Карциноид червеобразного отростка код по мкб 10
Содержание
- Описание
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Карциноид.
Повышенный уровень серотонина при карциноиде
Описание
Среди эпителиальных опухолей тонкой кишки карциноид встречается наиболее часто и может находиться в любом ее отделе. Чаще всего карциноид находится в червеобразном отростке (45,9%), подвздошной (27,9%) и прямой (16,7%) кишках.
Причины
Карциноид развивается из аргирофильных клеток кишечных крипт и относится к гормонально-активным опухолям, продуцирующим серотонин, гистамин, брадикинин и простагландины. Опухоль обычно небольшого размера (около 1,5 см), располагается в подслизистой основе, слизистая оболочка над ней не изменена. Изъязвление, стеноз и кровотечение развиваются преимущественно а стадии малигнизации. Различают пять гистологических типов карциноида. Чаще втречаются тип А — узловатая (22,6%) и тип В — трабекулярная, или лентовидная (21%) формы, реже — тип С — тубулярная с ацинарными или розеткообразными структурами (3,2%) и тип D — малодифференцированный, или типичный (9,2%). Примерно в половине случаев (43,5%) наблюдаются смешанные формы. Аргентаффинный карциноид принадлежит преимущественно к типу, аргирофильный — к смешанному типу. Неактивные формы карциноида наблюдаются при типе В и смешанном типе. Все карциноиды являются потенциально злокачественными. Риск малигнизации растет по мере увеличения размеров опухоли. Карциноид содержит большое количество серотонина при высокой активности допадекарбоксилазы и низкой активности аминооксидазы. В сыворотке рови значительно повышается содержание серотонина, а в моче — продукта аспада серотонина (5-оксииндолуксусная кислота). Образующийся в опухолевой ткани серотонин расширяет капилляры, вызывая отек и бронхоспазм. Печень, пораженная метастазами опухоли, содержит повышенное количество калликреина — фермента, с помощью которого из кининогена плазмы крови образуется брадикинин, обладающий способностью расширять сосуды, вызывать приливы, спазмы бронхов и кишечника. Приливы вызывают также катехоламины, которые способствуют высвобождению калликреина.
Гистологический препарат карциноида
Патогенез
Патогенез развития кардиопатии, поражения трикуспидапьного клапана и легочного ствола объясняется спастическим влиянием брадикининаи серотонина на мышечный аппарат бронхов и сосудов.
Симптомы
Клинические симптомы карциноида обусловлены как самой опухолью (частичная или полная непроходимость, кровотечения), так и выбросом в кровь большого количества серотонина и брадикинина. Приступы часто провоцируются приемом алкоголя, эмоциями и употреблением большого количества пищи, так как все эти факторы вызывают повышение уровня катехоламинов в крови. Классический карциноидный синдром наблюдается редко и появляется при метастазах карциноида в печень, так как в пораженной печени нарушается метаболизм серотонина печеночной моноаминоксидазой. Очень редко встречается так называемый атипичный карциноидный синдром с гиперинсулинизмом, гиперпродукцией АКТГ, гистамина и простагландинов.
Клинически карциноидный синдром характеризуется четырьмя основными симптомами.
1. Кожные симптомы: приливы, длительный цианоз, телеангиэктазии.
2. Бронхолегочные симптомы: бронхиальная астма, тахипноэ, гиперпноэ.
3. Сердечные симптомы: кардиопатия, стеноз легочного ствола, недостаточность трикуспидального клапана, правожелудочковая недостаточность.
4. Желудочно-кишечные симптомы: схваткообразные боли, диарея, непроходимость кишечника. Раньше всех наблюдаются желудочно-кишечные симптомы. У больного появляются внезапные схваткообразные боли в животе (по типу колик), сопровождающиеся громким урчанием и обильным поносом с примесью слизи. В дальнейшем возможно постепенное нарастание симптомов тонкокишечной непроходимости. Позже возникают внезапные приступы удушья с резкой гиперемией кожи, сердцебиением. Кожа приобретает синюшно-красный цвет, появляется множество телеангиэктазий. Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание признаки правожелудочковой недостаточности. К ним относятся цианоз, расширенные шейные вены, тахикардия. При инструментальном исследовании выявляют стеноз легочного ствола, недостаточность трикуспидального клапана, развивающихся в результате фиброза эндотелия под влиянием серотонина. Часто присоединяется бронхиальная астма. При исследовании органов брюшной полости обращает на себя внимание значительно увеличенная плотная печень.
Распространение карциноида в печень, КТ-снимок
Диагностика
Диагноз карциноида основан на определении в крови серотонина, а в моче — 5-оксииндолуксусной кислоты. Опухоль чаще локализуется в червеобразном отростке, илеоцекальном углу, прямой кишке, но может быть в желудке и других отделах тонкой и толстой кишок. При рентгенологическом исследовании выявляется ускоренный пассаж сульфата бария по тонкой кишке и лишь при увеличении размеров опухоли до 1 —2 см и более ее можно обнаружить с помощью рентгенологического и эндоскопического методов. Гистологическое исследование биоптатов во время эндоскопии редко дает положительный результат в связи с тем, что опухоль, как правило, располагается в подслизистой основе.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими злокачественными и доброкачественными опухолями тонкой кишки, а также инсулиномой, соматостатиномой и другими гормональноактивными опухолями. Верификация апудом сопряжена с большими трудностями. Опухоли имеют небольшие размеры, плотность их почти не отличается от плотности пораженного органа (чаще всего поджелудочной железы). Редко опухолевая ткань располагается в поджелудочной железе или тонкой кишке на значительном протяжении, образуя скопления клеток, продуцирующих гормоны. В этом случае топическая диагностика крайне сложна и основана на исследовании проб крови, получаемых во время селективной ангиографии с введением зонда в панкреатодуоденальную вену.
Лечение
После диагностики карциноида следует назначить больному лечебное питание, из диеты необходимо исключить продукты с повышенным содержанием серотонин. Это прежде всего орехи, бананы, ананасы и Для лечения карциноидов применяют хирургический и консервативный методы. Хирургические приемы заключаются в иссечении опухоли или удалении органа в зависимости от ее размеров и степени злокачественности. В послеоперационном периоде возможно развитие карциноидного криза с сердечно-сосудистой недостаточностью и парезом кишечника. Купировать криз можно внутривенным введением сандостатина (октреотид) в дозе 0,1—0,5. Консервативные мероприятия предполагают назначение антагонистов серотонина(метилсергид, дезерил, периактинол и нуран). Метилсергид и дезерил назначают по 1 — 3 мг в день, а периактинол и нуран — 6 — 10 мг в день. Серотониновый синдром при карциноиде может быть подавлен соматостатином. Препарат вводят подкожно в суточной дозе 0,2—0,6 мг, распределяя ее на 2—3 раза. Симптоматическое лечение включает применение антидиарейных препаратов (имодиум), препаратов никотиновой кислоты для уменьшения симптомов пеллагры. Показанием к химиотерапии служит выраженный карциноидный синдром, резистентный к лечению обычными фармакологическими средствами. Наличие одного из прогностически неблагоприятных признаков (выделение 5-оксииндолуксусной кислоты с мочой, превышающее 150 мг/сут, или развитие карциноидного поражения сердца) является таким показанием. Применяют рептозоцин (500 мг на 1 м2 поверхности тела) и 5-фторурацил (400 мг на 1 м2) з течение 5 дней. Циклы повторяют с интервалом 6 нед.
Прогноз
Прогноз при доброкачественном карциноиде благоприятный. После операции наступает выздоровление. При злокачественном карциноиде с отдаленными метастазами прогноз плохой, хотя в отдельных случаях комбинированное (оперативное и химиотерапевтическое) лечение позволяет продлить жизнь больного до 3 лет и более.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Карциноид – это злокачественное образование, возникающее в лёгких и пищеварительной системе. Начало болезни проходит без симптомов. Опухоль выделяет много отравляющих веществ, поэтому по мере её роста появляются острые проявления. Диагноз ставят на основе результатов компьютерного сканирования. Лечение заболевания проводится с помощью хирургической операции.
Течение болезни напоминает развитие доброкачественных образований. Но карциноид – опухоль, имеющая потенциально злокачественный характер, новообразование метастазирует.
Это редкий тип опухолей, поражающий лёгкие, гормонопродуцирующие железы, желчевыводящий и мочевыделительный тракт. Желудок и кишечник – главные области развития заболевания.
Классификация ВОЗ выделяет несколько типов карциноидов:
- Высокодифференцированный типичный – группы G1, медленно развивается, иногда даёт метастазы.
- Умеренно дифференцированный атипичный – G2, отличается более агрессивным течением, диагностируется с помощью гистологического анализа.
- Низкодифференцированный анаплазированный и комбинированный – G3, нейроэндокринный рак, который делится на мелкоклеточный и крупноклеточный.
Генные мутации вызывают карциноидный тип опухоли, способный передаваться по наследству. Длительное развитие без симптомов указывало на то, что карциноидная опухоль доброкачественная. Но потом выяснилось, что они метастазируют.
Виды
По МКБ-10 заболевание описывается как карциноидный синдром, имеет код E34.0. Он относится к классу болезней эндокринной системы.
- Карциноид лёгкого бывает типичным и атипичным. Первый медленно растёт и редко даёт метастазы. Второй протекает агрессивно с метастазированием. Заболевание протекает бессимптомно. Опухоль обнаруживают на рентгене. Цитограмма показывает «розетки» клеток. Выделяют карциноид бронха. Течение бронхиального заболевания зависит от расположения опухоли. Центральная локализация вызывает обструктивные процессы – пневмонию, бронхоэктаз, абсцесс лёгкого. Располагаясь на периферии, образование развивается незаметно.
Карциноид лёгкого
- Карциноид кишечника имеет нейроэпителиальный характер. Кишечный тракт покрыт слизистым слоем из аргентаффиноцитов. Они контролируют выделение желудочного сока, продуцируя гормоны, а также поддерживают мышцы, продвигающие пищу по пищеварительному тракту. Слизистая оболочка пищеварительного тракта состоит из нейроэндокринных клеток – аргентаффиноцитов. Такая клетка носит название клетки Кульчицкого и продуцирует серотонин. Опухоль, развивающаяся из этих клеток, называется аргентаффинома. Карциноид желудка возникает при патологии нейроэндокринных клеток.
- Наиболее распространён карциноид червеобразного отростка. Образование размером в 1 см плохо поддаётся диагностике. 50% карциноидных образований находят в области аппендикса. Их проявление похоже на приступ аппендицита. Твёрдые жёлто-белые образования формируются в основании слепой кишки. Их также трудно обнаружить из-за маленького размера, но они могут включать кальцификаты, которые хорошо видны при сканировании.
- Карциноидная опухоль поджелудочной железы возникает в энтерохромаффинных клетках. Образование выделяет гормоны, но менее активно, чем другие типы карциноидов.
- Карциноид тонкой кишки чаще всего он поражает терминальный отдел. Развивается из маленьких образований до множественной опухоли. Размер достигает 3 см, но обычно рост ограничен подслизистым слоем. Если же опухоль проникает в мышечную или серозную ткань, тогда выпускаются метастазы.
- Кожные заболевания карциноидной природы представляет папилломатоз Готтрона. Редкое заболевание возникает на фоне хронической экземы, псориаза, ихтиоза и других подобных заболеваний, связанных с постоянными воспалениями. На коже могут образовываться бляшки как при псориазе. Патологический процесс усугублён сапрофитной флорой и вторичной инфекцией. Бляшки вырастают размером до 15 см и приподнимаются над кожей на 1,5 см. Бляшка выделяет секрет с неприятным запахом, который засыхает. Образование покрывается коркой. На месте её отделения образуется эрозивный очаг.
- К образованиям редкой локализации относятся карциноиды тимуса. Тимус, или вилочковая железа – это орган, синтезирующий лимфоидные клетки для последующего формирования лимфоцитов. Созревшие лимфоциты отправляются по кровотоку к лимфоидной ткани, расположенной в слизистой оболочке кишечника, лимфоузлах. Их следует отличать от истинных тимом по нейросекреторной зернистости во время исследования с помощью электронной микроскопии. Начальная стадия проходит скрыто. В дальнейшем заболевание проявляется нетипичными симптомами: болью в груди и надплечьях, одышкой, ночной потливостью, слабостью, лихорадкой. Этот вид опухоли может встречаться при сахарном диабете и множественной эндокринной неоплазии.
Для карциноида нехарактерно расположение в шейке матки.
Разновидности карциноидов в лёгких
Гистология выделяет следующие типы:
- А – десмоплазия клеток, трабекулы, присуща образованиям в прямой кишке;
- В – узкие ленты;
- С – железистая, псевдожелезистая, аденоматозная структура.
Опухоли типа С похожи на аденокарциному. Карцинома мочевого пузыря отличается строением клеток, степенью дифференцированности. Разница между типами опухолей видна по результатам гистологического анализа.
Метастазы часто достигают регионарных лимфоузлов и печени, редко – костей, головного мозга, яичников, грудной клетки.
Симптомы
Всем типам карциноидов свойственно бессимптомное развитие. Но существуют некоторые характерные симптомы:
- Приливы – внезапное покраснение лица, верхней части тела. Сопутствующие проявления: ощущение жара, покраснение глаз, слезотечение, интенсивное слюнотечение, отёчность лица.
- Частый пульс и низкое давление.
- Диарея – избыточный серотонин стимулирует кишечник. Частый жидкий стул вызывает недостаток кальция, калия, протеинов.
- Правостороння сердечная недостаточность.
- Фиброзные изменения кожи, мочеиспускательного канала, сосудов, эндокарда.
- Кишечные спайки.
К симптомам могут относиться спазм бронхов, хрипы в лёгких.
Активный процесс развития карциноидных опухолей приводит к тому, что нарушается гормональный фон. Состояние описывается как карциноидный синдром и имеет характерные признаки: приливы, диарею, сонливость, утомляемость, похудение.
Диагностика
Карциноидная опухоль относится к рентгенологическим находкам или обнаруживается на операции по другому показанию.
Если у пациента есть характерные симптомы, для подтверждения диагноза используют следующие способы диагностики:
- УЗИ – выявляет уплотнение размером 2 см.
- Эндоскопия – для нахождения карциноидов в желудочно-кишечном тракте.
- КТ, МРТ – компьютерное сканирование брюшной полости помогает найти образования размером 5 мм и область распространения метастазов.
- Анализ крови, мочи.
- Сцинтиграфия – определяет первичное заболевание и метастазы.
- Колоноскопия – исследование толстого кишечника.
- Гастроскопия – обследование желудка.
- Ректороманоскопия – процедура исследования прямой кишки.
- Бронхоскопия.
- Рентген грудной клетки.
- Ангиография.
Врач опрашивает пациента, чтобы выяснить, когда проявилась болезнь, а также чтобы установить наследственную предрасположенность.
На эндоскопии берется образец ткани для гистологического исследования.
В крови определяют уровень серотонина и хроматогранина. Вещество хроматогранин А в концентрации 5000мг/мл крови и выше – показатель карциноидных метастазов. Если присутствуют приливы как симптом, следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить рак щитовидной железы и лёгкого. Карциноид аппендикса необходимо различать с аппендицитом.
Лечение
Все виды карциноидов требуют полного иссечения с частью прилегающих тканей. Методы операций:
- Аппендэктомия – удаление образования вместе с аппендиксом.
- Гемиколэктомия – операция в толстой кишке.
- Сегментарная резекция – удаление тканей печени с метастазами.
При одиночных карциноидах в желудке делают лапароскопию – удаление через маленький разрез вместе с частью слизистой оболочки. Множественные образования лечат, частично удалив желудок.
Химиотерапия негативно влияет на почки и кроветворение, поэтому её не применяют как основной метод лечения. Комбинация октреотида с интерфероном замедляет рост опухолей. Консервативное лечение таблетками помогает снять симптомы, но не избавляет от опухолей.
Реабилитация
Прогноз зависит от успеха операции и стадии, на которой обнаружили заболевание. Если образование удалено полностью до метастазирования, пациента ждет выздоровление. Продолжительность жизни – 10-15 лет. После операции по удалению типичного и атипичного карциноида в течение года выживают 95% пациентов, вероятность прожить более пяти лет – 80%.
К летальному исходу ведут последствия бессимптомного течения болезни – сердечная недостаточность, спайки в кишечнике и его непроходимость, кахексия, отказ печени из-за метастазов.
После операции по удалению карциноидов желудочно-кишечного тракта пациенту показана щадящая диета. Нужно включить в меню жидкую пищу, супы-пюре, не употреблять тяжёлую еду, красное мясо, особенно при карциноиде желудка.
Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:
Источник
Рубрика МКБ-10: E34.0
МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E20-E35 Нарушения других эндокринных желез / E34 Другие эндокринные нарушения
Определение и общие сведения[править]
Карциноид
Карциноидные опухоли — нейроэндокринные опухоли из энтерохромаффинных клеток (клеток Кульчицкого), в норме присутствующих почти во всех органах.
Классификация и патоморфология
Существует несколько разных классификаций карциноидов, но единая TNM-классификация этих опухолей в настоящее время не разработана.
Карциноидные опухоли традиционно различают по отделу первичной кишки, из которой возникла неоплазия (Вильямс и Сандлер, 1963 г.).
• Верхние (передняя кишка) — опухоли дыхательных путей, тимуса, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, проксимальных отделов тощей кишки. Особенность этого типа карциноидов — отсутствие или низкая секреция серотонина, повышенная активность гистамина и различных гормонов, атипичное течение карциноидного синдрома, частое метастазирование в кости. Гистологически эти опухоли не окрашиваются солями серебра.
• Средние (средняя кишка) — опухоли тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки (слепая кишка), включая аппендикс. Для этих новообразований характерна гиперсекреция серотонина и других вазоактивных субстанций, а также развитие карци-ноидного синдрома. Гистологически эти опухоли окрашиваются солями серебра.
• Нижние (задняя кишка) — опухоли дистальных отделов ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Для этой подгруппы не характерен карциноидный синдром, часто встречается метастази-рование в печень. Гистологически эти опухоли не окрашиваются солями серебра.
Карциноиды возникают не только в производных различных отделов первичной кишки, но и в половых органах, чаще всего — в яичках и яичниках.
Эпидемиология
Карциноиды встречаются редко и составляют 1-2 случая на 100 000 населения.
Верхние карциноидные опухоли выявляют в 8-12% наблюдений, средние карциноиды — в 75-87% случаев, нижние — в 1-5%. Карциноиды неясной локализации составляют 2-15% наблюдений, а 10% карциноидных опухолей возникает в бронхах. Доля карциноидов среди новообразований ЖКТ составляет 4-8,3%.
Карциноидные опухоли обычно локализуются в области червообразного отростка и составляют 35-85% всех опухолевых поражений этого органа. В 90% наблюдений это опухоли до 1 см в диаметре без метастазов.
Карциноидный синдром часто наблюдается при поражении половых органов (яичников, яичек) и поджелудочной железы. В 20-35% карциноиды тонкой кишки злокачественны и метастазируют в печень, кости, головной мозг и регионарные лимфатические узлы.
Этиология и патогенез[править]
Этиология и патогенез карциноидов полностью не ясны. В большинстве случаев карциноиды возникают спорадически, наследственной обусловленности обычно не наблюдается, но всё же описаны случаи семейной предрасположенности.
Клетки Кульчицкого относятся к диффузной нейроэндокринной системе и возникают из клеток нервного гребешка, мигрирующих в различные органы в эмбриогенезе. Часть клеток энтерохромофинных опухолей положительно окрашиваются серебром. При иммуногисто-химических методах окраски на специфические маркёры нейроэн-докринной дифференцировки отмечают положительные реакции к нейронспецифической энолазе (98%), Leu-7-антигену (83%), S-100- протеину, синаптофизину, хромогранину А, бомбезину и ряду других маркёров. При электронной микроскопии в клетках карциноидной опухоли обнаруживают специфические нейросекреторные гранулы, содержащие широкий спектр гормонов и биогенных аминов.
В 5-8% случаев карциноидные опухоли проявляются карциноидным синдромом, возникающим в результате гормональной активности опухоли.
Наиболее значимый гормон, выделяемый клетками карциноидов, — серотонин (5-гидрокситриптамин), который образуется путем декарбоксилирования 5-гидрокситриптофана.
Клинические проявления[править]
Клиническая картина карциноидной болезни многообразна и зависит от локализации первичной опухоли, наличия метастазов и продуцируемых опухолью биологически активных веществ.
Один из основных патогномоничных признаков карциноидной опухоли — появление развёрнутой клинической картины карциноидного синдрома, обусловленного выбросом в кровоток серотонина и других вазоактивных субстанций. Описано несколько вариантов карциноидного синдрома.
Классическая триада проявлений карциноидного синдрома:
• Приливы — внезапное появление глубокой красной или фиолетовой эритемы на лице и туловище, бронхоспазма, слезотечения, зуда и отёка лица и конъюнктивы. Эти симптомы обусловлены периодическим выбросом большого количества брадикинина, простагландинов и 5-гидрокситриптофана и могут возникать спонтанно или на фоне стресса, употребления алкоголя и некоторой пищи, например сыра, введения катехоламинов.
• Диарея вследствие гипермоторики кишечника на фоне избыточной секреции серотонина; частота дефекации у таких больных может достигать 20-30 раз в сутки.
• Эндокардиальный фиброз с отложением карциноидных бляшек на створках трикуспидального клапана и/или клапана лёгочной артерии с дальнейшим формированием трикуспидальной недостаточности и стеноза лёгочной артерии.
Поражение сердца при карциноидах называют карциноидным кардиальным синдромом (синдромом Хедингера) и выявляют почти у 50% больных. Этот синдром приводит к летальному исходу в 30- 50% наблюдений. У 11-53% пациентов фиброзные изменения возникают преимущественно в эндокарде правых отделов сердца.
Частым признаком заболевания считают стенокардию вследствие спазма коронарных артерий, снижение АД, пеллагроподобное поражение кожи. Крайне редко возникают ревматоидный артрит, артралгии, изменения ментального статуса, зрительные нарушения, возможен также ретроперитонеальный фиброз с обструкцией уретры и развитием болезни Пейрони.
Первичные карциноиды редко сопровождаются системными проявлениями; гормональный синдром, обусловленный гиперпродукцией серотонина, чаще наблюдается при метастатическом поражении печени.
В ряде случаев возможен карциноидный криз, для которого характерны интенсивные генерализованные приливы в течение нескольких часов и даже дней, нарушения со стороны ЦНС, вплоть до потери сознания и комы, а также нарушения сердечного ритма, гипертензия
или гипотензия. Криз чаще возникает при суточной экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты выше 200 мг и провоцируется стрессом, наркозом, оперативным вмешательством или химиотерапией. Летальность при этом осложнении достигает 50-80%.
В зависимости от клинических проявлений и особенностей диагностики различают несколько клинических вариантов карциноидной болезни.
• Асимптомный — опухоль обнаруживают случайно при эндоскопическом исследовании желудка и бронхов, УЗИ или КТ органов брюшной или грудной полости.
• Карциноид протекает без карциноидного синдрома и проявляется признаками объёмного образования органов ЖКТ.
• Карциноидный синдром без выявления первичной опухоли и её метастазов.
• Карциноидный синдром с выявлением первичной опухоли и её метастазов или только метастазов в печень.
Карциноидный синдром: Диагностика[править]
Лабораторная диагностика
Классическая диагностика карциноидных опухолей основана на изучении сывороточной концентрации серотонина и его метаболитов в моче. Нормальная концентрация серотонина в плазме составляет 0,05-0,3 мкг/мл. Наиболее распространённый тест — измерение экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты с суточной мочой (норма 2-9 мг/сут), эффективность которого достигает 70%, а специфичность — 100%. Карциноидный синдром вероятен при экскреции с мочой более 25 мг 5-гидроксииндолуксусной кислоты в сутки.
Более точны и информативны следующие тесты:
• Оценка содержания серотонина в моче и тромбоцитах.
• Оценка содержания 5-гидрокситриптофана в моче.
• Оценка содержания субстанции Р в плазме (чувствительность — 32%, специфичность — 85%).
• Оценка содержания нейротензина в плазме (чувствительность — 41%, специфичность — 60%).
• Оценка содержания хромогранина А, которое при карциноидах повышено в 85-100% случаев, независимо от функционального статуса опухоли.
В зависимости от локализации опухоли отмечают разную степень повышения перечисленных биохимических показателей крови и мочи.
Лабораторная диагностика карциноидных опухолей без проявлений карциноидного синдрома затруднительна. Наиболее информативно повышение концентрации хромогранина А. У части таких больных наблюдается «скрытый синдром», при котором отсутствуют клинические проявления, но повышены биохимические показатели крови и мочи.
Инструментальная диагностика
Комплексная топическая диагностика карциноидов предусматривает применение рентгенологического исследования, УЗИ, эндоскопического УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопических и ангиографических методик, а также селективной артериографии и флебографии, сцинтиграфии с октретидом и морфологического исследования биоптата.
Рентгенологические методы исследования
• Рентгенографию грудной клетки проводят для выявления карци-ноида дыхательных путей и тимуса, исключения метастатического поражения лёгких.
• Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ проводят для обнаружения опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Ирригоскопия позволяет исключить новообразование толстой и прямой кишки.
• Пассаж по тонкой кишке применяют для выявления карциноид-ной опухоли тонкой кишки, но это исследование редко бывает полезным.
Эндоскопические методы диагностики карциноидов
• Эзофагогастродуоденоскопия.
• Ректороманоскопия.
• Колоноскопия.
• Бронхоскопия.
• Капсульная эндоскопия позволяет обследовать тощую и подвздошную кишку, недоступные гастродуоденоскопии и колоноскопии.
Эндоскопические методы применяют не только для топической диагностики, но и для получения биопсийного материала из опухоли и дальнейшего гистологического и иммуногистохимического исследования.
Для топической диагностики также применяют УЗИ, особенно информативное при карциноидах поджелудочной железы. В диагностике НЭО (нейроэндокринные опухоли) этой локализации наиболее эффективно эндоскопическое УЗИ, чувствительность которого достигает 80-90%. Эти исследования также применяют для выполнения чрескожной и чресжелудочной, чресдуоденальной пункции опухоли для получения биопсийного материала. При других локализациях опухоли УЗИ используют для выявления отдалённых метастазов в печень.
При помощи мультиспиральной КТ и МРТ определяют локализацию карциноидов поджелудочной железы и лёгких, а также исключают метастатические поражения регионарных лимфатических узлов брыжейки и чревного ствола, печени, костей и лёгких.
Клетки карциноидных опухолей экспрессируют рецепторы, обладающие высоким сродством к соматостатину, которые в 87% случаев присутствуют и в первичной опухоли, и в метастазах. В последние годы, наряду с эндоскопическими, рентгеновскими и ангиографическими методами, КТ и МРТ, для определения локализации карциноидной опухоли и её метастазов широко используют сцинтиграфию соматостатиновых рецепторов с октреотидом — радиоизотопный метод с синтетическим аналогом соматостатина, меченным In. Это исследование позволяет установить любую локализацию первичной опухоли и выявить метастазы в лимфатические узлы, печень, лёгкие, кости и головной мозг.
Эффективность этого метода в диагностике НЭО тонкой кишки достигает 85%.
Ещё один современный метод исследования — ПЭТ с [18р]фтордиоксиглюкозой. Данная методика неэффективна при высокодифференцированных НЭО, но в целом ПЭТ с гидрокситриптофаном или ДОПА даёт хорошие результаты — например, её чувствительность при карциноидах средней кишки превышает 90%.
Всем пациентам с карциноидным синдромом выполняют ЭКГ и Эхо-КГ для выявления поражения сердца.
Дифференциальный диагноз[править]
Карциноидный синдром: Лечение[править]
Лечение больных с карциноидными опухолями преследует две основные цели:
• удаление самой опухоли и её метастазов;
• устранение проявлений карциноидного синдрома.
Показания к консервативному лечению
• Невозможность оперативного вмешательства в связи с общим состоянием больного или другими причинами.
• Период после циторедуктивных операций.
• Нерезектабельность опухоли.
• Устранение карциноидного синдрома при невыявленной опухоли. Методы консервативного лечения
Первое направление консервативного лечения — специфическая терапия, в частности химиотерапия, биотерапия и иммунотерапия.
Второе направление — симптоматическая терапия, направленная на уменьшение действия на организм серотонина, гистамина и других гормонов и биологически активных веществ.
Высокоэффективных методов химиотерапии пока не разработано. Эффективность часто применяемых в монотерапии цитостатиков стрептозоцина, доксорубицина, фторурацила, дактиномицина, этопозида, цисплатина и дакарбазина не достигает 30% случаев, их комбинированное назначение повышает эффективность лечения лишь до 40%. Химиотерапия — первая линия лечения распространённых злокачественных эндокринных опухолей поджелудочной железы и других верхних карциноидов. Для опухолей с высоким пролиферативным индексом предпочтительно сочетание цисплатина и этопозида.
Отсутствие длительного выраженного эффекта и токсичность цитостатиков, а также возможность биотерапии октреотидом делают нецелесообразным применение химиотерапии для симптоматического лечения. Химиотерапия — резервный метод, который показан при быстром прогрессировании болезни и неэффективности других методов медикаментозного лечения.
Биотерапию проводят синтетическими аналогами соматостатина, преимущественно пролонгированными препаратами этой группы (сандостатин-Лар), которые достаточно эффективны как противоопухолевые средства. Взаимодействуя с рецепторами соматостатина на клетках опухоли, данные препараты оказывают прямое цитотоксическое или цитостатическое действие, а также уменьшают неоваскуляризацию новообразования. Синтетические аналоги соматостатина также широко применяют для устранения карциноидного синдрома, поскольку, ингибируя высвобождение гормонов, они снижают концентрацию биологически активных соединений (гистамин, серотонин) и повышают качество жизни 50-90% пациентов с НЭО, облегчая или устраняя приливы, моторную дисфункцию кишечника и диарею.
Эффективность биотерапии оценивают по концентрации гормонов и хромогранина А, которые определяют каждые 3 мес, а также по исчезновению карциноидного синдрома.
Режим назначения сандостатина-Лар и для противоопухолевого эффекта — по 30 мг каждые 28 дней, для устранения проявлений карциноидного синдрома — по 20 мг каждые 28 дней.
Для иммунотерапии обычно применяют интерферон альфа в дозе 3-9 ME подкожно через день. Повышение дозы препарата не улучшает результатов лечения, но значительно повышает частоту токсических реакций. При лечении интерфероном альфа улучшение достигается в 30-75% наблюдений. Наиболее перспективно сочетание иммунотерапии и биотерапии, особенно при низкой эффективности последней.
Лучевую терапию используют для лечения метастазов в кости, и её эффективность в этом случае такая же, как при лечении метастазов других новообразований. Достоверных данных об увеличении продолжительности жизни после лучевой терапии не получено.
Для симптоматического лечения карциноидного синдрома применяют антагонисты серотонина (ципрогептадин), а также некоторые антидепрессанты, например флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают концентрацию серотонина в тканях головного мозга. Блокаторы Н1 и Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, дифенгидрамин) эффективны при карциноидах, продуцирующих преимущественно гистамин. Лоперамид используют для купирования диареи, хотя для этой цели более эффективен октреотид.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Прогноз
Прогноз заболевания во многом зависит от распространённости процесса. При наличии только первичной опухоли 5-летняя выживаемость, в среднем, составляет 94% и колеблется от 75% при карцино-идах тонкой кишки до 99% при поражении червообразного отростка. Поражение регионарных лимфатических узлов снижает 5-летнюю выживаемость при карциноидах тонкой кишки до 60-70%, самая низкая выживаемость (23-25%) в этой ситуации отмечена при НЭО желудка. У пациентов с отдалёнными метастазами 5-летняя выживаемость в среднем не превышает 18-20%.
Наилучший прогноз наблюдается при любой стадии поражения червеобразного отростка, бронхов и прямой кишки, а 5-летняя выживаемость при карциноиде данных локализаций и отсутствии метастазов составляет 99, 87 и 83%, соответственно. Наихудшие результаты отмечены при карциноидах толстой и тонкой кишки и желудка — 5-летняя выживаемость не превышает 52-54%. Наличие карциноидного синдрома обычно снижает медиану выживаемости, которая при поражении различных органов колеблется от 3,5 до 8,5 лет. Причиной смерти этих больных нередко становятся карциноидные кризы.
Как и при НЭО других локализаций, прогностическим фактором считают пролиферативную активность, которая зависит от уровня Ki-67 и количества митозов. При низком пролиферативном индексе пр