Клиническими проявлениями синдрома тернера являются
Синдром Шерешевского–Тернера обусловлен полной или частичной X-моносомией, представленной во всех или в части клеток организма.
Частота встречаемости синдрома Шерешевского–Тернера 1:2000 – 1:2500 новорожденных девочек. Она отражает незначительную часть X-хромосомных аномалий, имеющихся у плода; по данным литературы, только около 1% эмбрионов с кариотипом 45,X достигают стадии зрелого плода, около 10% случаев невынашиваемости связаны с 45,X-моносомией (J. G. Hall et al., 1990 и A. Robinson, 1990).
Цитогенетические нарушения при синдроме Шерешевского–Тернера связаны в большинстве случаев с моносомией 45X. Отмечаются и мозаичные варианты хромосомных аномалий (45XO/46XX, 45XO/46XY), структурные аномалии X-хромосомы: изохромосома Х (Хi), кольцевая Х-хромосома (rX), делеция короткого плеча Х-хромосомы (Хр-), делеция длинного плеча Х-хромосомы (Хq-).
Основные клинические проявления заболевания – низкорослость (рост, как правило, не достигает 150 см) и гипергонадотропный гипогонадизм. Отмечаются склонность к сердечно-сосудистым нарушениям (в частности, коарктация аорты), различные заболевания почек, гастроинтестинальная патология. Примерно у 30% больных при рождении имеется лимфатический отек верхних и нижних конечностей. У пациентов с синдромом Шерешевского–Тернера вторичное оволосение развивается спонтанно под влиянием надпочечниковых андрогенов к 12–13 годам. Наружные половые органы инфантильные (иногда с гипертрофией клитора), внутренние половые органы сформированы обычно правильно, но при дефиците половых стероидов, отсутствии гормональной стимуляции они остаются инфантильными. Молочные железы развиты слабо.
По данным литературы, у 5–7% девочек-подростков с синдромом Шерешевского–Тернера (преимущественно с мозаичным вариантом) отмечается спонтанный пубертат. Спонтанные беременности развиваются менее чем у 5% пациенток и сопряжены с высоким риском потери плода.
Данные различных исследований показывают, что больные с синдромом Шерешевского–Тернера имеют высокий риск развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, повышающийся при наличии изо-Х-хромосомы.
Нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, ожирение, дислипидемия, гипертензия, по данным авторов, отмечаются с высокой частотой у подростков.
В настоящее время большое внимание уделяется изучению остеопенического синдрома у больных с синдромом Шерешевского–Тернера. Согласно гистологическим данным, дефицит костной массы при синдроме Шерешевского–Тернера связан с ускоренным костным обменом, что подтверждается с помощью маркеров костного метаболизма. Сочетание синдрома Шерешевского–Тернера с целиакией, по данным литературы, встречается у новорожденных девочек с частотой 1:250 – 1:500.
Настоящее клиническое наблюдение отражает особенности течения данного заболевания, несвоевременность постановки правильного диагноза, что может помочь практикующим врачам эндокринологического, нефрологического, гастроэнтерологического и ортопедического профилей, встречающихся с данной патологией; выявить заболевание в раннем детском возрасте и провести своевременную адекватную терапию. Приводим наше наблюдение.
Пациентка Н. 05.04.1997 г. р. (13 лет), проживающая на момент осмотра в г. Минске, обратилась за консультацией в городской детский эндокринологический центр с жалобами на низкий рост, избыточную массу тела, постоянные тупые боли в области мезогастрия, усиливающиеся при физической нагрузке, подъеме тяжестей, стрессовых ситуациях, повышенную утомляемость, слабость. Больная направлена межрайонным детским гастроэнтерологическим кабинетом с диагнозом: низкорослость, хронический гастрит, хронический дуоденит с эрозиями луковицы 12-перстной кишки, период ремиссии.
Анамнез жизни. Девочка от первой беременности (39–40 нед.), первых срочных родов в головном предлежании, осложненных разрывом шейки матки I ст. Послеродовый период: без особенностей. Неоднократное антенатальное ультразвуковое исследование (УЗИ) отклонений со стороны плода не отмечает. Вес ребенка при рождении 2770 г, рост 47,0 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов; кефалогематома правой теменной области, гипербилирубинемия. Пуповинный остаток отпал на 5-е сут. Период ранней адаптации – удовлетворительный. Раннее нервно-психическое развитие – без особенностей. Грудное вскармливание – до 4 месяцев. Перенесенные заболевания: гипохромная анемия средней степени тяжести, инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующий ларинготрахеит, хронический тонзиллит, хронический гастродуоденит с эрозиями луковицы двенадцатиперстной кишки.
