Этиология и патогенез синдрома шерешевского тернера
Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) — генетически детерминированное заболевание, развивающееся в результате качественного либо количественного нарушения одной половой Х-хромосомы. Основыне проявления — низкий рост (132 см), выраженный половой инфантилизм — первичная аменорея, отсутствие вторичных половых признаков, недоразвитие внутренних гениталий.
Этиология. Нерасхождение половых хромосом в процессе мейоза у родителей.
Патогенез. В основе заболевания лежит аномалия половых хромосом, что в свою очередь приводит к врожденной аномалии половой дифференцировки, а нередко и к различным соматическим аномалиям. Вместо присущих женскому организму XX половых хромосом чаще всего имеется лишь одна Х-хромосома. Это происходит вследствие потери второй половой хромосомы в процессе мейоза. В связи с этим возникает неполный хромосомный набор (кариотип 45Х). Однако при этом заболевании могут быть различные варианты мозаицизма: 45Х/46ХХ; 45X/46XY; 45Х/47ХХХ и др. Врожденное отсутствие половых желез в пубертатный период вызывает гипогенитализм. Сопутствующие характерные симптомы (задержка роста, врожденные пороки сердца, пороки развития почек и т. д.) зависят от генной патологии аутосом.
Клиника. Больные низкого роста, обычно не выше 150 см, задержка роста пропорциональная. Отставание в росте начинается обычно уже в первые годы жизни ребенка, однако наиболее выраженным оно становится в период полового созревания. Часто наблюдается укорочение нижней челюсти. Ушные раковины расположены низко. Сзади на шее отмечается низкая граница роста волос. Шея обычно короткая. Нередко имеются кожные складки, идущие от головы к плечам, что придает больному вид сфинкса. Грудная клетка широкая. Часто отмечаются аномалии скелета: вдавление в области грудины, укорочение IV и V пястных костей, умеренное отставание костного возраста от паспортного, не превышающее обычно 3 лет, высокое твердое небо, умеренный остеопороз и т. д.
Нередко отмечаются пороки развития внутренних органов: незаращение межжелудочковой перегородки и артериального (боталлова) протока, стеноз легочной артерии, перешейка аорты и т. д. Вследствие окклюзии почечных артерий нередко развивается артериальная гипертония. В ряде случаев возникают пороки развития почек (двойные лоханки, гипоплазия или подковообразная почка и т. д.). Нередко имеются врожденные дефекты органа зрения (птоз, дальтонизм, косоглазие и т. д.). Вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены (скудное оволосение на лобке и под мышками, отсутствие молочных желез, аменорея). Отмечаются гипоплазия больших и малых половых губ, матки, узкое влагалище. Яичники не определяются. При наличии у больных зачатков ткани яичка (хромосомный комплекс 45X/46XY) возникают черты вирилизации (гипертрофия клитора, гирсутизм, гипертрихоз и т. д.). Иногда отмечается некоторое снижение интеллекта. Частота соматических симптомов в процентах при дисгенезии гонад (Н. А. Зарубина) представлена ниже.
Лабораторные данные. В крови уровень гонадотропных гормонов повышен, а эстрогенов — резко снижен, иногда отмечается небольшое повышение уровня гормона роста. Содержание СБЙ в пределах нормы.
Отмечается значительное выделение с мочой гонадотропинов и низкое — эстрогенов. Выделение с мочой 17-КС и 17-ОКС находится на нижней границе нормы. Содержание СБЙ в пределах нормы. Отмечается некоторое ускорение поглощения l3lI щитовидной железой. Основной обмен в норме или несколько понижен.
