История болезни по геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî îáðàçîâàíèþ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

ÃÎÓÂÏÎ «Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò»

Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé.

Çàâ. êàôåäðîé: Âåíåâöåâà Þ.Ë.

ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ

ÏÎ ÊÓÐÑÓ

ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÅ ÁÎËÅÇÍÈ

ÀÍÊÅÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ô.È.Î.:

Âîçðàñò: 44 ãîäà.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 28.10.2011

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÃËÏÑ

Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ñóõîñòü âî ðòó.

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Ñî ñëîâ áîëüíîãî çàáîëåë îñòðî, 24.10.2011 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 39.2?Ñ, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ïðèíÿë Ôåðâåêñ îòìåòèë îòñóòñòâèå ýôôåêòà. 25.10.2011 Ïîÿâèëàñü áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 39.6 ?Ñ, ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïî÷óâñòâîâàë óëó÷øåíèå. 28.10.2011 Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå. ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.

ÝÏÈÄÈÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ

Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå êóäà íå âûåçæàë, â êîíòàêòå ñ ïðèåçæèìè íå áûë. Ñðåäè îêðóæàþùèõ ñëó÷àè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è áàöèëëîíîñèòåëüñòâà îòðèöàåò.

Æèëèùíûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, åñòü ìûøè. Ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî òðè ðàçà â äåíü. Ïðîæèâàåò ñ æåíîé è ñûíîì. Óáîðíàÿ íàõîäèòñÿ â äîìå, êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëüíàÿ. Óïîòðåáëåíèå íå ìûòîé è íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè îòðèöàåò. Âîäà âîäîïðîâîäíàÿ óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïîñëå êèïÿ÷åíèÿ. Ïîâðåæäåíèé, ññàäèí è ðàíåíèé â ïîñëåäíèå âðåìÿ íà êîæå íå çàìå÷àë. Åñòü ñîáàêà è êîøêà, ñðåäè æèâîòíûõ çàáîëåâàíèé íåò. Î ïðèâèâêàõ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ.

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Ðîäèëñÿ â Òóëå âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Âîçðàñò ðîäèòåëåé ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè 31 ãîä, îòöó 33 ãîäà. Ðîäû ñðî÷íûå. Ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì â äåòñêîì âîçðàñòå îòðèöàåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè áëàãîïðèÿòíûå.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Ó÷åáà äàâàëàñü áåç çàòðóäíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò âîäèòåëåì, îòìå÷àåò ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ðàáîòà äíåâíàÿ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå æåíàò, åñòü ñûí.

Èíòîêñèêàöèè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ äî 0.5 ë. â ìåñÿö êðåïêèõ íàïèòêîâ, êóðèò ïîë ïà÷êè â äåíü, êîôå 1 êðóæêó â äåíü, ÷àé äî 3-õ êðóæåê â äåíü.

Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:

 äåòñòâå ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà.

Íà äàííûé ìîìåíò ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé max öèôðû ÀÄ 230/150 ìì.ðò.ñò., ðàáî÷åå 150/90 ìì.ðò.ñò., ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå ïðèíèìàåò, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî îêîëî 5 ëåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü:Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ó ìàòåðè.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:Íå îòÿãîùåí.

STATUSPRAESENS

8 äåíü áîëåçíè (çàáîëåë 24.10.2011)

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âèä áîëüíîãî áîäðûé. Âûðàæåíèå ëèöà æèâîå. Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ðîñò 174 ñì., âåñ 98 êã., òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 37.4Ñ.

Êîæà ÷èñòàÿ ñóõàÿ. Ïîòëèâîñòè íåò. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ íîðìàëüíûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè â íîðìå, òóðãîð ñîõðàíåí. Âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû íà êîæå îòñóòñòâóþò. Ñûïü, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñ÷åñû, ðóáöû îòñóòñòâóþò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñêëåðû ãëàç áåëûå. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà çíà÷èòåëüíî, íàèáîëåå íà æèâîòå. Îòåêîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèé.

ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÄÛÕÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ

Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè îòñóòñòâóþò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ïðàâèëüíàÿ, ïðàâàÿ ïîëîâèíà îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÑÑ 16 â ìèí.

Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, áåç áîëåçíåííà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå:

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ

Àóñêóëüòàöèÿ:

Áðîíõîôîíèÿ:

ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÊÐÎÂÅÍÎÑÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ

ãåìîððàãè÷åñêèé ëèõîðàäêà ïî÷å÷íûé ëå÷åíèå

Îñìîòð: ñåðäå÷íûé ãîðá è âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñîñòîÿíèå àðòåðèé è âåí áåç ïàòîëîãèè.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ïÿòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïåðêóññèÿ.

Ïåðêóññèÿ: êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ, ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè 11 ñì, ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ: ïóëüñ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ×ÑÑ 68 óä â ìèí., íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 160/90 ìì.ðò.ñò.

ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Îñìîòð: Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïîäêîæíûå âåíû áðþøíîé ñòåíêè áåç ïàòîëîãèè.

Ïàëüïàöèÿ: ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:òîíóñ ìûøö â íîðìå. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, ôëþêòóàöèè íåò.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó: ñèãìîâèäíàÿ, âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ, íèñõîäÿùàÿ, ýëàñòè÷åñêèå, ôîðìû öèëèíäðà áåçáîëåçíåííûå.

Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Êåðà, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.

Ïåðêóññèÿ:ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ïîëîñòè æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà òðè ñàíòèìåòðà âûøå ïóïêà.

ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ

Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íåò.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè-íîðìà.

L. axillaris ant.d. (1-ÿ òî÷êà) VII ðåáðî

L. mediaclavicularis d, (2-ÿ òî÷êà) VI ðåáðî

L.parasternalis d. (3-ÿ òî÷êà) V ðåáðî

L. mediana ant. (4-ÿ òî÷êà) V ðåáðî

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè: íîðìà

L. axillaris ant.d.(5-ÿ òî÷êà) X ðåáðî

L. mediaclavicularis d. (6-ÿ òî÷êà) Êðàé ðåáåðíîé äóãè

L.parasternalis d. (7-ÿ òî÷êà) 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè

L. mediana ant. (8-ÿ òî÷êà) 4ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà (9-ÿ òî÷êà) îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè

Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ïå÷åíè (âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè)

à) l. axiliaris ant.d. 1-5 òî÷êè 11 ñì

á) l. mediaclavicularis d. 2-6 òî÷êè 10 ñì

â) l. parasternalis d. 3-7 òî÷êè 9 ñì

ã) l. mediana anterior 4-8 òî÷êè 8 ñì

ä) Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà, 4-9 òî÷êè 7 ñì

à, ä,â — êëàññè÷åñêèå (ïî Â.Í.Âèíîãðàäîâó) ðàçìåðû ïå÷åíè á,ã,ä — ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó

Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé ñëåãêà çàîñòðåí, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÑÅËÅǨÍÊÀ

Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèÿ è äåôîðìàöèè íåò.

Ïåðêóññèÿ:äëèííèê 6 ñì, ïîïåðå÷íèê 4 ñì.

Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ

Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç 1.6 ë. Ïàëüïàöèÿ: áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.

ÆÅËÅÇÛ ÂÍÓÒÐÅÍÍÅÉ ÑÅÊÐÅÖÈÈ

Ïðèçíàêè ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ îòñóòñòâóþò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå. Ñëóõ íå ñíèæåí. Ñîçíàíèå ÿñíîå.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Äèàãíîç: Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.

Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè ñ ðàçâèòèåì ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà — âûðàæåííûé ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (òåìïåðàòóðà òåëà 39.8Ñ, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.) Ïî÷å÷íûé ñèíäðîì — áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.

-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.

-ýïèäàíàìíåçà: â äîìå åñòü ìûøè.

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. ÎÀÊ+ñàõàð

2. ÎÀÌ+ Íå÷èïîðåíêî

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, ÀÑÒ, ÀËÒ.

4. ÌÍÎ

5. Àíàëèç êðîâè íà àíòèòåëà ê ÃËÏÑ(ÐÍÈÔ)

6. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè.

7. ÝÊÃ

8. ÓÇÈ ïî÷åê.

ÄÀÍÍÛÅ ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ È ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ

1. ÎÀÊ(29.10.2011): Ýð- 4.9*10¹² , Hb-141 ã/ë, L-9,2*109, Tr- 140*109, ÑÎÝ-47. Ãëþêîçà — 5,28 ììîëü/ë.

ÎÀÊ(3.11.11): Ýð- 5.04*10¹² , Hb-144 ã/ë, L-9,1*109, Tr- 144*109, ÑÎÝ-14.

2.ÎÀÌ(29.10.11): öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò. ÎÀÊ(3.11.11) öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1010, áåëîê-ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 1-2. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò

3. ÌÍÎ (31.10.2011) 1.17

4.ÝÊÃ(13.09.2010): Ñèíóñîâûé ðèòì. ×ÑÑ-67 â ìèí. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Äèàãíîç: Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.

Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè ñ ðàçâèòèåì ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà — âûðàæåííûé ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (òåìïåðàòóðà òåëà 39.8Ñ, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.) Ïî÷å÷íûé ñèíäðîì — áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.

-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ÎÀÊ(29.10.2011): L-9,2*109/Ë,ÑÎÝ-47

ÎÀÌ(29.10.11): öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò.

-ýïèäàíàìíåçà: â äîìå åñòü ìûøè.

ËÅ×ÅÍÈÅ

1. Ðåæèì ïàëàòíûé

2. Ñòîë îáùèé

3. Sol.Baralgini ïðè áîëÿõ.

4. Ëîðèñòà 50 ìã.

5. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.

6. Öåôîòàêñèì 1.0 1ð â/ì

7. Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä

8. Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä.

ÄÍÅÂÍÈÊÈ

5.11.2011. (12 äåíü áîëåçíè)Æàëîáû íà ñóõîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ñóõèå ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Äûõàíèå â ïðàâîì è ëåâîì ëåãêîì âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ -76 óä. â ìèí. À/Ä-140/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Òåìïåðàòóðà òåëà- 36,6Ñ.

Äèóðåç 1.8 ë. Ëå÷åíèå: Ëîðèñòà 50 ìã., Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä, Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä

ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Ô.È.Î.: Åðåìèí Äìèòðèé Âÿ÷åñëàâîâè÷

Âîçðàñò: 44 ãîäà.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Òóëà óë. Îñòàøåâà 42

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 28.10.2011

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÃËÏÑ

Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ñóõîñòü âî ðòó.

Anamnesismorbid Ñî ñëîâ áîëüíîãî çàáîëåë îñòðî, 24.10.2011 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 39.2?Ñ, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ïðèíÿë Ôåðâåêñ îòìåòèë îòñóòñòâèå ýôôåêòà. 25.10.2011 Ïîÿâèëàñü áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 39.6 ?Ñ, ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïî÷óâñòâîâàë óëó÷øåíèå. 28.10.2011 Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå. ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.

Anamnesisvitae: Ðîäèëñÿ â Òóëå âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Âîçðàñò ðîäèòåëåé ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè 31 ãîä, îòöó 33 ãîäà. Ðîäû ñðî÷íûå. Ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì â äåòñêîì âîçðàñòå îòðèöàåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè áëàãîïðèÿòíûå.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Ó÷åáà äàâàëàñü áåç çàòðóäíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò âîäèòåëåì, îòìå÷àåò ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ðàáîòà äíåâíàÿ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå æåíàò, åñòü ñûí.

Èíòîêñèêàöèè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ äî 0.5 ë. â ìåñÿö êðåïêèõ íàïèòêîâ, êóðèò ïîë ïà÷êè â äåíü, êîôå 1 êðóæêó â äåíü, ÷àé äî 3-õ êðóæåê â äåíü. Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:

 äåòñòâå ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà. Íà äàííûé ìîìåíò ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé max öèôðû ÀÄ 230/150 ìì.ðò.ñò., ðàáî÷åå 150/90 ìì.ðò.ñò., ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå ïðèíèìàåò, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî îêîëî 5 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü:

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ó ìàòåðè. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: Íå îòÿãîùåí. Ýïèäàíàìíåç: Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå êóäà íå âûåçæàë, â êîíòàêòå ñ ïðèåçæèìè íå áûë. Ñðåäè îêðóæàþùèõ ñëó÷àè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è áàöèëëîíîñèòåëüñòâà îòðèöàåò.

Æèëèùíûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, åñòü ìûøè. Ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî òðè ðàçà â äåíü. Ïðîæèâàåò ñ æåíîé è ñûíîì. Óáîðíàÿ íàõîäèòñÿ â äîìå, êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëüíàÿ. Óïîòðåáëåíèå íå ìûòîé è íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè îòðèöàåò. Âîäà âîäîïðîâîäíàÿ óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïîñëå êèïÿ÷åíèÿ. Ïîâðåæäåíèé, ññàäèí è ðàíåíèé â ïîñëåäíèå âðåìÿ íà êîæå íå çàìå÷àë. Åñòü ñîáàêà è êîøêà, ñðåäè æèâîòíûõ çàáîëåâàíèé íåò. Î ïðèâèâêàõ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ.

Statuspraesens: (12 äåíü áîëåçíè)Æàëîáû íà ñóõîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ñóõèå ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Äûõàíèå â ïðàâîì è ëåâîì ëåãêîì âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ -76 óä. â ìèí. À/Ä-140/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Òåìïåðàòóðà òåëà- 36,6Ñ.

Äèóðåç 1.8 ë.

Èíñòðóìåíòàëüíûå è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ(29.10.2011): Ýð- 4.9*10¹² , Hb-141 ã/ë, L-9,2*109, Tr- 140*109, ÑÎÝ-47. Ãëþêîçà — 5,28 ììîëü/ë.

ÎÀÊ(3.11.11): Ýð- 5.04*10¹² , Hb-144 ã/ë, L-9,1*109, Tr- 144*109, ÑÎÝ-14.

2.ÎÀÌ(29.10.11): öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò. ÎÀÊ(3.11.11) öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1010, áåëîê-ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 1-2. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò

3. ÌÍÎ (31.10.2011) 1.17

4.ÝÊÃ(13.09.2010): Ñèíóñîâûé ðèòì. ×ÑÑ-67 â ìèí. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Ëå÷åíèå:

1. Ðåæèì ïàëàòíûé

2. Ñòîë îáùèé

3. Ëîðèñòà 50 ìã.

4. Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä

5. Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru