История болезни синдром позиционного сдавления
Синдром позиционного сдавления – травма, связанная с продолжительным сдавливанием конечности тяжелым весом. Такие травмы встречаются достаточно часто в результате аварий, при землетрясениях, а также обвалах зданий. Названный синдром связан со сложнейшими травмами, лечение которых достаточно длительное и трудоемкое.
Причины синдрома
Помимо аварийных ситуаций, синдром позиционного сдавления можно получить в результате продолжительного пребывания в неудобной позе, когда конечности сдавливаются весом собственного тела. В результате этого может наступить некроз тканей с выделением токсинов. Это может произойти, если человек на протяжении длительного времени находится в бессознательном состоянии или в статическом положении (более 12 часов).
Результат проведения лечения во многом будет зависеть от того, насколько долго человек находился в описанном положении, от правильности проведения диагностики и назначенных методов лечения. Если же диагноз был поставлен неправильно или человек получил неполное лечение, а также не была оказана первая помощь, то прогноз неутешительный, так как у больных, как правило, наблюдаются необратимые трофические и неврологические последствия.
Основные виды
Синдром позиционного сдавления классифицируется сразу по нескольким критериям:
- виду компрессии;
- локализации;
- повреждению других органов;
- наличию осложнений;
- степени тяжести.
По степени тяжести этот синдром подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую:
- Легкая степень характеризуется тем, что площадь повреждения и его глубина небольшие. Общие проявления интоксикации незначительные, также наблюдаются небольшие расстройства почек, которые быстро восстанавливаются. Моча на протяжении некоторого времени имеет красно-бурый оттенок. Все показатели нормализуются после 5-7 дней интенсивного лечения в стационаре.
- Средняя степень характеризуется наличием более обширных повреждений. Интоксикация при этом умеренно выраженная. Анализ крови показывает повышение уровня остаточного азота и мочевины. При несвоевременном оказании первой помощи, на этом этапе может наблюдаться возникновение серьезных осложнений и развитие инфекции.
- Третья степень характеризуется значительным поражением нескольких зон, а сильная интоксикация может привести даже к летальному исходу.
Что происходит в организме при продолжительном сдавлении
При передавливании определенной части тела происходит нарушение кровоснабжения тканей ниже этой области. Зачастую страдают конечности. Ткани сильно повреждаются, наблюдается кислородное голодание, затекшая нога или рука теряет свою чувствительность и постепенно начинается некроз с выделением множества токсических веществ.
Зачастую еще в момент травмирования происходит сильное разрушение мышечной ткани, возможны переломы костей, повреждение сосудистой системы, в результате чего происходит кровотечение. Также человек ощущает сильную боль, в результате чего может возникнуть даже травматический шок.
Симптомы синдрома
Симптомы синдрома позиционного сдавления напрямую зависят от времени сдавливания и от объема пострадавших тканей. Например, при сдавливании области предплечья на протяжении 2-3-х часов, острой почечной недостаточности наблюдаться не будет, хотя может отмечаться снижение выработки мочи. Нет также и проявлений интоксикации. Такие больные очень быстро выздоравливают без каких-либо последствий.
На этой стадии наблюдается бледность, сильная слабость, тахикардия. Наиболее опасным в таком случае будет извлечение пострадавшего человека из-под обломков, так как при нормализации кровообращения, происходит интенсивная выработка калия, что может спровоцировать остановку сердца. Для первоначального периода характерны такие признаки как:
- затекшая нога или рука не функционирует;
- кожные покровы бледные и холодные;
- имеются пузырьки;
- пульс практически отсутствует.
Помимо этого, часто диагностируются и переломы костей.
Длительное сдавление, продолжающееся до 6 часов приводит к возникновению нарушений средней тяжести. В таком случае отмечаются яркие проявления интоксикации и нарушение почечных функций на протяжении недели. Прогноз болезни во многом зависит от периода оказания первой помощи и своевременности и качества проведения последующей терапии.
При более чем 6-часовом сдавлении происходит тяжелое отравление токсическими веществами, а почки выключаются полностью. Без проведения мощной интенсивной терапии и гемодиализа человек умирает.
Проведение диагностики
Определить наличие проблемы можно сразу же на месте происшествия. Если у пострадавшего наблюдается болевой шок, то он может быть в бессознательном состоянии. Объективные данные позволяют поставить диагноз с достаточно большой вероятностью.
При проведении лабораторных исследований можно получить всю требуемую информацию относительно сгущения крови, электролитных нарушениях, повышения уровня глюкозы, мочевины, билирубина. Биохимический анализ крови поможет определить снижение концентрации белка.
