Код мкб острый калькулезный холецистит
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Острый калькулезный холецистит.
Острый калькулезный холецистит
Описание
Острый калькулезный холецистит. Островоспалительный процесс в желчном пузыре, формирующийся в течение нескольких часов после закупорки пузырного протока желчным конкрементом. Основное проявление — интенсивная боль в правом подреберье, длящаяся более 6 часов; тошнота, рвота, гипертермия, иногда желтуха. Для постановки диагноза используют физикальные и лабораторные данные (общий анализ крови, печеночные пробы), инструментальные методики (УЗИ, рентгенографию, КТ, МРТ гепатобилиарной зоны; гепатохолесцинтиграфию, ЭРХПГ). Лечение комбинированное: кратковременная (не более 72 часов) инфузионная и антибактериальная терапия с последующей холецистэктомией.
Дополнительные факты
Острый калькулезный холецистит – особая форма воспалительного процесса в желчном пузыре, характеризующаяся наличием конкрементов в его просвете. Заболеванием страдает до 15% взрослого населения, крайне редко эта патология определяется у детей. Является одним из проявлений желчнокаменной болезни. В подавляющем большинстве случаев данный диагноз устанавливают после 40 лет, чаще у женщин, что связано с особенностями гормональной регуляции у женского пола. Также в зоне риска находятся беременные, люди с ожирением, пожилые пациенты и те, кто принимает гормональные препараты.
Желчнокаменная болезнь и сопровождающий ее острый холецистит относятся к числу наиболее распространенных заболеваний – их выявляют примерно у 20% женщин и 10% мужчин. С возрастом заболеваемость увеличивается: после 60 лет желчнокаменная болезнь диагностируется у 70% населения. В последние годы ЖКБ приобретает не только общемедицинское, но и социальное значение, а холецистэктомии выходят на второе место после аппендэктомий (в России ежегодно выполняется не менее 100 тысяч операций). Бессимптомные камни желчных путей обнаруживаются примерно в 30% всех патологоанатомических исследований. Лечением данной патологии занимаются гастроэнтерологи, терапевты, эндоскописты и хирурги.
Острый калькулезный холецистит
Причины
Самым главным патогенетическим механизмом формирования острого калькулезного холецистита является закупорка пузырного протока конкрементом. Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития этого заболевания: женский пол, возраст, ожирение, семейный анамнез, особенности питания и тд.
Высокая частота острого калькулезного холецистита у женщин объясняется повышенным уровнем эстрогенов и нарушениями гормонального фона вследствие частых беременностей, родов, приема гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов. Повышенный уровень гормонов сопровождается нарушением сократительной функции желчного пузыря, снижением уровня желчных кислот.
Чем старше становится человек, тем медленнее протекают обменные процессы в организме, выше уровень холестерина в желчи, хуже эвакуаторная способность желчных путей, поэтому с возрастом заболеваемость увеличивается. При ожирении ускоряется синтез холестерина и его экскреция в желчь, а лечебные мероприятия приводят к ухудшению состояния желчных путей (диета с ограниченной калорийностью сопровождается образованием густой замазкообразной желчи, шунтирующие операции увеличивают риск холелитиаза).
В развитии острого калькулезного холецистита имеет значение семейный анамнез, но не столько наследственная предрасположенность, сколько общие особенности питания и образа жизни. Именно поэтому около половины пациентов с ЖКБ имеют указания на наследственный характер патологии. К формированию острого калькулезного холецистита может приводить повышенное содержание в пище углеводов, жиров, холестерина, отсутствие устоявшегося режима питания, длительное исключительно внутривенное введение питательных веществ, голодание и резкое исхудание. Также важная роль в развитии патологии отводится таким факторам, как малоподвижный образ жизни, длительный прием эстрогенов, аналогов соматостатина, цефтриаксона и тд медикаментов, болезнь Крона, сахарный диабет и цирроз печени.
Закупорка устья желчного пузыря камнем приводит к застою желчи в его просвете. Это обусловливает выброс провоспалительных цитокинов и повреждение стенки пузыря. Развивается холецистит (воспаление пузыря), который сопровождается повышенным слизеобразованием. Перерастяжение пузыря большим количеством секрета вызывает еще более выраженную гиперпродукцию цитокинов и усиливает повреждение его стенок – таким образом, патологический круг замыкается. В результате перечисленных механизмов пузырные сосуды сдавливаются, происходит некроз и инфицирование стенки желчного пузыря, возможна ее перфорация.
Симптомы
Главный клинический признак острого калькулезного холецистита – желчная колика, характеризующаяся острой болью в правом подреберье или в области надчревья, иррадиирующей в правую половину туловища, лопатку, руку, гораздо реже – в левую половину тела. При остром калькулезном холецистите желчная колика имеет свои особенности – возникает перед утренним пробуждением или сразу после него, интенсивность болевых ощущений нарастает в течение нескольких часов, они более выражены, чем при других заболеваниях.
Боль возникает после погрешностей в диете (употребления слишком жирной, жареной либо острой пищи, алкоголя), стрессовых ситуаций. Во время приступа пациент обильно потеет, отмечается страдальческое выражение лица, вынужденное положение в постели (с подтянутыми к животу коленями). При пальпации живота у больного с острым калькулезным холециститом может отмечаться локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.
Высокая температура тела. Лейкоцитоз. Недомогание. Отсутствие аппетита. Рвота. Рвота желчью. Рвота пищей. Тошнота.
Диагностика
При наличии у пациента клинических, анамнестических и физикальных данных, свидетельствующих в пользу острого калькулезного холецистита, нужно как можно раньше верифицировать данный диагноз, исключить его осложнения и выявить показания и противопоказания к хирургическому лечению. Результаты лабораторных тестов при остром калькулезном холецистите неспецифичны: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.
УЗИ гепатобилиарной зоны дает наилучшие результаты при проведении исследования натощак. В 90% случаев УЗИ позволяет выявить желчные конкременты и в 80% случаев – признаки воспалительного процесса. К специфическим критериям острого калькулезного холецистита относят утолщение пузырной стенки более 4 мм, жидкость в перипузырном пространстве.
Рентгенография желчных путей позволяет визуализировать конкременты только у каждого десятого пациента. Примерно у 1% больных определяется внутристеночная или внутрипросветная эмфизема желчного пузыря. КТ и МРТ внутренних органов дают возможность не только установить правильный диагноз в 95% случаев, но и своевременно выявить осложнения и сопутствующие заболевания. Кроме утолщения и эмфиземы пузырной стенки, выпота в околопузырном пространстве, во время этих исследований может определяться субсерозный отек, отторжение слизистой оболочки.
Гепатохолецистосцинтиграфия также является достаточно точным методом, при котором введенный радиоизотоп предоставляет возможность отследить нарушения эвакуации желчи по желчевыводящим путям. Проведение ЭРХПГ показано с лечебной и диагностической целью только пациентам с подозрением на наличие конкрементов, обтурирующих холедох, так как достаточно часто это исследование приводит к развитию реактивного панкреатита.
Лечение
Консервативное лечение при остром калькулезном холецистите направлено на устранение воспалительного процесса, профилактику осложнений заболевания, предотвращение дальнейшего камнеобразования. Начинают терапию с лечебного голодания с постепенным переходом на лечебный стол номер 5.
Следующим этапом является обезболивание. При остром калькулезном холецистите противопоказано введение морфина, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и затрудняет отток желчи в кишечник. Предпочтительно использование тримеперидина, парацетамола, папаверина.
Для купирования инфекции применяются антибактериальные средства широкого спектра действия в различных комбинациях: ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, имипенем, циластатин. В комплексе лечения используют дезинтоксикационные средства. При необходимости вводят противорвотные медикаменты.
Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в течение 72 часов от появления первых симптомов на фоне адекватного обезболивания и антибактериальной терапии). Результаты такого вмешательства намного лучше, чем при общепринятой в прошлом в гастроэнтерологии выжидательной тактике (операция проводилась через 6-8 недель от начала заболевания).
При наличии у пациента эмпиемы, гангрены или прободения желчного пузыря, перитонита операция проводится в первые часы от поступления в экстренном порядке. Пожилым больным, а также тем, чье состояние не позволяет провести радикальную операцию, осуществляют чрескожную холецистостомию на фоне массивной антибактериальной терапии.
Неосложненное течение острого калькулезного холецистита имеет благоприятный прогноз для больного. У пожилых и ослабленных пациентов, а также при развитии осложнений летальность может достигать 60%. Профилактика данной патологии заключается в предотвращении образования конкрементов в полости желчного пузыря.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Тактика лечения
Выполняют холецистэктомию.
Операции разделяют по срокам выполнения. Срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания, отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия).
Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом.
Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой.
Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.
Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.
Немедикаментозное лечение: постельный режим, диетотерапия — диета №5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5-6 раз в день) без переедания, минеральные воды.
Медикаментозное лечение:
Консервативное — «холод, голод и покой».
Спазмолитики.
Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.
Варианты антибактериальной терапии:
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут., в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г.
4. Эритромицин внутрь. Первая доза — 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
5. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии — итраконазол оральный раствор 400 мгсут., в течение 10 дней.
6. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
7. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.
Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
1. Цизаприд 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы, в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
5. Симптоматическая терапия (анальгетики, спазмолитики, антоцидные средства и др.), возможна коррекция терапии в зависимости клинического эффекта.
Профилактические мероприятия
Для профилактики образования новых камней рекомендуется ограничение энергетической ценности пищи, потребления холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначение растительной клетчатки, пшеничных отрубей, овощей.
Вторичная профилактика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострения и дальнейшее прогрессирование заболеваний желчевыводящей системы.
Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекций.
Важное место отводится диспансерному наблюдению, включающей проведение противорецидивного лечения, а также санаторно-курортное лечение, психологическая реабилитация и рациональное трудоустройство.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
4. *Натрия хлорид 0,9% — 400 мл
5. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
7. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
8. Поливидон 400 мл, фл.
9. *Аминокапроновая кислота 5% — 100 мл, фл.
10. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
11. *Декстран мол.масса около 35000-400 мл
12. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2 мл
13. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
14. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
15. *Рибофлавин 10 мг табл.
16. *Аскорбиновая кислота таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг; раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
17. *Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах
18. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Устранение симптомных проявлений заболевания.
2. Сухая рана, отсутствие болей.
3. Заживление операционной раны первичным натяжением.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Классификация
- Причины
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Острый холецистит.
Острый калькулезный холецистит (макропрепарат)
Описание
Острый холецистит – это острое заболевание желчного пузыря с преобладанием воспалительного процесса, которое может развиваться на фоне желчекаменной болезни и без нее. В последнее время летальность от заболевания намного уменьшилась до 2,5%.
Классификация
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита включает в себя деление на осложненный и неосложненный.
Как осложненный, так и неосложненный холецистит может быть калькулезным или бескаменным.
Неосложненный острый холецистит может протекать в одной из 3-х форм: простой (катаральный), флегмонозный и гангренозный. Эти формы являются одновременно и этапами развития воспалительного процесса.
Классификация острого холецистита
Причины
Главнейшую роль в возникновении острого холецистита играет инфекционный агент на фоне застоя желчи. При желчной гипертензии создаются условия для развития воспалительного процесса. Инфицирование может происходить одним из 3-х известных способов – восходящим энтерогенным, лимфогенным или гематогенным. Наиболее распространены кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Часто выявляется грамотрицательная флора, в том числе псевдомонада. В трети случаев выявляется смешанная флора. Чаще всего острый холецистит обусловлен гематогенным путем, при котором инфекция попадает в желчный пузырь через воротную вену или по системе общей печеночной артерии. Инфицирование возможно при нарушении в работе ретикулоэндотелиальной системе, в результате микроорганизмы проникают в желчные пути. Однако в пузырной желчи выявить болезнетворные микроорганизмы сложно, они локализуются в ходах Люшка и в пузырной стенке.
Повышение внутрипузырного давления происходит в случае закупорки конкрементом, слизью области шейки желчного пузыря или протока, при спазме сфинктера Одди, в случае аномалий развития желчного пузыря. Так называемый «обтурационный» холецистит, обусловленный наличием камней в желчном пузыре, выявляется у 70% больных острым холециститом.
Энтерогенный путь развития острого холецистита занимает первое место в структуре заболеваемости детей первых лет жизни. Это становится возможным на фоне несовершенства системы пищеварения.
Немаловажное значение принадлежит лизолицетину, повышение уровня которого происходит при нарушении оттока желчи, сопровождаясь высвобождением фосфолипазы А2. Фосфолипаза способствует превращению лицетина в лизолицетин, а он, в свою очередь, повреждает слизистую оболочку желчного пузыря. В результате нарушается коллоидный состав желчи и проницаемость клеточных мембран, возникает асептический воспалительный процесс. Затем возникает стаз крови в капиллярах и мелких сосудах, нарушение микроциркуляции в пузырной стенке. Сосудистые нарушения развиваются вследствие сопутствующей патологии – атеросклероза, гипертонической болезни, эмболии и тромбозов. Чем длительнее сохраняется желчная гипертензия, тем более выражены тканевые повреждения. На фоне уже имеющихся морфологических нарушений возникает присоединение эндогенной инфекции.
Симптомы
Клинические проявления острого холецистита во многом зависят от характера морфологических нарушений в желчном пузыре, длительности заболевания, реактивности организма и развившихся осложнений. Болезнь дает знать о себе остро, возникает приступ боли в области правого подреберья. Соответственно нервной иннервации проявляется иррадиация боли — в правую лопатку, правое плечо, правую надключичную ямку. У пациента начинается тошнота, а затем – рвота. В рвотных массах обнаруживается примесь желчи. Характерно появление горечи во рту. По мере прогрессирования заболевания болевой синдром становится интенсивнее.
Страдает общее состояние больного, нарастает интоксикация, общая слабость. Температура тела повышается до 38 °С и выше, возникает озноб. В соответствии с температурной кривой учащается и пульс. Тахикардия особенно характерна для осложнений острого холецистита – перфорации желчного пузыря, желчного перитонита.
Осмотр больного и выявляемые при этом признаки позволяют заподозрить диагноз острого холецистита. В связи с проникновением желчных пигментов в кровь склеры и кожные покровы могут иметь иктеричный (желтушный) оттенок. Резко выраженная иктеричность наблюдается при механической непроходимости желчного протока.
При осмотре ротовой полости обращается на себя внимание сухой обложенный язык. Проведение пальпации живота позволяет обнаружить мышечный дефанс (напряжение), который свидетельствует о заинтересованности брюшины, т. Е. Развитии местного перитонита.
Специфическим симптомам острого холецистита является выявление болезненных точек. Симптом Грекова-Ортнера обнаруживается при легком поколачивании ребром ладонипо правой реберной дуги. Появление болезненности при глубокой пальпации в правом подреберье обозначают как симптом Кера. Усиление боли при пальпации на высоте вдоха (симптом Образцова), появление болезненности при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси — Георгиевского), невозможность вдохнуть при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи) так же свидетельствует в пользу диагноза острый холецистит.
Анализ периферической крови обнаруживаютналичие лейкоцитоза, лимфопению, нейтрофилеза.
Клинические проявления деструктивного холецистита (в том числе флегмонозного и гангренозного) у всех больных сопровождается постоянной болью в области правого подреберья. 70% отмечают рвоту, еще 65% жалуется на повышение температуры. Желтуха возникает у 1/3 пациентов. Объективный осмотр позволяет выявить напряжение мышц, резкую болезненность в правом подреберье, увеличение желчного пузыря и печени. Определяются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Кера, Образцова, Щеткина — Блюмберга и Не следует забывать о феномене уменьшения боли при гангрене желчного пузыря, который может наблюдаться при гибели нервных клеток в толще его стенки. Уменьшение боли в таком случае сопровождается ухудшением состояния больного с нарастанием интоксикации.
Перфоративный холецистит проявляется болью. Боль сначала носит локализованный характер и ощущается в области правого подреберья, а затем — распространяется по всему животу. Подобное осложнение развивается через 2-3 суток от развития острого холецистита, практически во всех случаях у пожилых больных.
Желчный перитонит развивается в результате расплавления стенки пузыря протеолитическими ферментами поджелудочной железы, в результате чего через дефекты в пузырной стенке желчь выходит в свободную брюшную полость.
При присоединении к острому холециститу холангита или гепатитазаболевание проткает с интермиттирующей лихорадкой, сопровождается ознобами, желтухой, проливными потами.
Выраженный интоксикационный синдром сопровождается психомоторной заторможенностью, нередко – состоянием эйфории, угнетения сознания.
Боль в груди справа. Высокая температура тела. Запор. Кал зеленого цвета. Кашицеобразный стул. Лейкоцитоз. Понос (диарея). Рвота. Рвота желчью. Тошнота.
Острый холецистит на УЗИ
Возможные осложнения
Осложнения холецистита развиваются при распространении инфекционного процесса за пределы желчного пузыря. К осложнениям относят: околопузырный инфильтрат или абсцесс, перфорация, перитонит, механическая желтуха, желчный свищ (внутренний и наружный), холангит.
Лечение
Лечение острого холецистита проводится только в условиях стационара.
Больные должны соблюдать постельный режим и строгую диету. На первые 1-2 сутки показано голодание, затем постепенное введение в рацион овощных и фруктовых пюре, постных каш, нежирного мяса, обезжиренных молочно-кислых продуктов. Следует пить побольше жидкости.
Болевой синдром при остром холецистите устраняется назначением анальгетиков – как наркотических (морфин, омнопон), так и ненаркотических (анальгин, кеторолак, катадолон). С этой же целью используются спазмолитики – атропин, платифиллин.
Важным пунктом является своевременное назначение антибиотикотерапии, с целью которой используется внутримышечные и внутривенные инъекции комбинаций антибактериальных препаратов(например, сочетание цефтриаксона с метронидазолом).
Однако самым эффективным методом лечения острого холецистита по-прежнему остается проведение оперативного вмешательства – удаление желчного пузыря. Холецистэктомия проводится как можно раньше, с целью предотвращения развития осложнений.
Показания к ранней холецистэктомии:
1. При точно установленном диагнозе и отсутствии абсолютных противопоказаний к операции;
2. При наличии сопутствующей патологии в виде сахарного диабета (более высокий риск присоединения вторичной инфекции);
3. Диагностированная эмпиема желчного пузыря или гангренозная форма острого холецистита.
Более тщательную предоперационную подготовку следует проводить при хронических тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем, что позволит уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений. В таких случаях возможно отсрочка операции до стабилизации сопутствующих заболеваний или до разрешения холецистита. Если холецистит проходит, холецистэктомия может быть сделана в плановом порядке, через 1,5 месяца и позже. Задержка операции несет в себе риск желчных осложнений.
Современная медицина позволяет произвести холецистэктомию эндоскопическим методом, который в данном случае называется чрескожная холецистотомия.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Интраоперационный снимок желчного пузыря при остром холецистите
Источник