Код мкб травма печени

Рубрика МКБ-10: S36.1

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S30-S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза / S36 Травма органов брюшной полости

Определение и общие сведения[править]

Травмы печени

Ранения печени известны человечеству в течение многих веков. До конца XIX в. они считались смертельными. В истории известны случаи вмешательств врачей при этих повреждениях. Так, Джованни Батиста Берта в XII в. отсек часть печени, выпавшей в рану, и больной поправился (по М. Reifferscheid, 1957).

Ранения печени встречаются достаточно часто как в военное, так и в мирное время. Хрупкая печеночная паренхима легко повреждается как при прямом воздействии ранящими снарядами, так и вследствие гидравлического удара при взрывах и поражении современными видами оружия.

Классификация

Существует несколько классификаций повреждений печени. Среди них наиболее распространены классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.А. Шалимова (1975) и В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977).

Наиболее популярна классификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко.

• Закрытые повреждения печени.

— Вид повреждения.

а) Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсульные разрывы).

б) Субкапсулярные гематомы.

в) Центральные разрывы или гематомы печени.

г) Повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

— Степень поражения.

а) Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.

в) Разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.

г) Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы.

д) Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

— Локализация повреждения по долям и сегментам печени.

— Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

• Ранения печени.

а) Огнестрельные.

б) Пулевые, дробовые, осколочные.

в) Колото-резаные раны.

• Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Этиология и патогенез[править]

Хрупкость паренхимы печени, относительная эластичность глиссоновой капсулы и связок органа, значительный объем и близость к плотным образованиям грудной клетки (ребра, позвоночник) ведут к тому, что даже при небольшой силе воздействия наступает повреждение печеночной ткани в виде трещин, разрывов ткани с повреждением капсулы или без таковой, внутрипеченочных кровоизлияний. Могут развиваться повреждения печени и при сохраненной целости капсулы, когда образуется подкапсульная гематома. Эта гематома может прорваться в брюшную полость, и тогда появляется основание говорить о двухфазном разрыве печени. В сравнительно редких случаях в толще доли образуется участок некроза печеночной ткани и гематома, которая, сообщаясь с просветом желчных путей, может привести к травматической гемобилии. При этом повреждения крупных сосудов и протоков сравнительно редки. А.А. Шалимов встретил такие повреждения у 8,3% пострадавших. Еще реже наблюдаются глубокие разрывы ткани печени, при которых происходит расчленение органа на отдельные фрагменты.

Характер повреждения печени при огнестрельных ранениях, ранениях холодным оружием и закрытых травмах различен. При огнестрельных ранениях, когда велика кинетическая энергия ранящего снаряда, наибольшие повреждения развиваются при ранениях высокоскоростными пулями и осколками с неустойчивой траекторией полета, которые помимо непосредственного разрушения тканей по ходу раневого канала дополнительно травмируют паренхиму за счет пульсирующей гематомы и гидравлического удара, ведущих к дополнительным разрывам и разрушениям ткани печени. Эти разрушения могут быть в значительном удалении от раневого канала. На протяжении раневого канала развиваются глубокие разрывы и трещины. Колото-резаные и рубленые раны, наносимые холодным оружием, ведут к повреждению ткани печени по ходу раневого канала. При закрытой травме повреждение печени происходит как от прямого удара в область печени, так и при повреждении органа соседними образованиями (ребра, грудина, позвоночник) вследствие их сдавления и перелома. Такие повреждения чаще наблюдают при автотравме, сдавлении грудной клеткой при несчастных случаях на производстве и падении с высоты.

Клинические проявления[править]

При повреждениях печени клиника довольно вариабельна и определяется как характером имеющихся повреждений, так и временем, прошедшим после травмы или ранения. В ранние сроки после ранения травмы печени главным образом манифестируют явлениями шока и кровотечения, которые имеют различную выраженность в зависимости от степени повреждения печеночной паренхимы, локализации повреждения и вовлечения в процесс крупных сосудов и протоков органа. В поздние сроки клинические проявления зависят как от величины участков органа, подвергшихся некрозу от недостатка питания или травмы, так и от интенсивности развития гнойно-септических осложнений, закономерно наступающих вследствие первичного или вторичного инфицирования поврежденной печеночной ткани, а также излияния крови и желчи в брюшную полость.

При ранениях печени клинические проявления в ранние сроки довольно характерны. При ранениях правого верхнего квадранта живота и комбинированных торако-абдоминальных ранениях правой половины груди и живота вероятно повреждение печени. Прямые симптомы ранений печени — выделение желчи и печеночной ткани в рану.

