История синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
История изучения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
История изучения синдрома гиперактивности имеет не очень долгий, но насыщенный фактами период. Впервые чрезвычайно подвижного ребенка, который ни секунды не мог спокойно усидеть на стуле, описал немецкий врач- психоневролог Генрих Хоффман (Heinrich Hoffmann), который дал ему прозвище Непоседа Фил.
Несмотря на то, что изучением невротических отклонений поведения и учебных трудностей занимались многие ученые, долгое время не существовало научного определения таких состояний. Были периоды спада и повышенного интереса к данной проблеме. В 1947 г. педиатры попытались дать четкое клиническое обоснование так называемым гиперподвижным детям, у которых часто возникали проблемы с учебой. Однако вопрос о терминологии этого состояния остался нерешенным. До настоящего времени не было единой точки зрения в отношении названия этого заболевания. Порой авторы вкладывали в один и тот же термин самое различное содержание.
До недавнего времени симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (далее – СДВГ) рассматривались в общей клинической картине минимальных мозговых дисфункций. Однако высокая распространенность в детской популяции привела к необходимости выделения его в отдельную нозологическую единицу.
В 1980 г. в американской классификации психиатрических болезней DSM-III был представлен термин attention deficit disorder (ADD) – синдром дефицита внимания, так как базовым симптомом расстройства был признан дефицит внимания. Это обосновано тем, что нарушения внимания встречаются у всех носителей данной патологии, а повышенная двигательная активность лишь у 80–85%. Ревизия 1987 г. (DSM-III-R) внесла большой вклад в диагностические критерии и даже изменила название заболевания: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) – синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Этот термин точно отражает симптоматику расстройства, в которой преобладают нарушения внимания и гиперактивность. Именно под этим названием данная патология вошла в современные американскую и европейскую классификации болезней.
В России так же, как в Европе, принята Международная классификация болезней, в последней редакции которой в группе СДВГ выделяется две подгруппы: с наличием гиперактивности – «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» и без нее – «синдром дефицита внимания без гиперактивности» (МКБ-10, 1994).
Диагностические признаки и факторы возникновения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
Для гиперкинетического расстройства характерно раннее начало (до семилетнего возраста), и сочетание сверхактивности, неуправляемого поведения с выраженной невнимательностью, отсутствием устойчивой концентрации, нетерпеливостью, склонностью к импульсивности и высокой степени отвлекаемости. Эти характеристики проявляются во всех ситуациях и не изменяются со временем.
Симптомокомплекс СДВГ часто сопровождается запаздыванием процессов созревания высших психических функций и, как следствие, вызывает трудности в обучении и межличностных отношениях, сочетается с поведенческими и тревожными расстройствами, задержками в формировании языка и речи, а также школьных навыков.
Большинству таких детей присущи слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, упрямство, вспыльчивость, агрессивность, низкая самооценка, неуверенность в себе и проблемы коммуникации. При этом в раннем детстве отмечается незрелость двигательных и психических функций, а в подростковом возрасте проявляются нарушения адаптационных механизмов.
Длительное проявление ведущих признаков СДВГ нередко приводит к формированию девиантного поведения[1]. Когнитивные и поведенческие нарушения сохраняются у подростков и более чем у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз СДВГ[2]. Последствия СДВГ во взрослом возрасте проявляются не только в неудачах в личной жизни и трудностями в профессиональном росте[3], они приводят к правонарушениям.
Таким образом, СДВГ относится к категории пограничных расстройств и находится в центре внимания медицинских, психологических, педагогических и других исследований.
Необходимо своевременно диагностировать и корригировать развитие детей с синдромом гиперактивности.
Ранняя диагностика и коррекция должны ориентироваться на дошкольный возраст ребенка, так как в этот период развития компенсаторные возможности мозга велики.
Гиперкинетические расстройства зарегистрированы в МКБ-10 под рубрикой F90. В качестве характерных признаков приводятся следующие.
- 1. Раннее начало.
- 2. Сочетание гиперактивного, мало модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и недостаточной усидчивостью при выполнении заданий.
- 3. Независимые от ситуации и стабильные во времени поведенческие характеристики.
На первое место среди причин, вызывающих данное заболевание, ставят причины биологического характера, в частности слабое развитие лобных долей, которые отвечают за программирование и контроль поведения, а также нарушение ретикулярной формации (блок активации), что вызывает двигательное беспокойство.
Среди неблагоприятных факторов отмечаются также отягощенный акушерский анализ, нежелательность беременности и попытки ее прервать, травмы при рождении и малый вес новорожденного. По клиническим проявлениям СДВГ вписывается в проявления минимальной мозговой дисфункции Термин «легкая дисфункция мозга» появился в периодической медицинской печати в 1963 г. после совещания международных экспертов-неврологов, проводившегося в Оксфорде.
По крайней мере, 100 клинических проявлений входили в понятие «легкая дисфункция мозга», включая дисграфию (нарушение письма), дизартрию (нарушения артикуляции речи), дискалькулию (нарушение счета), гиперактивность, недостаточную концентрацию внимания, агрессивность, неуклюжесть, инфантильное поведение и др.
В 1966 г. С. Д. Клементс (S. D. Clements) дал следующее определение этого заболевания у детей: «Заболевание со средним или близким к среднему интеллектуальным уровнем, с нарушением поведения от легкой до средней степени в сочетании с минимальными отклонениями в ЦНС, которые могут характеризоваться различными сочетаниями нарушений речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций». По мнению исследователя, индивидуальные различия у детей могут быть результатом генетических отклонений, биохимических нарушений, инсультов в перинатальном периоде, заболеваний или травм в периоды критического развития центральной нервной системы или других органических причин неизвестного происхождения.
Кроме того, отмечается также значение генетического фактора. У 10–25% детей, по данным З. Тржесоглавы, отмечается наследственная предрасположенность к этому заболеванию. В связи с этим была выдвинута гипотеза о существовании семейных форм синдрома дефицита внимания. Родители гиперактивных детей на поликлиническом приеме нередко говорили, что в детстве у них наблюдались те же особенности поведения, что и у их ребенка. Однако до сих пор не обнаружен какой-то особый ген гиперактивности.
Предполагают, что гиперактивность является разновидностью развития с врожденными характеристиками темперамента, врожденными биохимическими параметрами, врожденной низкой реактивностью центральной нервной системы. Была выдвинута гипотеза о существовании наследственной предрасположенности к этому заболеванию (Т. Б. Глезерман).
Не исключаются и причины социально-психологического порядка, такие как стресс матери во время беременности, неблагоприятная семейная обстановка.
Распространенность рассматриваемого нарушения в разных странах колеблется от 24 до 40% от детской популяции, испытывающей трудности в адаптации. По данным Н. Н. Заваденко, частота встречаемости данного синдрома в общеобразовательной школе – 7,6%. При этом среди мальчиков эта цифра составила 11,2%, а среди девочек – 2%[4].
Дети с СДВГ представляют гетерогенную группу, которая отражает значительную вариабельность в степени выраженности и в ситуациональном размахе симптомов. Данное расстройство является одной из наиболее частых причин обращений детей к специалистам в области психического здоровья в США и одним из самых распространенных нарушений психического здоровья в детском возрасте.
Родители и учителя часто описывают проблемы внимания следующим образом: «не слушает», «не завершает начатые задания», «мечтает», «часто теряет вещи», «не может сосредоточиться», «отвлекается», «не может работать самостоятельно» и т.д. Большинство этих определений очень часто находят подтверждение в анкетах, заполненных родителями и попечителями детей с СДВГ.
Диагностические критерии СДВГ по классификации расстройств МКБ-10 представлены в табл. 8.1.
При диагностике необходимо обратить внимание на то, что симптомы расстройства:
- – проявляются до восьми лет;
- – наблюдаются не менее шести месяцев;
- – не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и других нервно-психических заболеваний;
- – должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию;
- – при положительных данных и их подтверждении в устной беседе с родителями и педагогами обследуемого ребенка определяют в группу риска развития синдрома;
- – для окончательной постановки диагноза обязательно проводится комплексное медико-психологическое обследование.
