Экг синдром мак джин уайта
Признаки ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии, острого легочного сердца) на ЭКГ• ТЭЛА вызывает острую перегрузку правого сердца, которая, однако, не обусловлена первичной патологией сердца. • Для острой ТЭЛА характерен синдром МакГинна-Уайта, при котором отмечается сочетание SI-QIII и депрессия сегмента ST в отведении V1 с подъемом сегмента ST и отрицательной терминальной частью зубца Т в отведении III, причем в отведении III регистрируется большой зубец Q. • К другим изменениям, выявляемым на ЭКГ при ТЭЛА, относятся неполная или полная блокада ПНПГ, высокий зубец R в отведении V1 и глубокий отрицательный зубец Т в грудных отведениях. • Серьезные нарушения ритма, например, групповые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия, регистрируются в тяжелых случаях, обычно в терминальной стадии. При ТЭЛА возникает внезапная перегрузка правых отделов сердца (острое легочное сердце), которая, однако, не связана с первичным заболеванием сердца, например поражением клапанов. Наиболее частой причиной ТЭЛА бывает тромбоз глубоких вен, например в послеоперационном периоде, после тяжелых родов, а также передозировка диуретиков. ЭКГ-изменения характерны для ТЭЛА и имеют диагностическое значение при своевременной регистрации ЭКГ. Поскольку ТЭЛА при фульминантной форме представляет непосредственную угрозу жизни больного и без лечения обычно приводит к смерти, к изменениям ЭКГ следует отнестись очень внимательно.
На ЭКГ, регистрируемой сразу после появления клинической картины острой ТЭЛА, отмечается так называемой синдром МакГинна-Уайта. Это важный признак острой ТЭЛА. Для него характерно сочетание SI-QIII, которое соответствует повороту электрической оси сердца кзади. В отведении I при этом регистрируется глубокий зубец S, а в отведении III — большой (т.е. глубокий и уширенный) зубец Q. Кроме того, для ТЭЛА характерны также следующие важные изменения. В отведении I, помимо глубокого зубца S, регистрируется депрессия сегмента ST. При блокаде ПНПГ, когда в отведении I также регистрируется глубокий зубец S, такая депрессия ST не наблюдается. В то же время в отведении III, наряду с большим зубцом Q, регистрируются подъем сегмента ST, отрицательная терминальная часть зубца Т. Большой зубец Q может стать причиной ошибочной диагностики ИМ задней стенки. В отведении aVL изменения ЭКГ часто бывают такими же, как в отведении I. Описанные изменения известны как синдром МакГинна-Уайта. Cиндром МакГинна-Уайта является характерной особенностью острой ТЭЛА. Однако его выявляют не всегда, так как он обычно бывает преходящим и уже через несколько часов может исчезнуть. При острой ТЭЛА возможны также другие изолированные изменения: неполная или полная блокада ПНПГ, признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ) (например, высокий зубец R или R’ в отведении V1), позднее появляются также остроконечный отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST в отведениях V1-V4, иногда даже в отведении V6. Известны также случаи, когда, несмотря на то, что диагноз ТЭЛА не вызывал сомнений, на ЭКГ внезапно появлялись признаки, соответствующие правому типу, правопредсердный зубец Р, иногда синусовая тахикардия без соответствующих изменений. Эти изменения быстро исчезают при улучшении клинического состояния больного. Серьезные нарушения ритма сердца, такие как групповые желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, часто появляются в терминальной стадии фульминантной ТЭЛА. Особенности ЭКГ при ТЭЛА:
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛАСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь. — Также рекомендуем «Признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) на ЭКГ» Оглавление темы «Расшифровка ЭКГ (электрокардиограммы)»:
|
Источник
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология | Острая эмболия лёгочной артерии приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются (рисунок 1): Рисунок 1 – ЭКГ-признаки ТЭЛА
Одним из основных признаков острого лёгочного сердца является электрокардиографический синдром Мак-Джин-Уайта (S I Q III T III)(рисунок 2): внезапное появление глубоких зубцов SI и Q III , отрицательного T III. Эти изменения обусловлены резким поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и значительным преобладанием электрической активности правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки. В III стандартном отведении определяется выраженный зубец q(Q), иногда достаточно глубокий. Небольшой амплитуды зубец q нередко регистрируется также в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец Q отсутствует. Зубцы q(Q) в отведениях III и aVF нередко сопровождаются подъёмом сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. В дальнейшем в III и aVF отведениях образуется отрицательный зубец Т. Выраженный зубец Q III сопровождается появлением заметного зубца S в I стандартном отведении. Выраженный зубец S определяется обычно и в отведении aVL. Сегмент ST в I, aVL, а иногда и во II отведении нередко расположен ниже изолинии. Нарушения ритма: выраженная синусовая тахикардия, а иногда и другие нарушения ритма − мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, эктопический ритм из атриовентрикулярного соединения, нарушение атриовентрикулярной проводимости и др. [17,18]. Рисунок 2 – Электрокардиографический синдром Мак-Джин-Уайта При благоприятном течении изменения ЭКГ при эмболии легочной артерии исчезают постепенно на 3-5-й день заболевания. Спустя неделю ЭКГ нормализуется. Раньше всего исчезает зубец QIII, затем SI. Дольше всего сохраняются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях (V1-3). Они могут наблюдаться в течение нескольких недель, реже — месяцев. В таких случаях следует думать о присоединении симптомов коронарной недостаточности. На рисунке 3 представлена динамика изменений ЭКГ при эмболии легочной артерии. а) нормальная ЭКГ; б) ЭКГ записанная в первый день разветвлений легочной артерии; в) ЭКГ в подострой стадии болезни (через неделю после эмболии); в) ЭКГ в стадии обратного развития (через месяц после эмболии); г) ЭКГ записанная через три месяца после заболевания. Рисунок 3 – Динамика показателей ЭКГ у пациента с эмболией легочной артерии При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ малоинформативна: поворот электрической оси вправо, тахикардия, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов реполяризации, атипичный высокий P-pulmonale в отведениях II, III, aVF появляется поздно и редко [19, 21]. Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 2557 | Нарушение авторских прав 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |
Источник
На третьем курсе при изучении патологической анатомии и физиологии каждый студент медвуза должен усвоить, что все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно. Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами. Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д. При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань. Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcio — набиваю, что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением. На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма. По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).
Далеко не каждый «подозрительный» зубец T, отклоненный от изолинии сегмент ST или внезапно появившийся зубец Q обусловлен инфарктом.
В норме амплитуда зубца T составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R. Высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T бывает не только при ишемии, но и при гиперкалиемии, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите (см. ЭКГ ниже) и т.д.
ЭКГ при гиперкалиемии (А — в норме, Б-Е — при нарастании гиперкалиемии).
Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.
Особенности сегмента ST и зубца T
при разных патологических состояних.
Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:
- аневризме сердца,
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
- стенокардии Принцметалла,
- остром панкреатите,
- перикардитах,
- коронарографии,
- вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.
Вариант ЭКГ при ТЭЛА: синдром Мак-Джина-Уайта
(глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).
Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:
- миокардиты, токсические повреждения миокарда,
- прием сердечных гликозидов, аминазина,
- посттахикардиальный синдром,
- гипокалиемия,
- рефлекторные причины — острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
- шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
- острые нарушения мозгового кровообращения,
- эпилепсия, психозы, опухоли и воспаление в мозге,
- курение,
- голод или переедание,
- отравлении угарным газом,
- вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.
Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:
- инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
- острый панкреатит,
- шок,
- коронарография,
- уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
- гиперкалиемия,
- миокардиты и др.
Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:
- в случае субэндокардиального инфаркта, когда отмирает тонкий слой миокарда возле эндокарда левого желудочка. Из-за быстрого прохождения возбуждения в этой зоне зубец Q не успевает сформироваться. На ЭКГ снижается высота зубца R (из-за выпадения возбуждения части миокарда) и сегмент ST опускается ниже изолинии с выпуклостью книзу.
- интрамуральный инфаркт миокарда (внутри стенки) — он расположен в толще стенки миокарда и не доходит до эндокарда или эпикарда. Возбуждение обходит зону инфаркта с двух сторон, в связи с чем зубец Q отсутствует. Но вокруг зоны инфаркта образуется трансмуральная ишемия, которая проявляется на ЭКГ отрицательным симметричным «коронарным» зубцом T. Таким образом, интрамуральный инфаркт миокарда можно диагностировать по появлению отрицательного симметричного зубца T.
Еще нужно помнить, что ЭКГ — лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.
Как на ЭКГ отличают инфаркты от другой патологии?
По 2 главным признакам.
1) характерная динамика ЭКГ. Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда. В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно. Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов, чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.
Отсюда следует важный вывод: если у пациента на кардиограмме в прошлом были обнаружены патологические изменения, рекомендуется иметь дома «контрольный» экземпляр ЭКГ, чтобы врач скорой помощи мог сравнить свежую ЭКГ со старой и сделать вывод о давности выявленных изменений. Если больной ранее перенес инфаркт миокарда, данная рекомендация становится железным правилом. Каждый пациент с перенесенным инфарктом должен получить при выписке контрольную ЭКГ и хранить ее там, где он живет. А в длительных поездках возить с собой.
2) наличие реципрокности. Реципрокные изменения — это «зеркальные» (относительно изолинии) изменения ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. Здесь важно учитывать направление электрода на ЭКГ. За “ноль” электрода принимается центр сердца (середина межжелудочковой перегородки), поэтому одна стенка полости сердца лежит на положительном направлении, а противоположная ей — на отрицательном.