Диагностические пробы. С целью определения генетического пола проводят исследование хромосомного комплекса и полового хроматина. При исследовании хромосомного комплекса чаще всего выявляется кариотип 45Х (рис 66, 67). Мозаицизм может быть представлен в виде 45Х/46ХХ; 45X/46XY; 45Х/ /47ХХХ и т. д. Половой хроматин отрицателен при наборе хромосом 45Х или 45X/46XY; при клоне 45Х/46ХХ он определяется в малом количестве. Исследование полового хроматина приводят обычно в эпителиальных клетках слизистой оболочки полости рта или влагалища. Рентгенодиагностика. При краниографии турецкое седло чаще обычной величины, реже уменьшено, нередко определяется гиперпневматизация пазухи основной кости. При рентгенологическом исследовании других костей отмечается гипертрофический остеопороз с наличием кистоподобных дефектов костного вещества, имеющих четкие границы. Патологическое синостозирование отмечается в метаэпифизарных зонах скелета, одиночные или множественные аномалии развития костей — чаще всего в лучезапястных суставах, костях кистей, коленных суставах и позвоночнике (относительное укорочение фаланг кистей, деформации лучезапястного сустава по типу Маделунга и т. д.) (рис. 68). На рентгенограмме кисти и лучезапястного сустава отмечается отставание костного возраста от паспортного (задержка созревания скелета обычно на 3—31/2 года) . На пневмопельвиограмме видна резкая атрофия матки и яичников.
Лечение. Выбор тактики лечения больных с синдромом Шерешевского — Тернера зависит от наличия или отсутствия в кариотипе У- хромосомы. Если в кариотипе обнаруживаются элементы Y-хромосомы, яичники удаляют оперативным путем в молодом возрасте (до 20 лет), с целью предотвращения перерождения тканей железы в злокачественную опухоль.
В случаях отсутствия Y-хромосомы в кариотипе пациенток, либо после хирургического удаления яичников назначают заместительную гормональную терапию эстрогенами в возрасте 16-18 лет, целью которой является развитие вторичных половых признаков (оволосение по женскому типу, увеличение молочных желез), снижение уровня гонадотропинов, восстановление менструального цикла, предупреждение развития эстрогендефицитных состояний — остеопороза, нарушений метаболизма, заболеваний сердечно-сосудистой системы, повышение качества жизни и адаптированность в социум. При необходимости больным оказывается психологическая помощь.
Низкорослость корригируется введением гормона роста до закрытия зон роста. Прогноз синдрома Шерешевского-Тернера благоприятный в отношении продолжительности жизни и интеллектуального развития. В отношении восстановления детородной функции прогноз неблагоприятный, большая часть пациенток остается бесплодной.
Источник
Болезнь Шерешевского-Тернера была первые описана в 1925 году русским учёным Шерешевским. Симптомы заболевания он объяснил недоразвитием половых желез, связанным с поражением передней доли гипофиза. Спустя 13 лет Тернер сформулировал характерную триаду симптомов для данного заболевания, состоящую из полового инфантилизма, кожных крыловидных складок по бокам шеи и деформации локтевых суставов.
Этиология синдрома Шерешевского-Тернера
Достоверной взаимосвязи между частотой рождения детей с синдромом Шерешевского-Тернера и возрастом родителей нет. Однако протекание беременности в таком случае обычно осложняется токсикозом, угрозой выкидыша, а роды нередко бывают преждевременными.
Патогенез синдрома Шерешевского-Тернера
Все симптомы, сопровождающие синдром Шерешевского-Тернера, обусловлены отсутствием или нарушением строения Х-хромосомы. Это приводит к отсутствие гонад, на месте которых развивается соединительная ткань.
Клиника синдрома Шерешевского-Тернера
При осмотре пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера отмечается инфантильность наружных половых органов, нередко с тенденцией к увеличению клитора. Последнее обстоятельство должно быть принято во внимание на предмет наличия в соединительной ткани тестикул, которые в данном случае представляют онкологическую настороженность. Иногда может наблюдаться краурозоподобное изменение вульвы. Развития вторичных половых признаков у больных, не получающих лечения, не происходит.
