Эффективность цитофлавина при лечении синдрома эмоционального выгорания

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) синдром эмоционального выгорания (СЭВ) — это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям. В МКБ-10 СЭВ как «синдром выгорания» выделен рубрикой Z.73.0 (проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью).

Термин «эмоциональное выгорание» (burnout) был введен американским психиатром H. Freudenberger в 1974 г. [1] для характеристики психологического состояния людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами, пациентами в эмоционально насыщенной атмосфере при оказании профессиональной помощи. В 1986 г. американские ученые C. Maslach и S. Jackson [2] выделили три основные группы проявлений данного состояния: эмоциональную истощенность, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений.

По данным П.И. Сидорова и соавт. [3], СЭВ поражает 30—90% медицинских работников. Шведские исследователи S. Norlund и соавт. [4] выявили высокую частоту выгорания — 13% случаев среди населения северной части Швеции. Наиболее высокие показатели они отметили в группе женщин 35—44 лет.

СЭВ относят [5—7] к мультифакториальным расстройствам, в развитии которых основное место занимают стресс, особенности центральной нервной системы и личности, а также производственной среды. По мнению А. Рines [8], главной причиной выгорания является неудачный поиск смысла жизни в профессиональной сфере. У лиц с высокой мотивацией в профессиональной деятельности, отождествляющих себя со своей работой и считающих ее высокозначимой и общественно полезной, в случае неудачи утрачивается смысл жизни и возникает «экзистенциальный вакуум». В.Е. Oрел [9] рaccмaтривaет «пcиxичеcкoе выгoрaние» кaк cлoжный пcиxoфизиoлoгичеcкий фенoмен эмoциoнaльнoгo, умcтвеннoгo и физичеcкoгo иcтoщения, вoзникaющегo из-зa прoдoлжительнoй эмoциoнaльнoй нaгрузки, рaзвивaющейcя нa треx урoвняx — индивидуaльнoм, межличнocтнoм и oргaнизaциoннoм. Сложность структуры СЭВ определяет необходимость мультимодального подхода к его диагностике и лечению [10—12].

С учетом анамнеза, жалоб, результатов психологического тестирования и неврологического обследования можно выделить следующие ведущие (доминирующие) синдромы в структуре СЭВ [13]: астенический, тревожно-фобический, психовегетативный и цефалгический. Астенический синдром является для данного состояния облигатным.

Введение в терапию современных антиоксидантных препаратов, оказывающих антистрессовый, адаптогенный эффект и улучшающих энергетические процессы, позволяет надеяться на ускорение восстановления метаболических процессов, более быстрое улучшение состояния больных. В этом отношении внимание к себе привлекает цитофлавин.

Цитофлавин (ООО НТФФ ПОЛИСАН) представляет собой комплексную субстратную композицию из двух метаболитов — янтарной кислоты и рибоксина и двух коферментов — рибофлавина (В2) и никотинамида (РР). Являясь метаболическим корректором, антиоксидантом, цитофлавин стимулирует систему антиоксидантной защиты, а также оказывает выраженное положительное воздействие на энергетические процессы в клетке. В комплексе янтарная кислота как антиоксидант инактивирует пероксидазы в митохондриях и повышает активность NAD-зависимых ферментов, а никотинамид и рибофлавин, в свою очередь, усиливают фармакологическую активность янтарной кислоты.

Были проведены исследования [14—16] таблетированной формы цитофлавина, в ходе которых была доказана его безопасность и высокая эффективность при многих формах неврологической патологии. При этом негативных реакций, вызываемых препаратом, отмечено не было.

Цельданного исследования — оценка эффективности и безопасности применения цитофлавина в лечении пациентов с СЭВ.

Наблюдали амбулаторно 60 пациентов, 27 мужчин и 33 женщин, с проявлениями СЭВ, в возрасте 34—43 года.