Наследственность: бабушка (по материнской линии) – артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа.
Социальный анамнез. Семья неполная: мать, 36 лет, образование – среднее специальное.
При сборе анамнеза заболевания мама ребенка указала на то, что считает ее больной с 6 месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились беспричинная рвота, стойкие изменения лабораторных показателей со стороны крови и мочи в виде анемии средней степени тяжести, лейкоцитурии, умеренной протеинурии.
Впервые на осмотр к эндокринологу с жалобой на низкий рост обратились в 8 лет.
Находилась на стационарном лечении и обследовании в отделении гастроэнтерологии 3-й городской детской клинической больницы с 17.03.2010 по 01.04.2010 г. с жалобами на постоянную тупую боль в животе, не связанную с приемом пищи, периодически возникающую боль во время акта дефекации.
Данные лабораторно-инструментального обследования. Общий анализ крови от 17.03.2010: эритроциты – 4,99, Нb – 137, Нt – 43,6, тромбоциты – 314, лейкоциты – 8,5, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 61, эозинофилы – 1, лимфоциты – 33, моноциты – 2, СОЭ – 15 мм/ч.
Общий анализ мочи от 18.03.2010: цвет – с/ж, прозрачный, удельный вес 1014, рH – кислая, б. – отр., сах. – отр., э – 2–3, л. – 1–2, бакт. – +.
Биохимический анализ крови от 18.03.2010: общ. белок – 69,4; билирубин общ. – 13,6; прямой – 4,4; непрямой – 9,2; глюкоза – 5,0; щелочная фосфатаза – 115; АСТ – 24; АЛТ – 33; γ-глутаминтранспептидаза – 14, α-амилаза – 157; холестерин общий – 5,2; триглицериды – 1,67.
Кровь на маркеры гепатита от 23.03.2010 – отриц.
Копрограмма от 19.03.2010: мышечные волокна+, непереваримая клетчатка+.
Кал на я/г от 19.03.2010 – отр.
Энтеробиоз от 18.03.2010 – отр.
УЗИ органов брюшной полости от 18.03.2010. Печень: размеры – увеличены, контуры – ровные, четкие. Эхогенность снижена диффузно равномерно. Структура однородная. Желчный пузырь: изогнут, расположение типичное, по задней стенке сладж, дающий мощную акустическую тень, стенки плотные. Общий желчный проток не расширен. Портальная вена 8 мм. Поджелудочная железа: расположена типично, форма подковообразная, контуры четкие, ровные. Лоцируется: головка 18 мм, тело 10 мм, хвост 20 мм. Структура однородная, эхогенность повышена (+). Вирсунгов проток – норма. Селезенка: размеры: 107 × 59 мм, форма серповидная, контуры четкие, ровные, структура однородная. Почки: правая – 93 × 35 × 12 мм, левая – 100 × 46 × 17 мм. Размеры – норма. Положение типичное, контуры четкие, ровные. Надпочечники: не визуализируются. Мочевой пузырь: не заполнен. Особенности: желудок и 12-перстная кишка с гиперсекрецией натощак.
Фиброгастродуоденоскопия от 17.03.2010 г.: эритематозная гастропатия легкой степени. Дуоденопатия умеренной степени с эрозиями. Биопсия: хр. атрофический дуоденит с межэпителиальными лимфоцитами. Морфологическая картина соответствует целиакии, стадия Marsh 3c (№ 235/34 от 31.03.2010 г.).
УЗИ органов малого таза при трансабдоминальном исследовании. Матка: лоцируется в виде тяжа размером 30 × 14 × 5 мм, по эхогенности сопоставимого с мышечной тканью, отсутствует дифференцировка на тело и шейку, с отсутствием угла между ними. Эндометрий не лоцируется. УЗИ-признаки рудиментарной матки. Яичники. Визуализировать яичники не удалось в связи с гиперпневматизацией кишечника. Мочевой пузырь заполнен. Взят кариотип по месту жительства (45 Х0, № 1289 от 05.03.2010 г.)
Рис. 1. Телосложение гиперстеническое, широкая грудная клетка.
Пациентка для дообследования направлена во 2-ю детскую клиническую больницу. При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, широкая грудная клетка (рис. 1), короткая шея, низкий рост волос на шее с линией роста, направленной вверх, низко расположенные ушные раковины (рис. 2), эпикантус, микрогнатия, «готическое» нёбо.
Рис. 2. Короткая шея, низкий рост волос на шее с линией роста, направленной вверх, низко расположенные ушные раковины.
Антропометрические данные: рост – 134,0 см, вес – 47,0 кг, индекс массы тела – 26,1 кг/м2 (рис. 3). Рост матери – 156,0 см, рост отца – 175,0 см. Генетический рост – 159,25 см. Коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста: –3,0. Скорость роста – 4 см/год. SDS скорости роста: –3,26. Костный возраст – 11,8 лет (R-грамма № 1245 от 04.04.2010 г.) Хронологический возраст – 12,99 лет.
Рис. 3. Рост 134 см.
На рис. 4 представлены перцентильные кривые роста и веса девочки.
Рис. 4. Перцентильные кривые веса и роста девочки.
Фенотип женский. Кожа смуглая, множественные пигментные невусы, видимые слизистые оболочки розовые, язык обложен белым налетом у основания. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Отеков нет, умеренная пастозность в области лица и голеней.
Щитовидная железа не увеличена, однородная, эластичная, перешеек подвижный, безболезненный.
Электрокардиограмма: ЧСС – 77 уд./мин, ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца.
Аускультативно со стороны сердца: тоны ритмичные, громкие; систолический шум в области верхушки сердца.
УЗИ сердца: ПМК I степени, R0-1. Дополнительная хорда левого желудочка.
Костно-мышечная система без видимых деформаций; укорочение 4-го и 5-го пальцев кистей рук и гипоплазия ногтей (рис. 5).
Рис. 5. Укорочение 4-го и 5-го пальцев кистей рук и гипоплазия ногтей.
Органы дыхания: перкуторно звук ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Половое развитие по Таннеру: Ах1Р1Ма1Меabs.
Результаты гормонального анализа крови от 07.06.2010 г.: фолликулостимулирующий гормон – 93,9 мМЕ/мл (норма 1,8–10,5 (фолликулиновая фаза), лютеинизирующий гормон –
32,9 мМЕ/мл (1,0–10,0), дегидроэпиандростерон – 170,0 мкг/дл (20–263), кортизол – 606,5 нмоль/л (55–690), иммунореактивный инсулин – 12,4 мкЕД/л (8,2–24,8), тиреотропный гормон 2,52 (0,3–5,0), свободный тироксин – 15,9 пмоль/л (11,0–23,0).
Данные биохимического анализа крови: гиперхолестеринемия – 6,3 ммоль/л.
Результаты орального глюкозотолерантного теста через 60 и 120 мин. после нагрузки 75 г сухой глюкозы, предварительно разведенной в 250 мл воды: глюкоза натощак и через 60 и 120 мин. после нагрузки – 4,7; 9,4; 6,6 ммоль/л соответственно.
Стимуляционные пробы на соматотропный гормон с инсулином от 14.06.2010 г.: 0 мин. – 0,1; 15 мин. – 0,1; 30 мин. – 0,3; 45 мин. – 6,2; 60 мин. – 8,2; 90 мин. – 2,0; 120 мин. – 1,4 (< 10); с клофелином от 15.06.2010: 0 мин. – 0,3; 30 мин. – 1,4; 60 мин. – 5,1; 90 мин. – 2,3; 120 мин. – 2,0; 150 мин. – 0,5 (< 10).
На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен диагноз «синдром Шерешевского–Тернера (45 Х0). Гипергонадотропный гипогонадизм. Генитальный инфантилизм. Дефицит гормона роста относительный. Целиакия, атипичная форма, активная стадия. Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Гиперхолестеринемия».
В данной статье представлен случай поздней диагностики синдрома Шерешевского–Тернера, при котором имеется одновременно сопутствующая соматическая патология, требующая коррекции. Ранняя диагностика нарушений, своевременное и полноценное обследование и наблюдение могут обеспечить девушкам с синдромом Шерешевского–Тернера полноценную жизнь.
(Григоренко Ю. А., Солнцева А. В., Сукало А. В. Белорусский государственный медицинский университет; Городской детский эндокринологический центр, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 8, ноябрь 2010).
Источник
Причины
Болезнь встречается только у женщин. С синдромом Шерешевского-Тернера рождается 1 девочка на 2000-2500. Варианты этой аномалии бывают разными. Это может быть:
- отсутствие одной из двух половых Х-хромосом;
- делеция (удаление только фрагмента хромосомы);
- транслокация – обмен участками в одной Х-хромосоме.
Встречаются и мозаичные варианты. В этом случае часть клеток сохраняют нормальный кариотип.
Приблизительно половина всех случаев болезни – это полное отсутствие Х-хромосомы. Вторая половина приходится на прочие варианты.
У многих эмбрионов отсутствует половая Х-хромосома. Но большинство из них погибают на ранних сроках гестации. В 99% случаев беременность не развивается дальше 28 недели. Около 10% всех самопроизвольных абортов являются следствием развития у эмбриона синдрома Шерешевского-Тернера.
Симптомы
Клинические проявления СШТ очень вариативны. Но всё же имеются некоторые симптомы, которые считаются классическими, потому что встречаются чаще других.
Рост
Низкорослость обнаруживается в 95% случаев. Отставание в росте становится наиболее заметным с 3 лет. В период полового созревания отсутствует ростовой скачок, потому что созревания как такового и нет – для СШТ характерен половой инфантилизм. Рост людей с синдромом Шерешевского-Тернера на 20 см меньше среднего показателя в популяции. Введение соматотропина (гормона роста) не решает эту проблему полностью.
Средний рост девочек в разных популяциях составляет от 140 до 147 сантиметров. Он одинаковый, независимо от генетического варианта СШТ. Но рост чуть выше, если:
- родители высокие;
- мозаичный вариант СШТ, при котором часть клеток имеют кариотип 45,Х, а другая часть – 46,ХХ (нормальный).
Существует надежный способ прогнозирования роста при синдроме Шерешевского-Тернера. Его можно вычислить ещё в детском возрасте.
Половая функция
У девочек не развиваются яичники. Эстрогенов не хватает. Поэтому нарушается минерализация костей. Развиваются различные деформации скелета. Для девочек с синдромом Шерешевского-Тернера характерна маленькая челюсть, искривленные локтевые суставы, короткие руки и ноги.
У 30% девочек возможно частичное половое созревание. В основном это пациентки с мозаичным вариантом заболевания. В единичных случаях зафиксированы спонтанные беременности. Но их количество настолько низкое, что вероятность зачатия даже не может быть рассчитана и учтена медицинской статистикой.
При СШТ имеет место первичная яичниковая недостаточность. Молочные железы не растут, матка не увеличивается и влагалище не формируется. Но оволосение в 12-13 лет происходит. Это связано с тем, что небольшое количество половых гормонов вырабатывается в надпочечниках.
Кожа и придатки
После 3 лет начинают появляться многочисленные родинки. Некоторые из них крупные и продолжают увеличиваться в подростковом возрасте. Эти невусы не угрожают злокачественными опухолями. При необходимости их можно удалить с эстетической целью.
Другие возможные симптомы:
- повышенное оволосение;
- рост волос на разгибательной поверхности предплечий (ниже локтевой ямки);
- облысение по мужскому типу;
- витилиго – депигментированные участки кожных покровов;
- встречаются деформации ногтей.
У новорожденного определяется отек стоп и кистей рук. Часто это первый симптом, по которому в родильном доме устанавливается диагноз. Отеки могут пройти через несколько дней, но иногда сохраняются годами. В дальнейшем руки и ноги отекают только под действием физической нагрузки или переохлаждения, но чаще отечности в зрелом возрасте нет вообще.
Другие симптомы
Шея при СШТ короткая и широкая. Голова будто является прямым продолжением туловища. Появляются крыловидные складки на шее. Их можно удалить, но после этой операции часто развиваются крупные келоидные рубцы.
Грудная клетка широкая, мышцы хорошо развиты. Соски расположены широко и часто втянуты. У некоторых девочек возможна втянутость грудной клетки в виде воронки.