Среди соматических пороков развития наиболее часто наблюдается низкорослость, общая диспластичность. Почти у всех пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера наблюдается бочкообразная грудная клетка и отсутствие молочных желез. У большей части девочек укорочена шея, отмечается наличие высокого «готического» нёба. Частота, с которой наблюдаются крыловидные складки в области шеи, составляет 46%. Чуть реже наблюдается деформация ногтей и локтевых суставов. Среди других признаков синдрома Шерешевского-Тернера следует выделить деформацию ушных раковин, лимфостаз, птоз, эпикантус, витилиго.
Лечение синдрома Шерешевского-Тернера
Одной из основных задач на начальном этапе лечения пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера является стимуляция роста в пубертатном периоде. С этой целью применяют анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Однако применение данных препаратов, обладающих андрогенной активностью, должно бать ограничено у пациенток с признаками вирилизации.
В период лечения анаболическими стероидами пациентки должны проходить гинекологический осмотр. Появление признаков андрогенизации является показанием для увеличения перерыва между курсами анаболических стероидов.
При агенезии гонад у больных с синдромом Шерешевского-Тернера отсутствует гормональная продукция и генеративная функция. Ожидать спонтанного развития женских вторичных половых признаков, менархе и фертильности можно только при мозаицизме с превалированием клона 46XX.
Основная помощь пациенткам с синдромом Шрешевского-Тернера заключается в заместительной гормональной терапии, которая назначается не ранее 14-15 лет и проводится на протяжении всего детородного периода.
Резкое недоразвитие требует назначения эстрогенов на курс 6-18 месяцев без перерывов. Это позволить повысить пролиферативные процессы в миометрии, эндометрии, эпителии влагалища, простимулировать развитие вторичных половых признаков.
В последнее время в лечении данной патологии успешно применяются комбинированные оральные эстроген-гестагенные препараты.
29.11.2010
Источник
Хромосомы X
моносомии синдром (синдром Шерешевского
—Тернера, синдром Тернера, ХО-синдром).
Характеризуется полным или частичным
отсутствием одной половой хромосомы,
нарушениями формирования яичников
и полового созревания, аменореей,
бесплодием. Клинически впервые описан
отечественным эндокринологом Н. А.
Шерешевским в 1926 г.
Этиология. Причиной развития синдрома
является либо полное, либо частичное
(делеция) отсутствие одной половой
хромосомы. Встречаются и мозаичные
варианты, в частности, 45, Х/46,XX.
Патогенез. Отсутствие или изменение
половой хромосомы приводит к нарушению
созревания яичников, отсутствию или
позднему частичному половому
созреванию и бесплодию.
Классификация. В диагнозе указывается
кариотипический вариант синдрома —
полное отсутствие половой хромосомы,
структурное изменение ее или мозаицизм.
Клиническая картина. В ряде случаев
диагноз синдрома можно заподозрить
уже в периоде новорожденности. Типичны
лимфатический отек кистей и стоп, а
также наличие «избыточной» кожи на
задней поверхности шеи. Нередко
размеры тела при рождении ниже срока
гестации. В дальнейшем отмечается
задержка процессов роста, по этому
показателю девочки отстают от своих
сверстниц. По мере роста и развития
больного манифестируются дисморфиче-ские
признаки — формируется широкая грудная
клетка с широко расставленными
втянутыми сосками. Имеют место короткая
шея, низкая линия роста волос,
образуется крыловидная кожная складка,
идущая от затылка к плечевому поясу;
нередко деформируются голени. Примерно
в половине случаев диагностируются
пороки развития сердца и крупных сосудов
(дефект межжелудочковой перегородки,
коарктация аорты) и мочевыделительной
системы. Нередко имеет место гиперпигментация
кожных покровов. Снижение умственного
развития отмечается у 16% детей,
страдающих синдромом Шерешевского—Тернера.
К подростковому возрасту задержка
физического развития прогрессирует;
выявляется половой инфантилизм, при
этом наружные половые органы недоразвиты,
рост молочных желез отсутствует.
