Этапы диагностического поиска при синдроме желтухи
Клинические признаки механической желтухи — желтизна кожи, слизистых и склер; обесцвеченный кал и темная моча; кожный зуд (иногда не выражен), брадикардия. Аппетит в начале желтухи не нарушен. Диспепсические явления развиваются в более поздних стадиях, в то время как при паренхиматозной желтухе (острый гепатит) эти явления определяются в самом начале заболевания.
Общая слабость, вялость, адинамия в начале заболевания не выступает, если нет раковой опухоли поджелудочной железы.
Печень обычно увеличена, селезенка без изменений. Болезненность в подпеченочной области может выявиться при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.
Важное значение имеет при желтухах определение желчного пузыря. Если у больного с желтухой выявляется увеличенный и безболезненный желчный пузырь, то это расценивается как положительный симптом Курвуазье. Он свидетельствует о постепенном развитии желтухи, дилятации желчных протоков и желчного пузыря, что бывает при опухоли (обычно злокачественной) головки поджелудочной железы, БДС, конечного отдела общего желчного протока. При желчнокаменной болезни желчный пузырь теряет возможность к растяжению в связи с воспалительным процессом в нем и нередко развивающимся перипроцессом, поэтому даже при полной обтурационной желтухе камнем желчный пузырь не прощупывается.
Клинические симптомы в плане дифференциальной диагностики представлены в таблице № 1.
Дифференциальная диагностика желтух по лабораторным данным представлена в таблице № 2.
Следует иметь ввиду, что при разных видах желтух лабораторные тесты могут иметь однозначную направленность в своих изменениях и поэтому далеко не сегда по этим тестам можно выносить категорические суждения. Дело в том, что при длительной механической желтухе страдает и печеночная клетка. При паренхиматозной желтухе развивается внутрипеченочный холестаз с закупоркой желчных канальцев, что дает признаки механической желтухи. Нужно учитывать не один, а несколько тестов, что уменьшит опасность ошибки при дифференциальной диагностике между холестатическим и цитолитическим синдромами по лабораторным тестам.
Большое значение в распознавании вида желтух имеют методы объективной диагностики с использованием различных аппаратов — таблица № 3:
Начинать исследование при желтухах следует с УЗИ, а затем при необходимости использовать другие методы. Обычно очень эффективной оказывается РХПГ, но всегда к ней должны быть обоснованы показания в связи с возможными осложнениями (острый панкреатит).
Выявив механический характер желтухи и определив причину ее, планируется радикальное или паллиативное оперативное вмешательство. Виды операций в зависимости от патологического процесса разбираются в соответствующих разделах пособия. Они проводятся на печени или желчных путях.
Для устранения кожного зуда при холестатической желтухе, который часто бывает очень мучительным, применяются различные препараты: урсодезоксихолиевая кислота, гептрал, холестирамин, фенобарбитал, рифампицин, антагонисты опиатов (налоксон) и др.
Нередко даже при несомненно далеко зашедшем злокачественном процессе в печени или желчных путях, исключающем возможность радикальной операции, приходится для снятия желтухи прибегать к паллиативным вмешательствам — билиодигистивным анастомозам или наружному отведению желчи.
Таблица 1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
Клинический | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
признак | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Цвет кожи | Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком | Красно-желтый с оранжевым оттенком | Лимонно-желтый |
Кожный зуд | Резко выражен | Выражен | Отсутствует |
Цвет кала | Обесцвеченный, серо-белый, глинистый | На высоте заболевания обесцвеченный | Интенсивно окрашен |
Цвет мочи | Темный | Темный | Обычный |
Аппетит | Нарушен при длительной желтухе | Понижен или отсутствует | Не нарушен |
Диспепсические явления | Да, при длительной желтухе | Да | Отсутствуют |
Боли в животе | Могут быть | Нет или несильные | Нет |
Слабость, вялость, адинамия | При длительной желтухе | Да | Нет |
Желчный пузырь | Увеличен при низкой закупорке | Не увеличен | Не увеличен |
Частота пульса | Брадикардия | Брадикардия | Нормальная или тахикардия |
Печень | Увеличена при длительной желтухе | Увеличена | Умеренно увеличена |
