К какому синдрому относиться кашель

Кашель — это рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей, который происходит при закрытой голосовой щели и имеет характерный звук. Он, как и другие симптомы, является своеобразным сигналом для врача о том, что в организме происходят патологические изменения. По характеру кашля, его продолжительности и интенсивности специалист может предсказать вероятную причину возникновения этого симптома и определить определенный алгоритм обследования и лечения пациента.

Особенности острого и хронического кашля: акцент на этиологию

Наиболее частой причиной острого кашля остаются инфекции верхних дыхательных путей. Эти заболевания имеют определенную сезонность, поскольку решающую роль в их развитии играют вирусы аденовирус, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирус парагриппа, коронавирусы, метапневмовирус. В первую очередь поражаются носоглотка и гортань, что сопровождается ухудшением общего состояния пациента, поскольку появляются следующие симптомы: общая слабость, насморк, чихание, заложенность носа, слезотечение, боль или першение в горле, кашель, головная боль, лихорадка, ломота в теле. Таким образом, при инфекциях верхних дыхательных путей, которые проявляются острым кашлем, клинически имеют место ринит, фарингит, воспаление слизистой оболочки носа и задней части глотки. Обычно острый кашель при подобных состояниях проходит самостоятельно, имеет доброкачественное течение и не требует специфического лечения.

Другими причинами синдрома острого кашля могут быть бактериальные инфекции верхних или нижних дыхательных путей, бронхит или пневмония. Клинически они могут иметь сходную симптоматику, поскольку сопровождаются кашлем с отхождением гнойной мокроты, повышением температуры тела, выраженной общей слабостью. В этом случае для дифференциальной диагностики используется рентгенография органов грудной полости, которая обнаруживает инфильтративно-очаговые изменения легочной ткани.

Неотложной помощи нуждается состояние, при котором наблюдается острый кашель, это — аспирация инородного тела. При подозрении на такую ​​причину возникновения кашля первоочередным мероприятием является проведение бронхоскопического обследования.

Хронический кашель является симптомом многих заболеваний, это касается и болезней бронхолегочной системы, а также других систем. Среди наиболее частых причин хронического кашля выделяют хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), которое в наибольшей степени вызывается курением. Однако не все больные с синдромом хронического кашля подлежат обследованию ХОБЛ, поскольку существуют определенные критерии, которые позволяют заподозрить это заболевание:

• наличие факторов риска (курение)
• одышка при физической нагрузке;
• хронический кашель,
• хроническое выделение мокроты;
• частые бронхиты в холодное время года;
• свистящие хрипы в легких.

При установленном диагнозе первоочередной мерой врача является направление всех усилий пациента на отказ от курения. С этой целью используют психологические методы воздействия, а также фармакотерапии (никотинозаместительную ​​терапию).

Нередко изолированный хронический кашель может быть проявлением так называемого эозинофильного бронхита, который характеризуется эозинофильным воспалением дыхательных путей. Такое воспаление связано с повышенным уровнем цитокинов Th2 при отсутствии гиперреактивности дыхательных путей или вариабельной обструкции дыхательных путей. При физикальном обследовании больных эозинофильный бронхит аускультативная картина характеризуется отсутствием хрипов и признаков гиперпродукции мокроты. Такой бронхит хорошо поддается лечению ингаляционными стероидами.

Кашлевой вариант астмы также может быть причиной хронического кашля. Клинически она проявляется ночным кашлем, а также кашлем при контакте с аллергенами или во время физической нагрузки. Во время проведения диагностических тестов этот вариант астмы характеризуется низкой вариабельностью бронхиальной обструкции и отрицательным бронходилатационным тестом одновременно с подтвержденной гиперреактивностью бронхов.

Учитывая вероятность эозинофильного бронхита и кашлевого варианта астмы как причины хронического кашля, чувствителен к ГКС, подчеркивается необходимость оценки воспаления дыхательных путей или назначения ГКС, независимо от результатов тестов на вариабельность обструкции и гиперреактивность дыхательных путей.

Кашель как следствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также часто встречается в практике семейного врача. ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное ретроградным забросом желудочного или дуоденального содержимого в дистальный пищевод и / или екстрафагеально, в результате чего происходит развитие воспалительного процесса. Классификация ГЭРБ предусматривает разделение эрозивно и неерозивнои формы заболевания, которая определяется путем проведения эндоскопического исследования. Довольно часто именно кашель является первым симптомом, которым манифестирует рефлюксная болезнь; кроме этого могут возникать изжога, привкус кислого во рту, отрыжка. С диагностической целью, кроме эндоскопии, широко применяют 24-часовой внутрипищеводного рН-мониторинг, который позволяет установить диагноз ГЭРБ. Если именно рефлюксная болезнь является причиной хронического кашля, используется эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы или Н2-блокаторами рецепторов в течение 8 недель (дополнительно может применяться группа прокинетиков), диетотерапия, отказ от вредных привычек.

