Как лечить корешковый синдром у собак
Пояснично-крестцовый стеноз — врожденное и/или приобретенное патологическое состояние, при котором происходит сужение спинномозгового канала на уровне сочленения последнего поясничного и первого крестцового позвонков.
Врожденный стеноз, как можно понять из названия, связан с аномальным развитием позвоночника в этой области рис. 1, 2. При врожденном стенозе дужка первого крестцового позвонка располагается ниже физиологического положения, что приводит к сдавливанию нервных стволов. Отмечено, что чем меньше угол, образованный продольной срединной осью 7-ым поясничным и 1-ым крестцовым позвонком, тем больше шансов к компрессии, поскольку анатомически неправильно расположенная дужка 1-го крестцового позвонка уже вклинивается в нервную ткань. Крестцовая кость с поясничным отделом позвоночника создает физиологический лордоз (изгиб вниз), при более существенном лордозе создается больше условий для компрессии. Есть породы, у которых такое положение позвонков очень характерно, так же, характерно, как и частота возникновения пояснично-крестцового синдрома, который тем сильнее, чем больше стеноз. В моей практике это джек рассел и скотч терьеры.
Приобретенный стеноз возникает при появлении преимущественно снизу при протрузии (или экструзии) диска, а также при дискоспондилите.
По негативному стечению обстоятельств, часто приобретенные компрессии возникают у тех же животных, у которых уже имеет место врожденный стеноз (компенсированный или декомпенсированный). Такая ситуация приводит к ухудшению клинической картины.
Также проявлению и усилению пояснично-крестцового стеноза способствуют спортивные нагрузки, включая быстрый бег и прыжки, при котором возникает подвижность в пояснично-крестцовом сочленении.
Симптомы пояснично-крестцового стеноза
Вся группа симптомов, характерная для клинической картины пояснично-крестцового стеноза называется пояснично-крестцовым синдромом. Этот синдром включает следующие симптомы (симптомы ранжированы в порядке частоты встречаемости, выше-чаще):
1. Хромота на одну из задних конечностей или поочередно на каждую. Клинически это может выглядеть как поджимание одной из конечностей, в следствие чего собака при даже не быстром беге подпрыгивает на одной задней конечности, делая 1-3 шага на трех, но при этом при спокойной ходьбе может не хромать вообще. Такое состояние связано с корешковыми болями, при котором раздражение сдавленных нервов, иннервирующих конечность приводит к боли в самой конечности, при этом сама конечность не имеет ортопедических заболеваний. На видео 1 можно посмотреть как это выглядит, за исключением того, что на ролике собака ходит на трех постоянно, при пояснично-крестцовом синдроме это происходит периодически и чаще во время более активного бега;
2. Боль в области крестца, что проявляется отказом от подъема по лестнице, запрыгивания в автомобиль, на диван и т.д. В более тяжелых случаях острыми болями с визгами при вставании из положения лежа.
3. Неврологический дефицит в тазовых конечностях обнаруживается в более запущенных случаях. Проявляется это «подволакиванием» тазовой конечности, «шаркающей» походкой, как говорят владельцы. Как правило, на начальных стадиях неврологические нарушения остаются незамеченными и проявляются при более серьезных формах, когда имеет место парез тазовой конечности (видео №2);
4. Снижением активности хвоста из-за боли или неврологических нарушений.
5. Постоянные попытки кусать хвост (в том числе «погоня» за хвостом), наружные поверхности бедер.
Выше перечисленная симптоматика может встречаться в разных формах и комбинациях
Видео 1.
Рис. 1 . Схема, демонстрирующая взаимоотношения спинного мозга, позвонков и компрессирующих факторов (желтым цветов изображен сами волокна спинного мозга).
1. Сдавливание спинного мозга «нависающими сверху» мягкими тканями, гипетрофированными межпозвонковыми связками;
2. Сдавленный участок спинного мозга, так называемый «конский хвост». Сам спинной мозг заканчивается на уровне 5-6-го поясничных позвонков, на уровне 7 поясничного позвонка сохраняются только волокна, разветвляющиеся по иннервируемым органам;
3. Сдавливание нервной ткани грыже диска (протрузия чаще, экструзия реже).
Рис.2 В верхней части рисунка демонстрируется врожденный статический стеноз канала аномальным расположением дужки первого крестцового позвонка
На двух рисунках ниже показано усиление компрессии этой нависающей дужкой при разгибании позвоночника в этой области (динамический стеноз).
Рис. 3 На рисунке демонстрируется сочетание компрессии нервной ткани двумя факторами: гипетрофированными мягкими тканями сверху и грыжей снизу, так же, как и на рис.2, усиливающаяся при разгибании позвоночника (динамическая компрессия).
Рис. 4. Миелогрфия спинного мозга собаки при подозрении на компрессию. Компрессии не видно.
Рис. 5. Снимок той же собаки при разгибании позвоночника. Динамическая компрессия становится заметной (показано стрелкой).
На видео демонстрируется одна из клинических форм пояснично-крестцового стеноза.
До лечения, нарушение проприорецепции (что проявляется «подволакиванием» конечности в обеих тазовых конечностях с креном на левую).
Видео 2. Бег собаки при наличии компрессии
Видео 3.После операции по устранению компрессионного поражения спинного мозга, не наблюдается нарушений.
Видео 4. Тоже. После операции по устранению компрессионного поражения спинного мозга, не наблюдается нарушений.
Диагностика
Диагноз ставится комплексно, на основании клинической картины, неврологического тестирования, а также таких специальных методов, как КТ, МРТ, миелография. В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключить прежде всего, ортопедические заболевания тазовых конечностей и заболевания периферических нервов.
ЛечениеВ легких случаях можно игнорировать наличие подтвержденной патологии, когда собака не испытывает существенных болей или неврологических нарушений. При прогрессировании нарушений проводится хирургическая декомпрессия, в частности, дорсальная ламинэктомия, при которой удаляется нависающая дужка позвонка и компрессионные массы, расположенные под нервными структурами.
Источник
Применение современных методов диагностики у собак с синдромом конского хвоста позволяет локализовать участок, на котором происходит поражение нерва. Таким образом, из собирательного понятия «синдром конского хвоста» (пояснично-крестцовый синдром) удаётся выделить несколько отдельных патологий.
Одно из мест, где может произойти компрессия нерва, это межпозвонковые (фораминальные) отверстия, через которые проходят корешки сегментарных нервов. Поражение на этом уровне приводит к развитию радикулопатии (корешкового синдрома). Радикулопатии диагностируются в ветеринарии нечасто. Связано это с несколькими факторами. Во-первых, патологии, поражающие исключительно нервный корешок встречаются сравнительно редко. Во-вторых, топическая и визуальная диагностика подобных поражений может быть сложной из-за редкой манифестации локализующих поражение симптомов. В-третьих, такие поражения нередко «маскируются» за ортопедическими патологиями в тазовой конечности.
Анатомия региона
Обычно у собак насчитывают семь позвонков в поясничном отделе и три или четыре сросшихся позвонка, образующие крестец. Дужка и тело позвонка образуют позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг.
На всем протяжении спинного мозга от каждого его сегмента отходит пара дорсальных (чувствительных) и пара вентральных (двигательных) корешков. На дорсальных корешках имеются спинномозговые узлы (ганглии). Спинномозговые нервы образуются слиянием дорсального и вентрального корешков. Начиная с 3-го поясничного позвонка, сечение спинного мозга уменьшается, образуя спинномозговой конус, который на уровне 4-5-го поясничных позвонков разделяется на отдельные пучки нервов – конский хвост.
Спинномозговые нервы покидают канал через фораминальные (межпозвонковые) отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного столба и образованные дужками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков.
Каждый спинномозговой нерв, как правило, делится на три или четыре ветви, отходящие от основного ствола: менингиальную, дорсальную, вентральную и соединительную (рис. 1).
Пояснично-крестцовое нервное сплетение формируется вентральными ветвями L3, L4, L5, L6, L7 S1, S2, S3 нервов. Существует значительная индивидуальная вариабельность пояснично-крестцовых сплетений.
Из поясничной части сплетения выходят следующие крупные нервы: краниальный и каудальный подвздошно-подчревные, подвздошно-паховый, полово-бедренный, латеральный кожный бедра, бедренный, запирательный.
Из крестцовой части сплетения — краниальный ягодичный, каудальный ягодичный, каудальный кожный бедра, срамной, седалищный нервы (рис. 2).
Этиология
Используя аббревиатуру VITAMIN D, можно обозначить основные механизмы, приводящие к изолированным повреждениям корешков.
V – нарушение кровообращения. Редко бывает первичной причиной, хотя нарушение венозного оттока является наиболее существенным патологическим механизмом, приводящим к развитию клинических признаков.
I – воспалительные патологии, вызывающие увеличение в объеме тканей, что приводит к компрессии нервных корешков и кровеносных сосудов в области межпозвонкового отверстия. Это может происходить при дисцитах, дискоспондилитах, фасеточных артритах. Воспаление может быть ятрогенной природы: неправильно установленный имплант или инъекция раздражающего препарата при паравертебральной блокаде.
T – травмы, особенно суставных отростков, являются одной из частых причин компрессии нервных корешков.
А – аномалии развития, такие как, например, переходный позвонок, могут способствовать развитию изменений, ответственных за компрессию нервного корешка, но вызывать компрессию самостоятельно не могут.
М – метаболические нарушения. Например, вторичный алиментарный гиперпаратиреоз, при котором значительно возрастает вероятность травмирования позвонков; остеофиты при гипервитаминозе А у кошек. Специфическую компрессию одного или нескольких корешков может вызвать микседема при тяжелом гипотиреозе у собак.
I – идиопатические поражения корешков. Встречаются редко.
N – неоплазии. Опухолевые поражения являются одними из самых частых причин изолированного поражения нервных корешков. Чаще компрессия развивается из-за компрессии корешка опухолью окружающих тканей (у кошек, как правило, при лимфоме, у собак – при метастатическом поражении позвонка).
D – дегенеративные. Сюда относят компрессии, вызванные патологиями межпозвонковых дисков. Это латерализованная протрузия диска L7-S1, чаще всего встречающаяся у крупных собак среднего и пожилого возраста. У собак хондродистрофических пород компрессию может вызывать экструзия диска в просвет фораминального отверстия. К этой же группе причин относят спондилез и спондилоартроз с развитием остеофитов, вызывающих стеноз фораминальных отверстий, а также гиперплазию связочного аппарата при нестабильности.
Схематическое изображение некоторых возможных причин компрессии и их локализация показаны на рис. 3.
Клинические признаки
Компрессия периферических нервов и нервных корешков, а также опухоли на начальном этапе часто вызывают хромоту и болезненность (признаки поражения нервного корешка), характерные для нарушения опорно-двигательного аппарата. Чтобы выявить типичные неврологические дефициты, необходимо критически рассмотреть результаты неврологического обследования таких животных. Для определения локализации поражения в периферическом нерве или нервном корешке в подобных случаях особенно хорошо подходят электродиагностические методы.
Иногда при первичном осмотре пациента бывает крайне сложно определить локализацию патологии. Связано это в первую очередь с тем, что многие спинномозговые нервы берут свое начало из нескольких нервных корешков. Вследствие этого неврологический дефицит проявляется не всегда, либо манифестация неврологического расстройства ограничена болью.
Из-за болезненных ощущений животное может хромать. В случае, если у пациента присутствуют очевидные ортопедические патологии на стороне поражения, врач может допустить ошибку, не проведя должного неврологического обследования.
Неврологический дефицит чаще всего удается обнаружить при поражении нервного корешка L7, несущего в себе волокна, формирующие седалищный нерв. Обычно наблюдается нарушение проприоцепции, которое может прогрессировать до плегии мышц, иннервируемых седалищным нервом. Иногда обнаруживается нарушение чувствительности (поверхностной или глубокой) участков, иннервируемых седалищным нервом. У животных может наблюдаться «стопохождение» или, наоборот, невозможность флексии скакательного сустава, в результате чего во время ходьбы собака «выбрасывает» лапу вперед.
При поражении L5 нарушение ходьбы может возникнуть в результате нарушения иннервации бедренным нервом разгибателя коленного сустава – четырехглавой мышцы бедра.
Картина атрофии вследствие денервации помогает сузить поиск пораженного участка до конкретного нерва или группы нервов. Кроме того, иногда животные с повреждением или заболеванием периферического нерва сами травмируют область, иннервируемую пораженным нервом. Такое поведение, очевидно, является следствием дизестезии (парестезии) в результате эктопического возбуждения отростков аксона в невроме или чувствительных нейронов дорсального спинномозгового ганглия поврежденного нерва. Иногда самотравмирование становится настолько серьезным, что требует ампутации пораженных пальцев, конечности или хвоста.
Рентгенография
Рентгенография в боковой и вентродорсальной проекциях позволяет выявить наличие остеофитов замыкательных пластинок. Для визуализации боковых остеофитов замыкательных пластинок могут быть полезны левая и правая косые вентродорсальные укладки с наклоном в 15-30°. На рентгенограммах, сделанных в правильных боковых проекциях, можно попробовать оценить размеры и остеофиты боковых отверстий (кроме последнего поясничного), лежащих вблизи центра пучка рентгеновского излучения.
Рентгенография не дает возможности оценить состояние межпозвонковых отверстий L7-S1, так как не существует укладок и проекций, при которых на проекцию отверстий не накладываются другие части позвонков или кости таза. Рентгенография не позволяет достоверно оценить состояние фасеточных суставов.
Для правильной диагностики сужений фораминальных отверстий нужны томографические методы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Это метод визуальной диагностики мягких тканей, метод выбора при исследовании ЦНС. На сегодняшний день диагностика ЦНС без МРТ не представляется возможной.
При обследовании пояснично-крест-цовой области МРТ позволяет выявить такие поражения, как воспаление (дискоспондилит, миелит); дегенеративно-дистрофические поражения межпоз-вонкового диска и степень их влияния на нервные окончания (повреждение нервных корешков при протрузии (рис. 4) или экструзии (рис. 5) межпозвонкового диска); новообразования тел позвонков, нервных корешков; последствия травмы (целостность нервных окончаний и сте-пень их травматизации).
При необходимости оценки динамической компрессии исследование проводится в стресс-укладках.
Основываясь на результатах МРТ-диагностики, врач может определять тактику лечения пациента, прогнозировать исход заболевания.
МРТ ни в коем случае не исключает проведение КТ-исследования. В большинстве случаев заболеваний два метода значимо дополняют друг друга, что позволяет врачу поставить единственно верный диагноз и назначить лечение.
Компьютерная томография (КТ)
Зачастую нативной (без введения контрастного препарата) компьютерной томографии достаточно, чтобы понять причину развития корешкового синдрома. У средних и крупных собак удается визуализировать спинномозговой конус и нервы конского хвоста за счет окружающей их эпидуральной жировой ткани.
КТ позволяет оценить форму и строение костей, наличие зон гиперостоза или участков деструкции, сужение позвоночного канала, размеры межпозвонковых отверстий, наличие и локализацию остеофитов (рис. 6), смещение фрагментов при переломах (рис. 7), смещение и изменение сечения спинного мозга и корешков нервов. В большинстве случаев возможно визуализировать экструзию и протрузию поясничных дисков.
КТ со стресс-укладками позволяет оценить нестабильность позвонков и выявить динамические стенозы.
Контрастирование расширяет возможности КТ в тех случаях, когда причина корешкового синдрома вызвана мягкими тканями. КТ с субарахноидальным контрастированием (КТ-миелография) позволяет визуализировать нервы конского хвоста и оценить его компрессию. С помощью эпидурального контрастирования можно оценить компрессию корешков в боковых отверстиях.
Электродиагностические методы
Электродиагностические методы позволяют на ранних сроках выявить повреждение нервных корешков. Связано это с тем, что даже незначительное снижение количества двигательных единиц (комплекс структур, состоящий из α-мотонейронов, аксонов, синапса и мышечных волокон, тесно связанных функционально) отразится на результатах исследования, особенно в сравнении с контралатеральной стороной. Однако электродиагностические методы исследования не дают ответа о причинах поражения.
Литература:
- Veterinary Computed Tomography. T. Schwarz, J. Saunders. Wiley-Blackwell, 2011.
- Miller’s anatomy of the dog. Elsevier. 2013.
- Clinical CT abnormalities in the lumbosacral spine of older large-breed dogs. J. C. Jones, K. D. Inzana.
- Discography and epidurography for evaluation of the lumbosacral junction in dogs with cauda equina syndrome. P.Y. Barthez, J. P. Morgan, D. Lipsitz.
- Computed tomographic anatomy of the canine lumbosacral spine. J. C. Jones, R. E. Carttee, J. E. Bartels.
- Effects of arterial ischemia and venous congestion on the lumbar nerve root in dogs. Shigeru Kobayashi, Kenichi Takeno, Tsuyoshi Miyazaki, Masafumi Kubota, Seichior Shimada, Takafumi Yayama, Kenzo Uchida, Eiki Normura, Erisa Mwaka, Hisatoshi Baba.
- Handbook of Veterinary Neurology, 5th ed. M. D. Lorenz, J. R. Coates, M. Kent.
- Small Animal Neurology. A. Jaggy.
- Far lateral lumbar disc extrusion: MRI findings and surgical treatment. A. Fadda, J. Lang, F. Forterre.
- Effect of mechanical compression on the vascular permeability of the dorsal root ganglion. S. Kobayashi, H. Yoshizawa.
Источник
Симптомы при развитии дископатии у собак различны и варьируют в зависимости от типы дископатии, степень повреждения спинного мозга, локализации и тд. Давайте рассмотрим две основные разновидности дископатии и как они протекают внешне. Первый вид дископатий, наиболее часто дающий резкое изменение клинической картины — это экструзия диска. Как это проявляется внешне? Известно, что при грыже грыжевое содержимое выходит в канал. Это смещение приводит к давлению на спинной мозга, он воспаляется, отекает. Первое, что чаще всего себя проявляется — появление боли у собаки. Болевой синдром выглядит по-разному: некоторых случаях собака при дископатии (грыже) теряет активность, может появиться тремор, боль при движении, взятии на руки (для мелких пород собак), собака может скулить или кричать при вставании из положения сидя или лежа. Болевой синдром — это первая стадия развития патологического процесса при дископатии у собак по типу экструзии, а всего их пять. Если процесс локализуется в задней части грудного или в поясничном отдел симптомы будут схожими: напряженный живот, сгорбленность спины, поджатый хвост, осторожная походка. Напряжение живота часто дезинформирует владельцев и врача в том, что боль идет от внутренних органов. Если же дископатия локализуется в шейном отделе, то, прежде всего, бросается в глаза ограничение в движениях головы. Собака с трудом поднимает голову, смотрит исподлобья, старается изгибать шейный отдел. Далее, по мере развития отека в спинном мозге, появляются симптомы дископатии неврологического характера: слабость задних конечностей, волочение лап, шаркающая походка, далее слабость может нарастать вплоть до паралича, когда собака полностью теряет возможность передвигаться. При локализации дископатии (грыжи) в шейном отделе слабость может быть как всех четырех конечностях, но и только в задних. Также при экструзии диска в шейном отделе может наблюдаться корешковый синдром в виде хромоты на одну из передних лап, подергивания кожи слева или справа, собака может приподнимать переднюю лапу из-за болей распространяющихся от спинного мозга.
На видео ниже демонстрируется симптоматика при шейной дископатии у таксы. Обратите внимание на положение тела и осторожную походку, склоненную голову и нежелание двигать головой.
Похожа картина следствие грыжи в шейном отделе у собаки, такое же нежелание двигать головой, как и у таксы выше.
На этом видео у собаки еще сохраняются возможности к передвижению, не смотря на развитие процесса и появлению атаксичной походки и волочение конечностей
На данном видео у таксы наблюдается парапарез тазовых конечностей уже без самостоятельно походки (период восстановления после операции по удалению грыжи)
При дископатии по типу протрузии (об отличии протрузий и экструзий) симптоматика совсем друга, хотя и могу быть схожие внешние проявления на последних стадиях развития неврологической недостаточности. Вследствие того, что при протрузиях процесс развития дископатии (грыжи) медленный симптомы нарастают постепенно, растянутые на месяцы и годы. Болевой синдром при протрузиях может быть не выражены и внешне остаться незамеченными. Но на далеко зашедших стадиях развития протрузий появляются уже такие симптомы, как слабость тазовых конечностей. Протрузии преимущественно встречаются в пояснично-крестцовом отделе, развитие дископатии по типу протрузии в шейном отделе, за счет его относительной ширины, чаще всего протекают бессимптомно и выявляются как сопутствующая патология при мрт исследовании.
Источник