Абстинентный синдром при интернет зависимости
Пережогин Л. О.
КЛИНИКА АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА ПРИ ИНТЕРНЕТ-ЗАВИСИМОСТИ
ФГБУ «ГНЦ ССП им. В. П. Сербского» Минздрава РФ
В четверг, 24 апреля, в Министерстве Образования, прошла конференция: ОБРАЗОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ: СТАНДАРТЫ И ЦЕННОСТИ. Мой доклад — абстиненция при интернет-зависимости, текст тезисов — ниже.
Несмотря на то, что интернет-зависимость не включена пока в перечень психических расстройств МКБ-10, большинство исследователей признают существование этого клинического феномена (Young K. S., 1996; Praterelli M. E. et all., 1999; Shapira N. A. et all., 2000; Galanter M., Brook D., 2001; Пережогин Л. О., 2001; Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В., 2009). Однако до настоящего времени продолжаются споры относительно того, к какой категории психических расстройств – к расстройствам поведения (F 91), к расстройствам влечения (F 63) или к расстройствам, связанным с употреблением ПАВ (категория F 1). Весомые доводы в пользу своей позиции имеются у всех спорящих сторон.
Однако, анализируя критерии зависимости от интернет и персонального компьютера, предложенные зарубежными авторами (Young K. S., 1996; Praterelli M. E. et all., 1999; Shapira N. A. et all., 2000; Galanter M., Brook D., 2001), первыми начавшими изучать этот феномен, невольно обнаруживаешь их сходство с критериями первой стадии зависимостей, описываемых МКБ-10 (утрата контроля за использованием, эмоциональная поглощенность, безуспешные попытки самоконтроля, эйфоризирующее воздействие), в то время как в наших собственных исследованиях (Пережогин Л. О., 2001, 2007; Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В., 2009), выполненных на несколько лет позже, преобладают критерии, соответствующие более второй и третьей стадиям зависимости по МКБ-10 (невозможность обходиться без сетевой активности, компульсивное влечение к сетевой активности, деградация социальных связей и т.д.). Складывается впечатление, что за те несколько лет, что разделяют во времени эти работы, интернет-аддикция у пользователей сети прогрессировала в точности с общими законами прогрессирования зависимого поведения, описанными в классической клинической наркологии, что и обусловило преобладание в конце 1990-х годов более легких, а в конце 2000-х годов уже более выраженных клинических форм. Если наше предположение справедливо, следовательно в клинике должны наблюдаться отчетливые проявления синдрома отмены (абстинентного синдрома, ведущий клинический признак второй стадии зависимости, F 1x.3).
Настоящее исследование проведено в Государственном научном центре Социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского на базе Неврологического отделения КДЦ Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ.
В 2012-2013 годах клинико-психопатологически обследовано 110 несовершеннолетних в возрасте от 9 до 17 лет (54 девочки и 56 мальчиков), обнаруживающие признаки зависимого от интернет поведения. В качестве средства доступа к интернет большинством детей использовался не персональный компьютер, а планшеты и мобильные телефоны, что с одной стороны, ограничивало технические возможности работы с сетью, а с другой позволяло находиться в сети сколь угодно долго и не исключало при этом иной деятельности. В частности, все дети без исключения посещали школу, хотя две трети (71 человек) обнаруживали при этом крайне низкую успеваемость, резко контрастирующую с их сохранными интеллектуальными способностями.
У всех без исключения детей ограничение взаимодействия с сетью приводило к абстинентным реакциям. Как правило, абстинентная симптоматика развивалась после того, как родители силой или обманом лишали ребенка возможности находиться в сети — отнимали мобильное устройство или отключали (блокировали паролем) персональный компьютер. Чаще всего, по признанию родителей, это было выстраданное, но спонтанно осуществленное решение, которое являлось для ребенка неожиданностью. Протекание абстинентных реакций в значительной степени отличалось у преморбидно здоровых (53 человека — 48,2% в нашем исследовании, мальчики — 21 (37,9%), девочки — 32 (59,3%), различия статистически достоверны, p ≥ 0,05) детей и детей, обнаруживающих психические расстройства, на фоне которых сформировалось зависимое поведение.
