История болезни синдром алкогольной зависимости

Выписной эпикриз из истории болезни
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. Код по МКБ10: F10.40.

ФИО, жен, 29.05.1985 г.р., проживающая по адресу: г. Нск, находилась на лечении в отделении №5 краевой психиатрической больницы с 05.11.14 г. по 10.11.14 г., впервые в данном стационаре.

Анамнез Наследственность и раннее развитие достоверно неизвестны. Окончила 9кл. СОШ, учёбу в химико-техническом техникуме бросила. Работала на ликёроводочном заводе 1,5г. В данный момент работает неофициально на РЖД. Проживает с дочерью в собственной квартире.

Много лет злоупотребляет алкоголем. Количественный и качественный контроль утерян. Запои длительностью 3-10 дней. Толерантность до 1,0 л. в сутки. Сформирована психическая и физическая зависимость от алкоголя. Неоднократно лечилась в псих. больнице с клиникой делирия и абстинентного синдрома в форме вегетативных реакций. Последний запой 10 дней, на фоне отмены не спит, видит котов – «царапают, кусают». Мачеха вызвала спец. псих. бр. СМП, доставлена в краевую психиатрическую больницу (врач ФИО), госпитализирована добровольно.

ВИЧ инфекцию, вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, вен. заболевания, онкозаболевания, ЧМТ у себя отрицает. Со слов больной, операций, гемотрансфузий за последние 3 мес. не было, аллергический анамнез не отягощен.
Брат ФИО, тел.: …

Психическое состояние при поступлении. Находится в палате. В сознании, сонлива. За своим внешним видом не следит. Лицо одутловатое. Знает, что находится в психиатрической больнице. За календарным временем не следит. На вопросы отвечает после пауз, односложно. Речь низкой культуры. Расстройств восприятия на момент осмотра не выявляется. Внимание трудноконцентрируемое. Мышление замедленное по темпу. Суждения легковесные. Эмоционально неустойчива. Фон настроения снижен. Критика выражено снижена. Аппетит достаточный. Сон медикаментозный с пробуждениями.

Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется

Соматическое состояние. T 36,5 °С. Среднего роста, удовлетворительного питания. За внешним видом не следит. Кожа туловища, конечностей чистые. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 115/75 мм.рт.ст., ЧСС 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Физиологические отправления контролирует.

Обследование в стационаре:
Общ. и биох. ан. крови, общий ан. мочи от 21.10.14 б/о.
Иссл. Кала, соскоба на я/г от 21.10.14 г. №5235 отр
Б/ан от 09.11.14 отр
Мазки на ВL от 09.11.14 г. № в работе
Кровь на КСР от 10.11.14 г. в работе.

Лечение в стационаре: труксал.
В ходе лечения суицидальные мысли нивелировались, нормализовался сон, аппетит.

Пациентка категорически отказалась от дальнейшего лечения и обследования в условиях краевой психиатрической больницы (заявление в и/б), предупреждена о возможных неблагоприятных последствиях, претензий не имеет. Обязалась по прибытии домой обратится к терапевту, наркологу. Претензий не имеет.
10 ноября 2014 г. выписана домой в сопровождении брата. Педикулёз при осмотре не выявлен.

Рекомендовано:
1. Наблюдение у психиатра по месту жительства.

Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, синдром отмены с делирием.
Код по МКБ10: F10.40.

Леч. врач
Зав. отд.

Обменная карта наркологу Нского района в городской психоневрологический диспансер

Выписной эпикриз из истории болезни
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. МКБ: F10.40

ФИО, жен, 10.01.1987 г.р., проживающая по адресу: Нский край, … (ч/д), находилась на лечении в отделении №6 краевой психиатрической больницы с 16.10.14 г. по 22.10.14 г., впервые в жизни.

Из анамнеза. Наследственность и раннее развитие достоверно неизвестны, даёт о себе краткие, противоречивые сведения. Согласно сведениям из Постановления райсуда г. Нска, получила среднее образование. Работала на низкоквалифицированных должностях, подолгу на одном рабочем месте не удерживалась, в настоящее время не работает. Проживала с сожителем. Имеет двух дочерей 2003 и 2005 г.р., лишена родительских прав. Последние 1,5 года дети проживают с опекуном – «взяла женщина» в Нском2 районе. Длительно злоупотребляет алкоголем. Сформировались психическая и физическая зависимости, пьёт запоями по 1-4 недели, суточная толерантность до 1,0 л водки. Последний запой в течение 3 недель.
13.10.14г. постановлением районного суда г. Нска осуждена на 4 месяца по ч.1 ст. 157 УК РФ (неуплата алиментов). Находилась в СИЗО. 16.10.14 На фоне обрыва запоя развилась клиника алкогольного делирия: была дезориентирована во времени и пространстве, контакту труднодоступна, испытывала тревогу, страх, «видела» страшные предметы и события, общалась с вымышленными людьми, была эмоционально неадекватна, критика к состоянию отсутствовала. Из СИЗО была доставлена в краевую психиатрическую больницу специализированной психиатрической бригадой скорой медицинской помощи (вр. Дрюков).

Психическое состояние при поступлении. Осмотрена в палате. Находится под охраной конвоя. Фиксирована наручниками, осложнений фиксации нет. Выглядит старше своего возраста, лицо одутловатое. Сознание не помрачено, не ориентирована во времени, знает, что находится в психиатрической больнице, сведения о себе сообщает верно. Доступна речевому контакту. На вопросы отвечает уклончиво, даёт противоречивые ответы, пытается скрыть причину задержания сотрудниками полиции. При разговоре об алкоголе оживляется, подтверждает злоупотребление. Жалоб не предъявляет. Напряжена, суетлива, тревожна. Выявляются расстройства восприятия: вынимает «тараканов» изо рта. Запас слов, общих знаний и представлений низкий. Мышление несколько замедленное по темпу. Суждения поверхностные, легковесные. Эмоционально неустойчива. Фон настроения снижен. Суицидальных тенденций, агрессии на момент осмотра не выявляется. В поведении неадекватна ситуации – улыбается, смеется. Критические и прогностические способности выражено снижены.

Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется

Соматическое состояние. T36,6. Среднего роста, нормостенического телосложения. На коже конечностей множество кровоподтеков, обстоятельства травм неизвестны. Лицо одутловатое. В зеве спокойно. На левой кисти татуировка в виде буквы «А». В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120 и 70 мм.рт.мт., ЧСС 72 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень +1-2см. из-под края рёберной дуги. Пищу принимает самостоятельно, аппетит достаточный. Дефекацию и мочеиспускание контролирует. Стул оформлен.
Заключение хирурга 16.10.14: множественные кровоподтеки конечностей.

Обследование в стационаре:
Общ. ан. крови 19.10.14 б/о.
Общ. ан. мочи от 19.10.14 лейк. 100-110 в п/з, эритр. 4 в п/з, слизь 1+, бактерии 3+
Биохим. ан. крови №5399 от 19.10.14 АСТ 227 е/л, АЛТ 112 е/л, амилаза 264 е/л
Иссл. кала, соскоба на я/г от 19.10.14 г., кал я/г №7903 отр., соскоб №1841 отр.
Мазки на ВL от 16.10.14 г. № 7445 рез.: 14451-52 отр.
Кровь на КСР от 19.10.14 г. в работе.

Лечение в стационаре: антипсихотическая терапия (труксал), элзепам 0,1% в/м, димедрол 1%, MgSO4 25%, витаминотерапия (Вит. В6 в/м), симптоматическая терапия.
В ходе лечения психотические симптомы полностью купировались, нормализовался сон, аппетит, настроение.

22 октября 2014 г. выписана в сопровождении конвоя в СИЗО г. Нска. Педикулёз при осмотре не выявлен.

Рекомендовано:
Наблюдение нарколога по месту жительства

Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием.
МКБ: F10.40

Леч. врач
Зав. отд.

Обменную карту наркологу Нского района в ЦРБ

10 ноября 2015 года
Принят на курацию в отд. №6 врачом-психиатром ФИО
Осмотрен совместно с заведующим отделением ФИО

Муж, 50 лет
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. МКБ10 — F10.4

Из анамнеза: Окончил СОШ, по специальности водитель-механик. В армии не служил из-за судимости. В разводе, имеет взрослых сына и дочь, которые проживают вместе с матерью. В 2002-2012г. отбывал заключение за драку со смертельным исходом. В 2014г. холецистэктомия (панкреонекроз?).
Злоупотреблял спиртными напитками много лет. Пил запоями по несколько месяцев. Последний запой в течение 5 месяцев. Суточная толерантность до 2.5 л водки. Последний прием алкоголя 29.10.15. На фоне отмены развилось психотическое состояние: не спал, был тревожен, слышал музыку, шепот в голове, видел проволоку, нитки на брюках.
Самостоятельно обратился в диспансерное отделение краевой психиатрической больницы, направлен в приёмное отделение, госпитализирован добровольно.

Соматическое состояние: T36,8°С. Среднего роста, удовлетворительного питания. На правой кисти в области головок II и V пястных костей, на тыльной поверхности имеются инфицированные раны 1-1,5 см в диаметре. Отделяемое гнойное, дно ран покрыто фибрином. Со слов больного, 7-10 дней назад в драке поранил правую кисть о зубы противника. На коже правой ягодицы рана (заснул на трубе отопления), покрытая корочкой. Послеоперационный рубец по белой линии живота. На левой ягодице старые рубцы. Сыпи нет. Татуировки: паутина, паук на плечах («имею право голоса в преступном мире»), колючая проволока между лопаток («1 виток за каждый год отсидки»), «святые образа» на груди, буквы и символы на левой кисти. Зев чистый. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130 и 90 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления контролирует.
Эпид. анамнез: tbc, Lues, гепатиты, малярию отрицает

Жалобы на бессонницу, тревогу, страх, слышит музыку, шепот в голове

Психическое состояние.
Внешний вид небрежный, неопрятен. Выглядит старше своего возраста, лицо одутловатое. Изо рта запах перегара. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Заикается. Знает, что находится в психиатрической больнице, называет свои данные, число, день недели. Сообщает, что при закрытых глазах что-то мерещится, слышит музыку, шепот, оклики. Мышление несколько замедленное по темпу, последовательное. В поведении спокоен. Настроен на лечение, ищет помощи. Фон настроения снижен. Критика снижена.

Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. Код по МКБ-10: F 10.4
Соп.: Инфицированные раны правой кисти

Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании данных в представленной документации, анамнеза жизни и заболевания, жалоб, сведений, полученных во время клинического наблюдения и клинической беседы с пациентом, результатов физикального обследования, выявленных характерных для вышеуказанных заболеваний симптомов.

План обследования и лечения с 30.10.2015 г.:
1. Строгий надзор 3 дня
2. Стол № 15
3. Обзорная R-гр. ОГК, общий анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, кровь на КСР, Нbs-Ag, aНСV, общий анализ мочи, кал и соскоб на я/г
4. Контроль Т° тела, АД
5. Консультация хирурга
6. Обработка раневой поверхности на правой ягодице бриллиантовой зеленью 1 раз в сутки
7. Tab. Ofloxacini 0,2 по 1 таб. 3 раза в сутки 5 дней
8. Tab. Truxali 0,025 по 2 таб. в 07:00, 14:00, 21:00 5 дней
9. Sol. Piridoxinihydrochloride 5% 3,0 в/м в 07:00 5 дней
10. Sol. Reamberini 500,0 1 раз в сутки в/в капельно 5 дней
Назначение лекарственных препаратов согласовано с зав. отд.

Врач
Зав. отд.

29 октября 2015 года
Принят на курацию в отделении № 6 врачом-психиатром Сигнатулиным Д.Д.
Осмотрен совместно с заведующим отделением Коков Н.Г.

ФИО, муж, 45 лет
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. F10.40
Соп. диагноз: Алкогольная энцефалопатия. Полинейропатия нижних конечностей токсического генеза. Последствия ЧМТ? Вдавленный дефект левой височно-теменной области.

Подробный анамнез собрать не представляется возможным по психическому состоянию больного. Больной задержан полицией: лежал на проезжей части в луже. Толком объяснить своё поведение не мог. Сообщал, что у него была черепно-мозговая травма. Осмотрен неврологом, терапевтом, нейрохирургом: без патологии, справки прилагаются к истории болезни.
Обращение из МВД, рапорт участкового, заявления от племянницы и сожительницы прилагаются к истории болезни.
Доставлен в приемное отделение краевой психиатрической больницы специализированной психиатрической бригадой скорой медицинской помощи, врач Тупиков, госпитализирован добровольно.

Соматическое состояние: T36,8°С. Среднего роста, пониженного питания. На коже туловища и конечностей множественные ссадины. Пигментное пятно на груди и спине. Гематома в левой параорбитальной области. Вдавленный дефект левой височно-теменной области. Гипергидроз лица, кситей рук. Кожные покровы гиперемированы. Тремор языка. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, АД 110 и 70 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез адекватный.
Эпидемиологический и аллергический анамнез собрать не удалось по псих. состоянию.

Нервная система: Грубой очаговой и менингиальной симптоматики не выявлено.

Жалоб на здоровье не предъявляет

Психическое состояние. При поступлении в приемном отделение был злобен, негативен, импульсивен, требовал «встать перед ним на колени». Осмотрен в палате. Небрежен, неопрятен. Сознание помрачено. Сонлив, растерян. Называет своё имя, не понимает, где находится, какой сейчас год. Речь смазанная, тихая, невнятная. Алкоголизацию не отрицает. Озирается по сторонам, «тянет веревки изо рта». Эмоционально неустойчив. Двигательно расторможен. Критики к болезни и сложившейся ситуации нет.

Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием.
Соп. диагноз: Алкогольная энцефалопатия. Полинейропатия нижних конечностей токсического генеза. Последствия ЧМТ? Вдавленный дефект левой височно-теменной области.

Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании данных в представленной документации, анамнеза жизни и заболевания, жалоб, сведений, полученных во время наблюдения и клинической беседы с пациентом, выявленных характерных симптомов.
Врач______________ Зав.отд. ______________

02 ноября 2015 г.
Осмотрен совместно с заведующим отделением ФИО
Осмотрен в палате. Сознание не помрачено. Называет свои паспортные данные, понимает, что находится в психиатрической больнице. На вопросы отвечает после пауз. Жалобы на плохое настроение, периодическое головокружение, головную боль. Расстройств восприятия на момент осмотра не выявляется. Интеллект, память снижены. Мышление замедленное по темпу. Внимание трудноконцентрируемое. Фон настроения снижен. Критика к сложившейся ситуации и болезни снижена.
T36,5°С. Кожа туловища и верхних конечностей чистая. В зеве спокойно. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, АД 110 и 65 мм.рт.ст., ЧСС 68 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1см из-под края реберной дуги. Стул оформлен. Диурез адекватный.
Обследован. На чесотку и педикулёз осмотрен, нет.
Переводится в 5-ое отделение для дальнейшего лечения.
Врач
Зав. отд.