История болезни системная склеродермия синдром рейно

Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава»

Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета

Заведующий кафедрой

Руководитель группы

История болезни

Больной С.Н.В.

Диагноз Основное заболевание: Системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени

1. Общие сведения

Возраст: 1946; Пол: женский; Профессия: пенсионер; Место работы: институт; Место жительства: г. о; Дата поступления: 02. 2010 г.

Жалобы

На одышку смешенного характера при обычной физической нагрузке, разнохарактерные боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой, выраженную общую слабость, боли в мышцах плеч, бедер, голени, повышение температуры в вечернее время до субфебрильных цифр, боли в суставах (плечевых, коленных, голеностопных и мелких суставах конечностей), периодические боли в грудном отделе позвоночника, сухость кожи и слизистых оболочек, чувство «песка в глазах».

Anamnesis morbi

С 18-ти летнего возраста отмечает непереносимость солнца. С 2003 больную беспокоит сухость кожного покрова, слизистых оболочку, одышка смешенного характера при физической нагрузки боли в суставах (коленных, плечевых и мелкие суставы конечностей). С этого же времени отмечает зябкость, цианотичность кистей и стоп при низкой температуре, так же повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр, боли в области сердца давящего характера. Самостоятельно не лечилась и к врачам не обращалась. В январе 2010 года обратилась за помощью в кардиоревматологическое отделение г. Балаково, где был предположительно поставлен диагноз: Системная склеродермия, синдром Шегрена. В отделение был назначен преднизолон в дозе 10мг в сутки, периодически принимала делогил. На фоне данной терапии существенных изменений в состоянии не было, после чего больная была направлена в ОКБ г.Саратова, где данный диагноз подтвердился.

Anamnesis vitae

Ххх родилась в 1946 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом, умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 9 беременностей , из которых 2 закончилось родами в срок, 5- медицинским абортом, 2 выкидыша (в 5 и 7 месяцев беременности); менопауза наступила в 50 лет. Вредные привычки – курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 165см.

Вес: 64кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски, сухие.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, отмечается умеренная болезненность.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, умеренно болезненны, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

2. Состояние по органам и функциональным системампациент орган

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации – локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь – 2 смІ. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

При аускультации:

Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя – на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

Интенсивность тонов:

1 тон:

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности;

2 тон:

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности;

3 тон:

1-ая точка – не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Артериальное давление на:

правой руке (мм рт ст)

левой руке (мм рт ст)

Систолическое

120

115

Диастолическое

пульсовое

Система дыхания

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер — косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип – грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании – 2см, на вдохе – 3см, на выдохе – 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Верхние границы легких

Справа, (см)

Слева, (см)

Высота стояния верхушек над ключицами

Поля Кренига

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии:

Справа, (см)

Слева, (см)

вдох

выдох

суммарно

вдох

выдох

суммарно

среднеключичная

—

задняя подмышечная

лопаточная

Нижние границы легких:

Опознавательные линии:

Справа, (ребро)

Слева, (ребро)

окологрудинная

Пятое межреберье

—

среднеключичная

—

передняя подмышечная

средняя подмышечная

задняя подмышечная

лопаточная

околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью – ларинго-трохеальное. Хрипов нет.

Органы пищеварения

Аппетит в норме. Глотание свободное.

Осмотр ротовой полости:

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые.

Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации – перистальтика.

Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10см.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система

Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная, эндокринная система и органы чувств

При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции.

Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

3. Предварительный диагноз

Основной: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

План обследования

ОАК, ОАМ, билирубин, АЛТ, АСТ, КФК, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, ЦИК, СРБ, ЭКГ, спирография.

Данные дополнительных методов исследования

ОАМ от 17.02.2010.

Цвет: соломенно-желтый, прозрачная; Удельный вес:1015; Реакция: кислая; Белок, глюкоза – отрицательные; Эпителий – в небольшом количестве; Лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

ЦИК- 50 оптических единиц.

Биохимический анализ крови от 17.02.2010.

