К синдрому желудочной диспепсии не относится

Диспептические расстройства относятся к наиболее распространенным гастроэнтерологическим проблемам. При этом, как показали исследования, меньшая часть (35-40 %) приходится на долю заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а большая часть (60-65 %) – на долю функциональной диспепсии.

Распространенность синдрома функциональной диспепсии среди населения колеблется от 5 до 70 %. В развитых странах Западной Европы они встречаются примерно у 30-40 % населения и служат причиной 4-5 % всех обращений к врачам общей практики. В некоторых странах Африки частота синдрома диспепсии в популяции достигает 61 %.

Наличие диспепсических симптомов существенно снижает качество жизни больных. Однако к врачу обращаются лишь 20-25 % больных.

У женщин функциональная диспепсия встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Наиболее распространена функциональная диспепсия в возрасте 20-40 лет. В более старшем возрасте функциональная диспепсия встречается реже, поскольку распространены другие хронические заболевания пищеварительного тракта, обусловливающие клинические проявления. Высокая распространенность синдрома диспепсии среди населения определяет огромные расходы, которые несет здравоохранение по обследованию и лечению таких пациентов.

Классификация диспепсии

Выделяют диспепсию алиментарную, которая возникает в результате длительного нерационального питания. Различают бродильную, гнилостную и жировую диспепсию.

Заболевания, проявляющиеся диспепсией, могут быть двух категорий: органические и функциональные.

1. Органическая – диспепсия с установленной причиной (выявляется у 40 % больных), и может наблюдаться при язвенной болезни, заболеваниях поджелудочной железы, желчного пузыря и при других органических заболеваниях.
2. Функциональная – диспепсия без установленной причины, к ней относятся клинические проявления, развившиеся в результате нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, не связаны с какой-либо органической патологией и наблюдаются на протяжении более 12 нед (не менее 12 нед на протяжении 12 мес).

При функциональной диспепсии отсутствует связь болей и дискомфорта с нарушениями функции кишечника, причиной ее могут быть психическое состояние, стресс, факторы окружающей среды.

Клиническая классификация функциональных желудочно-кишечных нарушений (разработана Международным рабочим комитетом функциональных гастроинтестинальных расстройств).

А. Функциональные заболевания пищевода
А1. Глобус (комок)
А2. Синдром руминации (“жевание жвачки”)
A3. Функциональная боль в грудной клетке и предположительно пищеводного происхождения
А4. Функциональная изжога
А5. Функциональная дисфагия
А6. Неспецифические функциональные расстройства пищевода

Б. Гастродуоденальные расстройства
Б1. Функциональная диспепсия
Б1а. Язвеноподобная диспепсия
Б1б. Дисмоторноподобная диспепсия
Б1в. Неспецифическая диспепсия
Б2. Аэрофагия

В. Расстройства толстой кишки
В1. Синдром раздраженной толстой кишки
В2. Функциональное вздутие живота
В3. Функциональный запор
В4. Функциональная диарея
В5. Неспецифические функциональные расстройства толстой кишки

Г. Функциональная абдоминальная боль
Г1. Функциональный болевой синдром в животе
Г2. Неспецифическая функциональная боль в животе

Д. Билиарные расстройства
Д1. Дисфункция желчного пузыря
Д2. Дисфункция сфинктера Одди.

Синдром желудочной диспепсии

Синдром желудочной диспепсии (ЖД) определяется как ощущение боли или дискомфорта с локализацией в эпигастральной области, продолжительностью не менее 12 недель в течение последних 12 месяцев с отсутствием связи боли и дискомфорта с нарушением функции кишечника. ЖД рассматривается как функциональная (неязвенная), когда ее симптомокомплекс, не связанный с наличием язвенной болезни, рефлюксэзофагита и рака желудка.

Клинические проявления при названных заболеваниях именуются органической диспепсией. К симптомам ЖД относят чувство тяжести, распирания в эпигастрии, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, неприятный привкус во рту, плохой аппетит. Диагноз функциональной диспепсии возможен только при исключении всех возможных органических причин. Поэтому нозологическая диагностика данного синдрома строится прежде всего на выявлении заболеваний, входящих в круг органической диспепсии (эрозивноязвенные поражения гастродуоденальной зоны, рак желудка, ГЭРБ, заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря).

Необходимо также помнить о возможности вторичного нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, гастропарез при сахарном диабете, пищеводная дисмоторика при системной склеродермии). Только убедившись в отсутствии этой патологии, следует вести речь о ФД.

Также необходимо обращать внимание на активность так называемых симптомов тревоги, или «красных флагов», наличие которых исключает диагноз ФД и требует проведения тщательного диагностического поиска с целью выявления более серьезного органического заболевания. К таким симптомам относятся лихорадка, дисфагия, частая рвота, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, примеси крови в кале, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, семейный онкологический анамнез, манифестация симптомов в возрасте старше 40 лет. В многочисленных исследованиях показана взаимосвязь симптомов ЖД с нарушением желудочной секреции, моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (в том числе желудочной аккомодации и эвакуации), висцеральной гиперестезией, нарушенными кортико/висцеральных взаимодействий, центральным нарушением восприятия, генетическими и психосоциальними факторами, острым и или хроническим воспалением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

В роли первичного патогенетического фактора ЖД большинство исследователей рассматривают нарушение моторной функции желудка с расстройством его тонических и перистальтических сокращений. В основе моторноэвакуаторной дисфункции лежит дискоординация работы нейрогуморальных регуляторных звеньев на различных уровнях: местном (нервная система желудка, рецепторный аппарат, энтероэндокринные клетки), периферическом (проводящие пути) и центральном (головной мозг, включая кору больших полушарий).

Клиническая картина органической диспепсии

Органическая дисперсия может проявлять себя болями в эпигастральной области, изжогой, тошнотой, отрыжкой, ощущением переполнения, вздутием в эпигастральной области, метеоризмом и чрезмерным скоплением газов в кишечнике. Появление перечисленных жалоб должно лишь ориентировать врача на этиологический поиск, но необходимо учитывать, что данные симптомы могут развиваться и без видимой органической причины (при функциональной диспепсии)

Тщательное выяснение характера боли может дать врачу важную диагностическую информацию.

Симптомы диспепсии

Висцеральная боль – больной обычно описывает как тупую, постоянную по характеру, с диффузным распространением по срединной линии живота или как ощущение переполнения или растяжения желудка.

Загрудинная боль обычно возникает при заболевании пищевода или кардиального отдела желудка, боль в эпигастральной области – кишки, желчных протоков при поражении желудка, двенадцатиперстной или поджелудочной железы.

С прогрессированием заболевания боль, обусловленная поражением желчных путей, может сместиться в область правого верхнего квадранта живота и до верхушки лопатки, а боль, вызванная заболеванием поджелудочной железы, в область левого верхнего квадранта живота и в левую часть спины.

Боль вокруг пупка обычно бывает связана с заболеванием тонкой кишки.

Боль ниже пупка часто обусловлена аппендицитом, заболеваниями толстой кишки или органов малого таза.

Важно установить тип боли: постоянный, приступообразный, эпизодический, периодический, его связь с едой и тому подобное. Например, при инфильтрирующем раке желудка – постоянная боль, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – ночная и тому подобное.

Иногда боли и другие симптомы носят сезонный характер, как при язвенной болезни, при которой некоторые больные испытывают больший дискомфорт весной и осенью, чем в другие времена года.

Возникновение боли вскоре после еды говорит о заболеваниях пищевода, остром гастрите или раке желудка.

Появление симптомов диспепсии, включая боль, через несколько часов после еды может быть связано с нарушением эвакуаторной функции желудка.

И наоборот, исчезновение боли после еды или антацидных средств характерно для язвы двенадцатиперстной кишки.

Важно помнить, что эти закономерности не всегда встречаются в практике.

Локализация болевых ощущений имеет хотя и важное, но только относительное диагностическое значение, так как боли часто возникают не в области расположения пораженного органа, а в местах иррадиации.

Несмотря на то что боль не всегда является надежным симптомом, все же она часто позволяет заподозрить болезнь и судить о вовличении того или иного органа в патологический процесс.

Изжога – это ощущение тепла, локализуется за грудиной или в верхней части эпигастральной участка или иррадиирует в область шеи, иногда в предплечье. Изжога, часто возникающая и сильно выраженная, обычно является следствием раздражения слизистой оболочки пищевода соляной кислотой или желчью, забрасывающейся в пищевод. В этом случае изжога развивается после обильного прийома пищи, при наклоне или сгибании корпуса, или когда больной находится в положении лежа на спине. Она может сопровождаться непроизвольной появлением во рту жидкости, которая может быть солоноватой, кислой (“кислая отрыжка”) или горькой, имеющей зеленый или желтый цвет (желчь).

Изжога может возникать после употребления определенных пищевых продуктов (например, соки цитрусовых), лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, алкоголь). Обычно изжогу удается ослабить сразу (хотя бы временно) приемом антацидных средств.

Анорексия, или потеря аппетита, это симптом, встречающийся при ряде заболеваний. Следует четко отличать анорексию от ощущения сытости и от непереносимости отдельных пищевых продуктов. Анорексия часто наблюдается при гепатите (предшествует появлению желтухи), может быть важным симптомом при раке желудка. При заболеваниях кишечника анорексию следует отличать от страха приема пищи из-за развития ощущения дискомфорта (ситофобия).

Ситофобия наблюдается при болезни Крона, у больных, страдающих язвенной болезнью с локализацией язвы в пилорическом отделе, в области анастомоза. Анорексия также может быть симптомом негастроэнтерологических заболеваний (застойная сердечная недостаточность, уремия, гиперпаратиреоз, аддисонова болезнь и др.).

Тошнота означает ощущение желания выполнить рвотный акт; обычно ощущается в горле или в эпигастральной области. Чаще всего усиливается волнообразно, приводит к позыву на рвоту и заканчивается ею. Сильная тошнота обычно сочетается с гиперсаливацией. Тошнота может возникнуть в результате раздражения рецепторов стенки полого органа (например, растяжение желудка или двенадцатиперстной кишки), сильной соматической боли, тяжелых эмоциональных потрясений. Однако чаще при этом наблюдается нарушение моторики пищеварительного тракта, например, рефлюкс желчи в желудок может вызвать скорую и сильную тошноту.

Рвота – произвольно выбрасывание изо рта содержимого желудка. Позывы на рвоту обычно сопровождаются расстройством ритма дыхания. Тошнота часто предшествует рвоте или сопровождает ее.

Сопутствующая рвоте тяжелая тошнота сопровождается бледностью кожных покровов, повышенной потливостью, слюнотечением, брадикардией и другими симптомами. Рвотный акт, если он достаточно сильный и стойкий, вследствие давления, что повышается при этом, может привести к разрыву пищевода или к линейному разрыву слизистой оболочки кардиальной части желудка с желудочным кровотечением (синдром Меллори-Вейсса).

Длительная рвота может обусловить развитие гипогидратации и метаболического алкалоза, сопровождающегося гипокалиемией. При коме содержимое желудка может быть аспировано в легкие с развитием аспирационной пневмонии (пневмонита).

Тошнотой и рвотой сопровождается много острых болезней брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, непроходимость кишечника).

Рвота может быть случайной или такой, которую больной вызывает сам, и может приводить к уменьшению симптомов заболевания, как, например, при неосложненной язвенной болезни.

Иногда тошнота и рвота у больных, страдающих хроническими заболеваниями, провоцируются употреблением определенных пищевых продуктов (например, жирной пищи).

Вирусное, бактериальное и паразитарное инфицирование пищеварительного тракта нередко сопровождается тяжелой тошнотой и рвотой, часто в сочетании с диареей. Рвота нередко возникает у больных с отеком головного мозга, обусловленным воспалением, гипоксемией, опухолью, при поражении аппарата внутреннего уха (лабиринтит, болезнь Меньера и др.).

Иногда тошнота и рвота сопровождает головную боль различного генеза, болезни, сопровождающиеся серцедно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

Порой тошнота и рвота возникают в связи с приемом лекарства (химиопрепараты, опиаты, препараты наперстянки и др.).

Тошнота и рвота часто сопровождают тяжелые эндокринные заболевания (диабетический ацидоз, недостаточность надпочечников, адреналовий криз и др.).

Рвота, возникающая вскоре после еды, присуща пилороспазму при гастрите, поздняя рвота (через 4-6 ч после еды), сопровождающаяся выбросом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при непроходимости пилорического отдела желудка или диабетическом гастростазе).

Характер рвотных масс помогает поставить диагноз. Если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то это более характерно для язвы, а ее отсутствие для рака желудка. Гниль ный запах рвотных масс свидетельствует о дуоденостазе и непроходимости, локализованной ниже большого дуоденального соска. Примесь крови в рвотных массах обычно означает кровотечение из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Рвоту следует отличать от отрыжки, при которой отсутствует тошнота.

Отрыжка содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле, а отрыжка содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности кардии, особенно у больных с грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, или при сочетании с язвенной болезнью в случае развития пилороспазма.

Вздутие и растяжение живота может сопровождаться разлитой болью повышенным газообразованием (метеоризм) и газовыделением (флатуленция). Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс любого органа (например, застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль толстой кишки). У больного с диффузным вздутием живота следует выяснить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гематурии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника (поносы, запоры), или не страдает ли он ревматическими болезнями сердца. Информация, полученная при этом, может послужить основой для выявления цирроза печени с латентным течением, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Икота – самопроизвольный сильный короткий вдох при закрытой голосовой щели, обусловленный судорожным сокращением диафрагмы. Икота связана с раздражением дыхательного центра, диафрагмального или блуждающего нерва. В гастроэнтерологической практике чаще всего икота встречается у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитом дистального отдела пищевода, перитонитом, раком кардии или циноматозом брюшины. Икота, часто повторяющаяся, обычно связана с заболеванием. Выделяют икоту, которая возникает при непосредственном раздражении диафрагмы (при нижнедолевой пневмонии, перитоните и др.) или диафрагмального нерва (при заболеваниях пищевода, средостения, аневризме аорты и др.), а также икоту центрального (при неврозе, инсульте, энцефалите, менингитах, опухолях мозга, интоксикациях) и рефлекторного (при заболеваниях органов брюшной полости и ранениях живота) происхождения.

Однако диспептические симптомы для диагностики тех или иных заболеваний органов пищеварения имеют только ориентировочное значение.