У преморбидно здоровых детей первые признаки абстиненции развивались через 2-3 часа после вынужденного неиспользования сети (как правило, родители отнимали мобильное устройство) и проявлялись в нарастании раздражительности, внезапно возникавших эпизодах тревоги, вегетативных реакциях, «летучих» болях в мышцах и в области сердца, желудка, которые сопровождались чувством тяжести в теле, часто воспринимались врачами педиатрами как продромальные явления, предшествующие ОРВИ. Отмечались головные боли, преимущественно, стягивающего, давящего характера («словно на голову одели обруч»), сопровождавшиеся трудностью сосредоточения, тяжестью в голове, снижением настроения. На второй-третий день возникали эпизоды ажитации, дети метались по дому, пытаясь отыскать спрятанное родителями мобильное устройство, звонили сверстникам с просьбой принести им телефон, планшет, PSP («пису», «пиху»), некоторые дети в заместительных целях начинали использовать примитивные электронные игры. Отмечались выраженные вегетативные нарушения — покраснение или побледнение кожных покровов, озноб, тремор, усиленное потоотделение. Детьми отчетливо осознавалось острое влечение к сетевой активности, желание немедленно воспользоваться мобильным устройством. Они устраивали родителям скандалы, демонстративно угрожали суицидом, били посуду, рвали дома книги, выбрасывали свои школьные принадлежности, отказывались от еды. В случае, если родители оставались непреклонны, дети успокаивались. Реальных суицидальных попыток не предпринял ни один ребенок данной группы. На третий-четвертый день большинство детей вели себя спокойно, жаловались на усталость, сонливость, многие засыпали и спали по 10-14 часов подряд, проснувшись, испытывали голод. На пятый-шестой день острота влечения к электронным устройствам резко снижалась, настроение выравнивалось, вегетативные расстройства нивелировались. Повышалась работоспособность, дети выполняли полученные в школе домашние задания. Следует отметить, что родители преморбидно здоровых детей, обратившиеся за психотерапевтической помощью, никогда не пытались самостоятельно назначать своим детям психотропные препараты, ограничиваясь, как максимум, валерианой, пустырником, таблетками глицина.
У детей, у которых были диагностированы психические расстройства, нами наблюдались два основных сценария протекания абстинентных реакций. При шизофрении, шизотипическом расстройстве основу клиники абстинентного состояния составляли симптомы депрессии. Депрессивная симптоматика развивалась медленно, как правило, в начале появлялись снижение аппетита, небольшая моторная и идеаторная заторможенность, в дальнейшем присоединялись идеи собственной ненужности, малоценности, высказывались идеи о «даром прожитой жизни», «бесцельном существовании». В ряде случаев высказывались суицидальные идеи о «нежелании жить», однако никаких действий по подготовке суицида дети не предпринимали. Налицо были и другие депрессивные симптомы — снижение аппетита и сопутствующее ему снижение веса, тревога, снижение активности, работоспособности. Продолжительность депрессивных эпизодов могла составлять несколько месяцев, глубина колебалась в пределах легкой — средней степени тяжести. В то же время дети настойчиво, монотонно, порой по несколько раз в день высказывали родителям требование вернуть им мобильное устройство, часто, услышав очередной отказ, начинали плакать, формально соглашаясь с доводами родителей. У двоих детей с шизофренией абстинентное состояние совпало (спровоцировало?) с обострением шизофренического процесса, что повлекло госпитализацию в психиатрический стационар. Следует отметить, что у большинства детей этой группы (за исключением двух случаев) шизофрения была диагностирована до обращения за психотерапевтической помощью, все дети получали поддерживающую терапию нейролептиками, что, вероятно, существенно влияло на клинические проявления абстинентного состояния. Вторым компонентом клиники абстиненции при расстройствах шизофренического спектра были неврозоподобные состояния. Они проявлялись страхами, тревогой, раздражительностью, носили нестойкий характер. Часто страхи носили нелепый характер, резко контрастировали по содержанию с высоким интеллектом детей, но к ним не возникало критики; никогда не наблюдалось страхов, ассоциированных с персонажами, с сюжетом игр. У двоих детей было зафиксировано навязчивое мытье рук.
