Клинические рекомендации по нефротическому синдрому у детей
Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома
Рекомендовано назначение кортикостероидов (КС): Преднизолонж,вк (код АТХ: H02AB06) [5],[6],[7].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств D)
Комментарии: Стандартный курс преднизолонотерапии – пероральный прием преднизолона: 2 мг/кг/день (60 мг/м2), максимальная доза – 60 мг/сутки непрерывно в течение 4-6 недель. Далее проводится терапия КС в альтернирующем режиме, т.е. через день в дозе 2/3 от лечебной (1,5 мг/кг/сутки или 40 мг/м2, но не более 40 мг/сутки по преднизолону) Длительность альтернирующего режима приема КС составляет 4-6 недель. После завершения этого курса проводят постепенное снижение дозы по 10 мг/м2 в 7-10 дней до полной отмены. Общая длительность терапии КС должна составлять 4-5 месяцев.
Основные осложнения терапии: экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга), остеопения, остеопороз, катаракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка роста, артериальная гипертензия, гипокалиемия, стероидный диабет, психотические реакции [5],[6],[7].
При рецидиве нефротического синдрома рекомендовано использовать следующие схемы лечения: стандартный курс КС (преднизолон) как при первом эпизоде. Используется в ситуациях, когда рецидив произошел после длительной ремиссии в отсутствии стероидной терапии (более 6-12 мес.): 2 мг/кг/день (60 мг/м2) до достижения ремиссии и сохранении ее в течение 3-х дней, т.е. до получения трех анализов мочи без протеинурии с последующим переходом на альтернирующий режим приема преднизолона в дозе 2/3 от лечебной (40 мг/м2) в течение 6 недель [2],[5],[8].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Лечение стероидзависимого (СЗНС) и часто рецидивирующего нефротического синдрома (ЧРНС)
Несмотря на хороший первоначальный ответ на стероидную терапию, в 50% случаев нефротический синдром приобретает часто рецидивирующий, а в 25% — стероидзависимый характер.
Для поддержания ремиссии при часто рецидивирующем и стероидзависимом НС рекомендован приём минимальной дозы преднизолона, удерживающей ремиссию, в альтернирующем режиме (при отсутствии побочных эффектов) [2],[6],[9],[10],[11],[12],[13].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
Комментарий: при неэффективности данной схемы рекомендован приём минимальной дозы преднизолона ежедневно в течение 6-12 и более мес.
При развитии побочных эффектов на фоне проводимой стероидной терапии рекомендовано проводить альтернативную иммуносупрессивную терапию [13],[14],[15],[16].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B).
Комментарии:
Наиболее эффективными считаются ингибиторы кальциневрина: Циклоспорин А (ЦСА) (код АТХ: L04AD01) или Такролимус (код АТХ: L04AD02).
— Циклоспорин Аж,7н рекомендовано назначать в дозе 4-6 мг/кг/день в 2 приема (Сила рекомендации 2; уровень доказательств C). Начало терапии после достижения ремиссии в условиях приема КС при переходе на альтернирующий режим их приема. Контроль токсичности и достаточности дозы осуществляется оценкой уровня концентрации Циклоспорина в сыворотке крови, т.е. до утреннего приема дозы, но обязательно через 12 часов после приема вечерней дозы (С0), а также через 2 часа после приема утренней дозы (С2). Длительность терапии не менее 2 лет. [2],[5],[14],[15]. Необходимая терапевтическая концентрация ЦСА:
С0- 80-120нг/мл;
С2- 700-1200 нг/мл.
Эффективность до 80-90%.
Основные осложнения терапии: нефротоксичность. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 30% дозу ЦСА уменьшают вдвое, при снижении СКФ на 50% — отменяют препарат. При длительности терапии более 2,5-3 лет рекомендуется проведение нефробиопсии для выявления возможных морфологических признаков циклоспориновой токсичности (повреждение эпителия канальцев, склероз интерстиция и стенок артериол). Также среди побочных действий ЦСА – гепатотоксичность, гиперурикемия, гипертрихоз, гиперкалиемия, гипомагнезиемия, гиперплазия десен [2],[15].
