Классификация синдрома диабетической стопы по вагнеру

Одно из осложнений диабета – диабетическая нейропатия. Это расстройство в сочетании с патологическими изменениями в мелких и крупных сосудах приводит к развитию синдрома диабетической стопы.

Что такое диабетическая стопа, как это выглядит?

Синдром диабетической стопы определяется как деструкция мягких тканей, костей и суставов в итоге приводящая к гнойно-некротическим процессам.

Стопа диабетика проявляется у 25% больных, является основной причиной ампутации нижних конечностей. Именно этот фактор определяет нетрудоспособность и смертность у больных сахарным диабетом.

Диабетическая стопа – это ступня, на которой появились настораживающие симптомы. Повреждения в этой области могут долго оставаться незамеченными, потому что диабет приводит к поражению нервных окончаний, при этом нарушается болевая чувствительность. В результате на ногах часто образуются ранки, которые не ощущаются, но впоследствии в этих местах образуются язвы.

Развивающиеся язвы трудно поддаются лечению, подвержены рецидивам, носят хронический характер.

Факторы риска

При диабете аномально повышенный уровень глюкозы со временем приводит к повреждению нервов, артерий, что отражается на ногах. Получив простой порез, царапину и оставив её без внимания и лечения, больной диабетом рискует вызвать осложнения.

Факторы, которые способствуют развитию проблем с ногами:

1. Нейропатия:

• периферическая полинейропатия способствует деформации стопы, приводит к потере чувствительности в этой области, повышает риск возникновения гнойно-некротических поражений.
• Нейроостеоартропатия, при которой разрушаются отдельные участки кости, суставов, под влиянием остеосклероза, остеопороз,

2. Ишемия. Поражение сосудов при диабете затрудняет ток крови, отчего возникает ишемия отдельных участков тканей.

3. Грибковые инфекции.

Любой человек может получить травмы, порезы и ссадины, но у людей, больных диабетом, все вышеперечисленные причины в совокупности или по отдельности приводят к плохому заживлению ран.

Поражение автономной нервной системы у больных диабетом способствует сухости кожи, образованию трещин.

Стопа диабетика, тёплая на ощупь, становится уязвимым местом для образования ран. У людей, больных диабетом, снижена моторная функция, способность ощущать взаимное расположение частей тела относительно величины прилагаемого усилия.

Это ведёт к образованию на подошве стопы участков с высокой нагрузкой и давлением во время ходьбы, положения стоя. На этих участках происходит утолщение эпидермиса, саморазрушение мягких тканей, подкожные кровоизлияния и в результате образуется язвенный дефект.

Классификация по Вагнеру

В современной медицине имеется ряд классификаций синдрома диабетической стопы.

По классификации Wagner заболевание имеет 5 стадий развития:

Язвенные дефекты стопы могут быть следствием снижения кровотока, повреждения, травмы, незамеченными на фоне снижения чувствительности.

Симптомы нейропатической, ишемической, нейроишемической формы патологии

Диабетическая стопа – это синдром, клиническая картина которого развивается в соответствии с одной из форм:

• ишемической;
• нейропатической;
• смешанной.

Ишемическая форма происходит по причине закупорки сосудов и последующего некроза тканей.

Сопутствующими факторами являются:

• артериальная гипертензия;
• ишемическое заболевание сердца;
• атеросклероз;
• многолетнее пристрастие к табаку.

Синдром проявляется полным посинением (цианозом) конечностей или только части, выраженной болезненностью в ногах. Прогрессируя, процесс охватывает большую часть кожной поверхности, на которой впоследствии появляются язвы.

Диабетическая стопа

Язвенные поражения, расширяясь и углубляясь в ткани, быстро захватывают всё новые участки кожи, особенно те, где которых кровоток минимален. Кожа становится на ощупь влажная, холодная, приобретает синеватый оттенок.

Кожная чувствительность при ишемической форме сохраняется, но пульсация в периферических артериях снижена или вообще не прослушивается. В тех местах, где отсутствует кровоток, развивается некроз ткани, в последующем – гангрена, которая приводит к ампутации.