На руках при синдроме Шерешевского-Тернера часто укорочены безымянный палец и мизинец. Последний, к тому же, нередко искривляется. На ногах могут быть короткими 3-5 пальцы.
У 30% девочек выявляют сердечные пороки. Чаще других встречается коарктация аорты и двухстворчатый аортальный клапан. У многих отмечается повышенное артериальное давление. В том числе в случае отсутствия явных болезней сердца или почек.
Возможны нарушения зрения:
- косоглазие;
- амблиопия (синдром ленивого глаза);
- дальнозоркость.
Часто встречается аномальное расположение евстахиевой трубы, что влечет за собой частые средние отиты (воспаления уха). Тугоухость развивается чаще всего после 35 лет, но может манифестировать уже после 6 лет. В 60% случаев это лишь незначительное ухудшение слуха, в 25% — нарушения средней тяжести, в 15% случаев – тяжелые.
У половины девочек выявляют пороки развития органов мочевыделительной системы. Наиболее частые:
- подковообразная почка;
- гипоплазия почки, иногда двусторонняя;
- удвоение лоханки и мочеточников.
Умственная отсталость для синдрома Шерешевского-Тернера не характерна. Исключение составляет вариант с кольцевой Х-хромосомой, который встречается редко. У некоторых девочек отмечаются проблемы с концентрацией внимания и абстрактным мышлением. Расстройств психики нет. Но женщины с синдромом Шерешевского-Тернера обычно инфантильны и жизнерадостны.
Диагностика
Заподозрить СШТ можно ещё внутриутробно. Для этого используют УЗИ и биохимический скрининг.
Однако единственным достоверным способом диагностики остается анализ кариотипа. Диагноз может быть установлен ещё до рождения. В этом случае показано повторное обследование после родов.
После родов у девочек всегда выявляются стигмы нарушения эмбриогенеза. Все они являются поводом для выполнения кариотипирования. По результатам этого исследования устанавливается диагноз.
У всех пациенток отмечается дефицит эстрогенов в крови. Повышение уровня ФСГ отмечается уже в первые недели жизни. С 2 до 6 лет концентрация гормона снижается, но затем вновь повышается, и в течение жизни остается в среднем в 10 раз выше, чем в популяции.
У некоторых женщин сохраняется функция яичников, но бывает это редко. У них возможно частичное половое созревание. Некоторые даже беременеют. Но менопауза наступает очень рано. Овариальный резерв низкий.
Лечение
В возрасте ненаступившего полового созревания девочкам назначается эстрогенная заместительная терапия. Она продолжается в течение всей жизни, так как собственные яичники не развиваются, поэтому эстрадиол не вырабатывается в адекватных количествах. После отмены наступает менопауза.
В случае формирования отеков на ногах и руках в детском возрасте, которые долго не проходят, некоторые хирурги рекомендуют хирургическое лечение. Но его эффективность не доказана. Обычно отеки проходят сами не позднее 3 лет.
Если обнаружена Y-хромосома в кариотипе, это говорит о повышенном риске развития злокачественной опухоли гонадобластомы. Вероятность её возникновения составляет до 10%. Родителям предлагают выполнение операции – превентивной гонадэктомии. Яичники удаляют, и это никак не сказывается на дальнейшем развитии девочки, так как гонады в любом случае не функционируют. При отказе от операции показано постоянное наблюдение с помощью УЗИ и допплерографии.
Для усиления роста назначают рекомбинантный гормон роста. Его вводят по 0,05 мг/кг в сутки. Завершают лечение после достижения костного возраста 15 лет, когда увеличение роста составляет менее 2 см ежегодно. Лечение позволяет увеличить рост на 3,5-9 сантиметров относительно прогнозируемого.
При необходимости коррекции внешности, используют хирургические операции. Чаще всего они выполняются для:
- удаления крыловидных складок шеи;
- устранения птоза (опущения века);
- улучшения формы ушной раковины.
Забеременеть большинство девочек могут только с помощью ЭКО. На заместительной терапии эстрогенами половые органы созревают. Собственных яйцеклеток нет, но можно использовать донорские ооциты.
Подпишитесь на новости
Упростите свою жизнь – наша рассылка станет полезной для Вас.
Источник