При проведении первоначальных исследований, в моче могут отсутствовать изменения, однако постепенно она начинает приобретать несколько буроватый окрас, а также наблюдается повышение плотности, а в ней появляется белок. При микроскопическом исследовании, определяются лейкоциты, эритроциты и цилиндры.
Первая помощь
Первая помощь при синдроме сдавления зависит во многом от того, кто ее оказывает, а также доступности требуемых мероприятий, наличия квалифицированного медицинского персонала. Профессиональные доктора и спасатели своими действиями улучшают прогноз для больного.
Прежде всего, пострадавший должен быть доставлен в безопасное место. Выявленные при поверхностном осмотре ссадины и раны нужно обработать и наложить на них специальные асептические повязки. При наличии кровотечения нужно принять меры для его остановке, на переломы наложить иммобилизирующие шины или другие подручные средства. Если на этом этапе невозможно обеспечить введение внутривенной инфузии, то больного нужно обеспечить обильным питьем.
Жгут нужно наложить на пострадавшую конечность еще до момента высвобождения человека из-под завалов, чтобы предотвратить активное высвобождение калия. Затем вводится обезболивающее средство и больного нужно доставить в больницу для проведения дальнейшего лечения.
К какому доктору обратиться
При подозрении на наличие синдрома длительного сдавления, нужно сразу же обратиться за консультацией к травматологу. Дополнительно может понадобиться обследование у нефролога, кардиолога, дерматолога и невропатолога. Так как патология приводит к различным осложнениям, то больному нужно провести комплексную диагностику.
Проведение лечения
Лечение должно быть комплексным, и особенность его зависит от продолжительности протекания болезни. Обязательно проводится вливание замороженной плазмы, а также детоксикационных средств. В период острой почечной недостаточности проводится ежедневный гемодиализ. Также показано соблюдение специальной диеты с ограничением питьевого режима и исключения из привычного рациона фруктов. Обязательно нужно соблюдать меры профилактики возникновения гнойных осложнений и сепсиса.
У больных возможны осложнения со стороны многих внутренних органов и систем, развитие необратимой ишемии конечностей, гнойно-септические осложнения, тромбоэмболия. Но основным осложнением считается острая почечная недостаточность. Именно она зачастую приводит к смерти пациента.
Источник
Ìåñòî òðàâìû â ìèðíûõ óñëîâèÿõ ñðåäè õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Îáøèðíûå çàêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ ìûøö âñëåäñòâèå ìàññèâíûõ óøèáîâ, äëèòåëüíîãî ðàçäàâëèâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé òåëà. Ïàòîãåíåòè÷åñêèé ôàêòîð ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ. Òðàâìàòè÷åñêàÿ òîêñåìèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå â îïðåäåëåíèè òÿæåñòè êëèíè÷åñêèõïðîÿâëåíèéñèíäðîìàäëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ èìåþò ñòåïåíü ñäàâëåíèÿ èïëîùàäüïîðàæåíèÿ, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ ïîðàæåíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ, êîñòåé,êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ.Ñî÷åòàíèå äàæå íåáîëüøîãî ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè ñäàâëåíèÿ êîíå÷íîñòåé ñ ëþáîé äðóãîéòðàâìîé/ïåðåëîìûêîñòåé, ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû, ðàçðûâû âíóòðåííèõ îðãàíîâ/ ðåçêî óòÿæåëÿåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è óõóäøàåò ïðîãíîç.
Ëå÷åíèå.
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ âêëþ÷àåò ðÿä ýòàïîâ.
Ïåðâàÿ ïîìîùü äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ èììîáèëèçàöèþ ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè, åå áèíòîâàíèå.
Ïåðâàÿ âðà÷åáíàÿ ïîìîùü çàêëþ÷àåòñÿ â íàëàæèâàíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè, íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ ÀÄ, ïðîâåðêà è êîððåêöèÿ èììîáèëèçàöèè, ââåäåíèå îáåçáîëèâàþùèõ è ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ.  êà÷åñòâå ïåðâûõ èíôóçèîííûõ ñðåä æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü ðåîïîëèãëþêèí, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû, 4% ðàñòâîð ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ.
Ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå îñíîâàíî íà êîìïëåêñíîì ñî÷åòàíèè íåñêîëüêèõ ëå÷åáíûõ ìåòîäîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ â îïðåäåëåííûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ âåäóùèì.