Весомую долю среди причин хронического кашля также занимают заболевания верхних дыхательных путей, среди которых: риниты, синуситы, отиты, синдром постназального затекания, полипы в носовой полости (у детей — аденоидные вегетации). Среди основных симптомов, которые возникают при этих заболеваниях, кроме кашля, могут быть ощущение першения в горле, а также стока слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, насморк. С диагностической целью семейный врач должен провести обследование ЛОР-органов, а также направить больного рентгенографическое обследование околоносовых пазух. К методам лечения, применяемые при подобном хроническом кашле, относят терапию антигистаминными средствами, использование деконгестанты (с целью облегчения носового дыхания), а также, в некоторых случаях — интраназальные стероиды.

Несмотря на широкие диагностические возможности семейного врача и доступ к инструментальным методам исследования, примерно в 20% случаев причину хронического кашля установить не удается. Чаще всего такой кашель встречается у женщин среднего возраста, которые ранее переносили ОРВИ, рефлюкс-эзофагит, при этом его возникновения можно объяснить активизацией воспалительного процесса в дыхательных путях. Лечение такого кашля только симптоматическое, с применением противокашлевых средств (декстрометорфан) и других методов.

Последствия кашля для организма

Кашель несет в себе определенные последствия для организма человека, поскольку нарушает привычный образ труда и отдыха. При остром кашле его неблагоприятное влияние на состояние здоровья пациента является тем временным и непродолжительным и сохраняется только во время заболевания. Длительных или отсроченных последствий острый кашель не оставляет. В отличие от острого кашля, хронический имеет более негативное влияние на качество жизни человека. Так, кашель при ХОБЛ способствует значительному ухудшению самочувствие больного: он может провоцировать головную боль, нарушения сна, осиплость голоса, першение в горле, а также более тяжелые расстройства (рвота, временная потеря сознания, стрессовое недержание мочи). При хроническом кашле может страдать социальная активность пациента, поскольку кашель сопровождает его не только дома, но и в публичных местах, на рабочем месте. Кроме этого, и острый, и хронический кашель изматывает больного, приводя к ухудшению психологического состояния, чувство постоянной усталости, не покой, ухудшение сна.

Лечение пациентов с кашлем

В случае острого кашля, вызванного инфекцией верхних дыхательных путей вирусной этиологии, специфического лечения проводить не нужно. Кашель в этом случае проходит вместе с удалением возбудителя из организма. В случае возникновения бактериальных заболеваний проводится эмпирическая антибиотикотерапия с обязательным контролем лечения. Терапия чаще всего о водится в амбулаторных условиях под по постоянным наблюдением семейного врача.

Хронический кашель имеет свои осо ности лечения в каждом конкретно втором случае, в зависимости от того, какое именно заболевание привело к возникновению кашля. Так, бронхиальная астма потре ет применение β 2 адреномиметиков, ингаляционных кортикостероидов, а ГЭРБ требует назначения ингибиторов о тонной помпы и прокинетическим сред лий. Преимущественно лечение проводится также в амбулаторных условиях, однако существуют случаи, когда госпитализация пациентов является обязательной, в частности:

• кровохарканье;
• острая боль в грудной клетке
• частота дыхания более 30 / мин;
• затрудненное дыхание;
• выраженная тахикардия (ЧСС более 130 / мин)
• изменение артериального давления: АД менее 90 мм рт.ст. или давление менее 60 мм рт.ст. в нормотонический пациентов;
• сатурация кислорода менее 92% или центральный цианоз (при хронической гипоксии в анамнезе);
• подозрение на аспирацию стороннего тела;
• изменения в психическом статусе (спутанность сознания, летаргия). Вместе с этиотропной терапией синдрома кашля применяются так же две большие группы препаратов:
• противокашлевые средства;
• муколитические средства.

В группу противокашлевых средств относят препараты центрального действия, которые влияют и центр в центральной нервной системе (продолговатом мозге), а также периферийного действия, которые действуют на рецептор ной аппарат, снижая его чувствительность. Применение средств этой группы должно происходить по четким показания мы индивидуально в каждом отдельном случае синдрома кашля. Доказательных данных применение противокашлевых средств при остром кашле, учитывая его переменный и эпизодичний характер, недостаточно. Кашлевый рефлекс подавляется при использовании активных веществ, а именно:

• декстрометорфан — неседативный опиат, входит в многих лекарственных средств от кашля, отпускаемые без рецепта; существует дозозависимый эффект — максимальное подавление кашля вызывают дозы от 60 мг
• ментол — входит в состав многих зарегистрированных комбинированных лекарственных средств, применяемых при заболеваниях органов дыхания. Уменьшения кашля за счет подавления кашлевого рефлекса происходит быстро, впрочем длится недолго, применяется в ингаляциях, таблетках или капсулах;
• антигистаминные препараты первого поколения с седативными свойствами могут уменьшить кашель, однако могут также вызвать сонливость и поэтому для лечения кашля в настоящее время они широко не применяются;
• кодеин — опиат, который используется как лекарственное средство против кашля, по эффективности не превышает декстрометорфан, однако имеет гораздо больше побочных реакций, а поэтому не рекомендуется к использованию для лечения острого кашля.

При заболеваниях органов дыхания секрет становится вязким и густым за счет уменьшения водного компонента из-за снижения содержания кислых гидрофильных сиаломуцинов и одновременно повышение содержания нейтральных гидрофобных факомуцинов, отталкивающих воду. Может быть противоположная ситуация, когда под влиянием бактериальных ферментов и лизосомальных протеаз не образуются волокнистые структуры сиаломуцинов, секрет становится жидкий. Муколитическая терапия призвана изменить свойства мокроты, наладить мукоцилиарный клиренс. Среди таких средств выделяют муколитики прямого (ацетилцистеин) и непрямого действия (карбоцистеин, бромгексин), легочные сурфактанты (амброксол), экспекторанты (рефлекторного действия, мукокинетикы, мукогидратанты, стимуляторы бронхиальных желез) и комбинации представителей этих групп.

Экспекторанты рефлекторного действия увеличивают гидратацию слизи, усиливают секрецию слюнных и бронхиальных желез, усиливают моторику бронхиальных мышц, повышают активность мерцательного эпителия. Применяют при острых процессах, при которых нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и реснитчатом эпителии. В эту группу препаратов входят гвайфенезин, ердостеин, а также фитопрепараты на основе листьев плюща, первоцвета, чабреца, солодки и др. Действие мукокинетикив (летучие бальзамы, содержащие природные пинемы, терпены, фенольные производные) направлена ​​на увеличение трансэпителиальном секреции воды за счет неспецифического раздражения слизистой оболочки, гиперосмолярности. Мукокинетикы назначают при влажном кашле с целью улучшения отхождения и облегчения откашливания мокроты. При сухом кашле мукокинетикы не назначают, так как это может привести к его усилению.

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета. Это такие средства, как увлажняющие ингаляции, ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, щелочное питье.

К стимуляторов бронхиальных желез относятся препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, хлорид аммония, сода), которые, выделяясь бронхами, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту, улучшают функцию мерцательного эпителия. Применяются ограничено из-за побочного действия — рвоту, по ценности незначительно превышают плацебо. Целесообразность и выбор специфических препаратов для лечения кашля зависит, прежде всего, от первопричины возникновения синдрома, состояния бронхолегочной системы, наличия мокроты и его свойств, присутствия обструктивных изменений, а также наличия сопутствующих заболеваний. При продуктивном влажном кашле назначают мукорегуляторы, при непродуктивном влажном кашле — препараты, разжижающие мокроту, которые за счет действия тритерпеновых сапонинов, входящих в их состав, способствуют снижению вязкости густой слизи в бронхах и облегчают откашливание.

При сухом кашле показаны препараты, стимулирующие секрецию мокроты. В случаях, когда раздражающий сухой кашель значительно снижает качество жизни, возможно применение противокашлевых препаратов или средств, уменьшающих раздражение дыхательных путей за счет образования полисахаридной пленки и механически защищают слизистую оболочку дыхательных путей от раздражителей, стимулирующих кашлевой рефлекс.

Синдром кашля негативно влияет на качество жизни пациента, изменяя его физическую, социальную и умственную активность. Он является наиболее частой причиной, по которой пациенты обращаются к семейному врачу. Именно поэтому кашель выделяют отдельно как синдром, поскольку его проявления могут скрывать различные заболевания, и именно детализация характеристик кашля как синдрома позволяет специалисту вовремя диагностировать болезнь или патологическое состояние, проявляющееся кашлем. Острый или хронический кашель имеет свои особенности течения, требует выполнения различных диагностических манипуляций и лечебных назначений. Поэтому врачи первичного звена должны знать особенности кашля при различных заболеваниях и уметь проводить дифференциальную диагностику.