Вторичное оволосенение выражено очень
скудно либо вообще отсутствует. Всегда
имеет место первичная, а в некоторых
случаях вторичная аменорея.
Диагностика. При наличии фенотипических
признаков синдрома первично
определяется половой хроматин. При
получении отрицательных результатов
при женском фенотипе проводится
кариотипирование.
Дифференциальная диагностика. При
наличии типичных признаков синдрома
Шерешевского—Тернера и нормального
кариотипа (46,XX) диагностируют
синдром Нунан. Кроме того, при нормальном
кариотипе исключаются другие причины
низкорослости и полового инфантилизма.
Лечение направлено на коррекцию
низкорослости путем проведения курсов
человеческого соматропина, а также
формирование вторичных половых признаков
путем назначения эстрогенов.
23. Синдрам Шихана. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
Послеродовый гипопитуитаризм (синдром
Шиена)– синдром, развивающийся
вследствие некротических изменений в
гипофизе, возникающих на фоне спазма
или внутрисосудистого свёртывания
крови в сосудах передней доли гипофиза
после кровотечений или инфекционно-токсического
шока при родах или абортах, характеризующийся
симптомо-комплексом, клинически
проявляющимся в снижении функции
периферических эндокринных желёз.
Способствуют развитию вышеуказанных
изменений особенности кровоснабжения
гипофиза, масса передней доли которого
во время беременности увеличивается в
2 раза. Определённую роль играют препараты
спорыньи, широко применяемые во время
родов и при кровотечении. Гестоз является
предрасполагающим фактором.
Выраженная клиническая картина
синдрома Шиена развивается при поражении
80% ткани аденогипофиза.
При синдроме Шиена наряду с некротическими
изменениями в гипофизе вследствие
внутрисосудистых тромбозов возникают
изменения трофического характера других
органов и систем – почек, печени, мозговых
структур. Предрасполагающими моментами
для развития синдрома являются повторные
частые роды (с интервалом менее 2 лет).
Синдром характеризуется различной
степенью гипофункции щитовидной,
надпочечниковой и половой желёз.
Выделяют следующие формы синдрома:
1) Глобальная– с клиническими
проявлениями недостаточности
тиреотропного, адренокортикотропного
гормонов, гонадотропинов (заболевание
может протекать в лёгкой или тяжёлой
форме);
2) Частичная– с недостаточностью
гонадотропной, тиреотропной и
адренокортикотропной функции;
3) Комбинированная недостаточность:
— гонадотропной и тиреотропной функций;
— тиреотропной и адренокортикотропной
функций;
— гонадотропной и адренокортикотропной
функций.
В зависимости от степени тяжести
синдрома выделяют три формы:
1) Лёгкая– характеризуется
головной болью, быстрой утомляемостью,
зябкостью, тенденцией к гипотензии. У
больных отмечается снижение функции
щитовидной железы и глюкокортикоидной
функции надпочечников;
2) Средней тяжести– характеризуется
снижением гормональной функции яичников
(олигоменорея, ановуляторное бесплодие),
щитовидной железы (пастозность, склонность
к отёчности, ломкость ногтей, сухость
кожи, утомляемость, гипотензия с
наклонностью к обморокам);
3) Тяжёлая– выявляется
симптоматика тотальной гипофункции
гипофиза с выраженной недостаточностью
гонадотропинов (стойкая аменорея,
гипотрофия половых органов и молочных
желёз), тиреотропного гормона (микседема,
облысение, сонливость, снижение памяти),
адренокортикотропного гормона
(гипотензия, адинамия, слабость, усиленная
пигментация кожи), отмечается выраженное
падение массы тела.
Для синдрома Шиена характерна анемия,
плохо поддающаяся обычной терапии.
Решающим в установлении диагноза
синдрома Шиена являются характерный
анамнез и связь начала заболевания с
кровотечением или инфекционно- токсическим
шоком во время родов или при аборте.