Эти признаки наблюдают нечасто, но они твердо свидетельствуют о ранении печени. Описывают и выпадение части печени в рану брюшной или грудной стенки. Зона, ограниченная плоскостями, проходящими через край ХII ребра и через сосок и угол лопатки, является вероятной для ранения печени. Симптомы шока и кровотечения определяют клинические проявления ранений. Исключение составляют случаи, когда незначительные ранения печени маскируются клиникой обширных повреждений ряда образований груди и живота или крайняя тяжесть состояния пострадавшего не дает возможности выявить клинические проявления ранения органа. Но и в последнем случае имеют место проявления шока и нарастающего внутреннего кровотечения, столь характерные для повреждений печени. Больные бледны; сознание часто спутано; пульс порядка 100- 120 ударов в минуту. Замедление пульса отмечают только у пострадавших с обширными разрушениями органа типа фрагментации печени. Отмечается прогрессирующее падение кровяного давления. Больные жалуются на боли в правой половине живота. Характерна иррадиация болей в правое плечо и шею справа. В правом подреберье и надчревной области ощущается резкая болезненность при пальпации и мышечная защита. Там же может определяться симптом Щеткина-Блюмберга.

При закрытых травмах с повреждением печени наблюдается аналогичная клиническая картина. При этом следует учитывать механизм травмы (направление, сила удара), наличие ссадин и кровоподтеков в области проекции печени и переломы нижних ребер справа, которые часто сопутствуют повреждениям печени. Степень выраженности шока зависит от поражения печени. При значительных разрывах (фрагментации) органа пострадавшие могут погибнуть на месте происшествия. По мере купирования шока начинают проявляться симптомы внутреннего кровотечения: прогрессирующая анемия, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, прогрессирующее падение кровяного давления. Живот может оставаться мягким, болезненным в правом подреберье. Некоторые авторы отмечают симптом Хедри — резкое усиление болей при надавливании на мечевидный отросток и симптом болезненности при давлении на пупок. Могут появляться симптомы, свидетельствующие о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота появляется, когда в брюшной полости скапливается 800-1 500 мл жидкости. Артериальное давление начинает прогрессивно снижаться после потери 1 500 мл крови,и довольно быстро развивается гиповолемический шок. Если к этому моменту не остановить кровотечение и не возместить кровопотерю, то больные погибают.

Довольно грозным осложнением центральных гематом печени может быть гемобилия. Это кровотечение из области центральной гематомы через желчные пути. Гемобилия клинически проявляется болями по типу печеночной колики, кишечным кровотечением и нарушениями функции печени. Если гемобилия сочетается с кровотечением из-за тяжести поражения печени, то опасность для больного значительно возрастает.

В более поздних стадиях течения процесса начинают преобладать клинические проявления, обусловленные некрозом значительных участков печеночной паренхимы и развитием гнойно-септических осложнений.

Первичное инфицирование печеночной ткани при ранениях, излияние желчи и крови в брюшную полость, в первую очередь в поддиафрагмальное пространство, повреждение сосудов, особенно тонкостенных печеночных вен и крупных ветвей воротной вены, способствуют развитию гнойно-септических осложнений у таких больных.

Кровотечение — ранний признак травмы печени. Но и в последующем в результате разрывов капсулы органа с излиянием крови в брюшную полость или вследствие воспалительного процесса с аррозией крупных сосудов могут наступать вторичные кровотечения. Клинические проявления их характерны для внутреннего кровотечения и редко носят бурный характер. Исключением являются кровотечения, наступившие в результате аррозии крупных сосудов. В этом случае клиническая картина носит характер прогрессирующей катастрофы, обычно заканчивающейся гибелью больного.

Травма печени или желчного пузыря: Диагностика[править]

Распознавание ранений печени строится на клинических, лабораторных данных и результатах исследований специальными методами. Диагностика открытых повреждений печени обычно не представляет труда. Локализация раны в проекции печени, истечение из нее желчи и признаки внутреннего кровотечения позволяют обоснованно верифицировать диагноз. При закрытых травмах следует учитывать характер травмы, наличие ссадин, кровоподтеков в правом подреберье. Боли в правом боку с иррадиацией в правое плечо, шею справа в сочетании с признаками внутреннего кровотечения и шока также дают основания заподозрить повреждение печени.

Лабораторные данные при травмах печени позволяют получить много важных для диагностики повреждения сведений. В связи с нарастающим кровотечением наблюдается падение уровня гемоглобина, которое бывает у половины больных в первые часы после травмы. Наряду с этим имеет место уменьшение количества эритроцитов. По мнению Г.Ф. Николаева, уже через 3-4 ч после травмы уровень гемоглобина падает до 40-50 ед, а эритроцитов — до 3 млн в 1 мм3. Отмечают важность определения гематокрита, позволяющего судить об интенсивности кровопотери. Многие исследователи указывают на ценность определения объема циркулирующей крови и плазмы, что более объективно позволяет оценивать кровопотерю. Высокий лейкоцитоз считают ранним признаком повреждения печени.

Среди специальных методов исследования наибольшее значение имеют диагностическая пункция брюшной полости и лапароскопия. Оба метода получили широкое развитие и повсеместно применяются для целей диагностики.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) защищают многие хирурги, особенно военные. В сомнительных случаях рекомендуют применять пункцию брюшной полости.

Пункция брюшной полости может быть дополнена методом «шарящего катетера», при котором через введенный в брюшную полость троакар проводят катетер, направляя его в разные отделы брюшной полости. Через него же возможно введение в брюшную полость и отсасывание небольшого количества 0,9% раствора натрия хлорида с целью выявления крови или желчи в свободной брюшной полости.

Лапароскопия также широко применяется в диагностике травм печени. Она дает возможность увидеть место повреждения и определить наличие крови и желчи в брюшной полости.

Оба эти метода позволяют выяснить наличие повреждения печени и в ряде случаев избежать диагностической лапаротомии, которая в сомнительных случаях все же является «последним актом диагностики и первым актом лечения.

Определенную роль в диагностике ранений и закрытых травм печени играет рентгеновское исследование. В связи с тем, что пострадавшие нередко находятся в тяжелом состоянии, оно не всегда возможно, тем не менее при закрытых травмах печени можно выявить изменения контуров органа, дефект печени или ее деформацию. Указывают на смещение вверх правого купола диафрагмы как важный признак повреждения печени. В редких случаях удается обнаружить травматическую диа-фрагмальную грыжу с выпадением внутренностей в грудную полость.

Особое место в диагностике ранений печени занимают ангиография и холангиография. Ангиография чревной артерии позволяет при травмах печени выявить как повреждения крупных сосудов, так и скопления контрастного вещества в виде экстравазатов, обозначающих внутрипеченочные гематомы. Как субкапсулярная, так и центральная гематома дает смещение сосудистых стволов на ангиограммах.

Ультразвуковое исследование при травмах печени позволяет диагностировать субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы. При ультразвуковом исследовании внутрипеченочная гематома представляет собой эхонегативное образование с нечеткими контурами различных размеров и формы.

Алгоритм диагностики

• Клиническое исследование пострадавшего.

• Анализ крови (исследование гемоглобина, эритроцитов, гемато-крита в динамике).

• Определение объема циркулирующей крови в динамике.

• Ультразвуковое исследование (определение деформации контуров печени, наличия свободной жидкости в брюшной полости).

• Пункция брюшной полости с использованием методики «шарящего катетера».

• Лапароскопия с осмотром печени.

• Ангиография с контрастированием чревного ствола (выявление скоплений крови в тени печени или вне ее).

• Компьютерная томография.

При получении достоверной информации и верификации диагноза исследование прерывается в пользу срочного оперативного вмешательства.

В заключение можно утверждать, что на современном этапе развития хирургии точная диагностика повреждений печени возможна при использовании специальных методов диагностики, из которых главными являются: пункция брюшной полости с использованием методики «шарящего катетера», лапароскопия, ультразвуковая диагностика и ангиография.

Дифференциальный диагноз[править]

Травма печени или желчного пузыря: Лечение[править]

При лечении пострадавших с повреждениями печени хирург должен решить ряд важных тактических и технических вопросов в интересах больного для спасения его жизни. Тяжелый шок и внутреннее кровотечение, нередко сочетающееся у таких больных с повреждением еще одного или нескольких органов, делают решение этих задач еще более сложным.

В первую очередь следует решить вопрос о немедленной операции или предварительном выведении пострадавшего из шока.
Исключение составляют пострадавшие с множественной травмой, недоступные оперативному вмешательству из-за повреждений, несовместимых с жизнью.

Характер вмешательств, применяемых для гемостаза при травмах печени, различен и определяется степенью разрушения печеночной ткани.

С развитием анестезиологии и хирургии особое место при лечении травм печени заняла резекция этого органа. В случаях, когда повреждены магистральные сосуды и протоки, кровоснабжающие целые доли или половины печени, следует прибегнуть к резекции печени. Чаще всего такая необходимость возникает при закрытой травме печени или при ранениях с обширным разрушением долей и трубчатых структур.

Исходы повреждений печени довольно значительно колеблются в зависимости от характера травм и сочетания их с повреждениями других органов. При тяжелых множественных травмах пострадавшие нередко погибают на месте травмы от шока и профузного кровотечения.

Прогноз

Прогноз при ранениях печени всегда серьезен. После радикальных вмешательств и выздоровления больных они достаточно быстро реабилитируются и возвращаются к труду. Даже после обширных повреждений печени и больших операций типа гемигепатэктомии в сроки до 1-1,5 мес наступает полноценная компенсация функции печени, позволяющая больному вести нормальный образ жизни и труда.

Профилактика[править]

Предупреждение травматизма является также предупреждением травм печени.

Прочее[править]

Спонтанный разрыв печени

Спонтанное кровотечение из-за нетравматического разрыва печени встречается редко, однако это сопровождается высокой смертностью пациентов. Предрасполагающими факторами является повышенные уровни печеночных ферментов и низкое количество тромбоцитов (синдром HELLP) у беременных женщин и другие заболевания печени.

Спонтанный разрыв печени обычно связан с беременностью, хотя также может произойти при другой патологии печени и очень редки изолированные случаи патологии.

Как правило диагностируется с помощью ультрасонограммы или компьютерной томограммы (КТ).

Необходима ранняя интесивная терапия и различные хирургические методы лечения, включая резекцию печени, перевязку печеночной артерии и трансплантация печени.

Источники (ссылки)[править]

Хирургия печени [Электронный ресурс] / Альперович Б.И. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425732.html

HPB (Oxford). 2002; 4(4): 167–170.

J Emerg Trauma Shock. 2013 Jan-Mar; 6(1): 50–52.

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]