Общий белок – 66,5; Мочевина – 6,8; Креатинин – 84,6; Глюкоза – 4,9; АСТ – 18,2; АЛТ – 21,2; КФК – 82,2; Щелочная фосфатаза – 108,1; Активный белок – 0,7.

Окончательный диагноз.

Учитывая жалобы больной, данные осмотра и обследования можно поставить диагноз:

План лечения.

Режим стационарный, диета, противовоспалительная терапия, базисная терапия, вазоактивная терапия, гипотензивная терапия.

Назначения:

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в

Tab. Amlodipini по 1 таб

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Дата

Дневник наблюдения

Назначения

17.02.2010

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура нормальная, тоны сердца ритмичные, пульс 74, АД 130и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол №10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в

18.02.2010

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,5 С, тоны сердца ритмичные, пульс 78, АД 120и80. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол №10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в

19.02.2010

Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,1 С, тоны сердца ритмичные, пульс 76, АД 100и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет.

Стол №10, режим стационарный.

Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой.

Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели.

Tab. Amlodipini по 1 таб.

Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов

Berodual 3 раза в день

Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день

Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в

Данные наблюдения за больным

Эпикриз

Больная ххх, 64 года, на стационарном лечении с 16 февраля 2010 года с диагнозом: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени.

Диагноз был поставлен на основании клинических критериев: синдром Шигрена (сухость слизистых оболочек, конъюктивы, «стянутость» кожи рта, губы тонкие собраны в не расправляющиеся складки симптом «Кисета»); побеление кожного покрова, отмечен синдром Рейно (похолодание кистей, области стоп), поражение кистей ( склеродактелия, укорочение пальцев, истончение кончиков, легкие сгибательные контрактуры), полиартралгия, базальный пневмофиброз. Прогрессирование одышки (проявляет себя как резкое снижение толерантности к физической нагрузке)

Диагноз артериальная гипертония был поставлен на основании клинической картины: повышение АД до 180 и 100 мм.рт.ст.( комфортное АД 140 и 80 мм.рт.ст.); поражение органов ишемией (ангиопатия сетчатки); кризовое течение (внезапное повышение АД до 180 и 100 мм.рт.ст.); хороший эффект от гипертензивной терапии.

На фоне проводимой терапии состояние больной значительно улучшилось, наблюдается уменьшение боли в суставах, снижение температуры тела до 36,5; уменьшилось ощущение слабости, снижение АД до 130 и 70 мм. рт.ст. Больная находилась на стационарном лечении в ОКБ до10 марта 2010 года.

Рекомендации при выписке: наблюдение у ревматолога по месту жительства; применять поддерживающую терапию преднизолон в дозе 5 мг по 2 таб. утром и вечером.

Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.

Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе

Источник

В отделение пульмонологии университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 24 февраля 2013 г. поступил больной С., 63 лет, с жалобами на постоянный кашель с выделением светлой мокроты, одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба на 100 м), цианоз кончиков пальцев рук и ног, усиливающийся холод, цианоз губ.

История заболевания. Отмечает частые острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты с детства. Вышеуказанные жалобы беспокоят около 1,5–2 лет. Был обследован в Звенигородской больнице (выписки на руках нет). После обследования был поставлен диагноза «хронический бронхит (не курит, профвредности отрицает), инфекционный бронхиолит». После лечения с небольшим положительным эффектом был выписан домой. Кашель самостоятельно проходил и вновь появлялся, одышка беспокоит постоянно. Эпизодически принимал симптоматическую терапию без эффекта. В апреле 2012 г. был обследован в ГКБ № 11, где при Эхо-КГ обнаружено умеренное расширение правых камер сердца. Трикуспидальная (2 степень), митральная (1 степень) регургитация. Признаки среднетяжелой легочной гипертензии.

Функция внешнего дыхания. Умеренное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу. Умеренная обструкция мелких и средних бронхов. Проба с вентолином отрицательная. При компьютерной томографии (КТ) грудной клетки наблюдается картина фиброзирующего альвеолита, лимфоаденопатии.

Заключение кардиолога: ишемическая болезнь сердца (ИБС): атеросклеротический кардиосклероз, нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии (бигимения), наджелудочковой тахикардии. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I степени II функционального класса (ФК) NYНА.

Был поставлен диагноз: «фиброзирующий альвеолит (идиопатический?). Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Дыхательная недостаточность I степени. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии (бигимения), наджелудочковой тахикардии, ХСН I степени ФК II NYНА». Рекомендована терапия: ипратропия бромид 2 дозы 4 р./сут, фенотерол 1–2 дозы по потребности, небиволол, оротовая кислота. Однако данная терапия не дала положительного эффекта.

В анамнезе с 1983 г. наблюдалось резкое посинение пальцев рук, особенно в зимний период, которое трактовалось как синдром Рейно.

При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, цианоз губ, кистей и стоп. Уплотнение кожи фаланг пальцев рук. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 18/мин. Перкуторный звук легочный. Аускультативно дыхание жесткое, на форсированном выдохе единичные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) = Ps = 68 уд./мин. АД 135/80 мм рт. ст. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Нижний край печени у края правой реберной дуги. Дизурии нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Очаговой симптоматики нет. Щитовидная железа не увеличена.

При обследовании в общем анализе крови: гемоглобин – 155,6 г/л, эритроциты – 5,331 млн, цветовой показатель – 0,87, тромбоциты – 145,0 тыс., лейкоциты – 6,68 тыс., нейтрофилы – 32,07%, базофилы – 0,29%, моноциты – 10,63%, лимфоциты – 32,07%, СОЭ– 5 мм/ч.

Общий анализ крови в динамике: гемоглобин – 151,6 г/л, эритроциты – 5,100 млн, цветовой показатель – 0,88, тромбоциты – 148,1 тыс., лейкоциты – 6,84 тыс., нейтрофилы – 53,06%, базофилы – 0,35%, моноциты – 13,61%, лимфоциты – 30,48%, СОЭ – 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: кальций – 2,44 ммоль/л (норма – 2,08–2,65), γ-глутамилтранспептидаза – 75 ед./л (норма – 0–55), аспартатаминотрансфераза – 33 ед./л (0–40), аланинаминотрансфераза – 22 ед./л (0–40), общий белок – 72,0 г/л (57–82), альбумин – 43,0 г/л (32–548), креатинин –

1,15 мг/дл (0,7–1,4), глюкоза – 5,1 ммоль/л (3,9–5,5), азот мочевины – 6,9 ммоль/л (3,2–8,2), мочевая кислота – 534,4 мкмоль/л (норма – 148,75–416,5), билирубин общий – 14,5 мкмоль/л (5,0–21,0), натрий – 145 мэкв/л (135–145), калий – 4,3 мэкв/л (3,5–5,0), железо – 12,04 мкмоль/л (9,0–31,3). Триглицериды – 0,91 ммоль/л (0,57–2,28), общий холестерин – 4,26 ммоль/л (3,88–6,47), холестерин липопротеинов очень низкой плотности – 0,18 ммоль/л (0,114–0,342), липопротеины низкой плотности – 3,0 ммоль/л (2,6–4,2), липопротеины высокой плотности – 1,07 ммоль/л ( 0,7–2,3). Белковые фракции: альбумин – 52,4% (54,7–68,7), α-1 – 3,3% (3,7–7,8), α-2 – 11,8% (5,2–10,7), β – 14,0% (8,6–13,7), γ – 18,5% (10,7–19,3). RW, HBsAg, HCV отрицательно, антитела к ВИЧ не выявлены, С-реактивный белок – отрицательный (0–0,8 мг/дл). Ревматоидный фактор – отрицательно.

Иммуноглобулины: IgE – 93,38 МЕ/мл (0–100).

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время – 1,04 (0,75–1,25), протромбиновый индекс – 93% (85–110%), фибриноген – 4,17 г/л (1,8–4,5).

Анализ мокроты: слизистая, полувязкая, серого цвета, запаха не имеет, лейкоциты – 10–30–50 в поле зрения, эритроциты – единичные в поле зрения, макрофаги – много, эпителиальные клетки плоские – значительное количество, эпителий цилиндрический – немного, кристаллов Шарко-Лейдена не найдено, спирали Куршмана не найдено, эозинофилы не найдены.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, рН 5, удельный вес в норме, прозрачность полная, белка, глюкозы нет. Микроскопия осадка: эпителий клетки – немного, лейкоциты – единичные в препарате, слизь – умеренное количество, бактерии – немного.

