Код мкб при трансплантации печени
Осложнения трансплантации печени ‒ это сосудистые, иммунологические, инфекционные, геморрагические, билиарные нарушения, развившиеся в донорской печени. Чаще возникают в первые 3 месяца после пересадки органа. Симптомы осложнений неспецифичны: боли в правом подреберье, желтуха и диспепсические расстройства, признаки интоксикации. Для диагностики назначают клинический и биохимический анализ крови, печеночные пробы, инструментальные методы (УЗИ, УЗДГ, холангиографию). Реже используют пункционную биопсию печеночной ткани. Лечение комплексное, включает многокомпонентную консервативную терапию, дополненную малоинвазивными и хирургическими методиками.
Общие сведения
Негативные посттрансплантационные реакции встречаются практически у каждого реципиента. В первые годы проведения пересадок печени частота тяжелых и летальных осложнений составляла около 53,8%. По мере внедрения новых технологий в трансплантационную хирургию и с накоплением большого опыта операций распространенность жизнеугрожающих осложнений снизилась до 9,2%. Согласно статистике, 2-годичная выживаемость после трансплантации печени составляет более 96%, 5-летняя выживаемость — более 80%.
Осложнения трансплантации печени
Причины
Поскольку трансплантация выполняется пациентам с терминальными стадиями заболеваний, послеоперационные осложнения считаются закономерным явлением. Тяжелое исходное состояние усугубляется хирургической травмой, но фоне которой обостряются все патологии, которые есть у больного. Выделяют 4 основных этиологических фактора, вызывающих посттрансплантационные осложнения:
- Полиорганные нарушения. У пациентов, нуждающихся в трансплантации печени, часто встречаются гепаторенальный синдром и почечная недостаточность. Накопление транссудата в плевральной полости вызывает печеночно-легочной синдром. Наблюдаются нарушения гемостаза, гипопротеинемия. Все эти поражения усугубляются после трансплантации.
- Снижение иммунной функции. Угнетение иммунитета наступает еще до оперативного вмешательства и усиливается в результате применения иммуносупрессивной терапии. Нарушения иммунного статуса резко повышают риск нозокомиальной инфекции, замедляют восстановление реципиента после трансплантации.
- Недостатки хирургической тактики. Осложнения со стороны печеночных сосудов, билиарных путей могут быть связаны с неправильной техникой наложения анастомозов. Иногда по время трансплантации перекручивается артерия либо повреждается ее эндотелиальный слой, что способствует обструкции кровотока.
- Низкое качество донорского органа. В условиях выраженного дефицита трансплантатов были значительно упрощены критерии отбора доноров. Для пересадки иногда используют печень от людей старше 60 лет, пациентов с атеросклерозом и нестандартной анатомией печеночных сосудов.
Патогенез
Учеными изучено множество механизмов развития осложнений пересадки печени, которые зависят от этиологического фактора. Отторжение трансплантата обусловлено усиленным иммунным ответом на наличие чужеродного тела. Патологические воспалительные реакции вызваны несовпадением донорской печени с организмом реципиента по некоторым антигенам главного комплекса гистосовместимости.
При нарушении кровотока в артериальных сосудах начинается ишемия пересаженной печени, которая при несвоевременной диагностике переходит в некроз и печеночную недостаточность. Обструкция венозного кровотока сопровождается формированием патологических анастомозов и кровотечением из них. Для билиарных осложнений трансплантации характерно накопление в крови избыточного количества билирубина и желчных кислот, что проявляется синдромом холестаза.
Классификация
По времени появления симптоматики все посттрансплантационные осложнения подразделяют на ранние, возникающие в течение первых трех месяцев после операции, и поздние, которые манифестируют в последующие месяцы и годы со времени пересадки печени. Общепринята классификация последствий ортотопической трансплантации по характеру диагностированных нарушений и анатомической локализации. Она включает следующие категории осложнений:
- Билиарные. Симптомы повреждения желчевыводящих путей — самые распространенные последствия трансплантации печени. Встречаются в 5-30% пересадок, у детей и взрослых с одинаковой частотой. Проявляются желчеистечением, стриктурами анастомозов, ишемическим некрозом желчного протока.
