История болезни острый гломерулонефрит нефритический синдром

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÀÑÏÎÐÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ô.È.Î.: ÕÕÕ

Âîçðàñò: 10 ëåò

Äîìàøíèé àäðåñ: ÕÕÕ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.12.12

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ íåôðèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì.

ÆÀËÎÁÛ

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà èçìåíåíèå öâåòà (ïîêðàñíåíèå) ìî÷è, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Òàêæå æàëîâàëàñü íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,6 Ñ.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Çàáîëåëà 03.12.12 êîãäà, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà, áûëà îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîêðàñíåëà ìî÷à, â ñâÿçè ñ ÷åì 05.12.12 îáðàòèëàñü ê íåôðîëîãó è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â íåôðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÍÖÎ,ÌèÄ. Ñî ñëîâ ìàìû áîëüíîé, îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè èíôåêöèÿìè â òå÷åíèå ïðåäøåñòâóþùåãî ìåñÿöà íå áîëåëà.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

ãëîìåðóëîíåôðèò íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì

Ðîäèëàñü äîíîøåííîé ñ ìàññîé 3100 ã.  äåòñòâå ïåðåíåñëà ñëåäóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, êðàñíóõà, âåòðÿíàÿ îñïà, õðîíè÷åñêèé àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò.  ðàçâèòèè îò ñâåðíèêîâ íå îòñòàåò. Îòìå÷àåò àëëåðãèþ íà ÿéöà. Ìàòü ñòðàäàåò ÿçâåííîé áîëåçíüþ. Ïðîôèëàêòè÷åñêîé âàêöèíàöèþ ïîëó÷àëà. Äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà â òå÷åíèå 3 íåäåëü íå áûëî.

ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Äåâî÷êà ñðåäíåãî ðîñòà, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà îêðóæàþùóþ îáñòàíîâêó, îõîòíî âñòóïàåò â êîíòàêò. Ëèöî íåñêîëüêî îäóòëîâàòîå. Ïðè îñìîòðå çåâà îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ ãèïåðåìèÿ äóæåê. Ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû. ßçûê âëàæíûé. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå. Çðà÷êè îäèíàêîâîãî äèàìåòðà, íèñòàãì îòñóòñòâóåò. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ñëåãêà óâåëè÷åíû äî 1 ñì â äèàìåòðå, ýëàñòè÷íûå, ïàëüïàöèÿ èõ ÷óâñòâèòåëüíà. Âëàæíîñòü è ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå èçìåíåíû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà äîñòàòî÷íî, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå — 3 ñì. Îòåêîâ íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Äåôîðìàöèè êîñòåé è ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíî, õðóñòà ïðè äâèæåíèè íåò.

Ïåðêóòîðíî íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 1, ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ­ â òàáëèöå 2. Àóñêóëüòàòèâíî ­ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè øåéíûõ ñîñóäîâ íåò. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 80 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. ÀÄ — 125/90. Ãðàíèöû ñåðäöà ïðèâåäåíû â òàáëèöå 3. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, áåç äîïîëíèòåëüíûõ øóìîâ.

Æèâîò ìÿãêèé, èìååòñÿ ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ïîäðåáåðüå. Ïåòëè êèøå÷íèêà îáû÷íûõ ñâîéñòâ, áåçáîëåçíåííûå. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâûâàÿñü íà æàëîáû áîëüíîé, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò. Â ïîëüçó äàííîãî äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò ñëåäóþùèå ôàêòû:

1. Ðåçêîå ñíèæåíèå äèóðåçà;

2. Èçìåíåíèå öâåòà ìî÷è (öâåòà ìÿñíûõ ïîìîåâ);

3. Ïîÿâëåíèå îòåêîâ â ïåðâóþ î÷åðåäü íà ëèöå;

4. Îòñóòñòâèå ÿâíîé ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ñåðäöà;

5. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáîèõ ñòîðîí;

6. Îòñóòñòâèå äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé.

ÄÀÍÍÛÅ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Àíàëèç êðîâè îò 9.12.12: ýðèòðîöèòû ­ 3,65*1012/ë, Íb ­ 115 ã/ë, ëåéêîöèòû ­ 5,8*109/ë, ýîçèíîôèëû ­ 2%, íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå ­ 3%, ñåãìåíòîÿäåðíûå ­ 38%, ëèìôîöèòû ­ 50%, ìîíîöèòû ­ 6%; ÑÎÝ ­ 24 ìì/÷.

