История болезни по шизофрении с маниакальным синдромом
Подробности
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.
I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.
Пол – женский
Возраст – 53 года
Постоянное место жительства – г. Красногорск
Профессия – не работает
Дата поступления – 12.03.2012
II. Жалобы
На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.
III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)
Психопатологическая наследственность – не отягощена.
Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.
В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.
С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.
В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.
У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.
В момент первой госпитализации пациентка жаловалась на слабость, нежелание что-либо делать. У больной отмечались слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни).
Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.
С момента первой госпитализации больная не работает.
Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.
IV. Соматический статус
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.
Температура тела: 36,7° С.
Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.
Видимые слизистые: нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно—розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы: не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.
Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений — 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС — 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.
Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.
V. Неврологический статус
Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.
VI. Психический статус
Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.
Анамнестические сведения сообщает непоследовательно. При целенаправленном расспросе не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. В настоящее время голосов не слышит. Заявляет, что ей «звонил Горбачев и с того момента ее жизнь начала меняться». При первой госпитализации голос просил больную петь песни. Считает себя виновной в болезни мужа, говорит, что она виновата также в том, что муж не получил группу инвалидности. Высказывания противоречивы. Критики к собственному состоянию нет. Суицидальные мысли отрицает, но говорит, что раньше, до госпитализации они возникали. Отмечается дереализация и деперсонализация пациентки («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»). Круг ее интересов сужен: не читает книг, не смотрит телевизор, предпочитает лежать на кровати. Увлекается религией, ежедневно многократно прочитывает молитвы. Отмечается бред виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа). У больной проявляется паралогичность суждений (неверные логические связки), разорванность мышления (предложения построены грамматически правильно, но не несут в себе смысл ответа на вопрос), склонность к резонерству (склонность к рассуждению на любые темы), изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида), изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой). Больная высказывает идеи, что ее хотят отравить, поэтому в первый день госпитализации она отказывалась от приема лекарств. Амбивалентность проявляется в одновременном утверждении пациенткой противоположных фактов: ее лечащий врач – очень хороший человек, но он хочет ее отравить.
VII. Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.
Рентгенография черепа и грудной клетки – без патологии.
ЭЭГ: патологическая и эпилептиформная активность не зарегистрирована.
VIII. Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, Приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.
Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:
1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, разорванность, амбивалентность)
2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)
3) падение энергетического потенциала («не было сил ничего делать»)
4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида)
5) изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)
6) дереализация и деперсонализация («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»)
Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа), наличия слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни, голоса звучали «в голове»).
Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия (больная высказывает идеи, что ее хотят отравить); психических автоматизмов (ассоциативных – «собственные мысли стали чужими»).
Приступообразно-прогредиентное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, без ремиссий.
IX. Дифференциальный диагноз
Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) С эпилепсией: т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.
Однако у больной нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.
2) С маниакально-депрессивным психозом: т.к. у пациентки отмечается пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, деперсонализация (при МДП она возможна на высоте аффекта).
Однако, псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.
X. Лечение
1) Медикаментозная терапия
- Нейролептики — галоперидол, хлорпротиксен. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.
- Анксиолитики – сибазон, феназепам.
2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).
Источник
8
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав. кафедрой: проф. Пивень Б.Н.
Руководитель: Шереметьева И.И.
Куратор: Ширижик О.С.
Академическая история болезни
Больной: АОР 20л
Клинический диагноз: Шизофрения, простая форма.
Начало курации: 19.12.08г
Окончание курации: 23.12. 2008г
Барнаул-2008г.
Общие сведения
Больной АОР 20 лет
Образование: незаконченное высшее
Профессия: студент
Семейное положение: не женат
Инвалидность: нет
Адрес: г. Барнаул
Направлен в диспансер участковым психотерапевтом.
Дата поступления в стационар — 0.11.08г дату не помнит.
Жалобы больного:
— Чувство страха (из-за пропусков занятий)
— Тяжесть на плечах, «как будто на плечах мешок с камнями»
— Подавленность
— Плаксивость
— Сниженное настроение
— Отсутствие желания, безразличия ко всему.
История заболевания
Изменения в психической сфере впервые были отмечены в 2003 году. Развивалось постепенно. Предшествовали возникновению заболевания: ссоры и развод родителей. Первые признаки болезни: начал плохо учится (учился хорошо), безразличность к родственникам (маме и папе), замкнутость, мало общительный (особенно сверстниками). И в сентябре 2007 года произошло депрессия с семейными проблемами и трудностью учебы, дома все подряд бросал что на руки попадется, плакал, орал на родственников, думал что если он умрет всем будет хорошо. По инициативе мамы отправился на лечение в АККПБ с диагнозом: Шизофрения. Какое лечение получал, не знает, мед карточки на руках нет. После лечения в стационаре замечает улучшения состояния. Через 1,5 — 2 месяца его выписывают из стационара. Участковый психотерапевт назначал поддерживающую терапию (какие препараты не знает). И в ноябре 2008 году тоже депрессия в легкой форме — с нагрузкой учебы и пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством («утром выходит на учебу и бродит по городу, заставить себя не может пойти учится, а когда мама уходит на работу, то он возвращается домой»). После участковый психотерапевт направил психоневрологический диспансер на дневной стационар.
История жизни
Возраст родителей к моменту рождения больного: мать — 28 лет, отец — 27 лет. В семье 4 человека: больной, его сестра, мама, папа. Живут в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Отношения в семье доброжелательные. Со слов больного — любит всех, но иногда отмечает раздражительность по отношению к ним. Больше всего привязан к сестре.
Больной не знает, от какой беременности, первый ребенок. Масса тела при рождении 3560г, рост 55 см.
Вскармливание, с какого возраста начал держать голову, сидеть не знает.
Ходит с 1г. Детский сад посещает с 2 лет. В 7 лет поступил в общеобразовательную школу. Учился хорошо. Обмороков, упорной бессонницы, сонливости, навязчивых состояний не было; склонности к бессмысленным поступкам, побегам из дома нет.
После окончания учебы (11 классов) ни где не работал. В 2007г поступил в АГТУ. Брал академический отпуск на 1 год из-за болезни.
От воинской обязанности освобожден по поводу учится в АГТУ.
Семейное положение: не женат.
Вредных привычек: нет. Употребление наркотиков и токсических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.
Операция — аппендэктомия. Переливания крови не было. Туберкулез, ВИЧ отрицает.
Больной адекватный, общителен, старается скрыть некоторые факты из жизни.
Состояние больного в настоящее время:
Соматическое состояние.
Больной отказался.
2. Неврологическое состояние.
Больной отказался
3. Психическое состояние.
На просьбу побеседовать с больным отреагировал без эмоций, сел на край кровати с выпрямленной спиной, руки сложил в замок на сдвинутые колени. Оставался на протяжении всего разговора в одной позе. Больной внешне опрятен, чисто одет, волосы коротко подстрижены. Контакту малодоступен. В глаза старается не смотреть. На вопросы отвечает не сразу, по существу, отрывисто, без эмоций. На вопросы о своей болезни отвечает «не знаю», «не помню». Периодически заикается. Лицо гипомимично. Сознание больного ясное. Ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации отрицает. Бредовых идей, навязчивых состояний не возникает. Больной не критичен к своему состоянию. События воспроизводит хорошо, помнит свою дату рождения, поступления в школу, дату нынешней госпитализации не помнит. Трехзначные числа запоминает хорошо. Интеллект соответствует возрасту, среде и полученному образованию. Словарный запас достаточный. Любит читать, смотреть телевизор (фильмы фантастики, боевики), гулять. Расстройства восприятия не выявлено. Способность к абстракции не нарушена. Эмоционально уплощен. Настроение пониженное. Внимание неустойчивое.
Экспериментально-психологическое тестирование:
Счет 100 — 7 с ошибками. Из 10 слов вспоминает 5 слов подряд, затем сбивается. Пословицы и метафоры объясняет правильно. Отыскивание чисел по таблице Шульте — 55 секунд.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного статуса можно поставить следующий диагноз:
Шизофрения, простая форма.
План дополнительных методов исследования:
Лабораторные методы:
1. ОАК
2. ОАМ
Консультации специалистов:
физиотерапевт
реабилитолог
окулист
патопсихолог
логопед
Инструментальные методы:
— ЭЭГ
Результаты дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови:
Нв 133 г/л. Лейкоциты 4*10^9/л. СОЭ 16 мм/ч.
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи:
Удельный вес 1013, светло-желтая, прозрачная. Белок отр. Сахар отр. Эпителий отр. Соли отр.
Заключение: без патологии
Консультация офтальмолога.
Заключение: без патологии.
Консультация физиотерапевта.
Заключение: физиотерапевтические процедуры не показаны.
Реабилитолог: ЛФК и массаж не показаны.
ЭЭГ.
Заключение: локальной и пароксизмальной патологической активности, паттернов эпилептических приступов на момент регистрации не выявлено. Основная активность соответствует возрасту.
Дневник
19.12.08г.
t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 100/60 мм рт ст.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.
Психический статус: без изменений. Сохраняется пониженное настроение, обеднение эмоций.
Сон и аппетит не страдает.
Больной готовится к выписке.
23.12.08г.
t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 120/80 мм рт ст.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.
Психический статус: без изменений. Сохраняется пониженное настроение, обеднение эмоций.
Сон и аппетит не страдает.
Больной готовится к выписке.
Клинический диагноз
На основании жалоб больного чувство страха (из-за пропусков занятий), тяжесть на плечах, «как будто на плечах мешок с камнями», подавленность, плаксивость, безразличия ко всему, сниженное настроение, отсутствие желания, что в патологический процесс вовлечена психическая сфера.
Из анамнеза заболевания известно, что у больного болезнь развивалось постепенно, предшествовали возникновению заболевания: ссоры и развод родителей. Первые признаки болезни: начал плохо учится (учился хорошо), безразличность к родственникам (маме и папе), замкнутость, мало общительный (особенно сверстниками), пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством («утром выходит на учебу и бродит по городу, заставить себя не может пойти учится, а когда мама уходит на работу, то он возвращается домой») — это говорит о простой форме. Лечился в АККПБ с диагнозом шизофрения.
Учитывая, что больной лечился в АККПБ с диагнозом шизофрения, постепенное развитие заболевания (4 года), отсутствие ремиссий, наличие у больного постепенно развивающихся негативных расстройств, таких как начал плохо учится, безразличность к родственникам, замкнутость, пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством, которые имеют решающее значение при постановке диагноза можно поставить следующий диагноз: Шизофрения, простая форма.
Дифференциальный диагноз
1. Дифференциальный диагноз с МДП.
Для маниакально-депрессивного психоза характерны приступообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни, в то время как у данной больной с каждым приступом заболевания состояние ухудшается. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпатикотонии.
Также при МДП имеет место маниакальная фаза с повышением настроения, переоценкой своих возможностей, в то время, как у данной больной такого не отмечается, отмечалось.
При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное предрасположение: у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения, у данной больной, как следует из анамнеза жизни родственники психическими заболеваниями не страдали.
2. Дифференциальный диагноз с неврозами.
При затяжных неврозах обычно имеют место психотравмирующие ситуации, не имеющие связи со временем года, в то время как данная больная в психотравмирующих ситуациях не находилась, течение заболевания носит сезонный характер. Неврозы могут возникать в любой период жизни человека, с различной частотой, у данной больной обострения возникают практически ежегодно в одно и то же время. При неврозах не наблюдается галлюцинаций, у данной больной имеются галлюцинации. В случае невроза после ликвидации психотравмирующей ситуации обычно происходит излечение невроза, чего не происходит при шизофрении, которая носит сезонный характер.
Лечение:
Rp. Sonapaxi 0,025
D. t. d. № 60 in Dragee
S. по 1 драже 3 раза в день.
Нейролептик, антипсихотический. Производное фенотиазина.
Также показаны ноотропные препараты и общеукрепляющая терапия:
Ноотропные препараты
Rp. Pyracetami 0,4
D. t. d. N.60 in capsulis
S. По одной капсуле 3 раза в день.
Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью улучшать интегративную деятельность мозга, способствовать консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.
Витаминные и поливитаминные препараты
Rp. Sol. Acidi аscorbinici 5% — 1 ml
D. t. d. N.20 in ampullis
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp. Dragee «Undevitum» N.50
D. S. По 1 драже 3 раза в день.
Прогноз
У данного ребенка прогноз неблагоприятный, т.к. имеют место следующие условия: медленное постепенное начало заболевания, ясное сознание, отсутствие ремиссий. Быстрое формирование апатоабулического синдрома с полной утратой трудоспособности. Возможно, удастся снизить частоту обострений заболевания.
Социально-профилактические мероприятия и рекомендации:
1. Трудоспособность у больного сохранена, но не разрешается больного допускать к работам, требующим концентрации внимания, быстрой реакции, сосредоточенности. Больной может выполнять посильную, не утомляющую работу.
2. В судмедэкспертизе нет надобности, так как правонарушения больной не совершал.
3. Характер режима: Особых ограничений в режиме питания, соблюдать диету.
4. Поддерживающая терапия — прием поливитаминных препаратов, наблюдение у участкового психиатра.
Литература
1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 2000. — 544 с.: ил
2.Н. Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина, Психиатрия и наркология: учебник. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2006. — 832 с.: ил.
3. Лекции по психиатрии
4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». — 15-е изд., испр. и доп. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005. — 1200 с.: ил.
5. «Психиатрия и наркология», методические материалы. — Барнаул, АГМУ, 2005. — 108 с.
Источник