ЭКГ. Ритм синусовый правильный с ЧСС 80–82/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца с тенденцией к отклонению влево. Перегрузка левого предсердия.

Бодиплетизмография, диффузионная способность легких. Жизненная емкость легких – 4,93 л (103%), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – 3,45 л (93%). Нарушение вентиляции легких по рестриктивно-обструктивному типу. Общая емкость легких снижена до 76% от должной. Остаточный объем легких снижен до 39%. Обструктивные нарушения – легкой степени тяжести (ОФВ1 – 93%). Снижение скорости воздушного потока в дистальном отделе. Бронхиальное сопротивление не повышено. Положительной пробы с антровентом не получено. Нарушений диффузионной способности не выявлено (DLCO 99%). Сатурация в норме (SpО2 98%).

Эхо-КГ. Полость левого желудочка (ЛЖ): Dd 4,7 (норма – до 5,5 см), конечно-диастолический объем – 90 мл, конечно-систолический объем – 23 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: межжелудочковая перегородка – 1,0 (норма – до 1,0 см), задняя стенка – 1,1 (норма – до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, фракция изгнания – 74% (норма – от 55%). Нарушения локальной сократимости: неопределенное движение МПЖ. Диастолическая функция – снижена, Е/А=0,8. Полость правого желудочка (ПЖ) – 2,8 (норма – до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ – 0,5 (норма – до 0,5 см), характер движения стенок – не изменен. Левое предсердие – 77 мл. Правое предсердие – 65 мл. Межпредсердная перегородка – без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца, максимальное давление – 2,3 мм рт. ст., митральной регургитации нет. Аортальный клапан: уплотнение фиброзного кольца, максимальное давление – 4,0 мм рт. ст., аортальная регургитация – нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: II степени. Систолическое давление в легочной артерии – 47 мм рт. ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии, регургитации через клапан нет. Диаметр корня аорты – 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. Заключение: умеренное расширение правых камер, левого предсердия, ствола легочной артерии, легочная гипертензия, уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции ЛЖ.

КТ органов грудной клетки от 19.02.2013. При исследовании грудной клетки в обоих легких, преимущественно субплеврально, определяется неравномерное понижение воздушности легочной ткани, на фоне которого отмечается утолщение легочного интерстиция. В базальных отделах легких определяются участки формирования «сотового легкого». По сравнению с данными исследования от 18.04.2012 отмечается небольшая отрицательная динамика в виде увеличения выраженности данных изменений. В обоих легких сохраняются многочисленные мелкие очаги (в т. ч. кальцинированные в верхушках легких размером до 3 мм). Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Визуализируются немногочисленные лимфатические узлы средостения: паратрахеальные размером до 8 мм, парааортальные – до 15 мм, единичный бифуркационный лимфоузел 19 мм (без существенной динамики в сравнении с предыдущим исследованием). Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. В стенках аорты и коронарных артерий определяются кальцинаты. Заключение: КТ-картина, вероятнее всего, соответствует фиброзирующему альвеолиту. В сравнении с данными от 18.04.12 – отрицательная динамика.

Рентгенологическое исследование пищевода. Пищевод свободно проходим, не изменен. Стенки его эластичные во всех отделах, рельеф представлен продольными складками слизистой обычного калибра. Кардия смыкается неполностью. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в положении лежа не определяется. Заключение: рентгенологическая картина недостаточности кардии.

Эзофагогастродуоденоскопия. Премедикация местная. Пищевод проходим. Слизистая пищевода обычной окраски. Слизистая эзофагокардиального перехода ровная, гладкая, перистальтика равномерная и глубокая. Кардия не смыкается. В полости желудка слизь без патологических примесей. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, с единичными острыми эрозиями в нижней трети тела желудка и антральном отделе. Складки слизистой желудка средних размеров. Рельеф складок не перестроен. Перистальтика прослеживается по всем стенкам. Луковица двенадцатиперстной кишки также гиперемирована, отечна, с единичными точечными эрозиями. Язв, деформаций нет. В постбульбарном отделе слизистая отечна. Дуоденальный сосок не увеличен. Поверхность его ровная, гладкая. Слизистая над большим дуоденальным сосочком обычной окраски. Заключение: недостаточность кардии. Эрозивный гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Рентгенологическое исследование кистей. На обзорной рентгенограмме прямой проекции отмечается регионарный околосуставной остеопороз фаланг пальцев обоих кистей, компактный слой фаланг истончен. Визуализируется сужение суставных щелей лучезапястных суставов и мелких суставов запястья. Отмечаются участки локального остеосклероза, множественные мелкие кисты.

Спироэргометрия. Толерантность к нагрузке низкая – 2,9 МЕТ. При исходной спирометрии – нарушения по рестриктивно-обструктивному типу. Сатурация О2 в покое – 91%. Пиковое потребление О2 – 10,4 мл/кг/мин (39% от должного). Анаэробный порог – 8,3 мл/кг/мин. Кислородный пульс снижен – 6,7 мл/уд. (38% от должного). Диагностически значимой динамики ST-T не зарегистрировано. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы. В восстановительном периоде – единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. Дыхательный резерв – в норме (34%). На фоне нагрузки – десатурация до 84%. Исходно признаки гипервентиляции (РетСО2 снижен) с дальнейшим его снижением на фоне нагрузки. Вентиляционный эквивалент по СО2 значительно увеличен – 52,81. Реакция АД на нагрузку умеренно гипертоническая. Проба на ИБС отрицательная. Наиболее вероятная причина – возрастание давления в легочной артерии на фоне нагрузки, что может рассматриваться в рамках основного системного заболевания.

Капилляроскопия. Плотность капилляров равномерно снижена. Большое число умеренно расширенных и мегакапилляров. Геморрагий нет. Заключение: склеродермический тип изменений. Рекомендуется иммунологический анализ крови (АЦА, aScl-70, aRNP-70).

В ЕNA профиле: SS-A (Ro) отрицательно, SS-B (La) отрицательно, Sm отрицательно, RNP/Sm отрицательно, Scl-70 отрицательно, Jo-l отрицательно, антитела к антигену ScL70 4,0 МЕ/мл (норма 0–15). Антицентромерные антитела – 235,5 МЕ/мл (норма 0–10).

При осмотре оториноларингологом диагностирован хронический фарингит. Гайморит в анамнезе. Ревматолог: системная склеродермия (ССД) с преимущественным поражением легких, осложненная легочной гипертензией, синдром Рейно, синдром Шегрена. Окулист: с обеих сторон отмечается снижение базальной секреции при сохранной функции слезных желез, признаки «сухого глаза».

Таким образом, данные обследования и клинического наблюдения позволили нам сформулировать следующий диагноз: ССД, висцеральная форма, хронического течения (синдром Рейно, легочная гипертензия, интерстициальный легочный фиброз, склеродактилия, синдром Шегрена), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Гиперурикемия.

В клинике проводилась терапия: рабепразол 20 мг 1–2 р./сут, амлодипин 10 мг 1 р./сут.

ССД – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерным изменением кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, ЖКТ, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых – поражения соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита [1].

В классификации выделяют склеродермические группы болезней:

I. Системный склероз:

1) диффузная (генерализованное поражение кожи и висцеральные поражения);

2) лимитированная (поражение кожи кистей и лица, или CREST-синдром);

3) перекрестный синдром (с дерматомиозитом или ревматоидным артритом);

4) висцеральная (поражение внутренних органов и сосудов, в т. ч. почечных);

5) ювенильная (до 16 лет, преобладают суставной синдром, контрактуры, очаговое поражение кожи).

II. Ограниченная склеродермия.

III. Диффузный эозинофильный фасциит.

IV. Склеродема Бушке.

V. Локализованный системный фиброз.

VI. Индуцированная склеродермия:

1) химическая, лекарственная;

2) вибрационная;

3) метаболическая, наследственная;

4) иммунологическая;

5) паранеопластическая.

Выделяют следующие варианты течения ССД:

хроническое (преобладание синдрома Рейно и легочной гипертензии по типу «висцерального» варианта синдрома Рейно);
подострое (преобладание диффузного фиброза и поражения паренхимы легких по типу ИФА);
острое быстропрогрессирующее.

По стадиям прогрессирования: начальная, генерализация, терминальная.

По степени активности: минимальная, умеренная, высокая.

Среди маркеров системных диффузных заболеваний соединительной ткани так называемого ENA-профиля, всегда рекомендуемого для дифференциального диагноза и выявления различных вариантов перекрестного синдрома, выделяют специфические маркеры, наличие которых более характерно для системного склероза. Более того, выявление определенных сочетаний положительных тестов к различным антителам позволяет предполагать вариант клинического течения системного склероза: антирибонуклеарные антитела (anti-u3RNP – антитела к рибонуклеарному протеину), антитела к топоизомеразе I (Scl 70) и IIа типов и антитела к центромерам (табл. 1).

Многие исследователи рассматривают следующие возможные причины поражения легких при системном склерозе [5–7]:

непосредственное поражение легких системным склерозом:
- интерстициальные болезни легких (ИБЛ);
- ИБЛ и легочная гипертензия;
- легочная гипертензия;
- поражения бронхиального дерева;
- поражения плевры;
вторичные поражения легких:
- ГЭРБ и аспирации;
- лекарственное токсическое действие;
- малигнизация;
- слабость респираторных мышц;
- рестриктивные нарушения за счет индурации кожи грудной клетки;
- сердечная недостаточность;
сочетания непосредственного и вторичных поражений легких, а также другие сочетанные поражения легких, не имеющие непосредственной связи с ССД (хроническая обструктивная болезнь легких / эмфизема, бронхиальная астма, «узловатые» образования легких) [5].

Чаще всего легочная гипертензия при системном склерозе с поражением легких рассматривается как вторичное явление в результате прогрессирования вентиляционных нарушений за счет преобладания интерстициального фиброза [1–3].

Однако имеет место и другая причина развития легочной гипертензии при наличии незначительного прогрессирования фибротических изменений легочной ткани и, как следствие, нетяжелых изменений вентиляционной функции за счет преимущественного вариабельного вазоспазма в артериолярном-капиллярном русле малого круга кровообращения [1, 4–7].

Данный вариант поражения (рис. 1) чаще всего встречают при минимальных склеродермических изменениях на коже и отсутствии положительной реакции к Scl 70, более характерно выявление антицентромерных антител (табл. 1) – так называемый висцеральный вариант течения системного склероза «scleroderma sine derma» («склеродерма без дермы») [1].

Более редкий вариант патологии сосудов малого круга при ССД, но также требующий дифференциального диагноза, протекает по типу вено-окклюзионной болезни за счет поражения посткапиллярного характера, утолщения интимы сосудов, увеличения числа эластических волокон и гладкомышечных клеток, отека и фиброза венул и кальцификации. Чаще всего развитие вено-окклюзионной болезни связано с наличием мутации гена BMRP2. Данный вариант наиболее тяжелого течения с быстрым прогрессированием плохо курируемой одышки и нарастающей гипоксемии за счет преобладания отека легочного интерстиция проявляется КТ-признаками инфильтратов, обширных участков «матового стекла», плевральным выпотом и часто увеличением внутригрудных лимфоузлов [2].

Можно предполагать все известные причины развития легочной гипертензии у пациентов при поражении легких системным склерозом, однако важно выявить преобладающий механизм повреждения для выбора тактики дальнейшей терапии.

Вариант преобладания вазоспастического компонента в капиллярном русле – так называемый «висцеральный» вариант синдрома Рейно при системном склерозе, вероятнее всего, и был ведущим в нашем клиническом наблюдении. Он проявлялся нарастанием одышки у пациента на фоне физической нагрузки со значительным снижением сатурации при отсутствии данных о сердечно-сосудистой патологии и незначимой вентиляционной дисфункции, приводящей к прогрессированию одышки.

Источник