Характерным признаком синдрома является
отсутствие нагрубания молочных желёз
после родов и агалактия. При гормональных
исследованиях выявляют разные степени
снижения в крови гонадотропинов,
адренокортикотропного и тиреотропного
гормонов, гормонов щитовидной железы,
эстрадиола, кортизола. При введении
тропных гормонов соответственно
повышается уровень периферических
гормонов в крови. Отмечаются также
гипогликемия и гипогликемический тип
кривой при нагрузке глюкозой; в моче
снижено содержание 17-кетостероидов.
Лечение:
1) Заместительная терапия глюкокортикоидами
и тиреоторпными препаратами при
клинических проявлениях гипофункции
соответствующих желёз. Целесообразнее
использовать кортизон и преднизолон,
обладающих менее выраженной активностью;
2) При аменорее или олигоменорее женщинам
до 40 лет применяют циклическую
гормонотерапию. После 40 лет используют
андрогены, учитывая их высокий
анаболический эффект;
3) Анаболические препараты (ретаболил,
метиландростендиол);
4) Витамины группы В, С, РР;
5) Биостимуляторы (алоэ, ФИБС);
6) При анемии больным показаны препараты
железа под контролем анализа крови;
7) Питание должно быть полноценным,
следует избегать дефицита белка.
Больных с тяжёлой формой синдрома
Шиена лечат только в условиях
эндокринологического стационара.
Соседние файлы в папке на тел
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Синдром Шерешевского-Тернера
Синдром Шерешевского-Тернера (дисгенезия, агенезия, аплазия гонад, синдром Тернера, Ульриха, Бонневи-Ульриха) характеризуется выраженным половым инфантализмом, низко- рослостью и рядом соматических изменений.
Впервые синдром описан в 1925 г. Н. А. Шерешевским, в 1934-1935 гг.- W. Bonnevi, H. Ullrich, в 1938 г.- С. Turner, который определил это заболевание как «синдром инфантилизма с врожденной перепончатой шеей и вальгированным предплечьем». Частота синдрома у новорожденных составляет 1 : 3300.
Этиология и патогенез. Это заболевание является следствием разнообразных отклонений в хромосомном наборе, чаще возникающих в результате нерасхождения половых хромосом у матери или отца, нарушений митотического деления оплодотворенной зиготы, отсутствия короткого плеча одной из двух Х-хромосом.
Типичную клиническую картину связывают с кариотипом 45,ХО. Обсуждается вопрос о корреляции между кариотипом и фенотипом. Анализируя результаты обследования монозиготных близнецов с синдромом Шерешевского-Тернера, указывают на достоверную связь между количеством аномальных по половым хромосомам клеток в организме, тяжестью соматических проявлений и гормональных нарушений [Зарубина Н. А. и др., 1975].
Существует также мнение о том, что разнообразие хромосомной аберрации не влияет на клиническую картину [Teter J., 1968]. По его данным, у 42 больных с синдромом Шерешевского-Тернера не выявлено разницы в частоте клинических симптомов в зависимости от кариотипа.
Большую вариабельность фенотипа объясняют нередким мозаицизмом 45X/46XX, 45X/46XY, 45X/47XXX. Описан довольно редкий мозаичный кариотип 45X/47XYY у женщины с классическим синдромом Тернера. Обе клеточные линии присутствуют в периферической крови приблизительно в одинаковых пропорциях. Однако в фибробластах кожи и в обеих гонадах присутствовали клетки только с кариотипом 45Х. Предполагают, что мозаицизм является результатом нерасхождения Y-хромосомы на ранних стадиях дробления нормальной зиготы XY.