Критериями включенияпациентов в исследование являлись возраст больных от 25 до 50 лет; наличие СЭВ (преимущественно с астеническими проявлениями), в соответствии с критериями, выделенными С. Maslach; комплаентность больных и их способность соблюдать протокол исследования в течение необходимого времени. Критериями исключениябыли: возраст больных младше 25 и старше 50 лет; такие заболевания, как ишемический и геморрагический инсульт в анамнезе с грубыми двигательными нарушениями, эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, гидроцефалия, тяжелые черепно-мозговые травмы, перенесенные менингоэнцефалиты и др.; злокачественные новообразования любой локализации; наличие в анамнезе депрессивных эпизодов, биполярного расстройства, шизофрении, аддиктивных расстройств и других нарушений психики; соматические заболевания в стадии обострения; аллергические реакции на компоненты цитофлавина.

Применялись следующие методы исследования: сбор клинического анамнеза, неврологическое обследование, использование опросника C. Maslach, субъективной шкалы оценки астении (MFI-20) с 5 подшкалами, визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) утомляемости (10-балльный вариант), методики А.Р. Лурия для оценки нарушений памяти. Проводилась также электроэнцефалография. Запись ЭЭГ осуществлялась с помощью 24-канального цифрового электроэнцефалографа Мицар-ЭЭГ-202 (ООО «Мицар», Санкт-Петербург) с 19 мостиковыми хлорсеребряными электродами, расположенными по международной системе 10−20. Клиническая электроэнцефалограмма включала в себя регистрацию ЭЭГ при закрытых и открытых глазах в течение 3 мин и проведение стандартных функциональных проб. Рутинный анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, тяжести изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений. Спектры ЭЭГ были рассчитаны для записи при закрытых глазах до и после проведенного лечения.

В основной группе (из 30 пациентов) до лечения был использован цитофлавин в дозе 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней. Остальные 30 пациентов составили группу сравнения. В их лечении был использован этилметилгидроксипиридина сукцинат в суточной дозе 300 мг (1 капсула 3 раза в день) в течение 25 дней. Как известно, этот препарат обладает ноотропными свойствами, предупреждает и уменьшает нарушения обучения и памяти, возникающие при легких и умеренных когнитивных нарушениях различного генеза. Другая терапия в период проведения исследования не применялась.

Оценка эффективности проведенной терапии проводилась после завершения курса лечения на 27—30-й дни (визит 2) и через 1 мес после окончания терапии — на 57—60-й дни (визит 3). При последнем визите оценивалась стойкость эффекта. ЭЭГ-исследование проводилось при визитах 1 (до лечения) и 2.

Эффективность лечения определялась положительной динамикой состояния больных по результатам применения перечисленных выше шкал: уменьшение баллов по МFI-2О; улучшение результатов по ВАШ утомляемости более чем на 3 балла по сравнению с исходным показателем; улучшение результатов опроса по шкале С. Maslach более чем на 25% по сравнению с исходным показателем; положительная динамика по методике «заучивание 10 слов» А.Р. Лурия.

Безопасность препарата определялась на основании данных о случаях нежелательных явлений или побочных реакций, выявленных у пациентов — участников наблюдения.

Обработка полученных результатов проведена с использованием статистического пакета программ Statistica 6.0. Статистическая обработка данных ЭЭГ проводилась с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений с факторами: номер пробы (до и после курса лечения, число уровней — 2) и локализация электродов (число уровней — 19). Поскольку данные до и после лечения были получены по одним и тем же больным, для проверки гипотезы об эффективности лечения по динамике клинико-психологических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).

Все обследованные имели жалобы, соответствующие состоянию эмоционального выгорания. Его клиническая картина определялась выраженной астенической симптоматикой. Ее наибольшая выраженность отмечалась по субшкалам «пониженная активность», «общая астения», «снижение мотивации».

Улучшение состояния после терапии цитофлавином отмечалось у 24 (80,0%) пациентов основной группы. Стойким оно было у 21 (70%) пациента. Было отмечено значительное уменьшение выраженности таких показателей выгорания, как эмоциональное истощение и деперсонализация. В то же время отсутствовала значимая динамика показателя редукции профессионализма (табл. 1).

Таблица 1. Динамика клинико-психологических показателей у пациентов основной группы в ходе лечения цитофлавином Примечание. Здесь и на рис. 2—4: достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения на уровне: * — р<0,05; ** — р<0,01.

В беседах с пациентами отмечались уменьшение утомляемости, улучшение внимания, памяти — у 6 (20,0%). При оценке состояния пациентов с помощью МFI-20 регистрировалось значительное улучшение показателей по шкалам общей астении, физической астении, пониженной активности (см. табл. 1). Достоверного улучшения по шкале снижения мотивации не регистрировалось. Результаты психологического исследования показали достоверное улучшение долговременной памяти (см. табл. 1).

Необходимо отметить, что при катамнестическом обследовании, проведенном через 1 мес после окончания лечения (визит 3), по большинству показателей регистрировалось достоверное улучшение по сравнению с первоначальными результатами при небольшом снижении положительного эффекта по сравнению с результатами, полученными непосредственно после окончания терапии (см. табл. 1).

При электроэнцефалографическом обследовании после лечения отмечалось выраженное снижение амплитуды фоновой ЭЭГ, при этом наибольшие различия были получены в затылочных отведениях, где выявлялось снижение количества и длительности эпизодов синхронизации ритмики в α-диапазоне. Статистически достоверное уменьшение спектров отмечалось в лобно-центральных отведениях обоих полушарий (F3, Fz, F4, Cz, C3, C4) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели спектров ЭЭГ до и после лечения цитофлавином

Нежелательные побочные эффекты и осложнения при приеме препарата не отмечались.

В группе сравнения положительная реакция на терапию отмечена после лечения этилметилгидроксипиридина сукцинатом у 21 (70,0%) пациента. При этом стойкое улучшение отмечалось лишь у 14 (46,7%), положительной динамики не наблюдалось у 9 (30,0%). Количественная оценка состояния пациентов позволила зарегистрировать достоверное уменьшение выраженности таких показателей выгорания, как эмоциональное истощение и деперсонализация. В то же время отсутствовала значимая динамика показателя редукции профессионализма (табл. 3). В беседах с пациентами отмечались уменьшение утомляемости, улучшение памяти. Достоверного улучшения по шкале снижения мотивации не регистрировалось. Результаты психологического исследования показали достоверное улучшение долговременной памяти после терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом (см. табл. 3). Необходимо отметить, что при катамнестическом обследовании, проведенном через 1 мес после окончания лечения (визит 3), по большинству показателей регистрировалось ухудшение по сравнению с результатами, полученными непосредственно после окончания терапии по большинству показателей (см. табл. 3).

Таблица 3. Динамика клинико-психологических показателей у пациентов в ходе лечения в группе сравнения

При повторном электроэнцефалографическом обследовании больных из группы сравнения после лечения отмечалось небольшое снижение амплитуды фоновой ЭЭГ. Максимальные различия спектров наблюдалось в лобно-центральных отведениях правого полушария и в теменно-затылочных отведениях левого полушария (табл. 4).

Таблица 4. Показатели спектров ЭЭГ до и после лечения в группе сравнения

Нежелательные побочные эффекты при приеме препарата отсутствовали.

Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют сделать вывод, что использование цитофлавина в лечении астенических проявлений на фоне СЭВ характеризуется высокой эффективностью. После лечения отмечается достоверное снижение показателей утомляемости, астении и суммарных показателей, характеризующих СЭВ. Немаловажно то, что применение цитофлавина не сопровождается нежелательными побочными эффектами. Результаты применения цитофлавина оказались лучше таковых при терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом. Следует обратить внимание на данные катамнестического наблюдения, свидетельствующие о стойкости положительного эффекта, полученного в группе пациентов, лечившихся цитофлавином. Улучшение в группе сравнения оказалось менее стойким. Эти различия можно объяснить многокомпонентным сбалансированным составом цитофлавина.

Результаты повторных психологических и нейрофизиологических исследований после терапии цитофлавином подтверждают клинические данные, свидетельствуя об уменьшении нейрокогнитивного дефицита. В частности, данные ЭЭГ-исследования свидетельствуют об улучшении функционального состояния головного мозга после лечения в обеих группах. Уменьшение мощности α-ритма является результатом ослабления синхронизирующих влияний таламуса и увеличения влияния корковых нейронов, включающихся в обработку сенсорной информации, при этом лучшие результаты были получены после применения цитофлавина. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение цитофлавина в комплексную терапию СЭВ, хотя помощь пациентам с СЭВ должна включать не только фармакотерапию, но и психотерапевтические мероприятия.