При формирующихся расстройствах личности и при невротических расстройствах у детей и подростков в клинике абстинентного состояния преобладали психопатоподобные, острые аффективные реакции. В течение 1-2 дней дети относительно бессимптомно переживали лишение сетевой активности, а затем внезапно возникали аффективные вспышки. В зависимости от типа личностной деформации могли преобладать истерические демонстративные симптомы, часто сопровождающиеся многочисленными «соматическими» жалобами, приступами удушья и сердцебиения, сопровождавшимися порой страхом смерти, во многом напоминающими по клинике панические атаки; в отличие от последних, эти реакции никогда не закреплялись, после 1-3 эпизодов исчезали на фоне психотерапевтической помощи; при эмоционально-неустойчивом типе личности возникали дисфорические состояния, сопровождавшиеся резким изменением настроения, с агрессией и аутоагрессией, включая суицидальные попытки (2 наблюдения); при преобладании астенических личностных черт проявления абстиненции ограничивались преимущественно вегетативной симптоматикой и снижением физической активности, не сопровождавшимся, однако, другими слагаемыми клинической картины депрессии. Аффективные нарушения наблюдались в течение 1-2 недель, а затем исчезали. Многие родители, обращаясь за помощью (преимущественно к неврологу, реже – к психиатру) соглашались на прием их детьми препаратов транквилизирующего ряда (чаще всего назначался адаптол). Назначение адаптола было клинически оправдано в связи с отчетливыми проявлениями тревоги.
Таким образом, зависимость от интернет, как и другие формы зависимого поведения, обнаруживает феномен абстинентных состояний. У преморбидно здоровых детей в большинстве случаев они не требуют назначения фармакологической терапии, оказать помощь удается психотерапевтическими средствами. Фармакологическая терапия оказывается первичным средством помощи при возникновении аддиктивного поведения на фоне шизофрении, грубой церебрально-органической симптоматики, выраженной личностной деформации. Независимо от характера исходного психопатологического состояния, фармакологическая терапия является первичной при агрессии и аутоагрессии, включая суицидальное поведение, депрессивные эпизоды.
2014-04-26
Источник
Алкогольный абстинентный синдром – комплекс патологических симптомов, возникающих у алкоголиков при отказе от употребления спиртных напитков. По проявлениям напоминает похмелье, однако отличается от него рядом дополнительных признаков, в том числе продолжительностью. Развивается только у пациентов с 2 и 3 стадиями алкоголизма, при отсутствии алкогольной зависимости не наблюдается. Сопровождается потливостью, сердцебиением, дрожанием рук, нарушением координации движений, расстройствами сна и настроения. Возможен переход в алкогольный делирий (белую горячку). Лечение – инфузионная терапия.
Алкогольный абстинентный синдром
Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены) – комплекс психологических, неврологических, соматических и вегетативных расстройств, наблюдающийся после прекращения приема спиртных напитков. Развивается только у людей, страдающих от алкогольной зависимости. Возникает на 2-й стадии алкоголизма. Часть проявлений данного синдрома сходна с обычным похмельем, однако при похмелье отсутствует ряд симптомов, в том числе – непреодолимая тяга к спиртному. Похмелье проходит в течение нескольких часов, абстинентный синдром длится несколько суток.
Период времени от начала регулярного употребления спиртных напитков до появления алкогольного абстинентного синдрома колеблется от 2 до 15 лет. Наблюдается зависимость между временем возникновения данного состояния, полом и возрастом пациентов. Так, у юношей и подростков признаки абстиненции наблюдаются уже через 1-3 года после начала злоупотребления алкоголем, а через 2-5 лет заболевание становится продолжительным и ярко выраженным. У женщин данный синдром появляется примерно через 3 года регулярного приема спиртного.
Патогенез алкогольного абстинентного синдрома
После поступления в организм этанол расщепляется несколькими путями: с участием фермента алкогольдегидрогеназы (преимущественно в клетках печени), при помощи фермента каталазы (во всех клетках организма) и с участием микросомальной этанолокисляющей системы (в клетках печени). Промежуточным продуктом метаболизма во всех случаях становится ацетальдегид – высокотоксичное соединение, оказывающее негативное влияние на работу всех органов и вызывающее симптомы похмелья.
У здорового человека алкоголь расщепляется преимущественно при помощи алкогольдегидрогеназы. При регулярном употреблении спиртного активизируются альтернативные варианты метаболизма алкоголя (с участием каталазы и микросомальной этанолокисляющей системы). Это приводит к увеличению количества ацетальдегида в крови, его накоплению в органах и тканях. Ацетальдегид, в свою очередь, оказывает влияние на синтез и распад дофамина (химического вещества, взаимодействующего с нервными клетками).
Продолжительный прием алкоголя приводит к истощению запасов дофамина. При этом алкоголь сам соединяется с рецепторами нервных клеток, восполняя возникший дефицит. На первой стадии алкоголизма пациент в трезвом состоянии страдает от недостаточной стимуляции рецепторов, обусловленной недостатком дофамина и отсутствием замещающего его алкоголя. Так формируется психическая зависимость. На второй стадии алкоголизма картина меняется: прекращение приема спиртного влечет за собой срыв компенсации, в организме резко усиливается не только распад, но и синтез дофамина. Уровень дофамина возрастает, что приводит появлению вегетативных реакций, являющихся основными признаками абстинентного синдрома.
Изменением уровня дофамина обусловлены такие симптомы, как нарушения сна, беспокойство, раздражительность и повышение АД. Выраженность абстинентного синдрома напрямую зависит от уровня дофамина. Если его содержание повышается втрое по сравнению с нормой, абстинентный синдром переходит в алкогольный делирий (белую горячку). Наряду с влиянием на уровень нейромедиаторов, ацетальдегид негативно воздействует на способность эритроцитов связывать кислород. Эритроциты доставляют меньше кислорода в ткани, что приводит к нарушениям обмена и кислородному голоданию клеток различных органов. На фоне тканевой гипоксии возникает соматическая симптоматика, характерная для абстинентного синдрома.
Глубина поражения организма при абстиненции оказывает влияние на продолжительность данного состояния. Обычное похмелье продолжается всего несколько часов. Абстиненция в среднем длится 2-5 суток, максимум симптоматики обычно наблюдается на третьи сутки, на высоте срыва компенсационных механизмов вследствие прекращения приема алкоголя. В тяжелых случаях остаточные явления абстиненции могут сохраняться в течение 2-3 недель.
Симптомы и классификация алкогольного абстинентного синдрома
Существует несколько классификаций алкогольного абстинентного синдрома с учетом степени тяжести, времени появления определенных симптомов, а также клинических вариантов с преобладанием той или иной симптоматики. На 2-й стадии алкоголизма выделяют три степени тяжести абстиненции:
1 степень. Возникает при переходе с первой стадии алкоголизма на вторую. Появляется при кратковременных запоях (обычно – продолжительностью не более 2-3 дней). Преобладает астеническая симптоматика и нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Сопровождается сердцебиением, сухостью во рту и повышенной потливостью.
2 степень. Наблюдается «в разгар» второй стадии алкоголизма. Появляется после запоев продолжительностью 3-10 дней. К вегетативным нарушениям присоединяются неврологические расстройства и симптомы со стороны внутренних органов. Сопровождается покраснением кожи и белков глаз, сердцебиением, колебаниями АД, тошнотой и рвотой, ощущением мутности и тяжести в голове, нарушениями походки, дрожанием рук, век и языка.
3 степень. Обычно возникает при переходе со второй стадии алкоголизма на третью. Наблюдается при запоях продолжительностью свыше 7-10 дней. Вегетативные и соматические симптомы сохраняются, но уходят на второй план. Клиническая картина, в основном, определяется психическими нарушениями: расстройствами сна, ночными кошмарами, тревожностью, чувством вины, тоскливым настроением, раздражением и агрессией по отношению к окружающим.
На третьей стадии алкоголизма абстинентный синдром становится ярко выраженным и включает в себя все перечисленные выше признаки. Следует учитывать, что проявления абстиненции могут варьировать, выраженность и преобладание тех или иных симптомов зависит не только от стадии алкоголизма, но и от продолжительности конкретного запоя, состояния внутренних органов и т. д. В отличие от похмелья, абстинентный синдром всегда сопровождается неодолимой тягой к алкоголю, усиливающейся во второй половине дня.
С учетом времени появления различают две группы симптомов абстиненции. Ранние симптомы возникают в течение 6-48 часов после отказа от приема спиртного. Если пациент возобновляет употребление спиртных напитков, данные признаки могут полностью исчезать или существенно смягчаться. После отказа от спиртного больной беспокоен, возбужден, раздражителен. Отмечается учащение сердцебиения, дрожание рук, потливость, повышение АД, отвращение к еде, диарея, тошнота и рвота. Тонус мышц снижен. Выявляются нарушения памяти, внимания, суждений и т. д.
Поздние симптомы наблюдаются в течение 2-4 суток после прекращения употребления спиртных напитков. Относятся преимущественно к нарушениям психической сферы. Психические расстройства возникают на фоне усугубления некоторых ранних симптомов (сердцебиения, возбуждения, потливости, дрожания рук). Состояние больного быстро меняется. Возможны помрачение сознания, галлюцинации, бред и эпилептические припадки. Бред формируется на основе галлюцинаций и обычно имеет параноидный характер. Чаще всего наблюдается бред преследования.
Как правило, ранние симптомы предшествуют поздним, однако эта закономерность отмечается не всегда. В легких случаях поздние симптомы могут отсутствовать. У некоторых пациентов поздняя симптоматика развивается внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, при отсутствии или слабой выраженности ранних проявлений абстиненции. Отдельные поздние симптомы могут постепенно редуцироваться, не переходя в алкогольный делирий. При появлении всех признаков и прогрессировании поздней симптоматики развивается белая горячка. В отдельных случаях первым проявлением абстиненции становится эпилептический припадок, а остальные симптомы (в том числе и ранние) присоединяются позже.
Выделяют 4 варианта течения алкогольного абстинентного синдрома с преобладанием симптоматики со стороны различных органов и систем. Это разделение имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет установить, какие органы сильнее пострадали в результате абстиненции, и подобрать наиболее эффективную терапию. Данная классификация включает в себя:
Нейровегетативный вариант. Наиболее распространенный вариант течения абстинентного синдрома, «основа», на которую «надстраиваются» остальные проявления. Проявляется нарушениями сна, слабостью, отсутствием аппетита, учащенным сердцебиением, колебаниями АД, дрожанием рук, отечностью лица, повышенной потливостью и сухостью во рту.
Церебральный вариант. Расстройства со стороны вегетативной нервной системы дополняются обморочными состояниями, головокружениями, интенсивной головной болью и повышенной чувствительностью к звукам. Возможны припадки.
Соматический (висцеральный) вариант. Клиническая картина формируется за счет патологических симптомов со стороны внутренних органов. Выявляется легкая желтушность склер, вздутие живота, диарея, тошнота, рвота, одышка, аритмия, боли в эпигастральной области и области сердца.
Психопатологический вариант. Преобладают психические нарушения: тревожность, изменения настроения, страх, выраженные расстройства сна, кратковременные зрительные и слуховые иллюзии, которые могут переходить в галлюцинации. Ухудшается ориентация в пространстве и времени. Возможны мысли о самоубийстве и попытки суицида.
Вне зависимости от варианта течения абстиненции, данное состояние всегда сопровождается нарушениями психики и мышления пациента. В этот период все характерные для алкоголизма изменения личности выходят на первый план, становятся «более выпуклыми», заметными со стороны. Обращает на себя внимание инертность и непродуктивность мышления больного. Пациент плохо воспринимает объяснения и указания, нередко действует и отвечает невпопад, в его ответах и речах нет легкости и непосредственности, характерной для обычного неформального общения. Юмор и ирония отсутствуют или упрощены и огрублены.
У молодых людей преобладает тревожность, у пожилых – снижение настроения. Пациенты чувствуют безысходность, страдают от чувства вины из-за невозможности удержаться от употребления алкоголя и своих поступков, совершенных в состоянии опьянения. В некоторых случаях возникают панические атаки. Подавленность чередуется с эпизодами целеустремленности, обусловленными усилением тяги к спиртному. В этом состоянии больные без угрызений совести обманывают близких, вскрывают замки или убегают из дома через балкон, выпрашивают деньги у знакомых и посторонних, совершают кражи и т. д.
Лечение алкогольного абстинентного синдрома
Лечение абстинентного синдрома осуществляется специалистами в области наркологии. Пациенты с легкими формами абстиненции могут получить помощь нарколога на дому или амбулаторно. Схема лечения включает в себя внутривенное капельное вливание солевых растворов, витаминотерапию, дезинтоксикационную терапию (прием внутрь активированного угля), средства для восстановления функций различных органов и улучшения деятельности нервной системы. Больным назначают бензодиазепины – препараты, которые уменьшают тревожность, оказывают успокоительное, снотворное и противосудорожное действие и одновременно влияют на вегетативную нервную систему, способствуя устранению вегетативных нарушений.
Показанием для госпитализации является истощение, значительное обезвоживание, выраженная гипертермия, сильное дрожание конечностей, век и языка, галлюцинации, эпилептические припадки и нарушения сознания. Стационарное лечение необходимо при наличии соматической патологии, в том числе – желудочно-кишечном кровотечении, дыхательной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, панкреатите, тяжелом бронхите и пневмонии. Пациентов также госпитализируют при наличии психических расстройств (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, алкогольной депрессии) и при выявлении в анамнезе эпизодов алкогольного психоза.
Программа помощи больным в стационарных условиях включает в себя медикаментозную терапию (схема амбулаторного лечения дополняется нейролептиками, противосудорожными препаратами, снотворными, транквилизаторами, ноотропами, средствами для коррекции психических и соматических нарушений), специальную диету, плазмаферез и другие немедикаментозные способы терапии. Лечение проводится после соответствующего обследования. Больные находятся под наблюдением врача-нарколога.
Прогноз при алкогольном абстинентном синдроме
В легких случаях все явления абстинентного синдрома без лечения исчезают в период до 10 дней, при лечении без госпитализации (на дому или амбулаторно) – в период до 5 дней. Прогноз при тяжелой абстиненции зависит от формы расстройства, выраженности психических нарушений и тяжести соматической патологии. Самое тяжелое течение наблюдается при преобладании психопатологической симптоматики и переходе в алкогольный делирий. Нейровегетативный и висцеральный варианты протекают легче и имеют меньшую продолжительность.
Следует помнить, что абстиненция является признаком уже развившейся алкогольной зависимости. Если пациент продолжит принимать спиртное, со временем явления абстиненции усугубятся, а алкоголизм будет прогрессировать. При появлении абстинентного синдрома следует обратиться к врачу-наркологу, который порекомендует наиболее эффективную схему лечения алкоголизма (установку кодирующего импланта, медикаментозное лечение алкоголизма, гипносуггестивную терапию, кодирование по Довженко и т.д.) и посоветует подходящую программу реабилитации.
Источник