Основные признаки синдрома Шерешевского-Тернера чаще бывают у лиц с женским фенотипом, но описаны четкие клинические проявления синдрома и у лиц с мужским фенотипом. По аналогии с типичной формой заболевания такое состояние у мужчин было названо «мужским синдромом Тернера». Эта форма патологии встречается в 15 раз реже, чем классические проявления синдрома при женском фенотипе. Половое развитие при мужском синдроме Тернера может варьировать от почти нормального до половой недостаточности различной выраженности. Считают, что синдром Тернера у мужчин может быть связан с мозаицизмом 46XY/45X. Синдром Тернера у девочек и у мальчиков с нормальным набором хромосом называют синдромом Нунан. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу, но встречаются и спорадические случаи. Наряду с типичными симптомами синдрома Тернера бывают нормальная функция яичников и менструальный цикл у девочек, правильно сформированные гениталии у мальчиков.
Одно из основных клинических проявлений синдрома Шерешевского-Тернера — преждевременное старение, признаки которого появляются уже в 15-17 лет. Решающую роль в общих механизмах старения, по современным представлениям, принадлежит старению соединительной ткани. Многочисленные клинические и рентгенологические данные указывают на различные нарушения соединительной ткани, особенно костной системы, при хромосомных болезнях человека. У больных с синдромом Шерешевского-Тернера выражены изменения костной системы: замедление роста, задержка дифференцировки скелета, аномалии развития костей, остеопороз различной степени. Особенно заторможено развитие скелета в препубертатном и пубертатном периодах.
Клиническая симптоматика. Масса тела детей при рождении обычно меньше нормы. У новорожденных отмечаются лимфатический отек стоп, голеней, кистей рук, складки кожи на шее.
Задержка роста возможна в различном возрасте, в отдельных случаях с рождения. Некоторые дети растут нормально в течение нескольких лет. Отставание в росте особенно заметно в пубертате. Рост больных с синдромом Шерешевского-Тернера редко достигает 150 см и колеблется, по данным разных авторов, от 114 до 145 см. В ряде случаев низкорослость ребенка становится поводом для обращения к врачу.
При осмотре отмечается общая диспластичность. Дети выглядят коренастыми из-за низко посаженной головы, короткой шеи, бочкообразной грудной клетки с широко расставленными сосками и вдавлением в области грудины («щитовидная грудь»). Короткая шея с широким основанием, низкая граница роста волос на шее сзади, крыловидные кожные складки от затылка к надплечьям придают больному характерный вид («шея сфинкса») (рис. 61).
Рис. 61. Больная 9 лет. Синдром Шерешевского — Тернера. Отчетливо видны крыловидные складки шеи. А — внешний вид; Б — хромосомный набор
Лица больных своеобразны и имеют общие черты в результате микрогнатии, ретрогнатии, птоза, эпикантуса, деформации и низкого расположения ушей. Мозговой череп относительно большой, лицевой — меньше, что в сочетании с микрогнатией придает голове треугольную форму.
Часто отмечаются вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, деформация ногтей, глубоко сидящих в ногтевом ложе.
На коже много пигментных пятен, витилиго. Выявляется легкое припухание кончиков пальцев в виде «подушечек».
Нередко встречаются пороки развития внутренних органов — коарктация аорты, незаращение межжелудочковой перегородки и артериального (боталлова) протока, стеноз аорты, легочной артерии, декстрокардия, подковообразная почка, двойные лоханки и мочеточники, ротация, гипоплазия почки. Пороки развития почек в большинстве случаев остаются бессимптомными.
Выраженная умственная отсталость у больных с синдромом Шерешевского-Тернера встречается редко, но в среднем интеллект у них несколько снижен. Обычно больные могут учиться в обычной школе, но проявляют своеобразный психический инфантилизм, их отличает внушаемость в сочетании с солидностью, домовитостью, склонностью заботиться о других.