Таблица 8.1
Диагностические критерии СДВГ по классификации расстройств МКБ-10
I. Невнимательность. По меньшей мере шесть симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум шести месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
| |
II. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум шести месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
и требования | |
III. Импульсивность. На протяжении минимум шести месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
| |
IV. Начало расстройства не позднее семилетнего возраста | |
V. Общий характер расстройства. Приведенные критерии выявляются не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе, или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике (для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны) | |
VI. Симптомы I–III вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании | |
Источник
Проведенное нами исследование показало высокий уровень тревожности у матерей детей с СДВГ (Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю., Анисимова Т. И., 2017). Тревога носила затяжной характер, при этом более чем в половине случаев тревожные расстройства появились до рождения ребенка с СДВГ. Этот факт и очень высокий уровень личностной тревожности позволили нам думать, что мы имеем дело со свойством личности, а не только с реакцией на поведение ребенка с СДВГ. Хотя, в свою очередь, нарушение социальной адаптации и трудности в обучении, связанные с СДВГ у ребенка, способствуют возникновению вторичной тревожности у матери.
Следует упомянуть, что тревожным матерям свойственны неправильные стили воспитания, такие как гиперопека или чрезмерная критичность. Они также могут способствовать развитию у детей как тревожных расстройств, так и СДВГ. Родители ребенка с СДВГ, сами страдающие этим заболеванием, зачастую отличаются стилем воспитания, характеризующимся несдержанностью и нарушающим взаимодействие с ребенком.
Типы СДВГ
Традиционно выделяют СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) и комбинированный тип заболевания. Последний тип является более распространенным. Дети с СДВГ-Н производят впечатление заторможенных, спящих на ходу. Они медленнее своих сверстников воспринимают информацию, хуже запоминают. Такие дети производят впечатление сонливых, робких, застенчивых, апатичных.
Результаты наших исследований позволили выделить две функциональные формы СДВГ: простую и осложненную. Простая форма характеризовалась «титульными» симптомами: невнимательность, гиперактивность, импульсивность. Осложненная форма характеризовалась тем, что к вышеупомянутым симптомам присоединялись вторичные симптомы: тики, головные боли, заикание, фобические расстройства.
Лечение синдрома дефицита внимания
В США и странах Европы наиболее широко в лечении СДВГ используются психостимулирующие средства (незарегистрированные в РФ). Эффект психостимулирующих средств основан на увеличении содержания дофамина и норадреналина. Несмотря на большое количество исследований, посвященных использованию психостимуляторов при лечении СДВГ, данный вопрос по-прежнему сопровождается дискуссиями о вероятности возникновения побочных эффектов.
В России для лечения СДВГ традиционно применяли ноотропные средства. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях. При наличии сопутствующих СДВГ тревожных расстройств, тиков возможно использование транквилизаторов.
Общепринятым является положение, согласно которому лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. Ведущим звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых — родителей и учителей: замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные, тренинг родительской компетентности.
Для изменения (модификации) поведения детей используются методы поведенческой психотерапии, основанные на оперантном подходе (оперантном обусловливании). Главный принцип такой терапии — вознаграждение (материальное подкрепление) ребенка за требуемое поведение и наказание за неправильное. Мы рекомендуем говорить не столько о наказании, сколько об отсутствии поощрения, то есть не «кнут и пряник», а «пряник и отсутствие пряника».
Родители должны сформировать систему поощрений. В качестве «пряника» могут выступить походы в кафе, компьютерные игры, просмотр телепередач, карманные деньги. Безусловный фактор улучшения — создание позитивной модели отношения к ребенку. Другой крайностью по отношению к таким детям является вседозволенность, поэтому родители должны объяснять ребенку правила поведения.
Нами была разработана методика лечения детей с СДВГ с помощью транскраниальной микрополяризации — лечебного применения постоянного (гальванического) электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга. Сам метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП) был разработан в НИИ экспериментальной медицины в Ленинграде в 70–80-е годы XX века.
Механизмом ТКМП является направленная активация неспецифических активирующих систем головного мозга и интенсификация процессов морфофункционального развития незрелых элементов коры вследствие нормализации нейродинамики, то есть уменьшение функциональной незрелости головного мозга. В настоящее время ТКМП широко применяется в детском возрасте для лечения задержек психического развития, аутистических расстройств, исправления речевых нарушений. Такое лечение позволяет при практическом отсутствии нежелательных побочных эффектов направленно изменять функциональное состояние головного мозга.
СДВГ у взрослых
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) во взрослом возрасте рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы у детей, то есть у взрослых людей впервые не появляется. Данное расстройство встречается у 2–6% взрослых в популяции.
Источник
Один из вопросов, которые часто задают родителей детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, — откуда взялся этот синдром и почему его не было у детей раньше ? Ответ выглядит следующим образом — нарушения поведения, объединяемые понятием СДВГ, были и раньше, только назывались они по-другому.
•» 1845 г. – впервые описаны нарушения поведения, которые сегодня получили название СДВГ, доктором Генрихом Хоффманом (Heinrich Hoffman). В иллюстрированной книге о детях «The Story of Fidgety Philip» («История неугомонного Филиппа») точно описывался маленький мальчик с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, прототипом которого послужил собственный сын доктора.
•» 1902 – моральный дефект (британский врач Джордж Ф. Стилл (George F. Still) описал группу из 20 детей с агрессивным и недружественным поведением. Эти особенности поведения Стил объединил понятием «моральный дефект», причину которого он видел в неврологическом нарушении.
•» 1918 – постэнцефалитное поведенческое расстройство (у многих детей, выживших после эпидемии энцефалита, наблюдалась аналогичная СДВГ симптоматика).
•» 1930-40 г.г. – минимальная мозговая дисфункция (ММД). Минимальная мозговая дисфункция — легкие нарушения поведения и обучения, развивающиеся вследствие недостаточности функций ЦНС резидуально-органической природы. Такое определение говорит об очень деликатных нарушениях функционирования центральной нервной системы, каждое из которых в отдельности не является патологическим симптомом, и может отмечаться у здоровых детей, но в совокупности они “выходят” за границы нормы. По мнению большинства исследователей, применение этого термина оправдано для обозначения трудностей обучения и особенностей поведения у детей при выявлении в анамнезе факторов, которые могли бы привести к негрубому повреждению ЦНС и повлечь за собой нарушение формирования высших психических функций. История проблемы. Первое описание в медицинской литературе ребенка с двигательной расторможенностью и дефицитом внимания дано в 1845 году немецким психоневрологом Хоффманом. С тех пор многие ученые занимались проблемой невротических отклонений поведения, однако вопрос о терминологии оставался нерешенным. В 30-40 годы прошлого столетия впервые было сформулировано определение “минимальное мозговое повреждение” для обозначения непрогредиентных резидуальных состояний, возникающих в результате ранних, локальных повреждений ЦНС. 1959г. — впервые термин “ММД” появился в литературе и использовался для описания поражений головного мозга, сопровождающихся нарушениями поведения и обучения. 1962г. — Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблемам ММД, где официально признан этот термин для обозначения совокупности проблем поведения и обучения в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем.
•» 1950-60 г.г. – гиперкинезы детского возраста
•» 1970-е г. – расстройство дефицита внимания
•» 1980-е г. – расстройство дефицита внимания с или без гиперактивности
1968г. — во второй редакции американской классификации психиатрических болезней (DSM-2) был предложен термин “гиперкинетическая реакция детства”, в последующих редакциях он изменялся и принял современный вид лишь в 1994 году (DSM-4) как синдром дефицита внимания/гиперактивности. В России используется международная классификация болезней (МКБ-10), где также введено понятие “синдрома дефицита внимания с и без гиперактивности”, разработаны его диагностические критерии. По указанной классификации данной патологии присвоен шифр F 90.0 и F 90.1 в подразделах «Нарушение активности и внимания» и «Гиперкинетическое расстройство поведения» соответственно, пятый класс: “Психические заболевания и расстройства поведения”, но по сложившейся практике эти больные чаще находятся в поле зрения неврологов, нежели психиатров.
1978г. — Л.О. Бадалян и сотр. внедрили этот термин в нашей стране для обозначения разных по этиологии и патогенезу клинических состояний, сопровождающихся нарушениями поведения и обучения, в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем.
Источник