успешного результата ваготомии являются правильный выбор и правильное техническое исполнение дренирующей операции на желудке. Основным критерием выбора между органосохраняющим и резекционным вмешательством при рубцово-язвенном дуоденальном стенозе является уровень кислой желудочной секреции.

При любом варианте операции целесообразно устанавливать тонкие зонды в желудок или его культю с целью дренирования и тощую кишку для искусственного питания на срок до 5 дней. Интенсивная послеоперационная терапия не имеет специфических особенностей и соответствует программе лечения больных, перенёсших плановые операции на желудке.

Дальнейшее ведение больных

Дважды в год в течение 3 лет всем пациентам показано амбулаторное обследование, включающее фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка, тест на Helicobacter pylori и рН-метрию желудка (после ваготомии). Обследование целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Отличные и хорошие отдалённые (10 лет) результаты резекции желудка по поводу его рубцово-язвенного стеноза составляют 90-93%. Аналогичные по качеству результаты стволовой ваготомии при дуоденальной язве, осложнённой стенозом, получены у 88-91% пациентов, а неудовлетворительные результаты (рецидив язвы) имеют место у 6-8% больных.

Источники (ссылки)[править]

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]