Селезенка | Не увеличена | Иногда увеличена | Часто увеличена |
Повышенная кровоточивость | Да | Да | Да |
Таблица 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ДАННЫМ
Лабораторный | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
показатель | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Билирубин в крови | Содержание повышено, реакция прямая | Содержание повышено, реакция преимущественно непрямая | Содержание повышено, реакция непрямая |
Стеркобилин в кале | Отсутствует | Содержание понижено | Содержание повышено |
Уробилин в моче | Отсутствует | Содержание повышено | Содержание резко повышено |
Желчные пигменты в моче | Много | Содержание повышено | Отсутствуют |
Холестерин в крови | Содержание повышено | Содержание нормальное или повышено | Без изменений |
Белки крови | Без изменений | Снижение альбуминов, повышение глобулинов | Без изменений |
Осадочные реакции: сулемовая, тимоловая, формоловая | В начальном периоде не изменены, в дальнейшем повышены | Положительные | Не изменены |
Протромбиновый индекс | Снижен | Снижен | Нормальный |
Активность альдолазы | Нормальная | Повышена | Нормальная |
Щелочная фосфатаза | Содержание повышено | Без изменений | Без изменений |
Аминотрансферазы | Повышены при длительной желтухе | Повышены | Без изменений |
Резистентность эритроцитов | Нормальная | Нормальная | Снижена |
Таблица 3
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод | ВИД ЖЕЛТУХИ | ||
исследования | Механическая | Паренхиматозная | Гемолитическая |
Обзорная рентгенография | Возможно выявление камней в желчном пузыре | Без изменений | Без изменений |
Ретроградная холангиопанкреатикография | Широкие желчные протоки, камни, опухоль, стриктуры | Без изменений | Без изменений |
Чрескожная, чрескожная холангиография (ЧЧХ) | То же | Без изменений | Без изменений |
Ультразвуковое исследование (УЗИ) | Широкие желчные протоки, камни | Не широкие желчные протоки | Неширокие желчные протоки |
Гастродуодено-скопия | Возможны изменения большого дуоденального соска | Без изменений | Без изменений |
Радиоизотопная гепатография | Замедление скорости выведения препарата | Замедление скорости захвата и выведения препарата | Без изменений |
Сканирование печени | Могут быть выявлены очаговые поражения | Увеличенная печень с четкими контурами | Без изменений |
Компъютерная томография | Широкие желчные протоки, камни, опухоли, увеличение поджелудочной железы | Неширокие желчные протоки, увеличение печени, спленомегалия | Неширокие желчные протоки, возможна спленомегалия |
Лапароскопия, лапароскопическая холецистография | Коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь при опухолях дистального отдела протока, БДС или головки поджелудочной железы | Красно-желтый цвет печени, спавшийся желчный пузырь | Печень обычного цвета, пузырь и желчные протоки без изменений, но возможны пигментные камни в пузыре |
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Клинические проявления синдрома желтухи
Основной клинический симптом — это желтое окрашивание кожи и видимых слизистых. Могут окрашиваться в желтый цвет женское молоко, плевральный и перикардиальный выпоты, асцитическая жидкость. Не окрашиваются в желтый цвет слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость. В зависимости от оттенка окрашивания кожи желтуха может быть с красноватым оттенком, с лимонным или соломенным, с зеленоватым и темно-зеленым, переходящим в черный цвет. Желтуха часто сопровождается кожным зудом, и на коже таких больных можно обнаружить следы расчесов. При циррозах печени на коже появляются сосудистые звездочки. Происходит изменение окраски мочи и кала. Для паренхиматозной желтухи характерна гепатомегалия, размеры и плотность печени зависят от основного заболевания, в некоторых случаях увеличена и селезенка. При патологии желчных путей можно обнаружить увеличение желчного пузыря, болезненность в области правого подреберья. Течение желтухи может сопровождаться повышением температуры. При тяжелых поражениях печени желтуха сочетается с геморрагическим синдромом, который проявляется кровотечениями различной локализации и кожными геморрагическими высыпаниями. У таких больных часто находят признаки портальной гипертензии: асцит, расширение подкожных вен живота. Желтуха часто протекает с болевым синдромом, боли постоянные и приступообразные, от тупых ноющих (при паренхиматозной желтухе) до интенсивных (при механической желтухе).
1. Основой диагностического алгоритма является установление синдрома желтухи. Следует исключить наличие других причин окрашивания кожи: прием чрезмерного количества овощей, содержащих каротин (морковь), апельсинов и тыквы. Желтушный цвет кожи может появиться при приеме некоторых лекарств (акрихин, риванол), в этих случаях склеры остаются неокрашенными, а желтушность больше всего выражена на ладонях и подошвах. Это так называемая «ложная желтуха». Каких-либо признаков заболевания нет, уровень билирубина в крови в пределах нормы. У большинства новорожденных, чаще на третий день после рождения, развивается физиологическая желтуха, которая исчезает в конце первой — начале второй недели. Состояние ребенка при этом не нарушается, лечения такая желтуха не требует
2. Вторым возможным этапом диагностического процесса является учет жалоб, данных анамнеза и физикального обследования, что поможет установить предварительный диагноз.Так как причин, вызывающих желтуху, довольно много и генез их различен, жалобы больных также разнообразны; боли в правом подреберье, постоянный характер боли при гепатитах и циррозах печени, приступообразная боль в виде желчной колики при желчнокаменной болезни, интенсивная постоянная боль у больных с опухолевыми процессами (рак головки поджелудочной железы, первичный рак печени).Слабость, недомогание, повышенная утомляемость встречаются у большинства больных с синдромом желтухи. Особенно выражен астенический синдром при вирусных поражениях печени. Повышение температуры может отмечаться при холангите, острых гепатитах, остром холецистите, при обострении хронических гепатитов, гемолитических кризах. Желтуху часто сопровождает кожный зуд, особенно у больных билиарным циррозом печени. Диспепсические расстройства в виде тошноты, снижения аппетита, нарушения стула, горечь во рту являются характерными для вирусного гепатита А, поражениях желчных путей, при циррозах печени.Необходимо также выяснить эпидемиологическую обстановку по гепатиту.Для исключения токсических гепатитов нужно выяснить, не назначались ли больному препараты с гепатотоксическим действием: противотуберкулезные, антидепрессанты, нейролептики, сульфаниламиды и др., не было ли профессиональных интоксикаций.Важно выяснить, была ли уже желтуха в прошлом или появилась впервые. Повторная желтуха указывает на хронический характер патологического процесса. Указания на перенесенный вирусный гепатит может послужить основанием для диагностики хронических поражений печени (хронический гепатит, цирроз).Клиническое обследование позволяет получить дополнительную информацию о характере заболевания: выраженная желтуха указывает на наличие внутрипеченочного или внепеченочного холестаза и, как правило, сопровождается кожным зудом и обесцвечиванием кала.Все паренхиматозные желтухи протекают с гепатомегалией. При гепатитах печень умеренно увеличена и имеет гладкую поверхность. Плотная и бугристая печень характерна для циррозов и опухолей. Наличие геморрагического синдрома указывает на тяжелую печеночную недостаточность.Для гемолитических желтух характерны гемолитические кризы, увеличение селезенки, анемия, темный стул.
3. Окончательный диагноз в большинстве случаев возможен после проведения лабораторно-инструментального исследования.
3.Неотложные состояния: Судорожный синдром. Патогенез. Лечение.
Судорожный синдром определяется как патологическое состояние, проявляющееся непроизвольными сокращениями поперечнополосатой мускулатуры. Сокращения могут быть как локализованного характера (локализованные судороги), так и генерализованные (при вовлечении многих мышечных групп). Выделяют быстрые судороги (клонические), характеризующиеся быстрой сменой сокращений и расслаблений, и тонические, характеризующиеся длительным и медленным сокращением мускулатуры. Возможен смешанный характер судорожного синдрома. В таком случае судороги называются клонико-тоническими.
Дата добавления: 2015-08-31; Просмотров: 951; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Источник
Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.
Для чего нужна дифференциальная диагностика
Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.
Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.
Виды желтух
В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).
Надпеченочная (гемолитическая)
Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:
- пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
- резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
- гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
- воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).
Для клиники характерна триада симптомов:
- признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
- желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
- спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».
Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.
Печеночная (паренхиматозная желтуха)
Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:
- все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
- гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
- цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
- острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
- аутоиммунные процессы;
- диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
- мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.
Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:
- в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
- желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
- при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
- иногда определяется увеличение селезенки;
- характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
- моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
- геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.
Подпеченочная (обтурационная) желтуха
Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:
- застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
- забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
- обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
- сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
- сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока
Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:
- Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
- Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
- Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
- Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).
Таблица дифференциальной диагностики желтух
| Отличительный признак | Разновидности желтух | ||
|---|---|---|---|
| Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая | |
| Механизм развития | Повышенный гемолиз эритроцитов | Нарушена функция печени | Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник |
| Скорость нарастания желтушности | Быстро | Умеренно | При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро |
| Возраст пациентов | Чаще новорожденный ребенок | В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем | Взрослые |
| Болевой синдром | — | В правой подреберной области | Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики) |
| Температура тела | Чаще в пределах нормальных показателей | Повышена | Высокая |
| Зуд | — | Умеренный | Нестерпимый |
| Окраска кожи | Светло-желтый | Желто-зеленоватый | Оливковый |
| Окраска мочи | Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая) | Темная | Темная |
| Окраска каловых масс | Темный (иногда нормальный) | Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями | Ахоличный |
| Размеры печени | Норма | Увеличена, при циррозе уменьшена | Норма |
| Размеры селезенки | Увеличена | Чаще незначительно увеличена | Норма |
| Общий анализ крови | Снижение эритроцитов и гемоглобина | Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ) | Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов. |
| Клиническая биохимия крови (показатель билирубин) | Умеренно превышена норма непрямого | Увеличен прямой и непрямой | Увеличен прямой |
| Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза) | — | — | Значительно повышена |
| Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ) | Значительно завышены | Норма | Значительно увеличены при холелитиазе |
Алгоритм проведения обследования
Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. 
Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.
- Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
- Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
- Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
- Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
- Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.
Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.
- ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
- холангиография;
- компьютерная томография;
- магниторезонансная томография.
Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.
Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.
Источник