— Такролимусж,7н * (код АТХ: L04AD02), сходен по механизмам действия с Циклоспорином А, назначается в начальной дозе 0,1 мг/кг/сут в 2 приема при косметических побочных эффектах Циклоспорина А или его недостаточной эффективности (Сила рекомендации 2; уровень доказательств D)
Широкого применения у детей в настоящее время еще не получил. По данным немногочисленных исследований эффективность до 60-80 % [13],[16].
— Микофенолата мофетилж,7н * (ММФ) (код АТХ: L04AA06) используется при ЦСА — зависимости или ЦСА-токсичности [17],[18].
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).
Препарат назначается в дозе 20-30 мг/кг (1200 мг/м2 , не более 2000 мг/сут) в 2 приёма. Длительность не менее 12 месяцев (2с). В основном, осложнения терапии минимальные, преимущественно дисфункция ЖКТ; однако, возможно развитие лейкопении – необходим контроль анализа крови, в случае снижение числа лейкоцитов ниже 5,0х109/л, дозу препарата рекомендуется уменьшить. Эффективность до 30-40%.
— Алкилирующие агенты: Циклофосфамидж,вк (код АТХ: L01AA01), Хлорамбуцилж,вк (код АТХ: L01AA02) назначаются:
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B) — при ЧРНС,
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C) — при СЗНС.
Доза циклофосфамида составляет 2 мг/кг/день, длительность терапии – 8-12 недель, максимальная кумулятивная доза – 168 мг/кг.
Терапия циклофосфамидом проводится только после достижения ремиссии на фоне перорального приёма преднизолона. Доза хлорамбуцила составляет от 0,1 до 0,2 мг/кг/сутки. Длительность курса – 8-12 недель Максимальная кумулятивная доза – 11,2 мг/кг Повторные курсы терапии алкилирующими агентами не рекомендуются.
Основные осложнения терапии: цитопения, инфекционные поражения, токсический гепатит, геморрагический цистит. Гонадотоксичность развивается при достижении кумулятивной дозы 250 мг/кг для циклофосфамида и 10 мг/кг для хлорамбуцила. Эффективность не более 30-50%[19].
— В отдельных случаях по индивидуальным показаниям (например, при ЦСА — зависимости или ЦСА-токсичности) назначается Левамизолж (код АТХ: P02CE01) в дозе 2,5 мг/кг в альтернирующем режиме в течение 12 месяцев (Сила рекомендации 2; уровень доказательств B) под контролем уровня нейтрофилов крови (контроль нейтропении) [20]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).
— Ритуксимабж,вк,7н * ((код АТХ: L01XC02) — моноклональные антитела к CD20 лимфоцитам) назначается только при неэффективности предшествующих методов лечения и тяжёлых побочных эффектах стероидной и других видов иммуносупрессивной терапии [21],[22]. (Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Ритуксимаб вводится внутривенно в дозе 375 мг/м2 еженедельно в течение 2-4 недель. Данные об эффективности в настоящее время немногочисленны.
Не рекомендовано для лечения часторецидивирующего и стероидзависимого нефротического синдрома назначать Мизорибин (отсутствует в Госреестре лекарственных средств РФ)
(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)
Не рекомендовано для лечения часторецидивирующего и стероидзависимого нефротического синдрома назначать Азатиоприн (код АТХ: L04AX01) [11],[23].
(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B)
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Нефротический синдром. Другие изменения (N04.8)
Общая информация
Краткое описание
Иммуно-воспалительное поражение клубочков почек, клинически характеризующееся массивными отеками, протеинурией более 1 г/м2/сут., гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 25 г/л), гиперхолестеринемией [Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997 г].
Код протокола: P-P-022 «Нефротический синдром у детей»
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Коды по МКБ-10:
N04 Нефротический синдром
N04.0 Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N04.1 Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N04.2 Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N04.3 Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N04.4 Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N04.5 Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N04.6 Нефротический синдром, болезнь плотного осадка
N04.7 Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N04.8 Нефротический синдром, другие изменения
N04.9 Нефротический синдром, неуточненное изменение
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
1. Клиническая:
— первичный;
— вторичный;
— стероидчувствительный (зависимый, частые и редкие рецидивы);
— стероидрезистентный.
2. Морфологическая: по МКБ (см. выше).
3. По состоянию функции почек – международная Классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQE, 2002):
— І — СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин);
— ІІ — СКФ – 89-60 мл/мин.;
— ІІІ — СКФ – 59-30 мл/мин.;
— IV — СКФ – 29-15 мл/мин.;
— V — СКФ – менее 15 мл/мин.
Факторы и группы риска
1. Инфекции.
2. Лекарства.
3. Аллергическая реакция.
4. Генетические факторы.
Диагностика
Диагностические критерииА:
Жалобы и анамнез: дебют чаще острый, после перенесенной инфекции, переохлаждения, вакцинации и других аллергических факторов или без видимых причин – недомогание, отеки, олигурия, возможна почечная недостаточность острого периода.
Физикальное обследование: выраженные отеки до анасарки.
Лабораторные исследованияА: повышение СОЭ, выраженная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-альфа2-глобулинемия, гиперхолестеринемия, повышение СРБ, протеинурия более 4 г/с у взрослых, у детей >1г/м2/сут., цилиндрурия.
При вторичном НС: в крови выявляются анти-ДНК-, антинуклеарные, антинейтрофильные, цитоплазматические и перинуклеарные, антикардиолипиновые и др. антитела.
Инструментальные исследованияА
При УЗИ — нефромегалия, исключение врожденной аномалии.
В стационаре – по показаниям (гормонорезистентность, системные заболевания) — чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой клинико-морфологического диагноза (МКБ -10).
Показания для консультации специалистов:
— ЛОР-врача, стоматолога, акушера-гинеколога — для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— окулиста для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
— выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
— при признаках системности процесса – ревматолога;
— при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятийА:
1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.
2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.
3. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.
4. Общий анализ мочи.
5. Тест-полоски на протеинурию.
6. Суточная протеинурия.
7. УЗИ органов брюшной полости.
8. Измерение артериального давления.
9. Расчет СКФ по креатинину сыворотки.
Перечень дополнительных диагностических мероприятийА:
1. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.
2. Определение калия, натрия, хлоридов, железа, кальция.
3. Определение времени свертывания.
4. Анализ мочи по Зимницкому (свободный сбор мочи).
5. Посев мочи с отбором колоний.
6. ЭКГ.
7. Консультация отоларинголога.
8. Осмотр глазного дна.
9. Консультация стоматолога.
10. Антропометрия.
Дифференциальный диагноз
| Признак | Нефротический синдром | Острый нефритический синдром | Хронический нефритический синдром |
Начало заболевания | На фоне или после ОРИ, быстрое | Чаще после стрептококковой инфекции, возможно и после ОРИ, быстрое | Постепенное начало, длительное течение |
| Отеки | Массивные до анасарки, тестоватые | Умеренные, плотные | Обычно только в дебюте, плотные |
Артериальное давление | Склонность к гипотензии | Гипертензия, быстро регрессирует | Возможно постепенное прогрессирование |
| Гематурия | Отсутствует или транзиторная | Постоянно, выраженная | Постоянно, умеренная |
| Протеинурия | Более 4 г/с у взрослых, у детей >1г/м2/с | Менее 2 г/с | Менее 2 г/с |
| Гиперазотемия | Редко, транзиторная на фоне активности НС | Часто, регрессирует в течение 1-2 недель | Нарастает постепенно с прогрессированием заболевания |
Лечение
Цели лечения:
— подавление активности нефротического синдрома — иммуносупрессивная терапия;
— диуретическая;
— антигипертензивная, нефропротективная терапия;
— купирование явлений почечной недостаточности (см. протокол ОПН, ХПН).
Программа лечения составляется в стационаре после установления диагноза.
Амбулаторное лечение длительное (месяцы и годы) с периодической коррекцией в стационаре.
Немедикаментозное лечение:
— в первые дни режим постельный, затем расширяется до палатного;
— диета с ограничением поваренной соли и белка животного происхождения.
Медикаментозное лечение
На поликлиническом этапе проводится:
— поддерживающий альтернирующий курс преднизолонотерапииА с постепенным снижением дозы (3-6 мес., редко до 12 мес.);
— поддерживающее лечение циклоспорином АВ в сочетании с небольшими дозами преднизолона (минимум 1 год, до 2-5 лет);
— поддерживающий курс лечения циклофосфамидомВ (2-3 мес.);
— поддерживающий курс лечения микофенолатом мофетил ММФВ (1 год и более);
— поддерживающий курс лечения азатиоприномС (3-6 мес.);
— постоянно проводится профилактика и лечение побочных действий (гипокалиемия, остеопороз, инфекции, повышение АД, ухудшение функции почек).
Показания к госпитализации: дебют нефротического синдрома, для установления диагноза путем биопсии почки, а при установленном диагнозе (на республиканском уровне) – в случае рецидива или побочных эффектов от терапии.
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
— профилактика остеопороза, нарушений электролитного баланса;
— профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: цель – максимально длительное поддержание ремиссии НС, сохранение массы действующих нефронов – поддерживающая иммуносупрессия, строгое соблюдение диеты при гипертензии, выраженной протеинурии, длительный прием ингибиторов АПФ, медикаментозная коррекция артериальной гипертензии, контроль креатинина, концентрационной функции почек.
При переходе в терминальную почечную недостаточность – программный гемодиализ, трансплантация почки.
Перечень основных медикаментов:
1. Преднизолон 5 мг, таб.
2. Циклоспорин капс. 100 мг, 50 и 25 мг
3. Мофетила микофенолат капс. 250 мг
4. Циклофосфамид драже 50 мг
5. Хлористый калий 10% — р.-р или пор. по 0.5 г
6. Холекальциферол+кальция карбонат, таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Дипиридомол таб. 25 мг
2. *Эналаприл таб. 5 мг, 10 мг
3. *Фуросемид таб. 40 мг
4. Нифедипин, таб. 10 мг
5. Ампициллин таб. 500 мг
6. **Амоксициллин+клавулановая кислота таб. 500 мг
Индикаторы эффективности лечения:
— снижение или отсутствие активности нефрита;
— нормализация артериального давления;
— купирование или уменьшение отеков, гиперазотемии, восстановление диуреза и показателей гомеостаза;
— санация мочи.
— отсутствие или купирование осложнений.
Профилактика
Первичная профилактика: общая профилактика заболеваний, поддержание иммунитета, закаливание.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы:
1. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста.
Руководство для врачей.// СОТИС, Санкт-Петербург, 1997.-С.307-310.
2. Badid C., Desmouliere A., Laville M. Mycophenolate mofetil: implications for the
treatment of glomerular disease.// Nephrol. Dial. Transplant.- 2001. — V. 16(9). – P.
1752 — 1756.
3. Dumas R. Glomerulonephrites a g. oissants.// Ann. Pediatr.- 1994.-V.41.-N1.-P.52-
59.
4. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification,
and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39
(2 Suppl 1): S1-246.
5. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы
нефрологии», Алматы, 2006 г;
6. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «K/DOQI обращается к истокам хронической
почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220.
7. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на
доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.
- Список использованной литературы:
Информация
Список разработчиков:
Канатбаева Асия Бакишевна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., профессор
Наушабаева Асия Еркиновна, НЦПиДХ МЗ РК, докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., ассистент
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник