Как лечить синдром сухого глаза после удаления катаракты
Emrullah Tasindi, проф., член правления ESCRS Стамбул, Турция
За последние 10 лет глазная хирургия претерпела значительные изменения, мы практически избавились от старых, лимбальных разрезов. С помощью специальной аппаратуры сегодня мы можем делать очень маленькие разрезы (2,2-1,8 мм), но продолжаем совершенствоваться в этом направлении, учитывая то, что ожидание пациентов и наши требования значительно возросли.
Самые грозные осложнения – это эндофтальмит и кистозный макулярный отек. Неприятные ощущения в глазу после операции – это одна из самых больших проблем в офтальмологии в настоящее время. Чтобы хорошо видеть, наша слезная пленка должна быть стабильной. Все три компонента слезной пленки – водный, слезный и липидный – должны находиться во взаимодействии между собой. Слезная пленка выполняет целый ряд функций: защиты, очищения, противомикробную, питательную, а также одну из самых важных – увлажнение. Если слезная пленка нарушена, это значит, что пациент не может хорошо видеть. Слезная пленка – первая ступень на пути к полноценному зрению. Все компоненты поверхности глаза должны работать согласованно, чтобы обеспечивать его полноценную функцию. Показателями состояния поверхности глаза являются: стабильность слезной пленки, поверхностные мукопротеины, состояние сосудов, в частности гиперемия, плотность бокаловидных клеток конъюнктивы, проницаемость эпителия, чувствительность глаза к боли и касанию, частота и качество моргания. Если какой-либо из компонентов не функционирует полноценно, это можно диагностировать с помощью флюоресцеинового теста на время разрыва слезной пленки. Его нарушение указывает на синдром «сухого глаза».
После хирургии катаракты у многих пациентов имеется ощущение инородного тела и раздражения глаз. Обычно эти симптомы являются следствием синдрома «сухого глаза», который развивается вследствие нарушения целостности нервов роговицы. Синдром «сухого глаза» может являться осложнением после операции по удалению катаракты. Наша цель – добиться максимально возможного улучшения остроты зрения после операции. Уменьшение ощущения инородного тела в глазу, жжения, других неприятных симптомов позволит минимизировать нечеткость зрения, которая возникает вследствие синдрома «сухого глаза».
Также местные офтальмологические лекарственные средства могут высушивать глаз. Когда нарушается состояние поверхности глаза, мы вмешиваемся в согласованную цепь регуляции и инициируем изменения в клетках поверхности глаза. Кроме того, хирургическое вмешательство и сопутствующее лечение увеличивают уровень воспалительных факторов в слезной пленке у пациентов, находящихся в зоне риска. После операции клинически значимая часть пациентов испытывает синдром «сухого глаза» в течение месяца. У 1/3 пациентов эти симптомы продолжаются дольше одного месяца.
Причинами синдрома «сухого глаза» могут быть самые разные факторы, начиная от аллергии, интоксикации и заканчивая хирургическим вмешательством. Существует категория пациентов, которые находятся в зоне повышенного риска. Это пациенты, у которых уже имеются симптомы заболевания; пациенты, которые используют препарат искусственной слезы; пациенты, у которых была блефаропластика; пациенты с блефаритом. В этих случаях мы можем после операции по удалению катаракты ожидать появления синдрома «сухого глаза» или обострения уже существующего заболевания.
Каков же должен быть подход к пациенту с синдромом «сухого глаза»? Мы можем использовать самые различные препараты для лечения: традиционные препараты искусственной слезы, усиленные препараты, местные увлажняющие гели и мази, местные противовоспалительные препараты, механический блок слезы и системное лечение.
После операции пациенты обычно принимают местные стероидные препараты. Добавление местного циклоспорина А в течение короткого периода времени не поможет в таких случаях: чтобы свойства циклоспорина начали проявляться, нужно 1,5 месяца. Таким образом, у нас не остается другого выбора, кроме местных препаратов искусственной слезы, для того чтобы предотвратить признаки и симптомы недостаточности слезной пленки, что приведет к повышению удовлетворенности пациентов.
Если у пациента уже имеется синдром «сухого глаза» или факторы риска его развития, можно применять до операции местный циклоспорин, чтобы уменьшить риск послеоперационных осложнений. Но это лечение необходимо начинать за месяц до начала операции. После операции показано лечение фторхинолоновыми антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами и стероидами. Это необходимо, чтобы предотвратить другие осложнения, такие как кистозный макулярный отек и эндофтальмит.
В последние 5 лет большое внимание уделяется воспалению слезной жидкости. Для того чтобы остановить этот процесс, нужно использовать противовоспалительные препараты. Мы применяем кортикостероиды в послеоперационном периоде, но если у пациента возникают проблемы из-за долгого их использования, для лечения воспалительного синдрома «сухого глаза» подходят лотопригнол и тобонат – единственный эфирный стероид, который дает мало осложнений и не повышает глазное давление.
Также можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, например, Индоколлир, который останавливает активность циклооксигеназы, позволяя уменьшить послеоперационное воспаление, боль и неприятные ощущения. Кроме того, в интраоперационный период нестероидные противовоспалительные препараты позволяют предотвратить миоз, профилактируют повышение внутриглазного давления, уменьшают возможность развития кистозного макулярного отека.
Тем не менее применение нестероидных противовоспалительных средств, помогая в обеспечении благоприятного исхода операции, по многим параметрам не способствует лечению синдрома «сухого глаза». Предотвратить воспаление на относительно здоровой поверхности глаза – это одно, остановить воспаление при синдроме «сухого глаза» – это другое.
Вернемся к дисфункции слезной жидкости. Нам необходимо остановить раздражение глаза, для этого нужны заменители слезы. Идеальный заменитель слезы должен обладать стабилизирующим эффектом, улучшать увлажненность поверхности глаза и поддерживать влажность. Для этой цели оптимально подходит гиалуроновая кислота. На рынке имеется целый ряд заменителей слезы на основе гиалуроновой кислоты. Препараты торговой марки Артелак в Турции мы используем в основном после хирургии катаракты. Еще один препарат выбора в качестве заменителя слезы – Artelac Nighttime (карбомер и триглицериды) для стабилизации слезной пленки. Карбомер очень хорошо повышает стабильность слезной пленки, вода уменьшает нарушения, которые происходят в ее водном слое, карбомер связывается с муцинами. Следовательно, он действует на все три компонента слезной пленки. Таким образом, мы можем использовать препараты искусственной слезы, циклоспорина местно и стероиды.
Развитие симптомов синдрома «сухого глаза» после операции по удалению катаракты может быть клинически значимым, это существенно влияет на качество жизни пациента. Если синдром «сухого глаза» диагностируется у пациента до операции, это может стать противопоказанием к ней: сначала необходимо его вылечить. Кроме того, синдром «сухого глаза» является самым распространенным нехирургическим осложнением после операции. Хирургическое вмешательство травмирует поверхность глаза и повреждает слезную пленку. Таким образом, синдром «сухого глаза» влияет на исход операции.
Второй по частоте случаев причиной возникновения синдрома «сухого глаза» является операция ЛАЗИК. С 91-го года я провел такие операции более чем 20 тысячам пациентов и самая большая проблема – это синдром «сухого глаза». Он влияет на остроту зрения, нарушает стабильность слезной пленки; у таких пациентов понижена плотность бокаловидных клеток, уменьшена скорость моргания и чувствительность роговицы. Предположительно синдром «сухого глаза» обусловлен деиннервацией глазной поверхности при создании лоскута. Нервы заходят на роговицу в положении на 3 и 9 часах, а в этих местах происходит повреждение во время ЛАЗИК, что снижает чувствительность роговицы. Чаще всего возникновение синдрома «сухого глаза» отмечается сразу после операции. Через 3 месяца частота снижается, через несколько месяцев она снова немного повышается. Иногда это может продолжаться несколько лет. По результатам исследования синдром «сухого глаза» после операции ЛАЗИК является одним из самых распространенных постоперационных осложнений.
Синдром «сухого глаза» вызывает нарушение зрения. Перед операцией необходимо проводить скрининг пациентов и лечение синдрома «сухого глаза». При этом нужно использовать местные стероиды и иммунодепрессант (циклоспорин). Всем пациентам с синдромом «сухого глаза» мы должны определить уровень заболевания, оценить симптомы и клинические признаки и проводить лечение в соответствии с тяжестью состояния. Если у пациента до операции отмечается синдром «сухого глаза», необходимо заниматься его лечением, иначе он становится большой проблемой и для хирургов, и для пациентов.
Источник
О чем важно помнить, направляя пациента на операцию?
Пациенты с катарактой – самые частые гости в кабинете офтальмолога поликлиники.
Сегодня в России общее количество пациентов с катарактой достигает 1750000. Единственный действенный способ лечения катаракты — хирургическая операция. Ежегодно в России удаляют почти 500000 катаракт (операции: факоэмульсификация, экстракция катаракты)1.
Задача специалиста в ведении этой группы пациентов:
- вовремя выявить заболевание
- своевременно направить пациента на оперативное лечение и подготовить к операции
- обеспечить послеоперационное наблюдение
Экстракция катаракты — одна из наиболее распространенных и успешных хирургических процедур, проводимых современными хирургами10. Большинство пациентов может вернуться к привычному образу жизни уже через несколько дней после операции.
Для того, чтобы операция и период восстановления прошли максимально гладко, важно выявить состояния, способные негативно повлиять на конечный результат и удовлетворенность пациента.
Распространенность ССГ среди пациентов, направляемых на операцию по поводу катаракты
Рис. 1. Распространенность клинических признаков ССГ среди пациентов, направляемых на операцию по поводу катаракты2.
Проспективное мультицентровое иследование P.H.A.C.O. (Проспективная оценка здоровья тканей глазной поверхности 136 пациентов с катарактой, направленных на операцию удаления катаракты), показало, что клинические признаки синдрома сухого глаза (ССГ) в этой группе встречались очень часто:
- 62% глаз имели значительное снижение времени разрыва слезной пленки (≤5 секунд)
- у 50% выявили центральное роговичное прокрашивание
- у 21.3% пациентов диагностировали существенное снижение пробы Ширмера (≤5 мм)
Следует особо отметить, что большинство пациентов с синдромом сухого глаза (более 60%) не предъявляли жалоб были асимптоматичны)2.
При этом большинство пациентов с синдромом сухого глаза (более 60%) были асимптоматичны.
О чем свидетельствуют результаты современных исследований и обзоров литературы о ведении пациентов с синдромом сухого глаза?
ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ:
Выявление синдрома сухого глаза – важная часть подготовки, которая необходима всем пациентам, планирующим операцию по поводу катаракты. Синдром сухого глаза с нарушением стабильности слезной пленки и повреждением тканей глазной поверхности может привести к затруднениям и ошибкам при проведении кератометрии и других измерений, необходимых для рассчета силы интраокулярной линзы. В некоторых случаях подобные ошибки способны серьезно повлиять на итоговое качество зрения после хирургии2,3,4.
Рис.2. Искажение отраженных меток при проведении кератометрии (IOL-Master) у пациента с нарушением стабильности слезной пленки (материалы Alcon Experience Academy)
Brock K. Bakewell, MD, FACS “Синдром сухого глаза может сделать результаты биометрии очень неточными. Если вы замечаете большую вариабельность в результатах ваших измерений, лучше назначить вашему пациенту лечение для улучшения состояния глазной поверхности, и только после этого делать финальное предоперационное обследование.
Kristine Brennan. Calculating for Success: IOLs in Difficult Eyes. Review of ophthalmology, 10 января 2017
В исследовании Epitropoulos AT и соавторы изучали влияние одного из ключевых клинических признаков ССГ — гиперосмолярности слезной пленки — на воспроизводимость результатов кератометрии.
Группе пациентов, проходивших подготовку к хирургическому лечению катаракты, предлагали выполнить осмометрию. Необходимые для рассчета ИОЛ параметры роговицы (средняя преломляющая сила роговицы и роговичный астигматизм) оценивали с помощью кератометрии (IOL-Master). Измерения проводили дважды с интервалом не более 3 недель, после чего сравнивали полученные результаты.
Пациенты с гиперосмолярной слезной пленкой показали значительно большую разницу в результатах измерений, проведенных на 2 визитах (P = 0.02).
В результате рассчета ИОЛ по данным результатам 10% глаз с гиперосмолярностью слезной пленки показали разницу расчетной силы ИОЛ более чем 0,50 D (максимальная разница составила 5,50 D).
Разница в расчетной силе ИОЛ на глазах с нормальной осмолярностью слезы не превышала 0,50 D4.
Во время операции:
На поверхность глаза действует множество агрессивных факторов: закапывание анестетиков и ирригационных растворов, сухой воздух и яркий свет, возможное механическое воздействие. Все это может привести к повреждению эпителия роговицы и конъюнктивы, уменьшению времени разрыва слезной пленки и снижению плотности бокаловидных клеток9.
Потому у пациентов с ССГ симптоматика может возрастать в послеоперационном периоде, вызывая беспокойство и снижая удовлетворенность пациента результатами операции2,4,5.
Vincent P. de Luise, MD, FACS, Медицинский колледж Weill Cornell , Нью Йорк. ССГ, оставленный без внимания до операции, в постоперационном периоде может прогрессировать, вызывая у пациента ощущение что операция прошла неудачно и хирург сделал что-то не так. Особенно важно выявление ССГ при имплантации ИОЛ премиум-класса (торических и мультифокальных). Пациенты ожидают отличного качества зрения с высокотехнологичными линзами, а проблемы с глазной поверхностью могут испортить результат
Caceres V. Primer for dry eye diagnosis and treatment before dry eye // EyeWorld (Asia-Pacific). –2017. –Vol. 13, № 2. –P. 55–57.
Постоперационный период:
Пациенту назначают ряд препаратов, которые сами по себе могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза (например, НПВС), или содержать агрессивные консерванты (бензалкониум хлорид).
У пациентов с предшествующим ССГ это может привести к нарастанию симптоматики ССГ, усиливающей дискомфорт после операции9.
Такие пациенты могут часто посещать специалиста, беспокоясь за состояние глаз и высказывая неудовлетворенность результатами операции, несмотря на высокий функциональный и рефракционный результат хирургии.
Как подготовить пациента?
Результаты исследований подтверждают, что проактивное выявление ССГ и своевременное лечение позволяет улучшить состояние слезной пленки и тканей глазной поверхности перед хирургическим лечением катаракты.
Это важно как для точной диагностики перед операцией, так и для лучшего восстановления в послеоперационном периоде, а также, что немаловажно, — для того, чтобы пациент был доволен результатами операции2,3,4.
При выборе лечения важно обратить внимание на тип синдрома сухого глаза и на выраженность клинических симптомов.
Рис.3 Роговичное прокрашивание — по мнению ASCRS, наиболее критичный клинический признак ССГ
В отличие от типичных случаев ССГ, при подготовке к операции требуется восстановить состояние глазной поверхности в достаточно сжатые сроки. Клинический комитет по проблемам роговицы Американского сообщества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) считает, что для ведения пациентов с ССГ в предоперационном периоде требуется более интенсивное лечение, нацеленное на устранение клинических признаков, и сочетающее применение слезозаменителей и местных препаратов с проведением лечебных процедур.
По мнению Комитета, наиболее критичным признаком синдрома сухого глаза в этих случаях является наличие роговичного прокрашивания8.
При выборе слезозаменителей важно обратить внимание на увлажняющий компонент и консервант в составе. Токсичные консерванты способны оказать негативное действие на эпителий глазной поверхности при частых закапываниях.
Мнение экспертов:
Удаление катаракты возвращает зрение. Стремление получить наивысший функциональный результат обусловило появление новых моделей ИОЛ, прежде всего премиум-класса, требующих тщательных методик подбора.
Состояние тканей глазной поверхности, объем и «качество» слёзной пленки способны существенно повлиять на правильность расчета ИОЛ.
Следует отметить, что сегодня в России синдром сухого глаза есть у каждого третьего пациента, который пришел на прием к офтальмологу вне зависимости от причины обращения.
PROактивный подход к выявлению патологии тканей глазной поверхности предполагает с одной стороны настороженность по «сухому глаз», с другой — целенаправленное выявление признаков ССГ.
Поэтому каждому пациенту перед операцией катаракты необходимо исключить ССГ (даже при отсутствии жалоб) и провести предоперационную терапию слезозаменителями.
Среди слезозаменителей предпочтительнее глазные капли с гиалуроновой кислотой и фиксированные комбинации, объединяющие в себе свойства разных молекул, например слезозаменитель на основе гидроксипропилгуара, увлажняющее действие которого усиливает молекула гиалуроновой кислоты.
Источник