- Сосудистые. Артериальные осложнения развиваются в 0,02-3,8% случаев, относятся к наиболее опасным трансплантологическим последствиям. Включают тромбоз, стеноз печеночной артерии, синдром обкрадывания. Реже выявляются поражения венозного русла: обструкция печеночных вен, тромбоз воротной вены.
- Геморрагические. Послеоперационные кровотечения в начале реабилитационного периода открываются у 5-10% больных. Обычно они наблюдаются на фоне почечной недостаточности у людей, находящихся на гемодиализе.
- Иммунологические. Реакции отторжения трансплантата различной выраженности обусловлены работой иммунной системы. Иммунологические осложнения бывают острыми (клеточными) и хроническими (дуктопеническими).
- Инфекционные. Осложнения связаны с массивным приемом иммуносупрессоров и обнаруживаются у 28,5% реципиентов. Из грибковых инфекций наиболее часто определяется аспергиллезная пневмония, из вирусных — цитомегаловирусное поражение печени, бронхолегочной системы.
Симптомы
Признаки осложнений в послеоперационном периоде могут появиться уже на протяжении первых 2-4 дней после трансплантации. Большинство симптомов развивается в течение 3-х месяцев с момента пересадки печени. Как правило, начальными клиническими проявлениями осложнений становятся сильные боли справа в подреберье в сочетании с увеличением печени в размерах. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Из-за отторжения трансплантата или билиарных осложнений желчь не поступает в кишечник, поэтому возникает желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Желтуха сопровождается интенсивным зудом. Кроме желтушности кожи обесцвечиваются каловые массы. Аппетит ухудшается, некоторые пациенты вовсе отказываются от еды.
Для инфекционных осложнений трансплантации характерна фебрильная или гектическая лихорадка, сильный озноб. Зачастую воспаляется послеоперационная рана: нарастают краснота и отечность, выделяется сукровица или гной. Если формируются гнойники в брюшной полости, у человека возникают мучительная разлитая боль в животе. При присоединении нозокомиальной пневмонии появляются кашель с мокротой, одышка и ощущение нехватки воздуха.
Сосудистые осложнения трансплантации не имеют патогномоничных клинических симптомов. Для них характерны болевые ощущения в области печени, выраженные интоксикационные симптомы. В дальнейшем возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения, вызванные дефицитом факторов свертывания крови. Вследствие перераспределения кровотока расширяется сеть поверхностных вен брюшной стенки. При неблагоприятном течении происходит инфаркт печени с характерной клинической картиной.
Диагностика
Проявления осложнений трансплантации печени накладываются на естественное течение послеоперационного периода. С диагностической целью хирургу-трансплантологу необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента с применением лабораторных и инструментальных методов. Чтобы выявить посттрансплантационные осложнения, назначаются:
- Печеночные пробы. С помощью анализа выявляют повышение прямого и непрямого билирубина, желчных кислот. На синдром холестаза указывает увеличение количества холестерина и щелочной фосфатазы. Для сосудистых или иммунологических осложнений типичен синдром цитолиза — увеличение уровней печеночных ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП.
- Анализы крови. В гемограмме определяется лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ — общие признаки воспалительного процесса. Характерна анемия, тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови отмечаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение острофазовых показателей.
- УЗИ печени. Сонография является стандартным скрининговым методом, который визуализирует воспалительные изменения и гнойники в печеночной паренхиме. «Золотым стандартом» диагностики сосудистых осложнений трансплантации считается ультразвуковая допплерография. C помощью УЗДГ изучаются характер и скорость кровотока, уровень обструкции.
- Магнитно-резонансная холангиография. Выполняется при появлении желтухи, чтобы оценить состояние желчевыводящих путей. МР-холангиография рекомендована при возможных стриктурах желчных ходов, несостоятельности анастомозов, билиарной гипертензии.
- Пункционная биопсия трансплантата. Инвазивное исследование необходимо при подозрении на отторжение трансплантированной печени. При анализе биоптатов обнаруживают воспалительный инфильтрат в перипортальной зоне, дегенеративные изменения эпителия внутрипеченочных желчных протоков.
Лечение осложнений трансплантации печени
Консервативная терапия
После хирургического вмешательства проводится массивная медикаментозная терапия, направленная на поддержание функций организма, предотвращение и лечение осложнений. Все пациенты принимают антибактериальные препараты, который подбираются эмпирическим путем с учетом эпидемиологической ситуации в стационаре. Одновременно с антибиотиками назначаются противогрибковые средства.
В случае подозрения на цитомегаловирусную инфекцию эффективны препараты группы ацикловира. При развитии геморрагических осложнений переливается тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма с факторами свертывания. При отторжении трансплантата показано трехкратное болюсное введение глюкокортикоидов в высоких дозировках. Современным направлением иммуносупрессорной терапии является использование такролимуса.
Хирургическое лечение
При билиарных и сосудистых последствиях трансплантации зачастую прибегают к оперативной коррекции выявленных нарушений. Хирургическое вмешательство целесообразно сделать в максимально ранний срок, чтобы предотвратить необратимые изменения в пересаженной донорской печени. Основные направления оперативного лечения, которые показаны при посттрансплантационных осложнениях:
- Малоинвазивные методы. Эндоваскулярные вмешательства эффективны для устранения стенозов печеночной артерии. Для быстрой ликвидации тромбоза применяется интраартериальная тромболитическая терапия. При стриктурах билиарных ходов проводится их эндоскопическое стентирование.
- Открытые операции. Расширенная операция рекомендована больным с билиарными нарушениями, которым не удается произвести эндоскопическую коррекцию. Для нормализации оттока желчи накладывают гепатикоэнтероанастомозы, осуществляют антеградное дренирование желчных протоков.
- Ретрансплантация. Повторная пересадка печени является методом выбора при первичном нефункционировании трансплантата, тяжелых сосудистых осложнениях, сопровождающихся некрозом донорского органа. Ретрансплантация очень эффективна, но ее проведение затруднительно в связи с дефицитом доноров.
Прогноз и профилактика
Благодаря усовершенствованию методов трансплантологии число осложнений значительно сократилось. Наблюдается высокая пятилетняя выживаемость и хорошая медико-социальная реабилитация реципиентов. При своевременном выявлении и терапии осложнений прогноз благоприятный. Прогноз сомнителен для страдающих полиорганными патологиями, которые с трудом поддаются медикаментозной коррекции.
Меры первичной профилактики осложнений трансплантации печени включают рациональный отбор больных для операции, тщательный контроль за качеством донорского биоматериала. Для предотвращения инфекций на протяжении всего периода проведения инвазивных процедур используется антибиотикотерапия. Разрабатываются новые схемы терапии иммуносупрессорами, которые снижают риск отторжения трансплантата в раннем периоде.
Источник
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Патогенез
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
K72,1 Хроническая печеночная недостаточность.
K72.1 Хроническая печеночная недостаточность
Синонимы диагноза
Хроническая печеночная недостаточность, печеночная недостаточность хроническая, хроническая печеночная энцефалопатия.
Описание
Хроническая печеночная недостаточность — это патологическое состояние организма, патогенез которого составляют нарушения обмена веществ, свертывания крови и энцефалопатия, связанные с прогрессирующим падением числа нормальных гепатоцитов. Если патологические изменения и фиброз печени вызывают портальную гипертензию, то к патогенезу хронической печеночной недостаточности присоединяются связанные с асцитом и портальной гипертензией нарушения водно-солевого обмена, гиповолемия и ортостатическая артериальная гипотензия.
Симптомы
— синдром дистрофии и атрофии, развитие неврита, появление анемии, общей слабости, упадка сил, приступы сильной слабости.
— синдром лихорадки — подъем температуры тела до 38 °С реде выше, сопровождающийся сдвигом в лейкоцитарной формуле (лейкоцитоз). Не исключено истинное септическое состояние, бронхиальная астмактериемия, в том числе в связи с наличием шунтов истинная транскишечная бронхиальная астмактериемия;
— синдром желтухи — массивный некроз, сопровождающийся нарастанием желтухи;
— синдром эндокринный расстройств: снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Так же образование и быстрое увеличение телеангио-эктазий, пальмарной эритемы (печеночные ладони), «феномен белых ногтей»;
— синдром нарушенной гемодинамики — в связи с накоплением гистаминоподобных и других вазоактивных веществ имеет место диффузная вазодилатация, что ведет, несмотря на увеличение СВ, кгипотензии; отечно-асцитичес-кий синдром, связанный со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления, вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой натрия и с развитием гипокалиемии;
— специфический печеночный запах изо рта, а затем и от тела, связанный с выделением метилмеркаптана из-за нарушения процессов деметилирования;
— геморрагический диатез из-за нарушения свертывания крови и резкого повышения потребления имеющихся факторов свертывания, приводящие к распространенным тромбозам и ДВС-синдрому, на фоне которых часты кровотечения. Частые кровотечения (носовые, из желудочно-кишечного тракта с черным калом).
— дезориентация (потеря в пространстве и во времени, человек не понимает, где находится), возможны потери сознания;;
— отеки лица и голеней, асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
— нарушения речи;
Причины
Хроническая печеночная недостаточность (хпечн) возникает при прогрессировашш хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. Д,).
Патогенез
Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным.
Развитием фиброза и портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем — в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике).
Нарушение многообразных функций печени сопровождается различными патологическими процессами. Это можетбытьтоксическое поражение головного мозга и общая интоксикация в связи со снижением антитоксической функции печени, массивный некроз с поступлением в кровь большого количества гистамя-ноподобных веществ и накоплением избытка аминокислот и их «осколков». Нужно учитывать нарушение обмена белков, развитие тяжелого метаболического ацидоза, накопление продуктов распада белка с существенным ростом аминоазота, изменением метаболизма мочевины, снижение синтеза протромбина и других прокоагулянтов. В механизмах развития печеночной недостаточности называют нарушения пищеварения, связанные с заменой процессов брожения в толстой кишке процессами гниения, в результате чего образуется большое количество пугресцина, кадаверина, индола, скатола, которые при наличии шунтов и нарушенной функции печени не обезвреживаются, а попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.
Лечение
В зависимости от тяжести печеночной недостаточности регулируется содержание белка в пище: при печеночной энцефалопатии количество белка сокращается до 35—50 г в сутки; при прекоме и коме белок полностью исключается, питание обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5—20%раствора глюкозы.
Медикаментозное лечение направлено на устранение аммиачной интоксикации и азотемии.
С этой целью назначают высокие очистительные клизмы и препараты, подавляющие гнилостные процессы в кишечнике, а также уменьшающие всасывание аммиака.
Наибольшее применение нашли сульфат неомицина (2-6 г в сутки внутрь), подавляющий кишечную микрофлору, и лактулоза (порталак), которая снижает рН кишечного содержимого, тормозит образование аммиака бактериями в толстой кишке, уменьшает всасывание его и других токсических продуктов. Лактулозу принимают по 30—40 г каждые 4 ч до легкого послабляющего эффекта. При коме лактулоза вводится через назогастральный зонд или ректально.
Для обезвреживания уже всосавшегося аммиака в кровь применяют глутаминовую кислоту, орницетол, которому отдается предпочтение. Орницетол (а-кетоглюконат орнитина) связывает аммиак, назначается до 15-20 г/сут внутривенно в 5% растворе глюкозы.
С дезинтоксикационной целью вводят внутривенно капельно 5% раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов. За сутки вводится до 2,5-3 л жидкостипод контролем диуреза.
Проводится коррекция гипокалиемии. Глюкокортикоиды при печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени противопоказаны в связи с высоким риском осложнений и побочных эффектов (нарастание азотемии, развитие желудочно-кишечных язв с кровотечениями).
В специализированных стационарах проводят гемодиализ, перфузию крови через печень человека, свиньи, трансплантацию печени.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник