Код мкб 10 панкреонекроз

Рубрика МКБ-10: K86.8.1*

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / K86 Другие болезни поджелудочной железы / K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы

Определение и общие сведения[править]

Этиология и патогенез[править]

При жировом панкреонекрозе поджелудочная железа значительно увеличена в объёме, имеет пёстрый вид из-за очагов некроза — многочисленных белесовато-жёлтых, желтовато-серых пятен, окружённых красноватым воспалительным венчиком. Очаги некроза на разрезе имеют вид распадающихся казеозных масс. Такие же очаги есть на брюшине, клетчатке. В брюшной полости образуется инфильтрат, состоящий из соседних органов (инфильтрат отграничивает очаги некроза и предупреждает развитие перитонита). В дальнейшем на месте этих очагов образуются рубцы, очаги кальциноза, иногда полости.

При геморрагическом панкреонекрозе поджелудочная железа увеличена, багрово-чёрного цвета, дряблая, легко распадающаяся. Наблюдается геморрагическая имбибиция парапанкреатического и забрюшинного пространства. Характерно пропотевание экссудата в брюшную полость. Вследствие высоких концентраций протеолитических ферментов в экссудате фибрин растворяется и отграничительный вал не развивается, чем и объясняется быстрое прогрессирование разлитого ферментативного перитонита. Часто наблюдают смешанные формы, когда есть признаки и жирового, и геморрагического панкреонекроза.

Клинические проявления[править]

Панкреонекроз: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Панкреонекроз: Лечение[править]

Лечение острого некротического панкреатита — сложная, трудоёмкая и высокозатратная проблема ургентной хирургии, отличающаяся многокомпонентностью. Объём, продолжительность и последовательность лечебных мероприятий зависит от различных факторов. Стратегия лечения ОНП прошла путь от строго консервативной терапии до ранних радикальных вмешательств, но летальность оставалась высокой. В последнем десятилетии появились научно-обоснованные выводы, рекомендующие придерживаться активновыжидательной тактики. Многие авторы считают, что если в результате адекватно проводимой интенсивной терапии в фазе острой ферментативной токсемии состояние пациента улучшается, стихают и уменьшаются признаки СПОН (синдрома полиорганной недостаточности), СЭИ (синдрома эндогенной интоксикации) и ПШ (панкреатогенный шок), то консервативную интенсивную терапию необходимо продолжить вплоть до полного стихания процесса, в том числе и протекавшего с очагами некроза по асептическому типу. При таком исходе последующее склерозирование зон деструкции может сопровождаться развитием хронического панкреатита, образованием
кист, нарушением функции эндокринного аппарата поджелудочной железы и другими последствиями. Однако, это всегда более благоприятный исход ОНП в сравнении с трансформацией его в гнойный панкреатит.

Именно поэтому задача интенсивистов совместно с другими специалистами, принимающими непосредственное участие в коллективной борьбе за жизнь пациентов с ОНП (эндоскописты, специалисты по УЗИ и КТ-диагностике, эфферентной терапии, малоинвазивным хирургическим методам диагностики и лечения), сокращать долю нагноений зон деструкций поджелудочной железы в пользу исхода ОНП по асептическому типу. На этом статистическом переломе, который создаётся усилиями врачей на современном клиническом поле, стихла острота полемики о предпочтении первично хирургического или консервативного подхода к лечению первичного острого ОНП. Более того, словами известного хирурга сказано, что в отношении пациентов с ОНП «ключ от сейфа, где лежит скальпель хирурга, находится в руках интенсивиста».

Консервативная интенсивная терапия с самого начала должна носить черты экстренной помощи и проводиться в полном объёме по представленным ниже патогенетическим направлениям:

1. Торможение секреторной активности поджелудочной железы

Немедленное включение комбинированной терапии по максимальному снижению или полному торможению экзокринной деятельности поджелудочной железы считается ведущим принципом защиты пациента от продолжения аутолиза поджелудочной железы активированными ферментами (протеазы — трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, а также фософолипазы А и В) и образования очагов некроза.

Из многочисленных средств антиферментной терапии, которые использовались прежде с целью подавления активности панкреоцитов и ферментов, сохранил своё место в интенсивной терапии ОНП стволовой нейрогормон соматостатин — октреотид.
Октреотид назначают внутривенно капельно по 100 мкг 3 раза в сутки с учётом тяжести стадии острой ферментемии до 5-7 дней.

Чтобы усилить блокаду секреторной функции и медиатоза, многие специалисты используют блокаторы Н2-рецепторов, в частности, фамотидин от 40-80 до 160 мг в сутки или ингибиторы Н+/К+-АТФазы — омепразол 20-40 мг в сутки внутривенно медленно капельно или с помощью перфузора. Антацидный эффект действия этих препаратов на слизистую оболочку желудка снижает стимуляцию секреторной активности поджелудочной железы, а также служит мерой профилактики развития острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных кровотечений. В условиях панкреатогенного или септического шока, формирования СПОН (синдрома полиорганной недостаточности) подобные осложнения могут иметь весьма неблагоприятное влияние на течение заболевания, а в отдельных случаях становятся ведущей причиной неблагоприятного исхода.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия

Неотложной задачей ИТТ при госпитализации пациента с ОНП служит интенсивная коррекция объёма циркулирующей крови (ОЦК) в первые 12-24 ч под контролем показателей центральной гемодинамики и адекватного почасового диуреза с переходом к полному парентеральному питанию в течение 3-5 сут в катетеризированную магистральную вену до восстановления полноценного энтерального питания.

В основе эффективной рационально сбалансированной ИТТ для коррекции ВЭБ, КЩС и ОЦК лежат:

• поддержание достаточной преднагрузки сердца, то есть восполнение объёма ОЦК путём адекватной внутривенной инфузии современными кристаллоидными и коллоидными растворами;

• поэтапное формирование состава ИТТ с ориентировкой на индивидуальные особенности пациента с учётом патологического процесса, обусловленного ОНП и изменениями показателей гемокоагулограммы;

• профилактика и лечение расстройств в системе гемостаза;

• поддержание необходимого ОЦК с профилактикой избыточной гемодилюции, приводящей к декомпенсации коагуляционного потенциала;

• поддержание кислородотранспортной функции крови;

• по показаниям: своевременное использование на фоне восполненного ОЦК кардиовазотоников (эпинефрин, норэпинефрин, допамин, фенилэфрин, добутамин).

3. Эпидуральная аналгезия

При поступлении пациентов с ОНП независимо от тяжести болевого синдрома мы производим катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-8 и немедленно начинаем продлённую эпидуральную аналгезию местными анестетиками, при необходимости с адьювантами (клонидин, опиоидные анальгетики — фентанил). Это необходимо для устранения не только болевого синдрома, но и вегетативных нарушений, а также улучшения регионарного кровотока

4. Нутритивная поддержка

В клинической практике применяют различные препараты для парентерального питания.

5. Эндоскопическое проведение назоеюнального зонда

6. Энтеральное зондовое питание

7. Профилактика гнойных осложнений

Диагноз панкреонекроза — абсолютное показание к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения относительно всех значимых возбудителей. Сразу точно определить цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе (профилактическую или лечебную) во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск «оккультного» инфицирования некротической ПЖ и сложности его фиксирования клинико-лабораторными методами в реальном режиме времени. Развитие при панкреонекрозе сепсиса (часто фатального) требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. При выборе средства в первую очередь следует учитывать его эффективность, а не стоимость.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения, которые обладают хорошим проникновением в ткань ПЖ, считают антибиотики:

• цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон);

• цефалоспорины IV поколения (цефепим);

• тикарциллин;

• фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, особенно пефлоксацин);

• карбапенемы (имипенем, меропенем);

• метронидазол.

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включать селективную деконтаминацию кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов в комбинации с полимиксином). Клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазола) в программу лечения больных с панкреонекрозом. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного ичезновения симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный или инфицированный панкреонекроз) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

8. Детоксикация

С этой целью можно использовать как интракорпоральные (форсированный диурез, перитонеальный диализ, энтеросорбция, лаваж и санация ЖКТ), так и экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация, гемодиализ, низко- и высокообъёмная гемофильтрация)

9. Хирургическое лечение

Среди методов оперативного лечения наиболее эффективным и обоснованным следует считать многократные некрсеквестрэктомии, а также дренирование зон некроза и активное удаление гнойно-некротического секрета под контролем лапароскопа или УЗИ. Например, при активном хирургическом лечении атаки деструктивного ОП в ранние сроки отмечали высокую летальность, достигающую 55%, и это несмотря на то что большинство примененных методов можно считать радикальными — дистальную резекцию ПЖ (9%), субтотальную резекцию (13%), некрсеквестрэктомию (29%).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Инфицированный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз — это контаминированное микробами расплавление и/или нагноение некроза поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки без отграничения от здоровых тканей, развивается на 1-2-й неделе острого панкреатита.

Инфицированный панкреонекроз характеризуется наличием зон некроза серо-черного цвета замазкообразной консистенции в поджелудочной железе, парапанкреальной и забрюшинной клетчатке, брыжейке поперечно-ободочной кишки. Клетчаточные образования диффузно пропитаны мутным экссудатом в виде „мясных помоев“ или гнойным содержимым, напоминая „пчелиные соты“.

Источники (ссылки)[править]

Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420737.html

Острый панкреатит [Электронный ресурс] / Под ред. Э.В. Недашковского — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410349.html

«Панкреатит [Электронный ресурс] / «Н. В. Мерзликин, Н. А. Бражникова, В. Ф. Цхай и др. ; под ред. Н. В. Мерзликина» — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.» — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428474.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Апротинин