Клинические рекомендации по отечному синдрому
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò
Êàôåäðà Òåðàïèè
íà òåìó:
«Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îòå÷íîãî ñèíäðîìà»
Ïåíçà 2010
Ïëàí
Ââåäåíèå
1. Ìåõàíèçìû îòåêîâ
2. Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
Îòåêè ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ÷àñòûõ ñèìïòîìîâ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè è âñòðå÷àþòñÿ ïðè öåëîì ðÿäå çàáîëåâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò îáùåïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè îòåêîâ, íî â ïðåäñòàâëåííîé êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè îòåêîâ îáîáùåíû îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè ýòîãî ñèìïòîìà:
· Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
· Ñòåíîç èëè íåäîñòàòî÷íîñòü ñåðäå÷íîãî êëàïàíà
· Âðîæäåííûå íåêëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà
· Âûñîêîîáúåìíûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ
· Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
· Äèñãîðìîíàëüíûå îòåêè
· Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì
· Áåëêîâîå ãîëîäàíèå
· Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
· Ãèïåðàëüäåñòåðîíèçì
· Àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå
· Ïàòîëîãèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ
· ÕÂÍ
· Àíàôèëàêñèÿ
· Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì
· Èçáûòî÷íîå ïåðîðàëüíîå ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè
· Ìèêðîáíîå âîñïàëåíèå
· Èäèîïàòè÷åñêèå îòåêè
1. Ìåõàíèçìû îòåêîâ
Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè îòåêîâ ÿâëÿþòñÿ ïîíèæåíèÿ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ (ò.å. äàâëåíèÿ, ôîðìèðóþùåãîñÿ âñëåäñòâèå îñìîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè àëüáóìèíà) è îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè (äàâëåíèå, îáóñëîâëåííîå îñìîëÿðíîñòüþ ïëàçìû, îäíèì èç êîìïîíåíòîâ åãî ÿâëÿåòñÿ îíêîòè÷åñêîå äàâëåíèå). Òàêæå îòåêè ðàçâèâàþòñÿ ïðè ïîâûøåíèè ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè â êàïèëëÿðå. Ïðîòèâîäåéñòâóþùèìè ñèëàìè Ð ãèäÿâëÿþòñÿ Ð îíê, Ð îñì è Ð ò. Òêàíåâîå äàâëåíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç îñìîëÿðíîñòè ìåæóòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà è äàâëåíèÿ ìåæóòî÷íîé òêàíè íà ñòåíêó êàïèëëÿðà. Âàæíûì ôàêòîðîì ïîÿâëåíèÿ îòåêîâ ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðíîé ñòåíêè, ðàçâèâàþùååñÿ ïðè ãèïîêñèè, ãèïåðêàïíèè, àöèäîçå, âîñïàëåíèè, ïîâûøåíèè Ð ãèä.
 ñâÿçè ñ âûøåîïèñàííûì ïåðå÷èñëåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû çàïóñêàþò ðàçíûå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ îòåêîâ. Ýòî îòðàæàåòñÿ íà õàðàêòåðå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çàäà÷à ïðè âèäå îòåêîâ ôîðìèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè ïåðå÷èñëåííûõ îñíîâíûõ ïðè÷èí îòåêîâ, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ è êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè. Äëÿ òîãî ÷òîáû îïðåäåëèòü, ñîîòâåòñòâóåò ëè âûäåëåííûé ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì, íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì. Áåçóñëîâíî, êàæäîå èç ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ôîðìèðîâàíèþ îòåêîâ, èìååò ñâîþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, îòðàçèòü êîòîðóþ â àëãîðèòìå çíà÷èò ñäåëàòü åãî ãðîìîçäêèì è íåôóíêöèîíàëüíûì.
2. Ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà
Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì
Ãåíåç îòåêîâ ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå ñâÿçàí ñî ñíèæåíèåì îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíà. Ýòè îòåêè åùå íàçûâàþòñÿ áåçáåëêîâûìè. Õàðàêòåðíûìè ÿâëÿþòñÿ èõ ñèììåòðè÷íîñòü, à òàêæå ëîêàëèçàöèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïîñëåäíåå íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè ïðåáûâàþùèõ â ïîëîæåíèè ñòîÿ èëè ñèäÿ ñ îïóùåííûìè âíèç íîãàìè. Îòå÷íûå òêàíè èìåþò ñâîéñòâî ôîðìèðîâàòüñÿ â òåõ ó÷àñòêàõ òåëà, âåíîçíîå äàâëåíèå êðîâè â êîòîðûõ ïîçèöèîííî ïîâûøåíî. Îòåêè ñïîñîáíû ïîçèöèîííî ìèãðèðîâàòü, ò.å. â çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ òåëà ïàöèåíòà, îòåêàòü ìîãóò ðóêè, ëèöî è øåÿ, êîðïóñ. Ïðè äëèòåëüíîì ïîëîæåíèè ëåæà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé óìåíüøàþòñÿ, ïîÿâëÿþòñÿ îòåêè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé è ëèöà. Íåðåäêî èíòåíñèâíîñòü îòåêîâ íîñèò àñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. Ïðè äëèòåëüíîì ëåæàíèè íà áîêó áîëüøå îòåêàþò êîíå÷íîñòè ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû. Îáÿçàòåëüíûìè ñïóòíèêàìè îòåêîâ ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå ÿâëÿþòñÿ âûñîêàÿ ïðîòåèíóðèÿ è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ. Îòñóòñòâèå îäíîãî èç ýòèõ ïðèçíàêîâ ñòàâèò ïîä ñîìíåíèå íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì
Ïðè íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå ÷àùå âñåãî îòåêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà ëèöå, à èìåííî â ïåðèîðáèòàëüíîé çîíå, à òàêæå â îáëàñòè ôàëàíã ïàëüöåâ è ïðåäïëå÷èé. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïðè íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå ñíèæàåòñÿ ýêñêðåöèÿ íàòðèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ãèïåðíàòðèåìèè. Êîìïåíñàòîðíîé ðåàêöèåé ÿâëÿåòñÿ ïåðåðàñïðåäåëåíèå íàòðèÿ ñ åãî ïåðåõîäîì èç ñîñóäèñòîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíåñîñóäèñòîå. Òàêèì îáðàçîì ôîðìèðóåòñÿ òêàíåâîé ãèïåðíàòðèîç, ïðèâîäÿùèé ê ïîâûøåíèþ îñìîëÿðíîñòè ìåæóòî÷íîé òêàíè è ðîñòó Ð ò, ýòî ïðèâîäèò ê ïåðåõîäó âîäû â ìåæóòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Äàííûé ïðîöåññ íàáëþäàåòñÿ âî âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà, îäíàêî áîëüøå îòåêàþò ðûõëûå ãèäðîôèëüíûå ó÷àñòêè êëåò÷àòêè. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ îòåêîâ. Îòåêè ÿâëÿþòñÿ ñëàáîâûðàæåííûìè è â áîëüøåé ñòåïåíè çàìåòíû íà ëèöå. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì ïîìèìî îòåêîâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ìî÷åâîé è ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîìû. Äëÿ òîãî ÷òîáû íàïîìíèòü âàì êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåôðèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, íåîáõîäèìî âñïîìíèòü ìàòåìàòèêó:
Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì = Ìî÷åâîé ñèíäðîì + Ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì + Ãèïåðãèäðàòàöèÿ
Ìî÷åâîé ñèíäðîì
= Ýðèòðîöèòóðèÿ è/èëè Ïðîòåèíóðèÿ < 3,5 ã/ñó ò
Ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì = Àà (ïðè õðîíè÷åñêîì íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå) èëè îñòðàÿ ãèïåðòåíçèâíàÿ ðåàêöèÿ (ïðè îñòðîì íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå)
Ãèïåðãèäðàòàöèÿ = Ïåðèôåðè÷åñêèå, ïîëîñòíûå è ïàðåíõèìàòîçíûå îòåêè Ãèïåðâîëåìèÿ
Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì
Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå è â îñíîâíîì ñâÿçàí ñ òðåìÿ îñíîâíûìè ïðîáëåìàìè: ïðèìåíåíèåì äèóðåòèêîâ, ÕÑÍ è íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì.  äàííîì ñëó÷àå Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì îáîçíà÷àåòñÿ êàê âòîðè÷íûé. Âûäåëÿþò òàêæå ñèíäðîì Êîíà, îáóñëîâëåííûé äîáðîêà÷åñòâåííîé îïóõîëüþ íàäïî÷å÷íèêà (àëüäîñòåðîìà) ñ ãèïåðïðîäóêöèåé àëüäîñòåðîíà.  äàííîì ñëó÷àå èìååò ìåñòî ïåðâè÷íûé Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì. Óäàëåíèå îïóõîëè ñîïðîâîæäàåòñÿ êóïèðîâàíèåì êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ.
 äèàãíîñòèêå ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà èñïîëüçóåòñÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àëüäîñòåðîíà êðîâè. Ïðè çàáîðå êðîâè â ïîëîæåíèè ëåæà êîíöåíòðàöèÿ àëüäîñòåðîíà â íîðìå ñîñòàâëÿåò 8-172, ïðè çàáîðå â ïîëîæåíèè ñòîÿ 30-355 ìã/ìë.
Ïðè ïåðâè÷íîì ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìå êîíöåíòðàöèÿ àëüäîñòåðîíà â êðîâè ïðåâûøàåò íîðìàëüíóþ â 5-10 ðàç. Îòìå÷àåòñÿ çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû, óñèëèâàåòñÿ ýêñêðåöèÿ êàëèÿ ñ ìî÷îé. Îòåêè íîñÿò ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. Îòåêàþò ëèöî, êîíå÷íîñòè. Íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
 îòëè÷èå îò ïåðâè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà âòîðè÷íûé íå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ãèïåðòåíçèîííîãî ñèíäðîìà. Çíà÷èòåëüíî ìåíåå âûðàæåí îòå÷íûé ñèíäðîì (ïàñòîçíîñòü ëèöà, ïàëüöåâ ðóê è íîã). Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì íå ÿâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé ïðè÷èíîé àíàñàðêè, îäíàêî âûðàæåííûå îòåêè, íàïðèìåð, ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå èëè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðîòåêàþò, êàê ïðàâèëî, ñ ÿâëåíèÿìè âòîðè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà. Ýòî îáóñëîâëåíî ìíîãèìè ïðè÷èíàìè. Ãëàâíûìè ñðåäè íèõ ÿâëÿþòñÿ ïðèìåíåíèå ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ äëÿ áîðüáû ñ îòåêàìè ñ ðàçâèòèåì ãèïîíàòðèåìèè, ôîðìèðîâàíèå ãèïîâîëåìèè (íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì), öèðêóëÿòîðíàÿ ãèïîêñèÿ (õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Îíè ÿâëÿþòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì ñåêðåöèè ðåíèíà, àêòèâèðóþùåãî ïðåîáðàçîâàíèå àíãèîòåíçèíîãåíà â àíãèîòåíçèí I, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè àíãèîòåíçèíà II è àëüäîñòåðîíà. Ñåêðåöèÿ àëüäîñòåðîíà óñèëèâàåòñÿ òàêæå íàïðÿìóþ ïðè âîçäåéñòâèè äàííûõ ôàêòîðîâ.
Ïðè ïðèåìå äèóðåòèêîâ, â îñîáåííîñòè ïåòëåâûõ (ôóðîñåìèä, òîðàñåìèä, ýòàêðèíîâàÿ êèñëîòà), íàáëþäàåòñÿ ãèïîíàòðèîç, ÿâëÿþùèéñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì ñåêðåöèè àëüäîñòåðîíà.  ñâÿçè ñ ýòèì åæåäíåâíûé ïðèåì ôóðîñåìèäà â îäíîé è òîé æå äîçå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äèóðåçà, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ïîëíîãî êóïèðîâàíèÿ ÿâëåíèé ãèïåðãèäðàòàöèè. Ïðè ïñåâäîñèíäðîìå Áàðòòåðà îñíîâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì çâåíîì ðàçâèâàþùèõñÿ èçìåíåíèé âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî çëîóïîòðåáëåíèÿ ôóðîñåìèäîì ÿâëÿåòñÿ ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì.
Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòåêè ñâÿçàíû ñ ïîâûøåíèåì Ð ãèä è óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè âñëåäñòâèå öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè. Ïîñêîëüêó ðîñò Ð ãèä îáóñëîâëåí ñíèæåíèåì ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ïðàâîãî æåëóäî÷êà, ãèïåðòåíçèÿ â ñèñòåìå ïîëûõ âåí ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â âåíóëàõ è êàïèëëÿðàõ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè îáóñëîâëåíû èçîëèðîâàííîé ïðàâîæåëóäî÷êîâîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè åå ñî÷åòàíèåì ñ ëåâîæåëóäî÷êîâîé. Ïîìèìî ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïðè÷èí ñëåäóåò óêàçàòü íà ðàçâèòèå âòîðè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà ñ çàäåðæêîé âîäû è íàòðèÿ ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ñàìîñòîÿòåëüíî âûçûâàþùèì èëè óñèëèâàþùèì îòåêè.
Ïîñêîëüêó â ãåíåçå îòåêîâ ãëàâíóþ ðîëü èãðàåò ãèäðîñòàòè÷åñêèé êîìïîíåíò, îíè íàáëþäàþòñÿ â òåõ ÷àñòÿõ òåëà, â êîòîðûõ ïîçèöèîííî Ð ãèä âûøå (íèæíèå êîíå÷íîñòè). Îòåêè íîã èìåþò ñâîéñòâî óìåíüøàòüñÿ â ïîëîæåíèè ëåæà, ïðè ýòîì óñèëèâàþòñÿ îòåêè ëèöà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáû÷íî îòåêè óìåíüøàþòñÿ ïðè òåðàïèè ïåòëåâûìè äèóðåòèêàìè. Âîçìîæíî ðàçâèòèå àíàñàðêè, à òàêæå ïîëîñòíûõ è ïàðåíõèìàòîçíûõ îòåêîâ, ÷àñòî ñîïóòñòâóþùèõ ïåðèôåðè÷åñêèì îòåêàì. Îòåêè ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñåãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ äðóãèìè åå ñèìïòîìàìè â âèäå îáùåé ñëàáîñòè, îäûøêè, íåäîìîãàíèÿ.  àíàìíåçå, êàê ïðàâèëî, èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ (àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, êàðäèîìèîïàòèÿ, âðîæäåííûé èëè ïðèîáðåòåííûé ïîðîê ñåðäöà è ò.ä.). Îäûøêà óñèëèâàåòñÿ ïðè õîäüáå è óìåíüøàåòñÿ â ïîêîå. Ïðè ýõîêàðäèîñêîïèè âûÿâëÿþò ïðèçíàêè ñèñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà â âèäå ñíèæåíèÿ ôðàêöèè âûáðîñà, óâåëè÷åíèÿ êîíå÷íîãî ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìîâ, óìåíüøåíèÿ óäàðíîãî îáúåìà. Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè íå íàáëþäàåòñÿ ãèïîàëüáóìèíåìèè, à ïðè èññëåäîâàíèè ìî÷è ïðîòåèíóðèè, ÷òî ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì èëè áåëêîâîå ãîëîäàíèå â êà÷åñòâå ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî èçâåñòåí ôåíîìåí çàñòîéíîé ïî÷êè, ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðîÿâëÿþùèéñÿ íåáîëüøîé ïðîòå-èíóðèåé ñî ñíèæåíèåì ïî÷å÷íîé ôóíêöèè, êîòîðîå íîñèò âîëíîîáðàçíûé õàðàêòåð è íàðàñòàåò èëè óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ èëè êóïèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ äåêîìïåíñàöèè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äàííîå ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå íå âñåãäà ëåãêî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãëîìåðóëîíåôðèòîì íà ôîíå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè çàñòîéíîé ïî÷êå (âòîðè÷íîé íåôðîïàòèè íà ôîíå õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè) íå áûâàåò íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êðàéíå ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ãåìàòóðèÿ, è îáúÿñíåíèå åå ïîÿâëåíèÿ íåðåäêî ëåæèò â ïëîñêîñòè ÿòðîãåííîé ïàòîëîãèè (ëåêàðñòâåííûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò). Ïîñëåäíþþ òàêæå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàñòîéíîé ïî÷êîé. Íàëè÷èå èçîëèðîâàííîé ýðèòðîöèòóðèè, îòñóòñòâèå óñèëåíèÿ îòåêîâ, ïðèñóòñòâèå ïðè÷èííîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà èëè èõ êîìáèíàöèè (ÍÏÂÏ, àíàëüãåòèêè, àìèíîãëèêîçèäû), à òàêæå âîññòàíîâëåíèå ïî÷å÷íîé ôóíêöèè ïîñëå îòìåíû äàííûõ ëåêàðñòâ ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.
Äàëåêî íå âñå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçâèòèåì îòåêîâ, îäíàêî èõ ïîÿâëåíèå íà ôîíå õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îáúÿñíÿåò èõ ñî÷åòàíèå ñ îòå÷íûì ñèíäðîìîì.
Áîëåå òîãî, â ðÿäå ñëó÷àåâ ãåíåç îòå÷íîãî è ìî÷åâîãî ñèíäðîìîâ îáúÿñíÿåòñÿ îäíèì çàáîëåâàíèåì. Íàïðèìåð, ó áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî èíôåêöèîííûì ýíäîêàðäèòîì, ôîðìèðóåòñÿ êëàïàííûé ïîðîê ñåðäöà ñ ðàçâèòèåì òÿæåëîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è, êàê ñëåäñòâèå, îòå÷íûé è ìî÷åâîé ñèíäðîìû (çàñòîéíàÿ ïî÷êà), ïîðàæåíèå ïî÷åê ïðîòåêàåò ïî òèïó ãëîìåðóëîíåôðèòà, îáóñëîâëåííîãî èììóíîêîìïëåêñíûì ìåõàíèçìîì, ïðèâîäÿùåãî ê ôîðìèðîâàíèþ ìî÷åâîãî ñèíäðîìà è âíîñÿùåãî âêëàä â ðàçâèòèå îòåêîâ.  äàííîì ñëó÷àå ïðîâåäåíèå ïóíêöèîííîé íåôðîáèîïñèè äàëåêî íå âñåãäà ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó, à â ñèëó òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è íàëè÷èÿ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ áèîïñèè ïîñëåäíÿÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ âðÿä ëè âîçìîæíîé.
Èçáûòî÷íîå
ïåðîðàëüíîå ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè
Îäíîé èç âîçìîæíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ îòåêîâ ìîæåò ñòàòü àëèìåíòàðíàÿ ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ìíîãî ïîâàðåííîé ñîëè è æèäêîñòè (íàïðèìåð, ïðèåì ñîëåíîé ðûáû ñ óïîòðåáëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âîäû èëè ïèâà). Ëåãêèå îòåêè ïîÿâëÿþòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ è ïðîõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 1-2 ñóòîê. Îòåêàþò ëèöî (ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè), ðåæå ïàëüöû ðóê è íîã (ñèìïòîì òóãîãî êîëüöà). Îòåêè ÷àùå âîçíèêàþò ó ëèö ñ íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê ðåòåíöèè íàòðèÿ ïî÷êàìè (ñîëü÷óâñòâèòåëüíûõ). Íåðåäêî îòåêè ñîïðîâîæäàþòñÿ îñòðûì ïîâûøåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ó íîðìîòîíèêîâ èëè ãèïåðòîíè÷åñêèì êðèçîì ó ëèö, ñòðàäàþùèõ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.
Ó íåêîòîðûõ çäîðîâûõ ëþäåé ïîÿâëåíèå îòå÷íîñòè ïîä ãëàçàìè (ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè) ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì èçáûòî÷íîñòè êëåò÷àòêè â äàííîé îáëàñòè è íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Îáû÷íî äàííàÿ ôèçèîãíîìè÷åñêàÿ ÷åðòà ïåðåäàåòñÿ ïî íàñëåäñòâó. Íàìè ïðîâîäèëñÿ ñåìåéíûé àíàëèç 20 çäîðîâûõ ëèö ñ ïåðèîðáèòàëüíûìè îòåêàìè è 20 ëèö áåç òàêîâûõ.  ñåìüÿõ ïðîáàíäîì ñ ïåðèîðáèòàëüíûìè îòåêàìè ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè ðîäñòâà àíàëîãè÷íûå îòåêè âñòðå÷àëèñü ñ ÷àñòîòîé 80% ïî ìàòåðèíñêîé èëè îòöîâñêîé ëèíèè. Ó ðîäñòâåííèêîâ ïðîáàíäîâ áåç îòåêîâ ðàñïðîñòðàíåííîñòü îòåêîâ íå ïðåâûøàåò 5%. Ïî íàøèì äàííûì, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýòèõ îòåêîâ â ðåãèîíàëüíîé ïîïóëÿöèè ñîñòàâèëà 37% (n=300). Ïðè ýòîì ïðè ñêðèíèíãîâîì èññëåäîâàíèè òîëüêî ó 7% áûëà âûÿâëåíà ïàòîëîãèÿ ìî÷åâîãî îñàäêà. Òàêèì îáðàçîì, íà íàø âçãëÿä, öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü ñåìåéíûå ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè, íå ÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìîì ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè.
Âûñîêîîáúåìíûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ
Äàííàÿ ïðè÷èíà îòåêîâ ëåæèò â ïëîñêîñòè ÿòðîãåíèè. Ïðè ñóäåáíîìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçå ñëó÷àÿ òåðàïèè ïàöèåíòà 18 ëåò, ñòðàäàâøåãî ñàõàðíûì äèàáåòîì è óìåðøåãî îò îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà, íàìè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ñìåðòü íàñòóïèëà âñëåäñòâèå èçáûòî÷íûõ èíôóçèè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ. Íà ïðîòÿæåíèè äåñÿòè äíåé áîëüíîìó ïðîèçâîäèëèñü èíôóçèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ðàñòâîðà Ðèíãåðà-Ëîêà â îáúåìå îò 10 äî 13 ë/ñóò.
Íà âòîðûå ñóòêè ïîÿâèëàñü îòå÷íîñòü ñòîï è ãîëåíåé, êîòîðàÿ, íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ, íå èñ÷åçàëà. Îòåê çðèòåëüíîãî íåðâà è îòåê ëåãêèõ, ïîâûøåíèå öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ áûëè êîíñòàòèðîâàíû íà 7-å ñóòêè ëå÷åíèÿ, ïîÿâèëèñü ìîçãîâûå ñèìïòîìû â âèäå ïîñòîÿííîé äèôôóçíîé ãîëîâíîé áîëè, ãèïåððåôëåêñèè. Íàáëþäàëñÿ òàêæå îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ðîòîãëîòêè, ðàñöåíåííûé îòîðèíîëàðèíãîëîãîì êàê òîíçèëëèò, íåñìîòðÿ íà òîíçèëýêòîìèþ â àíàìíåçå. Íàáëþäàëèñü òàêæå îñòðîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîëèóðèÿ, æàæäà è ãèïåðíàòðèåìèÿ.  äàííîì ñëó÷àå îïèñàíû ïðàêòè÷åñêè âñå ñèìïòîìû, ñîïóòñòâóþùèå âûñîêîîáúåìíûì èíôóçèÿì.  îñíîâå îòåêîâ ëåæèò ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ.  Ðîññèè îòñóòñòâóþò äàííûå î ïîäîáíîì âèäå ÿòðîãåíèè, êàê è â îòíîøåíèè áîëüøèíñòâà äðóãèõ ÿòðîãåíèè.
Ïðè âûáîðî÷íîì àíàëèçå èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â îòäåëåíèÿõ òåðàïèè è êàðäèîëîãèè (n=177), íåîáîñíîâàííûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ ïðîèçâîäèëèñü â 76% ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì èçáûòî÷íûå èíôóçèè, ñïîñîáíûå ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, ïðîâîäèëèñü â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ èõ íåìîòèâèðîâàííîãî íàçíà÷åíèÿ. Ïðè áåñåäå ñ âðà÷àìè íàèáîëåå ÷àñòûìè àðãóìåíòàìè â íàçíà÷åíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè ÿâèëàñü íåîáõîäèìîñòü ïðîâåñòè äåçèíòîêñèêàöèþ è îáåñïå÷èòü äîëæíûé óðîâåíü ëå÷åíèÿ, ïîñêîëüêó òàáëåòèðîâàííóþ òåðàïèþ áîëüíûå ìîãóò ïîëó÷àòü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Íà íàø âçãëÿä, ðåøåíèå î ïðîâåäåíèè ïëàíîâîé èíôóçèîííîé òåðàïèè äîëæíî ïðèíèìàòüñÿ êîíñèëèóìîì âðà÷åé, à ñëó÷àè íåîáîñíîâàííîé èíôóçèîííîé òåðàïèè ñîïðîâîæäàòüñÿ îñîáûì âíèìàíèåì ýêñïåðòîâ ñòðàõîâûõ ìåäèöèíñêèõ êîìïàíèé.
Áåëêîâîå ãîëîäàíèå
Îòåêè è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ ïðè áåëêîâîì ãîëîäàíèè âçàèìîñâÿçàíû. Îòåêè âîçíèêàþò â ñëó÷àå áåëêîâîãî èëè ïîëíîãî ãîëîäàíèÿ ïðè óñëîâèè ñâîáîäíîãî ïîòðåáëåíèÿ æèäêîñòè.  ýòîì ñëó÷àå îòåêè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ óæå íà 3-5-å ñóòêè.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îïðîñ ïàöèåíòà ñ ïîñòðîåíèåì ïèùåâîãî äíåâíèêà, à òàêæå íàëè÷èå ãèïîàëüáóìèíåìèè â îòñóòñòâèå ïðîòåèíóðèè. Îòåêè èìåþò ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. ×àùå ðàñïîëàãàþòñÿ íà íîãàõ. Íîðìàëèçàöèÿ ïèòàíèÿ èëè âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ðàñòâîðà àëüáóìèíà ñîïðîâîæäàåòñÿ êóïèðîâàíèåì îòåêîâ. Äåéñòâèå ôóðîñåìèäà ÿâëÿåòñÿ íèçêèì è âîçðàñòàåò òîëüêî ïîñëå èíôóçèè ðàñòâîðà àëüáóìèíà.
Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòåêè âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ áåëîêñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèè ïå÷åíè è ïàäåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî óðîâíÿ àëüáóìèíà. Òàêæå îòåêè ìîãóò óñèëèâàòüñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ãåïàòîðåíàëüíûì ñèíäðîìîì âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ãèïåðãèäðàòàöèè è ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè.  ñëó÷àå ñîõðàíåíèÿ àäåêâàòíîãî äèóðåçà ââåäåíèå ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà èëè òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè ïîçâîëÿþò ñíèçèòü îòåêè.
Ëèòåðàòóðà
1. Íåôðîëîãèÿ. Êëþ÷è ê òðóäíîìó äèàãíîçó/ Ì.Ì.Áàòþøèí Ýëèñòà: ÇÀÎð ÍÏÏ «Äæàíàãàð», 2007.
2. Íåôðîëîãèÿ. Îñíîâû äèàãíîñòèêè / Ïîä ðåä. äðîô. Â. Ï. Òåðåíòüåâà. (Ñåðèÿ «Ìåäèöèíà äëÿ Âàñ».) Ðîñòîâ í/Ä: Ôåíèêñ, 2003.
ñîäåðæàíèå ..
108
109
110 ..
Источник
В статье представлен алгоритм диагностики и диуретическая терапия при отечном синдроме
Отечный синдром встречается часто. Причины его развития весьма многообразны: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), патология почек, повышенное венозное давление вследствие недостаточности венозных клапанов, острый венозный тромбоз, сдавление вен извне, нарушение лимфатического оттока, гипопротеинемия и пр.
Пациенты с периферическими отеками направляются к кардиологу, как правило, с диагнозом ХСН. В первую очередь кардиолог решает задачу – подтвердить или исключить сердечное происхождение отеков. Решить эту задачу помогают:
1) клинические особенности отеков при недостаточности кровообращения;
2) выявление системной венозной гипертензии;
3) наличие признаков органического заболевания сердца.
1. Периферические отеки.
• Распределение отеков обусловлено действием силы тяжести – они локализуются в наиболее низко расположенной части тела (у ходячих больных возникают преимущественно отеки ног, у лежачих – отеки спины, поясницы, крестца) и обычно отсутствуют на лице, руках, в верхней части туловища.
• Отеки ног, как правило, симметричны (стопы, голени, бедра увеличены в одинаковой степени).
• Симметричность отеков необходимо оценивать, чтобы связать их с недостаточностью кровообращения. Для этого следует измерить окружности голеней и бедер. Если они окажутся разными, то необходимо искать местные нарушения кровообращения, прежде всего патологию венозной и лимфатической систем.
• Асимметричные отеки ног исключают сердечную недостаточность как единственную их причину.
2. Признаки системной венозной гипертензии.
• Набухлость яремных вен.
• Застойное увеличение печени.
Набухание и пульсация шейных вен – это характерный симптом повышения центрального венозного давления. У здорового человека в вертикальном положении тела вены шеи не видны. Чтобы оценить наполнение наружных яремных вен, следует уложить пациента на спину на кровати с приподнятым под углом в 45 градусов изголовьем (рис. 1). Именно при таком положении тела давление в правом предсердии сердца соответствует 10 см H2O. В норме вены в таком положении выглядят запавшими либо наполняются до уровня не более чем 1–2 см над рукояткой грудины (до нижнего края musculus sternocleidomastoideus), наполнение вен при вдохе меньше, чем при выдохе.
Если же переполнение и расширение шейных вен заметно и в вертикальном положении, значит, имеет место общий (правожелудочковая сердечная недостаточность, а также заболевания, повышающие давление в грудной клетке и затрудняющие отток венозной крови через полые вены) или местный (сдавление вены снаружи – опухоль, рубцы и т. п., либо ее закупорка тромбом) венозный застой. Причем если при заболеваниях органов дыхания шейные вены набухают лишь при выдохе, за счет повышения внутригрудного давления и затруднения притока крови к сердцу, то при ХСН набухание шейных вен отмечается постоянно. Если в положении стоя наполнение яремных вен достигает угла нижней челюсти, то венозное давление превышает 25 см H2O.
При правожелудочковой сердечной недостаточности с застоем венозной крови в большом круге кровообращения может присутствовать и их медленная пульсация (положительный венный пульс). Такая пульсация возникает в результате возврата (регургитации) крови из правого желудочка в правое предсердие. Пульсация шейных вен отличается от пульсации сонных артерий меньшей амплитудой, отсутствием ее ощущения при пальпации.
Признаком венозной гипертензии может быть и расширение вен рук, если при поднимании руки они не спадаются. Густав Гертнер (Gaertner) предложил для клинической практики простой прием ориентировочного определения уровня давления в правом предсердии: чем выше необходимо поднимать руку, чтобы спались поверхностные вены руки, тем выше давление в правом предсердии (высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления).
Застойное увеличения печени. Печень называют резервуаром для застойной крови и манометром правого предсердия. Гепатомегалия представляет классическое проявление недостаточности правого желудочка. Повышенное центральное венозное давление передается в печеночные вены и мешает току крови к центральной части дольки – развивается центральная портальная гипертензия. Полнокровие печени обычно сопровождается увеличением ее размеров. Системная венозная гипертензия может также проявляться пульсацией печени (у больных с недостаточностью правого предсердно-желудочкового клапана). Поэтому у всех больных необходимо определять размеры печени (по крайней мере, по правой среднеключичной линии). Нельзя ограничиваться только определением нижнего края печени, т. к. это может привести к грубой ошибке в оценке размеров печени при низком стоянии купола диафрагмы (например, у больных с эмфиземой легких).
При отсутствии выраженного набухания шейных вен для выявления полнокровия печени применяется проба с надавливанием на живот в области правого подреберья (давить надо осторожно, но достаточно сильно в течение 1 мин, в это время больной нормально дышит и не натуживается).
В норме при надавливании на подреберье или на живот давление в шейных венах либо останется прежним, либо снижается, т. к. повышение внутрибрюшного давления при надавливании на живот снижает венозный возврат из бедренных вен почти так же эффективно, как жгуты, наложенные на бедра. А при венозном полнокровии вследствие правожелудочковой недостаточности выдавливание крови из венозных депо увеличивает венозный возврат и вызывает повышение венозного давления. Чем выше становится набухлость и выраженность пульсации яремной вены при нажатии на живот, тем выше венозное давление. Этот прием носит название гепато-югулярного рефлюкса (рис. 2). Этот термин появился в 1885 г. В то время считалось, что ключевым компонентом рассматриваемой пробы является нажатие на увеличенную печень и что эта проба выявляет исключительно трикуспидальную регургитацию. В действительности же эффект может быть достигнут как при нормальных размерах печени, так и при нажатии на любую область живота, хотя наиболее выраженная реакция действительно имеет место именно при надавливании в правом верхнем квадранте живота. 
Компрессия живота позволяет выявить относительное повышение венозного давления даже в тех случаях, когда его абсолютная величина нормализовалась на фоне терапии.
При недостаточности трехстворчатого клапана может определяться пульсация печени, обусловленная обратным поступлением части крови из правого желудочка сердца в полые вены или препятствием оттоку из них.
3. Признаки органического заболевания сердца. Увеличение размеров правых отделов сердца, определяемое клинически или с помощью инструментальных методов, всегда имеется на той стадии систолической сердечной недостаточности, когда возможно развитие отеков.
Диагностировать сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса труднее, поскольку увеличения размеров камер сердца может не быть. В таких случаях существенную помощь оказывает определение уровня натрийуретических пептидов.
Высвобождение предсердного (ANP) и мозгового (BNP) натрийуретических пептидов происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках. Определение ANP и, особенно, BNP позволяет проводить скрининг среди ранее не леченных больных, у которых имеется подозрение на наличие дисфункции левого желудочка. У пациентов с изолированной диастолической дисфункцией уровень BNP в плазме крови достоверно повышен пропорционально степени тяжести диастолической дисфункции. По динамике концентрации BNP можно судить об эффективности проводимой терапии и титровать дозу препаратов.
Наличие отеков при ХСН является показанием для терапии петлевыми диуретиками. Препараты этой группы блокируют реабсорбцию Na, K и Cl из первичного фильтрата в толстом сегменте восходящего участка петли Генле. Вследствие увеличения выделения Na+ происходит вторичное (опосредованное осмотически связанной водой) усиленное выведение воды и увеличение секреции K+ в дистальной части почечного канальца. У больных с отечным синдромом диуретики дают клиническое улучшение более быстро, чем любое другое лекарственное средство для лечения ХСН.
Основным представителем этого класса является фуросемид. Он вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. После приема внутрь действие фуросемида начинается через 30–60 мин, достигая максимума через 1–2 ч, эффект длится – 2–3 ч. Во время действия фуросемида выведение Na+ значительно возрастает, однако с окончанием действия фуросемида скорость выведения Na+ уменьшается и становится ниже исходного уровня (синдром рикошета или отмены). Феномен обусловлен активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез. Быстрое снижение объема циркулирующей крови вследствие форсирования диуреза уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, стимулирует аргинин-вазопрессивную и симпатическую системы, вызывает вазоконстрикцию. При приеме 1 р./сут, вследствие феномена рикошета, фуросемид может не оказать существенного влияния на суточное выведение Na+.
Торасемид (Тригрим®) при назначении per os быстро и практически полностью абсорбируется, как и фуросемид, пик его концентрации в плазме достигается в течение первых 2 ч. Однако период полувыведения препарата и продолжительность его действия по меньшей мере вдвое выше, чем у фуросемида [1]. Диуретическое действие его плавное [2, 3]. Объем выделенной жидкости, а также экскреция натрия и хлоридов возрастают линейно при назначении препарата в дозе 2,5–100 мг/сут [4].
Благодаря длительному натрийуретическому и диуретическому действию торасемид можно назначать 1 р./сут. В отличие от фуросемида, феномен рикошета не характерен для торасемида. Это объясняется не только его длительным действием, но и присущей ему антиальдостероновой активностью [4]. Наряду с прямым калийуретическим эффектом препарат оказывает косвенное калийсберегающее действие. В результате при лечении торасемидом в дозе до 10 мг/сут экскреция калия с мочой увеличивается лишь во время нескольких часов диуреза, однако общая, суточная экскреция калия при этом практически не изменяется.
Сопоставление влияния торасемида и фуросемида на качество жизни и частоту госпитализаций у больных с ХСН проведено в ряде проспективных рандомизированных исследований [3, 5, 6].
Улучшение переносимости физических нагрузок наблюдалось у 62% пациентов, лечившихся торасемидом, и 55% пациентов, принимавших фуросемид. Была отмечена тенденция к большей эффективности в отношении клинических симптомов ХСН: периферические отеки, одышка, влажные хрипы в легких, никтурия и др. Лечение торасемидом сопровождалось более значительным уменьшением индексов одышки и утомляемости, хотя достоверная разница между группами была выявлена только при оценке утомляемости через 2, 8 и 12 мес. У больных, получавших торасемид, частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности оказалась ниже, чем у пациентов группы фуросемида (17 и 39% соответственно; p<0,01). Меньше оказалась и длительность пребывания больных в стационаре в связи с сердечной недостаточностью (106 и 296 дней соответственно; p=0,02) [6].
Подобные результаты были получены при ретроспективном анализе 12-месячного опыта применения торасемида и фуросемида в Швейцарии и Германии более чем у 1200 больных с сердечной недостаточностью [7]. В обеих странах частота госпитализаций при лечении торасемидом была ниже (3,6 и 1,4% в Швейцарии и Германии соответственно), чем при применении фуросемида (5,4 и 2,0% соответственно). Применение торасемида позволило снизить общие затраты на лечение больных примерно в 2 раза за счет сокращения среднего числа дней, проведенных ими в стационаре.
Изучению эффективности и безопасности неинтенсивного режима дегидратации торасемидом в сравнении с фуросемидом при лечении больных с декомпенсированной ХСН было посвящено многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование ДУЭЛЬ–ХСН [8, 9], в котором приняли участие 30 клинических центров из 23 городов РФ.
Начальная доза торасемида составляла 20 мг/сут и титровалась по необходимости. В итоге средняя доза торасемида в активной фазе составила 21,7, а перед выпиской – 14,5 мг/сут. В группе терапии фуросемидом лечение начинали с дозы 80,0 мг/сут и корректировали ее по мере необходимости. Средняя доза фуросемида составила 75,6 мг/сут, а перед выпиской – 50,4 мг/сут.
Начиная с первого же дня лечения потеря массы тела была большей в группе лечения торасемидом, причем со 2–х суток лечения эти различия приобретали достоверный характер. В итоге потеря массы тела около 4 кг, устранение симптомов гипергидратации были достигнуты к 7-му дню в группе торасемида и к 12-му дню в группе фуросемида – разница в скорости наступления компенсации 5 дней. В обеих группах больных улучшение клинического состояния сопровождалось увеличением толерантности к нагрузкам. Полная компенсация достигнута у 94,8% при терапии торасемидом и у 86,1% (р<0,01) при лечении фуросемидом.
По данным крупного сравнительного исследования TORIC (TORsemide in Congestive heart failure), в котором сравнивали фиксированные дозы 40 мг/сут фуросемида и 10 мг/сут торасемида у 1377 больных с ХСН II–III функционального класса [2], торасемид по эффективности превосходил фуросемид. Так, уменьшение функционального класса по NYHA было отмечено у 45,8 и 37,2% больных 1–й и 2-й групп соответственно (p=0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, частота, которой в конце исследования в 1-й и 2-й группах составила 12,9 и 17,9% соответственно (p=0,013). Общая и сердечно-сосудистая смертность в группе пациентов, принимавших торасемид, была достоверно ниже (2,2% против 4,5% в группе сравнения; p<0,05)
Торасемид в отличие от большинства других петлевых диуретиков не усугубляет нежелательную у пациентов с ХСН гиперактивацию симпатической нервной системы [10]. При лечении торасемидом плазменная концентрация норадреналина оставалась стабильной, в то время как при применении фуросемида наблюдалось достоверное увеличение этого показателя (с 370±170 до 481±247 пг/мл; р<0,05).
Интересной находкой является торможение развития миокардиального фиброза при применении торасемида [9, 11]. Морфологическое исследование ткани миокарда межжелудочковой перегородки, полученной при биопсии у пациентов с ХСН II–IV функционального класса, выявило достоверное уменьшение экспрессии проколлагена I типа и коллагена I типа в группе, принимавшей торасемид; у тех, кому назначали фуросемид, указанные изменения отсутствовали. Прием торасемида, но не фуросемида, сопровождается угнетением карбокситерминальной протеиназы проколлагена I типа – фермента, обусловливающего внеклеточное накопление коллагена в миокарде, активируемое избытком альдостерона
Минимальный риск возникновения гипокалиемии при назначении торасемида, отсутствие гиперактивации симпатической нервной системы, способность уменьшать выраженность миокардиального ремоделирования во многом позволяют объяснить положительное влияние торасемида на долгосрочный прогноз больных ХСН.
Источник