Половой инфантилизм отчетливо проявляется в пубертатном возрасте. У большинства больных в этом периоде не появляются вторичные половые признаки: молочные железы не развиваются вторичное оволосение отсутствует или очень скудное, резко недоразвиты половые губы, влагалище и матка. Слизистая оболочка вульвы и влагалища сухая, ее эпителиальный покров тонкий. Отверстие мочеиспускательного канала расположено низко. Клитор изредка увеличен.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиника заболевания при выраженной форме достаточно типична, и диагностика не представляет трудностей. Однако чаще встречаются стертые формы синдрома. В таких случаях к врачу обращаются поздно в связи с низкорослостью и задержкой полового развития. Задержка роста является облигатным симптомом заболевания и чаще заметна уже в детском возрасте, в первые годы жизни ребенка, а в пубертатном периоде она становится особенно выраженной. Пубертатный ростовой скачок отсутствует, длина тела достигает лишь 134,8-152 см (в среднем 143,3 см) [Brook С. et al., 1974].
Масса детей соответствует длине тела, а у взрослых иногда избыточна. Низкорослость чаще пропорциональная, иногда размеры нижней половины тела больше, чем верхней.
Пальпаторное исследование дает представление о состоянии внутренних гениталий. В таких случаях при ректальном исследовании придатки матки обычно не пальпируются, матка инфантильная, иногда редко гипоплазированная.
Рентгенологическое исследование имеет определенную диагностическую ценность. На рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов отмечается отставание дифференцировки костей (костный возраст в подростковом периоде отстает от хронологического на 2-4 года). Имеется гипертрофический остеопороз с дефектом костного вещества в виде кист с четкими границами. Изменена форма тел позвонков, иногда вплоть до их разрушения. Остеопороз выявляется в губчатых костях таза, позвоночника, черепа, в эпифазах и метафизах трубчатых костей. Иногда бывают изменения типа остеохондроза, экзостоза, патологического синостозирования. Характерны укорочение IV-V пястных костей, деформация лучезапястного сустава по типу Маделунга.
На краниограммах нередко отмечаются гиперпневматизация пазухи основной кости, замедление или отсутствие пневматизации височной кости.
На пневмопальвиограммах выявляются резко гипоплазированная матка и тяжи в местах расположения яичников.
Гормональное обследование позволяет судить о функциональном состоянии эндокринных желез. Исследование гонадотропных гормонов при синдроме Шерешевского-Тернера выявило повышение гонадотропной активности, особенно ФСГ у больных в препубертатном возрасте (9-13 лет). Максимальный объем активности отмечается к 16-17 годам. Секреция ЛГ имела такой же характер, но его уровень обычно составлял лишь 1/2-1/10 уровня ФСГ. Авторы объясняют сходство секреции гонадотропинов у больных и здоровых детей младшего возраста отсутствием существенной роли гонад в секреции гонадотропинов. Это может быть вплоть до наступления половой зрелости.
Гонадотропная активность при синдроме Шерешевского- Тернера характеризуется резким повышением уровня ЛГ и ФСГ с частыми хаотическими десинхронизированными колебаниями. Снижение уровня ЛГ на фоне эстрогенотерапии свидетельствует о сохранении обратной связи в системе гипофиз-гонады при синдроме Шерешевского-Тернера, что подтверждает необходимость эстрогенотерапии не только с целью феминизации больных при агенезии и дисгенезии гонад, но и для подавления свойственной им повышенной гипоталамической активности. Экскреция эстрогенов низкая, на что указывают и вагинальные мазки атрофического типа. Экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС в большинстве случаев соответствует возрастной норме, на иногда отмечается снижение 17-КС.
У больных с синдромом Шерешевского-Тернера определяется небольшое повышение уровня СТГ, что говорит о сниженной чувствительности к гормону роста при этом заболевании.
На возможную нечувствительность тканей к тиреоидньш гормонам у больных с синдромом Шерешевского-Тернера указывает повышение титра тиреоидных антител, уровня СБИ, поглощения 1311 щитовидной железой.
При исследовании углеводного обмена у многих больных с синдромом Шерешевского-Тернера отмечается снижение- толерантности к глюкозе. Гликемическая кривая в большинстве случаев сомнительная или диабетоидная.
Цитогенетическое исследование является основным в диагностике синдрома Шерешевского-Тернера. При типичной клинической картине чаще определяется кариотип 45Х или мозаицизм типа 45Х/46ХХ. Половой хроматин в буккальном эпителии отсутствует или резко снижен.
Вопросы выбора пола. Больным с синдромом Шерешевского-Тернера при рождении устанавливают женский пол, так как наружные гениталии сформированы по женскому (нейтральному) типу, что не вызывает сомнений.
Методы гормонального лечения. Лечение больных с синдромом Шерешевского-Тернера направлено на стимуляцию роста и уменьшение полового инфантилизма. До пубертатного периода с целью стимуляции роста рекомендуются анаболические стероиды — нероболил, ретаболил в возрастных дозах прерывистыми курсами (4-6 курсов с интервалом 2-3 мес). При замедлении роста показана смена препарата. Лечение с целью стимуляции роста проводят до 13-14 лет. При лечении анаболическими стероидами необходим рентгенологический контроль за оссификацией.
Заместительную терапию половыми гормонами рекомендуется начинать с 13-15 лет, чтобы зоны роста закрывались возможно позднее. Целью заместительной терапии половыми гормонами является формирование женского фенотипа, развитие вторичных половых признаков и половых органов, создание возможности половой жизни, предотвращение обменных нарушений и гипоталамической патологии.
Предпочтительнее применение пероральных препаратов, так как лечение длительное. Однако при плохой переносимости, малой эффективности назначают парентерально препараты пролонгированного действия (эстрадиол-дипропионат, эстрадиол-бензоат, димэстерол). На первом этапе лечение начинают с эстрогенов, а позднее, когда развиваются молочные железы, наружные и внутренние половые органы, становится необходимой бигормональная терапия эстрогенами и гестагенами, имитирующая естественный двухфазный цикл. До появления индуцированных менструаций лечение эстрогенами проводят по циклической схеме или непрерывно. В настоящее время предпочитают непрерывную эстрогенотерапию [Голубева И. В., 1980]: синэстрол по 0,01 г (1 таблетка) ежедневно, микрофоллин форте по 0,05 мг (1 таблетка) ежедневно. При циклической заместительной терапии назначают микрофоллин по 1 таблетке с 5-го по 26-й день цикла.
При бигормональной терапии используют микрофоллин-форте по 0,05 мг (1 таблетка) с 5-го по 20-й день цикла, прегнин по 0,01 мг (1 таблетка) 3 раза в день сублингвально с 21-го по 26-й день цикла. Вместо прегнина можно назначать пролонгированный препарат гестагенного действия (1 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната). Хороший эффект дает заместительная терапия бигормональными препаратами (инфекундин, бисекурин), содержащими комбинацию эстрогенов с синтетическими прогестинами: инфекундин по 1 таблетке в день с 5-го по 26-й день цикла. На 14-й день приема инфекундина назначают оксипрогестерона капронат по 1 мл 12,5 % раствора внутримышечно.
Осложнения заместительной терапии: индивидуальная непереносимость препарата, относительная гиперэстрогенизация (мастопатия, длительные меноррагии). В таких случаях не следует прекращать лечения. Смена препарата, переход на лечение парентеральными препаратами, добавление гестагенов устраняют осложнения.
Длительные наблюдения и лечение больных с синдромом Шерешевского-Тернера (более 20 лет) позволяют говорить о высокой эффективности такой заместительной терапии. В результате лечения достигается достаточная феминизация фенотипа. Развитие вторичных половых признаков у больных дает благоприятный психологический эффект, позволяет создать семью.
Социальная реабилитация. Большинство больных с синдромом Шерешевского-Тернера заканчивают обычную массовую школу, могут иметь высокое интеллектуальное развитие.
Источник