Принцип такой:
- для зубца Q реципрокным изменением будет увеличение зубца R, и наоборот.
- если сегмент ST смещается выше изолинии, то реципрокным изменением будет смещение ST ниже изолинии, и наоборот.
- для высокого положительного «коронарного» зубца T реципрокным изменением будет отрицательный зубец T, и наоборот.
ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда.
Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные — в V1-V4.
Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными, по которым можно заподозрить инфаркт. Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9, которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.
Дополнительные грудные отведения V7-V9.
Конкордантность элементов ЭКГ — однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.
Противоположное понятие — дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.
ЭКГ в начале острого перикардита:
нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны
конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.
Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.
Рекомендуемые страницы:
Источник
- Проявления эмболии легочной артерии могут имитировать инфаркт миокарда с подъемом ST.
- Микрососудистый спазм коронарных сосудов, индуцированный внезапной перегрузкой правого желудочка или гипоксемия приводит к резкому подъему катехоламинов и вторичному по отношению к ТЭЛА, подъема сегмента ST.
- ТЭЛА-индуцированная элевация ST может быть связана с парадоксальной эмболией коронарных артерий
Наиболее распространенные объективные данные легочной эмболии (в порядке убывания встречаемости):
- Тахикардия
- Тахипноэ
- Одышка
- Устойчивое снижение SpO2
- Недавний обморок
- Гипотония
- Цианоз или бледность
- Повышенное потоотделение
- Кровохарканье
- Небольшая лихорадка
- Ослабление везикулярного дыхания
ЭКГ критерии острой легочной эмболии (в порядке распространенности):
- Синусовая тахикардия (8-69%)
- Глубокий зубец S в I (73%)
- Поворот сердца по часовой стрелке/задержка переходной зоны (51%)
- Отрицательные зубцы Т в двух и более грудных отведениях (50%) — признак ассоциируется с высоким давлением в легочной артерии
- Неполная или полная блокада правой ножки п Гиса (6-67%) — ассоциируется с повышениемлетальности
- P-pulmonale (2-31%)
- Поворот оси сердца вправо (23-30%)
- Нет изменений на ЭКГ (9-30%)
- Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3) (10-50%) — мало специфичен для легочной эмболии
- Наджелудочковые аритмии (18-35%)
Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3)
Впервые был описан МакДжин-Уайтом в 1935 году. Является признаком острого легочного сердца. Любая причина острого легочного сердца (ТЭЛА, пневмоторакс, бронхоспазм и др.) может привести к S1Q3T3 на ЭКГ. Зубцы S в отведении I означают полную или чаще неполную блокаду ПНПГ. В отведении III отмечаются зубцы Q, небольшая элевация ST и инверсия зубца Т, эти изменения обусловлены перегрузкой правого желудочек давлением и объемом, которые вызывают нарушения реполяризации. Кроме того, преходящий левый задний гемиблок может вызвать подобные изменения. В отличие от нижнего инфаркта миокарда, зубцы q во II отведении не выявляются.
Признак Косуге (Kosuge sign).
В 2007 году Kosuge и соавт. показали, что когда зубцы Т инвертированы грудных отведениях, а также в отведениях III и V1, легочная эмболия намного более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании, отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составляет 88%, 99%, 97% и 95%, соответственно.
Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать пациентов ТЭЛА от пациентов с ОКС, имеющих только отрицательные зубцы Т в передних отведениях.
| Синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в передних и нижних отведениях. Неспецифичные изменения ST. |
В исследовании 1997 года, Ferrari и соавт. показали, что инвертированные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях являются наиболее частым ЭКГ-признаком массивной ТЭЛА. Они обнаружили, что этот признак также был связан с наибольшей чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими ценностями для диагностики легочной эмболии.
Инверсия зубцов Т в передних и III отведениях, особенно на фоне тахикардии, должна заставиь вас думать о легочной эмболии! Тропонин в этом случае не может помочь, так как часто бывает повышен на фоне передней инверсии зубцов Т (причина этого до конца не ясна).
ВАЖНАЯ АКСИОМА
Когда фронтальные отведения (от конечностей) предполагают нижний инфаркт миокарда, а прекордиальные
отведения — передний инфаркт — подумай о легочной эмболии!
- Variable ECG findings associated with pulmonary embolism. Mohsen A, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-008. https://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008697.full.pdf
- ECG FINDINGS IN PULMONARY EMBOLISM. Chan TC, Vilke GM, et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 200; 21(3):263-70.
- Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves. Masami Kosuge, MD. The American Journal of Cardiology. Volume 99, Issue 6, 15 March 2007, Pages 817–821. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906023745
- The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads; 80 case reports. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. Chest 1997;111:537-43.
Источник