Ñþäà îòíîñÿò:
· èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ îáÿçàòåëüíî èñïîëüçîâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû,
· íèçêîìîëåêóëÿðíûõ äåêñòðàíîâ / ðåîïîëèãëþêèí/, äåçèíòîêñèêàöèîííûõ ñðåäñòâ /ãåìîäåç è äð./;
· ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ äåòîêñèêàöèÿ /ïëàçìîôåðåç, ãåìîñîðáöèÿ/;
· ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèÿ ñòåïåíè
· âûðàæåííîñòüãèïîêñèè ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé;
· ãåìîäèàëèç àïïàðàòàìè èñêóññòâåííîé ïî÷êè â ïåðèîä îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
· îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîêàçàíèÿì — ôàñöèîòîìèè, íåêðýêòîìèè, àìïóòàöèè êîíå÷íîñòåé;
Íåîáõîäèìî ñòðîãîå ñîáëþäåíèå àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, êâàðöåâàíèå âñåõ ïîìåùåíèé,
äèåòè÷åñêèé ðåæèì /îãðàíè÷åíèå âîäû è èñêëþ÷åíèå ôðóêòîâ/ â ïåðèîä îñòðîé ïî÷å÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè.
Îñîáåííîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè çàâèñÿò îò ïåðèîäà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Òåðàïèÿ â ïåðèîä ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè áåç ïðèçíàêîâ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè:
ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ öåíòðàëüíîé âåíû;
1. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â îáúåìå íå ìåíåå 2 ëèòðîâ â ñóòêè. Â ñîñòàâ òðàíñôóçèîííûõ ñðåä äîëæíû âõîäèòü:
· ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà 500-700 ìë/ñóò,
· ðàñòâîð ãëþêîçû ñ âèòàìèíàìè ãðóïïû Ñ, Â 5% äî 1000 ìë,
· àëüáóìèí 5%-200 ìë (5%-10%),
· ðàñòâîð ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ 4% — 400 ìë,
· äåçèíòîêñèêàöèîííûå ïðåïàðàòû,
· íèçêîìîëåêóëÿðíûå ïðåïàðàòû (äåêñòðàíû).
Ñîñòàâ òðàíñôóçèîííûõ ñðåä, îáúåì èíôóçèé êîððèãèðóåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñóòî÷íîãî äèóðåçà, äàííûõ êèñëîòî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ, ñòåïåíè èíòîêñèêàöèè, ïðîâåäåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Íåîáõîäèì ñòðîãèé ó÷åò êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è, ïðè íåîáõîäèìîñòè — êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
2. ïðîâåäåíèå ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè, ïðåæäå âñåãî ïëàçìîôåðåçà, ïîêàçàíî âñåì áîëüíûì, èìåþùèì ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè, äëèòåëüíîñòü ñäàâëåíèÿ ñâûøå 4 ÷àñîâ, âûðàæåííûå ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè íåçàâèñèìî îò ïëîùàäè ñäàâëåíèÿ.
3. Ñåàíñû ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (ÃÁÎ) 1-2 ðàçà â ñóòêè ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè òêàíåé.
4. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
— ñòèìóëÿöèÿ äèóðåçà íàçíà÷åíèåì äèóðåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ (äî 80 ìã ëàçèêñà â ñóòêè, ýóôèëëèíà),
— ïðèìåíåíèå äåçàãðåãàíòîâ è ñðåäñòâ, óëó÷øàþùèõ ìèêðîöèðêóëÿöèþ (êóðàíòèë, òðåíòàë, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà),
— äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîîáðàçîâàíèÿ è ÄÂÑ-ñèíäðîìà íàçíà÷àåòñÿ ãåïàðèí ïî 2500 ÅÄ ï/ê 4 ð/ñóò,
— àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé,
— ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ïðåïàðàòû ïî ïîêàçàíèÿì.
5. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Òàêòèêà çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ è ñòåïåíè èøåìèè ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè. Ðàçëè÷àþò 4 ñòåïåíè èøåìèè êîíå÷íîñòè:
1 ñòåïåíü — íåçíà÷èòåëüíûé èíäóðàòèâíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé è èõ íàïðÿæåíèå. Êîæà áëåäíàÿ, íà ãðàíèöå ïîðàæåíèÿ íåñêîëüêî âûáóõàåò íàä çäîðîâîé, Ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ íåò. Ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, êîòîðîå äàåò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò.
2 ñòåïåíü — óìåðåííî âûðàæåííûé èíäóðàòèâíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé è èõ íàïðÿæåíèå. Êîæà áëåäíàÿ, ñ ó÷àñòêàìè íåçíà÷èòåëüíîãî öèàíîçà. ×åðåç 24-36 ÷àñîâ ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ îò ñäàâëåíèÿ ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ïóçûðè ñ ïðîçðà÷íî-æåëòîâàòûì ñîäåðæèìûì — ôëèêòåíû, ïðè óäàëåíèè êîòîðûõ îáíàðóæèâàåòñÿ âëàæíàÿ íåæíî-ðîçîâàÿ ïîâåðõíîñòü, Óñèëåíèå îòåêà â ïîñëåäóþùèå äíè ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèè âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ëèìôîîòîêà. Íåäîñòàòî÷íî àäåêâàòíîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîãðåññèðîâàíèþ íàðóøåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè, ìèêðîòðîìáîçàì, íàðàñòàíèþ îòåêà è ñäàâëåíèþ ìûøå÷íîé òêàíè.
3 ñòåïåíü — âûðàæåííûé èíäóðàòèâíûé îòåê è íàïðÿæåíèå ìÿãêèõ òêàíåé. Êîæíûå ïîêðîâû öèàíîòè÷íû èëè «ìðàìîðíîãî» âèäà. Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà çàìåòíî ñíèæàåòñÿ. ×åðåç 12-24 ÷àñà ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ îò ñäàâëåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ïóçûðè ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì. Ïîä ýïèäåðìèñîì îáíàæàåòñÿ âëàæíàÿ ïîâåðõíîñòü òåìíî-êðàñíîãî öâåòà. Èíäóðàòèâíûé îòåê, öèàíîç áûñòðî íàðàñòàåò, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãðóáûõ íàðóøåíèÿõ ìèêðîöèðêóëÿöèè, òðîìáîçå âåí. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå â äàííîì ñëó÷àå íå ýôôåêòèâíî, ïðèâîäèò ê íåêðîòè÷åñêîìó ïðîöåññó. Íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü øèðîêèå ëàìïàñíûå ðàçðåçû ñ ðàññå÷åíèåì ôàñöèàëüíûõ ôóòëÿðîâ äëÿ óñòðàíåíèÿ ñäàâëåíèÿ òêàíåé è âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîòîêà. Ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè ýòîì îáèëüíàÿ ðàíåâàÿ ïëàçìîïîòåðÿ ñíèæàåò ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè.
4 ñòåïåíü — èíäóðàòèâíûé îòåê óìåðåííî âûðàæåí, îäíàêî òêàíè ðåçêî íàïðÿæåíû. Êîæíûå ïîêðîâû ñèíþøíî-áàãðîâîãî öâåòà, õîëîäíûå. Íà ïîâåðõíîñòè êîæè ýïèäåðìàëüíûå ïóçûðè ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì. Ïîñëå óäàëåíèÿ ýïèäåðìèñà îáíàæàåòñÿ öèàíîòè÷íî-÷åðíàÿ ñóõàÿ ïîâåðõíîñòü.  ïîñëåäóþùèå äíè îòåê ïðàêòè÷åñêè íå íàðàñòàåò, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãëóáîêîì íàðóøåíèè ìèêðîöèðêóëÿöèè, íåäîñòàòî÷íîñòè àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà, ðàñïðîñòðàíåííîì òðîìáèðîâàíèè âåíîçíûõ ñîñóäîâ.
Øèðîêàÿ ôàñöèîòîìèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ îáåñïå÷èâàåò ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå âîññòàíîâëåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîçâîëÿåò îòãðàíè÷èòü íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ â áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëàõ, ñíèæàåò èíòåíñèâíîñòü âñàñûâàíèÿ òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè àìïóòàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ â áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè.
Îñîáåííî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó áîëüíûõ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà (ôàñöèîòîìèÿ, àìïóòàöèÿ) îáùèé îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè âîçðàñòàåò äî 3-4 ëèòðîâ â ñóòêè.  ñîñòàâå èíôóçèîííûõ ñðåä óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû è àëüáóìèíà â ñâÿçè ñ âûðàæåííîé ïëàçìîïîòåðåé ÷åðåç ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü.
 ïåðèîä ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðèåì æèäêîñòè. Ïðè ñíèæåíèè äèóðåçà äî 600 ìë â ñóòêè ïðîâîäÿò ãåìîäèàëèç âíå çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ àçîòèñòûõ øëàêîâ â êðîâè. Ýêñòðåííûìè ïîêàçàíèÿìè ê ãåìîäèàëèçó ÿâëÿþòñÿ àíóðèÿ, ãèïåðêàëèåìèÿ áîëåå 6 ììîëü/ë, îòåê ëåãêèõ, îòåê ãîëîâíîãî ìîçãà.
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â ìåæäèàëèçíûé ïåðèîä âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñâåæåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó, àëüáóìèí, 10% ðàñòâîð ãëþêîçû, 4% ðàñòâîð ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ. Îáùèé îáúåì èíôóçèè óìåíüøàåòñÿ äî 1000 — 1500 ìë â ñóòêè.
 3 ïåðèîä ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàåò çàäà÷à ëå÷åíèÿ ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé è ãíîéíûõ îñëîæíåíèé. Îñîáîãî âíèìàíèÿ òðåáóåò ïðîôèëàêòèêà ãåíåðàëèçàöèè èíôåêöèè ñ ðàçâèòèåì ñåïñèñà. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé òå æå, ÷òî è ïðè êëàññè÷åñêîé ãíîéíîé èíôåêöèè.
Òàêèì îáðàçîì, èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ òðåáóåò àêòèâíîé ðàáîòû êîëëåêòèâà âðà÷åé — õèðóðãîâ, àíåñòåçèîëîãîâ, òåðàïåâòîâ, íåôðîëîãîâ, òðàâìàòîëîãîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ íà îïðåäåëåííîì ýòàïå ñòàíîâèòñÿ âåäóùèì.
Ñèíäðîì ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ.
Ñèíäðîì ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç «áûòîâûõ» ðàçíîâèäíîñòåé ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ, îäíàêî â îòëè÷èå îò ïîñëåäíåãî èìååò ðÿä ñïåöèôè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, êàñàþùèõñÿ ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà, êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è ëå÷åáíîé òàêòèêè. Äëÿ ðàçâèòèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìî ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ. Ñ îäíîé ñòîðîíû, íåîáõîäèìî äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå áîëüíîãî â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè èëè â ñîñòîÿíèè ãëóáîêîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ñíà, ÷òî ÷àùå âñåãî îáóñëîâëåíî îòðàâëåíèåì àëêîãîëåì èëè åãî ñóððîãàòàìè, íàðêîòèêàìè, óãàðíûì èëè âûõëîïíûìè ãàçàìè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ òðàâìà ìÿãêèõ òêàíåé, ÷àùå êîíå÷íîñòåé, îáóñëîâëåííàÿ ïîçèöèîííûì ñäàâëåíèå ìàññîé òåëà ïðè äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè ïîñòðàäàâøåãî â íåóäîáíîì ïîëîæåíèè ñ ïîäâåðíóòûìè ïîä ñåáÿ ñäàâëåííûìè èëè ñîãíóòûìè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòÿìè, ëèáî ïðè äëèòåëüíîì ñâèñàíèè êîíå÷íîñòè ÷åðåç êðàé êàêîãî-íèáóäü òâåðäîãî ïðåäìåòà.
Ïàòîãåíåç.
Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ÑÏÑ ñëîæåí è ñâÿçåí ñ îñíîâíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè: îòðàâëåíèåì âåùåñòâàìè íàðêîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ è ïîçèöèîííîé òðàâìîé. Ýêçîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ âåùåñòâàìè íàðêîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ (àëêîãîëü, åãî ñóððîãàòû, óãàðíûé è âûõëîïíîé ãàçû è ò.ä.) ïðèâîäèò ê òÿæåëûì íàðóøåíèÿì ãîìåîñòàçà, ñ íàðóøåíèåì âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ðàâíîâåñèÿ, íàðóøåíèþ ìàêðî-è ìèêðîöèðêóëÿöèè, íåðåäêî ñ ðàçâèòèåì êîëëàïñà. Äîâîëüíî ÷àñòî ýòî êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ îáùèì ïåðåîõëàæäåíèåì îðãàíèçìà. Äëèòåëüíîå êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå è ïîçèöèîííîå ñäàâëåíèå òêàíåé ïðèâîäèò êàê ê ìåñòíûì èçìåíåíèÿì â ñäàâëåííûõ òêàíÿõ, òàê è ê îáùåé èíòîêñèêàöèè.
Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ:
1.Íàðóøåíèåì öèðêóëÿöèè êðîâè è ëèìôû, èøåìèåé òêàíåé, öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèåé, ëèìôîñòàçîì.
2.Íàðóøåíèåì òêàíåâîãî ìåòàáîëèçìà, èøåìè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì íåðâíûõ êëåòîê (èøåìè÷åñêèé
íåâðèò), íàðóøåíèåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ãèáåëüþ ìÿãêèõ òêàíåé.
3.Ïîâðåæäåíèåì ëèçîñîìíûõ ìåìáðàí è âûõîäîì â êðîâü ïðîäóêòîâ ïðîòåîëèçà (ìèîãëîáèí, êðåàòèíèí, ãèñòàìèí è ò.ä.).
Îáùèå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëåíû ðàçâèâàþùèìñÿ:
1.Ðàññòðîéñòâîì ôóíêöèè ÖÍÑ íåéðîãóìîðàëüíîãî ãåíåçà.
2.Ðàññòðîéñòâîì êðîâîîáðàùåíèÿ, ãèïîòîíèåé, íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè.
3.Íàðóøåíèåì äûõàòåëüíîé ôóíêöèè — ãèïîâåíòèëÿöèåé ñ ðàçâèòèåì äûõàòåëüíîé è öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè.
4.Íàðóøåíèåì ãîìåîñòàçà — ìåòàáîëè÷åñêèì è äûõàòåëüíûì àöèäîçîì, íàðóøåíèåì âîäíî — ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà.
5.Ðàçâèòèåì ìèîãëîáèíåìèè, ìèîãëîáèíóðèè.
Âñå ýòè èçìåíåíèÿ ïðèâîäÿò ê èíòîêñèêàöèè ÎÏÍ è ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè áîëüíîãî.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
 êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè ñèíäðîìà ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ âûäåëÿþò 4 ïåðèîäà:
1. Îñòðûé ïåðèîä. Êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, ðàçâèâàþùååñÿ âñëåäñòâèå ýêçîãåííîé èíòîêñèêàöèè (ïðîäîëæèòåëüíîñòü îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê).
2. Ðàííèé ïåðèîä. Ïåðèîä ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé â ìÿãêèõ òêàíÿõ è ðàííåé ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (1-3 ñóòêè ïîñëå âûõîäà èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ).
3. Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä èëè ïåðèîä ÎÏÍ è îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì ( îò 5 äî 25 ñóòîê).
4. Ïîçäíèé èëè âîññòàíîâèòåëüíûé ïåðèîä, êîãäà íà ïåðâûé ïëàí âûõîäÿò èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
 ïåðèîä êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòðîé ýêçîãåííîé èíòîêñèêàöèè íàáëþäàåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ñèìïòîìàòèêà, ñïåöèôè÷íàÿ äëÿ âåùåñòâ, âûçâàâøèõ îòðàâëåíèå.
Âî âòîðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ ïî âîçâðàùåíèè ñîçíàíèÿ è ïîïûòêå ïåðåìåíèòü ïîëîæåíèå áîëüíûå îùóùàþò «îíåìåíèå îäåðåâåíåâøèõ» â ñäàâëåííûõ ó÷àñòêàõ òåëà, ñíèæåíèå èëè ïîòåðþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ, áîëè, îòñóòñòâèå àêòèâíûõ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ, ïîäâåðãøèõñÿ ñäàâëåíèþ. Ïðè îñìîòðå â ìåñòàõ ñäàâëåíèÿ èìåþòñÿ îòãðàíè÷åííûå ãèïåðåìèðîâàíííûå ó÷àñòêè êîæè, èíîãäà ñ áàãðîâî-ñèíèì îòòåíêîì. Íåðåäêî íà êîæå îáíàðóæèâàþòñÿ ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, ññàäèíû, ìàöåðàöèè, ãåìàòîìû.
 ìåñòàõ íàèáîëüøåãî ñäàâëåíèÿ èíîãäà ïðîèñõîäèò îòñëîéêà ýïèäåðìèñà ñ îáðàçîâàíèåì ïóçûðüêîâ (ôëèêòåí), íàïîëíåííûõ ñåðîçíîé èëè ãåìîððàãè÷åñêîé æèäêîñòüþ. Ó âñåõ áîëüíûõ îïðåäåëÿþòñÿ ïëîòíûå, ðåçêî áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè èíôèëüòðàòû.
 äàëüíåéøåì, ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â ñäàâëåííûõ òêàíÿõ, îòìå÷àåòñÿ áûñòðîå ðàçâèòèå îòåêà. Ïðè íàðàñòàíèè îòåêà êîæà ñòàíîâèòñÿ áëåäíîé, õîëîäíîé, áëåñòÿùåé. Òêàíè ðåçêî íàïðÿæåíû, ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé, à ìåñòàìè äåðåâÿíèñòîé êîíñèñòåíöèè, ðåçêî áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, ÷òî îáóñëîâëåíî íàïðÿæåíèåì ôàöèàëüíûõ ôóòëÿðîâ â ñâÿçè ñ ðåçêèì îòåêîì ìûøö, ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè è óâåëè÷åíèåì îáúåìà ïîñòðàäàâøèõ ìûøö. Ïðè ðåçêîì îòåêå ïóëüñàöèÿ àðòåðèé â äèñòàëüíîì îòäåëå êîíå÷íîñòåé èëè îòñóòñòâóåò, èëè ðåçêî îñëàáëåíà, îãðàíè÷åíû èëè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóþò äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé, ÷àùå âñåãî èç-çà ñèëüíûõ áîëåé, îáóñëîâëåííûõ ñäàâëåíèåì íåðâíûõ ñòâîëîâ è ðàçâèòèåì èøåìè÷åñêîãî íåâðèòà.
Èçìåíåíèÿ â ìÿãêèõ òêàíÿõ óæå â ðàííåì ïåðèîäå ÑÏÑ ïîñëå âûõîäà èç êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ òÿæåëîé ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèåé, êîòîðàÿ óñóãóáëÿåòñÿ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ èçìåíåíèé â ñäàâëåííûõ òêàíÿõ. Èíòîêñèêàöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ íåäîìîãàíèåì, âÿëîñòüþ, çàòîðìîæåííîñòüþ, òîøíîòîé, ðâîòîé, ñóõîñòüþ âî ðòó, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38ñ è âûøå. Âûÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ îäûøêîé, îñëàáëåíèåì ñåðäå÷íûõ òîíîâ è ñíèæåíèåì ÀÄ.  àíàëèçàõ êðîâè âûÿâëÿþòñÿ ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, ñãóùåíèå êðîâè, ïðîÿâëÿþùååñÿ ïîâûøåíèåì ïîêàçàòåëåé ãåìàòîêðèòà è êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ.
Îïðåäåëÿåòñÿ ìèîãëîáèíåìèÿ. Âñëåä çà ìèîãëîáèíåìèåé ïîÿâëÿåòñÿ ìèîãëîáèíóðèÿ.  ìî÷å ñîäåðæèòñÿ áåëîê, ëåéêîöèòû, ýðèòðîöèòû, öèëèíäðû. Ïîñòåïåííî ðàçâèâàåòñÿ îëèãîóðèÿ è áîëåçíü ïåðåõîäèò â òðåòèé ïåðèîä.
Îòëè÷èòåëüíûìèîñîáåííîñòÿìè ÑÏÑ îò ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ:
— ýêçîòîêñè÷åñêîå îòðàâëåíèå è êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå â îñòðîì ïåðèîäå;
— îòñóòñòâèå òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà;
— ìåíåå âûðàæåííûå è ìåäëåííåå ðàçâèâàþùèåñÿ ìåñòíûå èçìåíåíèÿ;
— ìåäëåííî íàðàñòàþùàÿ ïëàçìîïîòåðÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â ïåðèîä ÎÏÍ è âîññòàíîâèòåëüíûé ïåðèîä ñõîæà ñ òàêîâîé ïðè ñèíäðîìå äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ.
Ëå÷åíèå ñèíäðîìà ïîçèöèîííîãî ñäàâëåíèÿ ïðîâîäèòñÿ ïî òåì æå ïðèíöèïàì, ÷òî è ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ.  îñòðîì ïåðèîäå ïðîâîäèòñÿ òåðàïèÿ êîìû, îáóñëîâëåííîé ýêçîãåííîé èíòîêñèêàöèåé è åå îñëîæíåíèé.
Ïðèëîæåíèå 1.
Ñâîäêà îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ.
Ïðèçíàêè | Ðàííèé ïåðèîä | Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä | Ïîçäíèé ïåðèîä |
Îáùåå ñîñòîÿíèå | Òÿæåëîå, âÿëîñòü, áåçðàç-ëè÷èå, çàòîðìîæåííîñòü | Óäîâëåòâîðèòåëüíîå, çàòåì, ïîñ-òåïåííî ñòàíîâèòñÿ òÿæåëûì; ñîíëèâîñòü, èíîãäà íàîáîðîò — âîçáóæäåíèå, áðåä (â êîíöå ïåðè-îäà) | Óäîâëåòâîðèòåëü-íîå |
Ñîçíàíèå | Ñîõðàíåíî | Ñîõðàíåíî, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ óòðà÷åíî, áðåä. | Ñîõðàíåíî |
Ïóëüñ | 100-120 óäàðîâ â ìèíóòó è áîëüøå, èíîãäà àðèò-ìè÷íûé, åäâà îùóòèì | Íîðìàëüíîé ÷àñòîòû.  ðàçãàð óðåìèè 100-120 â 1 ìèí., óäîâëåò-âîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. | Íîðìàëüíîé ÷àñòî-òû (ó÷àùåííûé ïðè îñëîæíåíèÿõ). |
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå | Íèçêîå äî 80-60 ìì ðòóò-íîãî ñòîëáà. | Íîðìàëüíîå, ÷àñòî ïîâûøåííîå (äî 140-160 ìì ðòóòíîãî ñòîëáà) | Íîðìàëüíîå, ëèáî ñëåãêà ïîâûøåíî. |
Òåìïåðàòóðà | Íîðìàëüíàÿ, ëèáî ïîíè-æåíà äî 35?. | Ïîâûøåíà äî 38-39?. | Íîðìàëüíàÿ. |
Òîøíîòà, ðâîòà | ×àñòî âñòðå÷àåòñÿ, (ðàííåå ïîÿâëåíèå). | Íàáëþäàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, (ïîçä-íÿÿ ðâîòà) ïðè íàðàñòàíèè óðåìèè | Íåò. |
Èçìåíåíèÿ â ìî÷å | Îëèãóðèÿ, ðåäêî àíóðèÿ; íèçêèé ðÍ, âûñîêèé óä. Âåñ, Àëüáóìèíóðèÿ, ìèî-ãëîáèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòó ðèÿ. Öèëèíäðóðèÿ (çåð-íèñòûå è ãèàëèí). | Îëèãóðèÿ äî ïîëíîé àíóðèè. Ìî÷à êèñëàÿ. Íèçêèé óäåëüí.âåñ. Àëüáóìèíóðèÿ, ìåíåå âûðàæåí-íàÿ. Ìèîãëîáèíóðèÿ. Öèëèíäðû- ãèàëèíîâûå, çåðíèñòûå, ïèãìåíò-íûå. | Íîðìà. Èíîãäà ñëå-äû áåëêà, íåìíîãî ýðèòðîöèòîâ è åäå-íè÷íûå â ïðåïàðàòå öèëèíäðû. |
Ïîêàçàòåëè êðîâè | Çíà÷èòåëüíî âûøå íîðìû | Íèæå íîðìû, ðåæå íîðìàëüíûé. | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí | Âûøå íîðìû (äî120-150%) | Íîðìàëüíîå, ÷àñòî íèæå íîðìû. | Íîðìàëüíîå èëè íèæå íîðìû |
Ýðèòðîöèòû | Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà èõ íà 1-2 ìëí. âûøå íîðìû | Íîðìà, ÷àñòî íèæå íîðìû | Íîðìà. Íà 20-30-é äåíü âòîðè÷íàÿ àíåìèÿ |
Ëåéêîöèòû | Óìåðåííûé íåöòðîôèëü-íûé ëåéêîöèòîç. Ëèìôî-ïåíèÿ. | Òî æå | Ôîðìóëà íå èçìåíåíà |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè | Óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ: îñòàòî÷íîãî àçîòà, ìî÷å-âèíû, ôîñôîðà, áåëêà, êðåàòèíèíà, áèëèðóáèíà. Óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà: õëîðèäîâ, ðåçåðâíîé ùå-ëî÷íîñòè. | Ðåçêîå íàðàñòàíèå â ñîäåðæàíèè îñòàòî÷íîãî àçîòà, ìî÷åâèíû, ôîñôîðà, êðåàòèíèíà. Äàëüíåé-øåå ïàäåíèå ðåçåðâíîé ùåëî÷-íîñòè | Íåò |
Èçìåíåíèÿ â ïîâðåæäåííîé êîíå÷íîñòè
Ïðèçíàêè | Ðàííèé ïåðèîä | Ïðîìåæóòî÷íûé ïåðèîä | Ïîçäíèéïåðèîä |
Îêðàñêà êîæè | Áàãðîâî-ñèíþøíîå îêðà-øèâàíèå â çîíå êîì-ïðåññèè | Áàãðîâî-ñèíþøíàÿ íåðàâíî-ìåðíàÿ ïÿòíèñòàÿ îêðàñêà. | Áàãðîâî-ñèíþøíàÿ îêðàñêà èñ÷åçàåò. |
Îòåê ðàçäàâëåííîéêîíå÷íîñòè | Ðåçêî âûðàæåí. | Ðåçêî âûðàæåí â íà÷àëå, óìåíüøàåòñÿ â êîíöå ïåðèîäà. | Íåò. |
Íàëè÷èå ïóçûðåé | Ïîÿâëÿþòñÿ ïóçûðè, íà-ïîëíåííûå ãåìîððàãè-÷åñêîé èëè ñåðîçíîé æèäêîñòüþ. | Ïóçûðè â çîíå íàèáîëüøåé êîìïðåññèè. | Îáû÷íî íåò. |
Òåìïåðàòóðà ïîðà-æåííîé êîíå÷íîñòè | Õîëîäíàÿ íà îùóïü. | Ò¸ïëàÿ, èíîãäà îñòà¸òñÿ õîëîäíîé. | Ò¸ïëàÿ. |
Ïóëüñàöèÿïåðèôå-ðè÷åñêèõñîñóäîâ | Îòñóòñòâèå, ëèáî åäâà îùóòèìà. | Íå âñåãäà îïðåäåëÿåòñÿ. | Íîðìàëüíàÿ èëè íåñêîëüêî îñëàáëå-íà. |
Äâèæåíèÿ | Ðåçêî îãðàíè÷åíû, ëèáî íåâîçìîæíî. | Ïàðàëè÷è, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé. | Òî æå. Ïîñòåïåí-íîå âîññòàíîâëå-íèå. |
Источник