История болезни острый коронарный синдром с подъемом сегмента st

Острый коронарный синдром (ОКС) – сочетание клинических симптомов, позволяющих заподозрить у больного обострение ИБС. Все виды обострения ИБС на начальных этапах имеют сходную клинику, этиологию, патогенез, принципы лечения.

Термин ОКС дает возможность врачу начать лечение до постановки окончательного диагноза, что существенно в условиях крайнего дефицита времени. Особенно важно на этом этапе правильно выбрать тактику ведения больного. Если ОКС сопровождается подъемом сегмента ST-на ЭКГ необходимо как можно быстрее полностью восстановить коронарный кровоток.

Виды

Различают две основных формы ОКС, имеющие различные ЭКГ признаки:

• ОКСП ST;
• ОКСБП ST.

ОКС с подъемом ST

ОКС с подъемом ST – длительная ишемия, связанная с полной непроходимостью одной из венечных артерий. Ишемия вызывает дисбаланс между клеточным и внеклеточным содержанием калия, в результате возникают импульсы, повышающие изолинию.

ОКС c подъемом сегмента ST

ОКСП ST – тяжелая патология, заканчивающаяся, без врачебного вмешательства, трансмуральным ИМ. Если же проходимость пораженной артерии будет быстро восстановлена, некроза сердечной мышцы не возникает.

ОКС без подъема ST

ОКСБП ST характеризуется развитием ишемии в условиях сохраненного, но недостаточного коронарного кровотока.

В этом случае возможны следующие патологии:

• нестабильная стенокардия (НС);
• ИМ без зубца Q.

Нестабильная стенокардия

НС – транзиторное состояние. При отсутствии лечения НС часто приводит к острому инфаркту, тяжелым аритмиям, внезапной смерти, может перейти в стабильную стенокардию, но с более высоким функциональным классом.

Различают следующие виды НС:

• впервые возникшая стенокардия;
• прогрессирующая стенокардия;
• стенокардия Принцметала (вариантная)

ИМ без зубца Q

При этом варианте заболевания отсутствуют классические изменения ЭКГ, однако, о гибели кардиомиоцитов говорит повышение специфических показателей крови.

Стадии и степени

Все виды ОКС – различные клинические проявления единого патологического процесса – тромбоза коронарной артерии разной степени выраженности.

ОКС – это процесс, стадии которого различаются сменяющими друг друга патологическими изменениями в миокарде и соответствующими им ЭКГ-признаками.

1. Острейшая стадия. В эту стадию происходит обтурация тромбом ствола или крупной ветви одной из венечных артерий. Миокард, в результате острой ишемии, становится гибернирующим и оглушенным. Однако клетки сердца на этом этапе еще живы, и процесс полностью обратим. На ЭКГ наблюдается подъем ST и высокие, часто превышающие зубец R, зубцы T.
2. Острая стадия. Кардиомиоциты в центре зоны ишемии начинают погибать. На периферии, за счет коллатерального кровообращения, миокард еще некоторое время сохраняется в оглушенном состоянии, однако, если процесс продолжается, и клетки на периферии вскоре начинают гибнуть, расширяя зону некроза. На ЭКГ появляется зубец Q, увеличивающийся по мере разрастания зоны некроза. Сегмент ST постепенно начинает снижаться к изолинии, зубец T становится отрицательным.
3. Подострая стадия. Расширение зоны некроза прекращается. Разграничиваются погибшие участки миокарда от выживших зон. Сегмент ST возвращается на изолинию. Заканчивается эта стадия, когда перестает углубляться зубец T.
4. Стадия формирования рубца. Погибшие кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью. Окружающие рубец клетки миокарда гипертрофируются. Зубец T становится менее глубоким, зубец Q обычно сохраняется, иногда он становится менее выраженным.

Симптомы

ОКС при подъеме сегмента ST, чаще всего проявляется типичным ангинозным приступом.

Для него характерно:

• тяжелые боли, давящего или сжимающего характера в ретростернальной области, усиливающиеся при незначительной нагрузке.
• иррадиация боли чаще в область левого плечевого пояса;
• тахикардия и аритмия разной степени тяжести;
• подъем или снижение АД;
• резкая слабость, холодный пот;
• часто присутствует психическое возбуждение, страх смерти.

Кроме типичной симптоматики возможны следующие варианты развития заболевания, в зависимости от ведущего синдрома:

• абдоминальный тип;
• аритмический тип;
• астматический тип;
• цереброваскулярный тип;
• малосимптомный тип.

Клиника ОКС определяется степенью ишемии миокарда, локализацией патологического процесса, сопутствующей патологией, возрастом пациента.

Причины появления

Основная причина ОКС – образование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки. Разрыву подвергаются атеросклеротические бляшки с крупным растущим липидным ядром и тонкой соединительнотканной оболочкой. Содержимое атеросклеротической бляшки активизирует тромбоциты и каскад коагуляции, результатом чего становится острый тромб.

ОКС с подъемом ST свидетельствует о прекращении кровотока в одной из венечных артерий за счет тромба. В подавляющем большинстве случаев такое состояние заканчивается тяжелым трансмуральным инфарктом миокарда. Только в небольшом проценте случаев исходом подобного состояния является НС. Поэтому, чтобы избежать развития ИМ этим больным необходимо срочно восстановить коронарный кровоток.

В основе возникновения ОКС при НС и ОКСБП ST лежит формирование пристеночного, не закрывающего полностью просвет венечной артерии тромба, в результате возникает субэндокардиальная ишемия миокарда.

Если кислородное голодание не ведет к гибели кардиомиоцитов, говорят о НС, если же разовьется некроз сердечных тканей, то речь идет о ИМБП ST. Различаются эти два состояния биохимическими методами.

Диагностика

При подозрении на ОКС состояние больного начинает рассматриваться как ургентное, а лечебные и диагностические мероприятия должны быть строго выполнены согласно протоколу. Вся ургентная диагностика и лечение выполняются бесплатно.

Электрокардиография

ЭКГ – регистрация электрических потенциалов, возникающих при работе сердца. Во время записи ЭКГ используют наложение электродов по специальной схеме. Электроды фиксируют силу и направление электрических импульсов, а записывающее устройство регистрирует их на носителе, на бумаге или в электронном виде (цена исследования 1800 руб.)

ЭКГ наиболее важный диагностический тест на догоспитальном этапе, способный определить дальнейшую лечебную и диагностическую тактику. ЭКГ обязательно проводится в 12 стандартных отведениях, при необходимости, количество отведений увеличивают.

Если на ЭКГ определяется подъем ST или острая полная блокада левой ножки пучка Гиса, врач должен определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику:

1. Если есть возможность в течение 120 мин от первого контакта с больным доставить его в учреждение, где есть кардиографическое оборудование и персонал, способный выполнить КАГ и первичную ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство), больного срочно направляют на первичное стентирование.
2. Если такой возможности нет, на догоспитальном этапе начинают тромболитическую терапию, а проведение КАГ откладывают.

Коронароангиография (КАГ)

КАГ – прижизненная визуализация коронарных сосудов.

Бедренную или лучевую артерию прокалывают толстой иглой, через просвет которой вводят тонкий катетер. Используя визуальный контроль, катетер проводят максимально близко к коронарным артериям, а затем через него вводят контрастное вещество (Омнипак, Ультравист). После введения контраста делают серию снимков. Стоимость процедуры в Москве 11-70 тысяч руб.

КАГ при ОКС выполняет и лечебные задачи. После коронарографии выполняется стентирование поврежденной артерии. Восстановление коронарного кровотока фактически прерывает развитие инфаркта миокарда, что снижает смертность и улучшает долгосрочные результаты.

После проведения КАГ выставляется окончательный диагноз, речь уже идет не об ОКС, а о конкретной форме ИБС. Дальнейшая диагностика направлена на решения вопроса о функциональном состоянии всей кардиальной системы у конкретного больного, определяется тактика его дальнейшего лечения и реабилитации.

Если же после проведенной коронарографии выясняется, что болевой приступ был вызван не венечной патологией, то диагностика направлена на выяснение его причин.

Лабораторные исследования крови

• Анализ периферической крови (цена 650-670 руб.). Хотя рутинные анализы не являются значимыми для диагностики, но по изменению этих показателей можно судить о воспалительной реакции в миокарде, вызванной длительной ишемией.
• Коагулограмма крови (цена 250-1300 руб.). С помощью анализа определяется состояние свертывающей системы крови.
• Липидный профиль плазмы крови (цена 1050-1100 руб.).
• Кровь на маркеры повреждения миокарда (КФК-МВ, тропонины I и T, миоглобин) в динамике (цена 1650- 1900 руб.).

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Постоянный контроль необходим для предупреждения повторного ангинозного приступа, (цена 2300-3900 руб.).

Эхокардиография сердца

С помощью сонографии определяет размеры сердца, состояние клапанного аппарата, наличие сердечной недостаточности, определяют зоны гиподинамии (цена 2500 руб.).

Магниторезонансная томография сердца

Методика позволяет выявить даже незначительные зоны некроза в миокарде, (цена 6000-38000 руб.).

Сцинтиграфия миокарда

Исследование проводится с помощью радионуклидных веществ, с целью верификации зон некроза и ишемии в миокарде, (цена 5800 руб.).

Когда необходимо обратиться к врачу

Если у больного на высоте физической, психической нагрузки или в покое появляются:

• резкие давящие, режущие боли в ретростернальной (или любой другой) области;
• сердцебиение, аритмии;
• резкий подъем (или снижение) АД;
• одышка, слабость, холодный пот;
• психическое возбуждение.

Необходимо срочно:

• уложить больного;
• дать нитроглицерин (если позволяет АД) под язык;
• попросить разжевать таблетку аспирина;
• вызвать бригаду скорой помощи.

Профилактика

Методы лечения

ОКС с подъемом ST или с острой ПБЛНПГ – неотложное состояние, результативность лечения которого определяется быстротой постановки диагноза и начала терапии.

Лечение, начинающееся одновременно с установлением диагноза, направлено:

• устранение болевого синдрома;
• восстановление проходимости коронарного русла;
• устранение ишемии.

Ургентная терапия

Обезболивание

1. Наркотические аналгетики: морфин в/в 2 мг, затем по 2 мг каждые 15 мин до купирования боли.
2. Нитроглицерин 1-2 таблетки сублингвально, спрей – 1-2 ингаляции, при отсутствии противопоказаний (резкое снижение ад) внутривенное введение нитроглицерина в дозе 20-200мкг/мин (дозу подбирают индивидуально).

Кислородная поддержка – ингаляции увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин.

Бета-адреноблокаторы

При ОКС необходимо максимально раннее назначение бета-блокаторов. Они снижают ЧСС, АД, сократимость миокарда, тем самым уменьшают потребность миокарда в кислороде.

Применяются только препараты с доказанной эффективностью:

• бисопролол 10 мг;
• метопролол 50 мг;
• карведилол 12,5 мг.

Антиагрегантная терапия

Для предотвращения повторного тромбообразования всем больным назначается двойная антиагрегантная терапия: аспирин без кишечнорастворимого покрытия 150-300мг + тикагрелор (Брилинта) 180 мг.

В отсутствии тикагрелора используют клопидогрел (Плавикс) 300-600 мг.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам с ОКСП ST, независимо от основной тактики лечения:

• фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг/сутки
• эноксапарин – подкожно 1мг/кг массы тела каждые 12 часов.

Восстановление кровотока в пораженной артерии

Сразу же после постановки диагноза ОКСП ST, определяют тактику реперфузионной терапии.

КАГ с последующим восстановлением проходимости поврежденной артерии

Если есть возможность в течение 120 мин. после первого контакта с пациентом доставить его в госпитальное учреждение, где могут провести КАГ с последующей ЧКВ или АКШ (аорто-коронарное шунтирование), то предпочтение отдается этой тактике. Доказано, что она ведет к снижению количества осложнений и смертности. Чаще проводится более простое ЧКВ с введением стентов.

АКШ – это полостная операция, которая проводится на открытом сердце. Существует и малоинвазивная техника АКШ, но она сложна в исполнении и неудобна при наложении нескольких шунтов. Суть операции состоит в создании дополнительного пути току крови.

Показанием к АКШ является:

• поражение главного ствола левой коронарной артерии;
• одновременное поражение трех главных стволов коронарной системы;
• дисфункция левого желудочка;
• поражение артерии в месте бифуркации (постановка стента в таких местах технически затруднена).

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

Тромболизис делается не позднее 12 часов о начала заболевания, в более поздние сроки этот способ неэффективен. В результате ТЛТ активизируются тромбоциты, появляется большое количество мелких тромбов, поэтому тромболитическая терапия проводится совместно с терапией антикоагулянтами.

Противопоказания к проведению ТЛТ:

• геморрагический инсульт менее 6 месяцев назад;
• черепно-мозговая травма в анамнезе;
• хирургическое вмешательство в течение последних 3 недель,
• желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
• расслаивающая аневризма аорты;
• высокие цифры АД, не поддающиеся коррекции.

Для тромболизиса применяются:

• Метализе (тенектеплаза) – используется для проведения ТЛТ на догоспитальном этапе, 1 раз по 30-50 мг, в зависимости от массы тела.
• Актилизе (алтеплаза) – употребляется только в стационаре на фоне непрерывного введения гепарина. Вначале вводят 15 мг болюсно, а затем переходят на капельное введение. Общая доза препарата 100 мг.

Лекарственные препараты

ОКС – это ургентное состояние, поэтому лекарственные средства применяются в основном разово, во время оказания медицинской помощи. При необходимости некоторые препараты больной продолжает принимать и после постановки окончательного диагноза. При этом лекарства назначаются на длительные сроки, понятия курсовое лечение в кардиологии не существует.

Кислород для ингаляций (медицинский газ)

• Введение газа через назальный катетер (4-8 л/мин), если насыщение кислорода меньше 90%.

Нитраты

• нитроглицерин (таблетки 0,0005 сублингвально) – 1-2 таблетки под язык для купирования болей (цена 16 руб.).
• Предыдущая статья

  Выпадение назогастрального зонда код мкб

  Следующая статья

  Синдром раздраженного кишечника симптомы и лечение у ...
  Связанные материалы

  • Синдром

    Нейрососудистый синдром при шейном остеохондрозе

    By Левченко Анисья

    4 года ago
  • Синдром

    Синдром раздраженного кишечника с жидким стулом

    By Сидоров Мирослав

    4 года ago