 àíàëèçå îïðåäåëÿåòñÿ àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëèìôîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 06.12.12: ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 89,4%, ôèáðèíîãåí ­ 4,8 ã/ë, âðåìÿ ðåêàëüöèôèêàöèè ïëàçìû ­ 130 ñåê, òîëåðàíòíîñòü ïëàçìû ê ãåïàðèíó ­ 5,5 ìèí, ìî÷åâèíà ­ 6,0 ììîëü/ë, êðåàòèíèí ­ 88,5 ìêìîëü/ë, îáùèé áåëîê ­ 68,1 ã/ë, áèëèðóáèí: îáùèé ­ 8,7 ìêìîëü/ë, ñâîáîäíûé ­ 2,1 ìêìîëü/ë, ÀÑÒ ­ 0,2 ìêìîëü/÷*ë, ÀËÒ ­ 0,2 ìêìîëü/÷*ë.

Óðîâåíü áåëêà â ïëàçìå íîðìàëüíûé, óðîâåíü àçîòèñòûõ øëàêîâ íå ïîâûøåí, ïîêàçàòåëè êîàãóëîãðàììû â íîðìå.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 05.12.12: öâåò ­ áóðûé, ñèëüíî ìóòíàÿ, óä. âåñ ­ 1012, áåëîê ­ 1,8 ã/ë, ïëîñêèé ýïèòåëèé ­ åäèíè÷í. â ï/çð, ýðèòðîöèòû ñâåæèå ­ âñå ï/çð, âûùåëî÷åííûå ­ 3-5 â ï/çð, ëåéêîöèòû ­ 2-4 â ï/çð, ñîëåé íåò, çåðíèñòûå öèëèíäðû ­ 0-1 â ï/çð.

 àíàëèçå ìî÷è ­ ìàêðîãåìàòóðèÿ, óìåðåííàÿ ïðîòåèíóðèÿ.

Àíàëèç êðîâè îò 07.12.12: ýðèòðîöèòû ­ 4,05*1012/ë, Í ­ 130 ã/ë, ëåéêîöèòû ­ 4,0*109/ë, ýîçèíîôèëû ­ 7%, íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå ­ 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå ­ 45%, ëèìôîöèòû ­ 40%, ìîíîöèòû ­ 6%.

 àíàëèçå îïðåäåëÿåòñÿ ëèìôîöèòîç, ïîêàçàòåëè êðàñíîé êðîâè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 11.12.12: öâåò ­ ñâåòëî-æåëòûé, îñàäîê íåçíà÷èòåëüíûé, óä. âåñ ­ 1017, áåëîê ­ 0,033 ã/ë, ñàõàð ­ íåò, ïëîñêèé ýïèòåëèé ­ 7-8 â ï/çð, ýðèòðîöèòû 5-6 â ï/çð, ëåéêîöèòû ­ 6-8 â ï/çð, ñîëåé íåò, çåðíèñòûå öèëèíäðû ­ íåò.

 àíàëèçå ìî÷è ­ íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî áåëêà.

ÝÊà îò 19.12.12: âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà, íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.

ÓÇÈ ïî÷åê: óäâîåíèå ïðàâîé ïî÷êè, óâåëè÷åíèå ýõîãåííîñòè ïàðåíõèìû îáåèõ ïî÷åê.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Ó äàííîé áîëüíîé ìîæíî ïðåäïîëîæèòü îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ íåôðèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü äàííîå çàáîëåâàíèå ñ äðóãèìè ôîðìàìè ãëîìåðóëîíåôðèòîâ è îñòðûì ïèåëîíåôðèòîì.

 îòëè÷èå îò ãëîìåðóëîíåôðèòà ñ èçîëèðîâàííûì ìî÷åâûì ñèíäðîìîì ó áîëüíîé èìååòñÿ îòå÷íîñòü è âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â ìî÷å (ïðîòåèíóðèÿ, ìàêðîãåìàòóðèÿ).

 îòëè÷èå îò ãëîìåðóëîíåôðèòà ñ íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì ó äàííîãî áîëüíîãî îòñóòñòâóåò ìàññèâíàÿ ïðîòåèíóðèÿ (< 1 ã/ë), â êðîâè íåò âûðàæåííîãî ñíèæåíèÿ óðîâíÿ îáùåãî áåëêà, íåò óâåëè÷åíèÿ êîíöåíòðàöèè õîëåñòåðèíà, ÑÎÝ óâåëè÷åíî íåçíà÷èòåëüíî, à ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå îíà óâåëè÷èâàåòñÿ äî 50-60 ìì/÷ èç-çà âûðàæåííîé ãèïîïðîòåèíåìèè. Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó äîøêîëüíèêîâ.