Нейропатическая форма проявляется как следствие деформации, сдавливания, инфицирования тканей. Язвы возникают в тех местах стопы, на которые приходится наибольшая нагрузка, исходящая от веса тела. Эта форма характерна для людей моложе 40 лет, имеющих стаж заболевания диабетом 5 и более лет. Диагностируется у 65% заболевших, особенно распространена она лиц, имеющих пристрастие к алкоголю.

Язвы возникают в местах повышенного давления. При этом эпидермис уплотняется не только на стопе, но и межпальцевых пространствах.

Пораженные участки реагируют на пальпацию болью, в этих местах ощущается покалывание, чувство жжения. Нередко присутствуют сильные ночные боли в области ног.

Кожа в местах поражения сухая, тёплая на ощупь, в области периферических артерий ощущается пульсация. Кожная чувствительность понижена – больные не ощущают перемену температуры, вибрацию и боль. К этим симптомам присоединяются ослабленные коленные рефлексы, атрофия мышц, деформация стопы. Врачами в таких случаях диагностируется остеоартропатия.

Нейроишемическая или смешанная форма включает в себя комбинацию признаков ишемической и нейропатической формы. При этом происходит поражение нервов и кровеносных сосудов. Этот вид наиболее опасен, а ведущий симптом будет зависеть от того, какая форма синдрома превалирует.

Поскольку нервы поражены, то происходит полное отсутствие чувствительности. По этой причине больные обращаются за врачебной помощью поздно и приходят уже на той стадии, когда язва увеличилась в размере, а в тканях развивается необратимый процесс. В таких случаях медикаментозное лечение не приносит успеха.

Обследования при диабетической стопе

Диабетическая стопа, как одно из осложнений сахарного диабета, предполагает лечение диабета, которое достигается лекарственной терапией и переходом больного на специальную диету. Основная роль отводится ранней диагностике.

Она направлена на выявление начальных признаков повреждения сосудистой системы, периферической нервной системы, костных структур и мягких тканей. Основная её роль – это предотвращение ампутации конечности.

 Ультразвуковая диагностика

Больным с отсутствием пульсации в периферических артериях проводят УЗИ.

Диагностика с помощью ультразвука проводится при постановке диагноза ишемической формы. При этом определяется лодыжечно-плечевой индекс, оценивается тяжесть ишемии конечности, прогноз заживления ран.

Лучевая диагностика

Для подтверждения нейроостеоартропатии проводится МРТ. С её помощью просматриваются изменения мягких тканей и костей, область гнойно-дистрофических изменений. Ультразвуковая допплерография назначается для отслеживания кровотока через вены нижних конечностей.

Рентген

Рентгенография показана для определения состояния стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекции. С помощью этого метода с высокой достоверностью определяются очаги остеомиелита.

Другие исследования

Для постановки диагноза врачу часто бывает достаточно осмотра стопы. При этом учитывается состояние кожи, деформация стопы, язвенные дефекты.

Часто применяется метод пальпаторной оценки пульсации в области тыльной артерии стопы.

Для оценки тактильной чувствительности, нарушение которой наступает в случае периферической нейропатии, проводится тест с помощью прибора монофиламента.

Необходима лабораторная диагностика:

• состояния липидного и углеводного обмена у больного;
• бактериологическое исследование язвенной ткани для определения микрофлоры.

Как избежать операции при диабетической стопе?

Если имеются противопоказания к оперативному вмешательству, то лечение ограничивается назначением антибиотиков. Самая опасная стадия ситуация – это развитие гангрены. В таком случае операции по ампутации не избежать.

Обработка трофической язвы

Чтобы избежать осложнения и развития синдрома необходимо при малейших повреждениях ног показаться врачу. Появившиеся ранки следует промывать дезинфицирующим раствором диоксидина 1%, мирамистина 1% или фурацилина 0,02%. Использовать йод, зеленку или марганцовку нельзя. Обработанный участок следует закрыть стерильной повязкой.

Разгрузка конечности

Основным условием заживления трофической язвы остаётся устранение нагрузки на неё. Разгрузка должна быть постоянной, а метод избирается в зависимости от места расположения язвы и других индивидуальных факторов.

Используются для этого:

• постельный режим;
• разгрузочный «полуботинок»;
• кресло-каталка;
• костыли;
• лангеты иммобилизирующие:

Хорошие результаты показывает метод разгрузки конечности технология Total Contact Cast (ТСС). Методика заключается в наложении полужёсткой разгрузочной повязки, сделанной из полимерных материалов, затрагивающей стопу и голень.

Подавление инфекции

Больному назначается курс:

• антибиотиков: Цефтриаксон, Офлоксацин;
• препаратов альфа-липоевой кислоты: Эспа-липон, Берлитион;
• лекарственных средств, улучшающих кровоток; Нормовен, Актовегин.

Компенсация уровня глюкозы

Наличие высокого уровня глюкозы в крови влияет степень заживления язв, поэтому интенсивный контроль уровня глюкозы в крови необходим. Для поддержки нормального уровня сахара эндокринолог подбирает определенную дозу инсулина.

Отказ от вредных привычек

Многие вредные привычки влияют на уровень сахара в крови:

• В первую очередь следует отказаться от курения, поскольку оно затрудняет поддержание правильного уровня сахара в крови.
• Отказаться от лекарств, которые могут повысить уровень глюкоза: диуретиков, лекарств, влияющих на уровень артериального давления.
• Избегать стрессов, которые повышают уровень гормонов. Расщепление глюкозы при этом замедляется, происходит её повышение.
• Неполноценный отдых, сон меньше положенного времени, влияют на уровень глюкозы, расщепление её при этом замедляется.

Лечение сопутствующих заболеваний

Основной причиной развития сопутствующих заболеваний является высокий уровень глюкозы. Процессы, которые при этом происходят в организме, сначала влияют на повреждение мелких кровеносных сосудов, затем более крупных, что, в итоге приводит к поражению нервной системы.

Диабетическая нейропатия – одно из самых распространённых сопутствующих заболеваний. Лечение её проводится с помощью симптоматической терапии. Повреждение стенок кровеносных сосудов приводит к риску развития тромбоза и поражению периферических артерий.

Это влияет и на мелкие почечные сосуды, капилляры. На этом фоне происходит ухудшение механизма детоксикации. Повреждение почек встречается у многих больных сахарным диабетом.

Лечебная гимнастика

Эффективность регулярной физической нагрузки на фоне компенсации диабета оказывает такое же воздействие, как и лекарственные препараты.

Гимнастика для ног:

• Сгибание и разгибание пальцев ног. Выполняется не менее 10 раз на каждой ноге.
• Попеременное поднимание и опускание ноги с носка на пятку. При подъёме носка пятка должна оставаться на полу. Выполнять 10 раз.
• Выполнение круговых движений пятками, держа при этом носки на полу.
• Разведение пальцев с задержкой на 4–5 сек. и возвращение в исходное положение.

Гирудотерапия

Для тех, кто практикует нетрадиционные методы лечения, предлагается способ гирудотерапии. Положительный эффект замечен на первоначальной стадии заболевания. Методика помогает многим приостановить разрушительный процесс и активизировать восстановление. Курс лечения составляет 10 сеансов.

Массаж

Будет полезен и массаж стоп, его проводят в области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия.

Ортопедическая обувь

Необходимо приобрести специальную обувь, ортопедические стельки, которые обеспечивают амортизацию при ходьбе. Главное, чтобы стопа на «билась» о твёрдую поверхность.

Диета

Для контроля глюкозы в крови следует следить за продуктами, которые включаются в рацион. Есть следует в меру. Продукты, в которых содержится много углеводов, приводят к росту сахара в крови — например, белый рис, макаронные изделия, а также продукты с высокой степенью переработки или жареные продукты. Некоторые фрукты с высоким содержанием сахара, такие как бананы тоже вредны.

Выбирать следует хорошие углеводы, содержащиеся в цельнозерновом хлебе и крупах, необработанном зерне, бобовых, макаронах из цельной пшеницы, коричневом рисе, фруктах, содержащих мало сахара, овощах.

Уход за ногами при диабете

У многих больных сахарным диабетом снижено зрение. Это представляет определённые трудности при обработке ногтей. Подстригая их, многие травмируют ногтевое ложе, а любая микротравма может закончиться гангреной.

• Ногти следует перед процедурой распарить в тёплой воде, сделать смягчающую ванночку.
• После распаривания можно использовать пемзу или специальную щётку для пяток. Но ни в коем случае нельзя растирать кожу до крови.
• Мыть ноги 2 раза в день тёплой водой, после чего насухо промокать, но не вытирать.
• Ежедневно тщательно осматривать кожу, не применять пластыри, тесную обувь, не ходить босиком.
• Не пытаться самостоятельно удалять натоптыши, мозоли, делать это должен специалист.

Новые методы лечения

Существуют новые методики лечения, но, к сожалению, не все они достаточно хорошо изучены. Некоторые из них внедрены в отдельных зарубежных клиниках.

• биомеханический метод;
• лечение стволовыми клетками;
• экстракорпоральная ударно-волновая терапия;
• методика лечения с помощью плазменной струи;
• экзогенные факторы роста и цитокины.

Народные средства

Диабетическая стопа – это серьёзное расстройство, которое может закончиться печально. Поэтому прежде чем приступать к самолечению, следует проконсультироваться с врачом.

Что делать нельзя:

• Использовать раствор марганца при обработке ран, от него может быть ожог.
• Нельзя прикладывать растворы на спирту, водке, коньяке, от них можно получить ожог и сформировавшийся струп, под которым язва не заживает.
• Химический ожог можно получить в случае применения Димексида.
• При чистых язвах или ранах нельзя применять перекись водорода, йод.
• Запрещается применять линимент по Вишневскому, ихтиоловую мазь.
• Облучать рану ультрафиолетом.
• лечить рану в ванночках с хозяйственным мылом,
• Смачивать язву или рану инсулином.

Растительные средства, обладающие антимикробными и противовоспалительными свойствами, действующие положительно на раны:

Астрагал:

• Взять 1 ст. л. травы, развести в 200 мл воды.
• Смесь прокипятить, дать отстояться, затем процедить.
• Вылить в ёмкость, разбавив тёплой водой до 2 л.
• Поместить ноги в ёмкость на 10–15 мин.

Календула:

• В 500 мл воды добавить 3 ст. л. цветов календулы.
• Вскипятить, дать настояться в течение 10–15 мин., перелить в емкость.
• Опустить ноги на 15 мин. в раствор.
• Повторять процедуру каждый вечер.

Кокосовое масло и витамин Е:

• Смешать содержимое 1 капсулы витамина с 3 ст. л. масла.
• Втирать раствор лёгкими массажными движениями в область поражения.

Операции

Проводятся операции по регенерации кровотока:

• тромбартерэктомия;
• дистальное шунтирование in situ;
• чрескожная транслюминальная ангиопластика.

На более поздних стадиях лечения проводятся хирургические операции:

• аутодермопластика язвенного эффекта;
• некрэктомия.

Прогноз и осложнения

Диабетическая стопа – это крайне опасный синдром. Если не поддерживать уровень гликемии, не соблюдать правила профилактики, то риск развития трофических язв повышается. Отсутствие лечения, инфицирование язвы, всё это приведёт к гангрене и последующей ампутации конечности.

Люди с диабетом должны придерживаться несложных мер профилактики: поддерживать ноги в чистоте, осматривать их на предмет повреждений, носить поддерживающую обувь. Это необходимо, чтобы минимизировать риск возникновения серьёзного осложнения – диабетической стопы.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео про диабетическую стопу

Доктор Мясников о диабетической стопе: