Код мкб ибс пароксизмальная фибрилляция предсердий
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Фибрилляция (мерцание) предсердий.
Фибрилляция (мерцание) предсердий (ЭКГ)
Описание
Фибрилляция предсердий (ФП, синоним: мерцательная аритмия) — разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350—700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения. Это одна из наиболее распространённых аритмий. Часто ФП может быть обнаружена при определении пульса и обнаружении, что сердцебиения происходят с нерегулярным интервалом. Однако окончательный диагноз выставляется по ЭКГ-признакам: отсутствие зубцов P, которые присутствуют при нормальном ритме сердца и характеризуют электрическую активность при сокращении предсердий. Вместо них появляется множество волн f, которые характеризуют фибрилляцию (то есть мерцание, дрожание) предсердий.
Частота сокращений желудочков при мерцательной аритмии зависит от электрофизиологических свойств предсердно-желудочкового узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов. Риск возникновения ФП увеличивается с возрастом. Данная аритмия нередко связана с органическими заболеваниями сердца. Нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с фибрилляцией предсердий, приводят к значительному повышению заболеваемости, смертности и стоимости медицинского обслуживания. Хроническое течение ФП приводит к увеличению риска смерти примерно в 1,5—2 раза.
Причины
Фибрилляция предсердий — одна из самых распространённых аритмий. Этим заболеванием страдают 1—2 % общей популяции, и этот показатель растёт в последние годы и вероятно будет увеличиваться в ближайшие 50 лет в связи со старением населения. Число больных ФП в США оценивают более чем в 2,2 миллиона человек, в странах Европейского союза — 4,5 миллиона. По данным фрамингемского исследования, риск развития ФП у мужчин и женщин старше 40 лет составляет 26 и 23 % соответственно. ФП выявляется примерно у 6—24 % пациентов с инсультом. Распространённость ФП также увеличивается с возрастом, составляя около 8 % у пациентов старше 80 лет.
Фибрилляция предсердий связана с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые способствуют развитию и поддержанию аритмии. К ним относятся:
Артериальная гипертензия;
Сердечная недостаточность II—IV функционального класса по NYHA;
Приобретённые пороки (чаще митральные) клапанов сердца;
Врождённые пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, единственный желудочек, операция Мастарда при транспозиции крупных артерий, операция Фонтейна);
Кардиомиопатии (особенно дилатационная);
Ишемическая болезнь сердца — встречается у 20 % больных с ФП;
Воспаление (перикардит, миокардит);
Опухоль сердца (миксома, ангиосаркома).
Около 30—45 % случаев пароксизмальной ФП и 20—25 % случаев персистирующей ФП возникают у молодых лиц без патологии сердца (изолированная форма ФП).
Также существуют факторы риска, не связанные с патологией сердца. К ним относят гипертиреоидизм, ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, апноэ во сне, хроническая болезнь почек. Наличие ФП у близких родственников пациента в анамнезе может увеличить риск развития ФП. Исследование более чем 2200 пациентов с ФП показало, что 30 % из них имеют родителей с ФП. Различные генетические мутации могут быть ответственны за развитие ФП.
ФП также может развиваться при чрезмерном употреблении алкоголя (синдром праздничного сердца), хирургической операции на сердце, ударе электрического тока. При таких состояниях лечение основного заболевания часто приводит к нормализации ритма. Фактором риска ФП является ВИЧ-инфекция.
Симптомы
В зависимости от выраженности гемодинамических нарушений клиническая картина варьирует от бессимптомного течения до тяжёлых проявлений сердечной недостаточности. При пароксизмальной форме эпизоды фибрилляции предсердий иногда протекают бессимптомно. Но обычно больные ощущают учащённое сердцебиение, дискомфорт или боли в грудной клетке. Также возникает сердечная недостаточность, которая проявляется слабостью, головокружением, одышкой или даже предобморочными состояниями и обмороками. Приступ ФП может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, что обусловлено повышенной выработкой предсердного натрийуретического пептида.
Пульс аритмичный, может возникать дефицит пульса (ЧСС на верхушке сердца больше, чем на запястье) вследствие того, что при частом желудочковом ритме ударный объём левого желудочка недостаточен для создания периферической венозной волны. У пациентов с бессимптомной ФП или с минимальными проявлениями ФП тромбоэмболия (чаще в виде инсульта) может стать первым проявлением заболевания.
Диагностика
При наличии характерных жалоб собирают анамнез заболевания с целью определения его клинической формы (например, выясняют начало первого приступа или дату обнаружения), причины и факторов риска, эффективности антиаритмических препаратов для данного больного при предыдущих приступах.
Для диагностики ФП применяют стандартную ЭКГ в 12 отведениях. При этом обнаруживают следующие ЭКГ-признаки: отсутствие зубцов P, волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой, абсолютно неодинаковые интервалы RR (комплексы QRS обычно не изменены). Также по ЭКГ определяют ассоциированную патологию сердца (инфаркта миокарда в прошлом, других аритмий и ). При подозрении пароксизмальной формы и отсутствии ЭКГ во время приступа проводят холтеровское мониторирование.
Кроме того, выполняют эхокардиографию для выявления органической патологии сердца (например, патологии клапанов), размеров предсердий. Также этим методом определяют тромбы в ушках предсердий, однако для этого чреспищеводная Эхо-КГ информативнее трансторакальной. При впервые выявленной ФП, трудности контроля ритма желудочков или неожиданном рецидиве после кардиоверсии оценивают функцию щитовидной железы (уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови).
Лечение
В лечении ФП существует 2 типа стратегий:
Стратегия контроля ритма — с помощью кардиоверсии восстанавливают нормальный синусовый ритм и затем проводят профилактику рецидивов;
Стратегия контроля ЧСС — сохранение ФП с лекарственным урежением частоты сокращений желудочков.
Также для профилактики тромбоэмболий проводят антикоагулянтную терапию.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
- Описание
- Причины
- Симптомы (признаки)
- Диагностика
- Лечение
Краткое описание
Фибрилляция предсердий (ФП) — хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
Причины
Этиология • Ревматические пороки сердца • ИБС • Тиреотоксическое сердце • Кардиомиопатии • Артериальная гипертензия • Миокардиодистрофия • ХОБЛ • ТЭЛА • Состояние после аортокоронарного шунтирования • Ваготония • Гиперсимпатикотония • Гипокалиемия • Идиопатическая ФП • Комбинации этиологических факторов.
Классификация • Впервые выявленная •• Пароксизмальная — продолжительностью до 7 дней, купируется самостоятельно •• Персистирующая — продолжительность обычно более 7 дней, самостоятельно не купируется •• Постоянная форма: кардиоверсия (КВ) неэффективна или не показана • По частоте желудочковых ответов •• Тахисистолическая форма — ФП с частотой активации желудочков более 90 в минуту •• Нормосистолическая форма ¾ с частотой сокращения желудочков 60–90 в минуту •• Брадисистолическая форма — ФП с частотой сокращения желудочков менее 60 в минуту • Особые формы •• ФП при синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта •• ФП при синдроме слабости синусно — предсердного узла (синдром бради — тахикардии) •• ФП при полной АВ — блокаде (синдром Фредерика) • По ЭКГ — параметрам •• Крупноволновая ФП — амплитуда волн ff более 0,5 мВ, частота 350–450 в минуту. Комплексы QRS неодинаковы по форме •• Средневолновая ФП — амплитуда волн ff меньше 0,5 мВ, частота 500–700 в минуту •• Мелковолновая — трудно различимые волны ff.
Симптомы (признаки)
Клинические проявления • Варьируют от умеренной слабости, чувства сердцебиения, одышки, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков • Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при диастолической дисфункции миокарда, а также тахисистолии или брадисистолии.
Диагностика
Дифференциальная диагностика • Трепетание предсердий — меньшая частота, сокращения более регулярные • Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, однако водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно генерирующие импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, интоксикации сердечными гликозидами, ИБС и эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R–R.
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная тактика • Оценка состояния кровообращения • Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям • Фармакологическая КВ — при отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ • Фармакологический контроль за ЧСС перед проведением КВ и при постоянной форме ФП • При длительности ФП более 2 сут — назначение непрямых антикоагулянтов в течение 3–4 нед до и после КВ (исключение — больные с идиопатической ФП моложе 60 лет) •• Предупреждение рецидивов ФП.
Восстановление синусового ритма — противопоказания: • Продолжительность ФП больше 1 года — нестойкий эффект КВ не оправдывает риска её проведения • Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатационная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) — КВ проводят только по неотложным показаниям • Брадисистолическая форма ФП — после устранения ФП часто обнаруживают синдром слабости синусно — предсердного узла или АВ — блокаду • Наличие тромбов в предсердиях • Некорригированный тиреотоксикоз.
ЭИТ
• Показания — ФП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких.
• Методика проведения — см. Кардиоверсия электрическая.
• Прогноз — устранение ФП в 95% случаев.
• Осложнения КВ •• Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме ФП (в течение 2–3 дней и больше) вследствие образования внутрипредсердных тромбов (так называемые нормализационные тромбоэмболии) ••• Перед электрической КВ (равно как и перед фармакологической) при длительности ФП более 2 сут рекомендован 3–4 — недельный курс терапии непрямыми антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболий ••• Чреспищеводная ЭхоКГ, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов) и провести раннюю КВ на фоне введения гепарина с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в течение 3–4 нед •• Асистолия предсердий — см. Асистолия предсердий.
Фармакологическая КВ наиболее эффективна при раннем восстановлении синусового ритма (длительность ФП 7 дней и менее). Введение антиаритмических препаратов следует проводить под постоянным ЭКГ — мониторированием на фоне коррекции гипокалиемии и гипомагниемии.
• Прокаинамид 10–15 мг/кг в/в, инфузия со скоростью 30–50 мг/мин, см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу препарата снижают.
• Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 5–10 мин. Внутрь 450–600 мг одномоментно или по 150–300 мг 3 р/сут в течение 1–2 нед. Показан при отсутствии или минимально выраженных структурных изменениях миокарда.
• Амиодарон 5 мг/кг в/в капельно за 10–15 мин (скорость 15 мг/мин) или 150 мг за 10 мин, затем либо инфузия 1 мг/кг в течение 6 ч, либо внутрь 30 мг/кг (10–12 таблеток) однократно, либо 600–800 мг в день в течение 1 нед, затем 400 мг в день в течение 2–3 нед. Показан пациентам со сниженной сократительной функцией миокарда.
• Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3–4 р/сут с верапамилом по 40–80 мг внутрь 3–4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% больных на 3–11 — й день.
Контроль за ЧСС при постоянной форме ФП и перед КВ: выбор препарата определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др.), а также выраженность сердечной недостаточности.
• Верапамил. Особенно показан при сопутствующих ХОБЛ, поражении периферических артерий. Возможно развитие артериальной гипотензии. Противопоказано сочетание с b — адреноблокаторами в/в. Схемы: •• в/в 5–10 мг в течение 2–3 мин, при необходимости повторить через 30 мин ещё 5 мг в/в, начальный эффект может быть поддержан при инфузии препарата с постоянной скоростью 0,005 мг/кг/мин ••• внутрь по 40–80–160 мг 3 р/сут.
• Дилтиазем — в/в 25 мг в течение 2–3 мин или в/в капельно со скоростью 0,05–0,2 мг/мин. Внутрь по 120–360 мг в день.
• b — Адреноблокаторы. Показаны при гиперсимпатикотонии, тиреотоксикозе. Возможно развитие артериальной гипотензии. Препараты: пропранолол в/в медленно за 5–10 мин 1–12 мг под контролем АД или метопролол 5–15 мг в/в. Внутрь по 20–40–80 мг пропранолола 3–4 р/сут.
• Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме ФП, особенно при ФП со сниженной систолической функцией желудочков; противопоказаны при наличии синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта •• Быстрый темп насыщения ••• Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, затем по 0,25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1,5 мг за 12 ч) ••• Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза) ••• При развитии интоксикации сердечными гликозидами — р — р калия хлорида в/в капельно, см. Интоксикация сердечными гликозидами •• Средний темп насыщения ••• Внутривенная инфузия 1 мл 0,025% р — ра дигоксина (или 1 мл 0,025% р — ра строфантина К) и 20 мл 4% р — ра калия хлорида в 150 мл 5% р — ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин ежедневно •••• Дигоксин сначала 0,75 мг внутрь, далее по 0,5 мг каждые 4–6 ч. Средняя доза для насыщения — 2,5 мг.
• При неэффективности монотерапии дигоксином, b — адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов следует использовать их различные комбинации. При сочетании верапамила с дигоксином уровень последнего в крови может значительно возрасти ¾ следует уменьшить дозу дигоксина.
Лечение ФП на фоне синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта — см. Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта.
Профилактика рецидивов
• Подбор доз антиаритмических препаратов (амиодарона, хинидина, прокаинамида, этацизина, пропафенона и др.) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических препаратов, особенно Iс подкласса, для профилактики ФП повышает летальность у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и нарушенной сократительной функцией миокарда (см. Аритмии сердца).
• Лечение основного заболевания.
• Устранение факторов, провоцирующих аритмию, таких как психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, употребление алкоголя, кофе и крепкого чая, курение, гипокалиемия, висцеро — кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др.
Хирургическое лечение применяют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии • Альтернативный метод — радиочастотная катетерная деструкция предсердно — желудочкового узла с имплантацией постоянного ЭКС (при неэффективности контроля за ЧСС фармакологическими препаратами или выраженными побочными реакциями) • Радиочастотная деструкция устьев лёгочных вен при ФП, обусловленной наличием очагов автоматизма в этой зоне • Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы ФП посредством генерации электрического импульса • Открытые операции «коридор» и «лабиринт», а также изоляцию устьев лёгочных вен выполняют обычно в сочетании другими вмешательствами на открытом сердце (протезированием клапанов и пр.). В небольшом числе клиник эти же процедуры выполняют эндоваскулярно.
Осложнения • Кардиогенный эмболический инсульт • Эмболия периферических артерий • Кровоточивость при терапии антикоагулянтами.
Течение и прогноз • Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами • ФП увеличивает риск летального исхода от сердечно — сосудистых заболеваний.
Синоним. Мерцательная аритмия.
Сокращения • ФП — фибрилляция предсердий • ЭИТ — электроимпульсная терапия • КВ ¾ кардиоверсия.
МКБ-10 • I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
Источник