 îòëè÷èå îò îñòðîãî ïèåëîíåôðèòà ó äàííîé áîëüíîé îòñóòñòâóþò äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, êîòîðûå äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðè ïèåëîíåôðèòå, îñëîæíåííîì öèñòèòîì è/èëè óðåòðèòîì; òåìïåðàòóðà òåëà ó áîëüíîé ïîâûøàëàñü íåçíà÷èòåëüíî, à äëÿ ïèåëîíåôðèòà õàðàêòåðíà ñóáôåôðèëüíàÿ è ôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà; â ìî÷å ïðèñóòñòâóåò âûðàæåííàÿ ãåìàòóðèÿ, îëèãóðèÿ, âûñîêàÿ îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü ìî÷è (äëÿ ïèåëîíåôðèòà õàðàêòåðíû ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ, ïîâûøåíèå äèóðåçà è ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ìî÷è).

ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâå ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:

Îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ íåôðèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ïåðèîä íà÷àëüíûõ ïðîÿâëåíèé áåç íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Ðåæèì ïîñòåëüíûé

Äèåòà: ïåðâûå òðè äíÿ: ðàçãðóçî÷íûå ñàõàðíî-ôðóêòîâûå äíè, çàòåì ñòîë ¹7, 1 ðàç â íåäåëþ ­ ðàçãðóçî÷íûå ñàõàðíî-ôðóêòîâûå äíè.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

Àñêîðóòèí(“Ascorutinum”) n.20

Ïî 1 òàá. 3 ð. â äåíü

Äèàçîëèí. (Diazolin) 0,05

Ïî 1 òàá. 2 ð. â äåíü

Êàëüöèÿ ãëþêîíàò.( Calcii gluconatis) 0,5

D.t.d.n. 40

Ïî 1 òàá. 3 ð. â äåíü

Äèïèðèäàìîë(Tab. Dipiridamolum) 0,025

D.t.d.n. 20

Ïî 1 òàá. 3 ð. â äåíü

ÔóðîñåìèäTab. (Furosemidi) 0,04

D.t.d.n. 10

S. Ïî 1 òàá. 2 ð. â äåíü

Àñïàðêàì Tab. “Asparcam” n. 40

Ïî 1/2 òàá. 3 ð. â äåíü

Benzylpenicillini-natrii 500000ED

D.t.d.n. 20 in vitro orig.

S. Ñîäåðæèìîå 1 ôëàêîíà ð-ðèòü â 5 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ð-ðà NaCl, ââîäèòü â/ì 3 ðàçà â äåíü

ÝóôèëëèíSol. Euphillini 2,4% ­ 1 ml

D.t.d.n. 10 in amp.

Ðàñòâîðèòü â 10 ìë 10% ãëþêîçû, ââåñòè â/â ñòðóéíî 2 ð. â äåíü

ÄÍÅÂÍÈÊ

26.12.12 ã.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Äåâî÷êà ñðåäíåãî ðîñòà, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà îêðóæàþùóþ îáñòàíîâêó. ßçûê âëàæíûé. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå. Çðà÷êè îäèíàêîâîãî äèàìåòðà, íèñòàãì îòñóòñòâóåò. Ëèìôîóçëû âñåõ ãðóïï íå óâåëè÷åíû. Âëàæíîñòü è ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå èçìåíåíû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà äîñòàòî÷íî, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå — 3 ñì. Îòåêîâ íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Äåôîðìàöèè êîñòåé è ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíî, õðóñòà ïðè äâèæåíèè íåò.

Ïåðêóòîðíî íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî ­ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè øåéíûõ ñîñóäîâ íåò. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 76 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. ÀÄ — 125/90. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, áåç äîïîëíèòåëüíûõ øóìîâ.

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåòëè êèøå÷íèêà îáû÷íûõ ñâîéñòâ, áåçáîëåçíåííûå. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

ÂÐÀ×:

27.12.12 ã.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=19, ×ÑÑ=74, îòåêîâ íåò. Ïðè ïåðêóññèè ë¸ãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòðåçêè êèøå÷íèêà áåç ïàòîëîãèè. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáîèõ ñòîðîí.

ÂÐÀ×:

28.12.12 ã.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñóùåñòâåííî çà ïîñëåäíèé ñóòêè íå èçìåíèëîñü, ×Ä=17, ×ÑÑ=68, îòåêîâ íåò. Ïðè ïåðêóññèè ë¸ãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòðåçêè êèøå÷íèêà áåç ïàòîëîãèè. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáîèõ ñòîðîí.

ÂÐÀ×:

29.12.12 ã.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ×Ä=16, ×ÑÑ=78, îòåêîâ íåò. Ïðè ïåðêóññèè ë¸ãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ãðàíèöû áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòðåçêè êèøå÷íèêà áåç ïàòîëîãèè. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáîèõ ñòîðîí.

ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ Àéäàíà 10 ëåò, ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå íåôðîëîãèè ÍÖÎ,ÌèÄ ñ æàëîáàìè íà èçìåíåíèå öâåòà (ïîêðàñíåíèå) ìî÷è, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Òàêæå æàëîâàëàñü íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,6 Ñ. Çàáîëåëà 03.12.12, êîãäà, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà, áûëà îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîêðàñíåëà ìî÷à. Ñî ñëîâ áîëüíîé, îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè èíôåêöèÿìè â òå÷åíèå ïðåäøåñòâóþùåãî ìåñÿöà íå áîëåëà. Ðîäèëàñü äîíîøåííîé ñ ìàññîé 3100 ã.  äåòñòâå ïåðåíåñëà ñëåäóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, êðàñíóõà, âåòðÿíàÿ îñïà, õðîíè÷åñêèé àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò. Îòìå÷àåò àëëåðãèþ íà ÿéöà. Ìàòü ñòðàäàåò ÿçâåííîé áîëåçíüþ. Ïðîôèëàêòè÷åñêîé âàêöèíàöèåé îõâà÷åíà. Äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà â òå÷åíèå 3 íåäåëü íå áûëî.

Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Äåâî÷êà ñðåäíåãî ðîñòà, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî íåñêîëüêî îäóòëîâàòîå. Ïðè îñìîòðå çåâà îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ ãèïåðåìèÿ äóæåê. Ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû. ßçûê âëàæíûé. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå. Çðà÷êè îäèíàêîâîãî äèàìåòðà, íèñòàãì îòñóòñòâóåò. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ñëåãêà óâåëè÷åíû äî 1 ñì â äèàìåòðå, ýëàñòè÷íûå, ïàëüïàöèÿ èõ ÷óâñòâèòåëüíà. Âëàæíîñòü è ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå èçìåíåíû. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà äîñòàòî÷íî, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå — 3 ñì. Îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Äåôîðìàöèè êîñòåé è ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíî, õðóñòà ïðè äâèæåíèè íåò.

Ïåðêóòîðíî íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî ­ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè øåéíûõ ñîñóäîâ íåò. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 80 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. ÀÄ — 125/90. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, áåç äîïîëíèòåëüíûõ øóìîâ.

Æèâîò ìÿãêèé, èìååòñÿ ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ïîäðåáåðüå. Ïåòëè êèøå÷íèêà îáû÷íûõ ñâîéñòâ, áåçáîëåçíåííûå. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

 àíàëèçå êðîâè îò 09.12.12 îïðåäåëÿåòñÿ àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè, ëèìôîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ. Óðîâåíü áåëêà â ïëàçìå íîðìàëüíûé, óðîâåíü àçîòèñòûõ øëàêîâ íå ïîâûøåí, ïîêàçàòåëè êîàãóëîãðàììû â íîðìå.

 îáùåì àíàëèçå ìî÷è îò 15.12.12: ìàêðîãåìàòóðèÿ, óìåðåííàÿ ïðîòåèíóðèÿ.

 ñòàöèîíàðå íàõîäèëàñü ñ 05.12.12 äî 05.01.13, ãäå ïîëó÷àëà ñëåäóþùåå ëå÷åíèå: àñêîðóòèí ïî 1 òàá. 3 ð. â äåíü, äèàçîëèí ïî 1 òàá. 2 ð. â äåíü, êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàá. 3 ð. â äåíü, äèïèðèäàìîë ïî 1 òàá. 3 ð. â äåíü, ôóðîñåìèä ïî 1 òàá. 2 ð. â äåíü, àñïàðêàì ïî 1/2 òàá. 3 ð. â äåíü, ïåíèöèëëèí ïî 500000 ÅÄ 3 ð. â äåíü, ýóôèëëèí 2,4% ­ 1 ìë â/â ñòðóéíî 2 ð. â äåíü Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü, áîëüíàÿ âûïèñàíà èç ñòàöèîíàðà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru