История болезни ибс острый коронарный синдром
Æàëîáû áîëüíîãî ñ äèàãíîçîì «îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì» è «íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ». Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà. Ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé ñèíäðîì. Ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÎÔÈÖÈÀËÜÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 51 ãîä.
Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: òðàìâàéíîå äåïî — âîäèòåëü òðàìâàÿ.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ 3 ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäãðóïïà À. ÑÍ0. Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ — Êëàññ 2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ; ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðîãðåññèðóþùèå òå÷åíèå, ðèñê 3 (âûñîêèé)
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Îñíîâíûå:
1. Âïåðâûå âîçíèêøèé ïðèñòóï èíòåíñèâíûõ áîëåé ëîêàëèçîâàííûõ çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ õîëîäíûì ïîòîì, îáùåé ñëàáîñòüþ, ñòðàõîì ñìåðòè è ãîëîâîêðóæåíèåì, áîëè íå èððàäèèðóþùèå, äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 15 ìèíóò, êóïèðóâàííûé ïîñëå 2 âïðûñêîâ ïðåïàðàòà Èçîêåò.
2. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñæèìàþùåãî, ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ëîêàëèçîâàííûå â çàòûëî÷íîé îáëàñòè.
3. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâîêðóæåíèÿ è îùóùåíèÿ øóìà â ãîëîâå.
Äîïîëíèòåëüíûå:
1. Ñíèæåíèå ïàìÿòè, âîçíèêøåå â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 2 ëåò
2. ×óâñòâî òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâÿçàííîå ñ ïðèåìîì îáèëüíîé æèðíîé ïèùè
3. Ìåòåî÷óâñòâèòåëüíîñòü
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ
Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèé:
Ïîñòàâëåííûé äèàãíîç ïîäòâåðäèëñÿ, åñëè áû ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûëè òàêèìè:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — Îòêëîíåíèé ìîæåò íå áûòü
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ïðè ïîñòóïëåíèè)
Ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû:
Ìèîãëîáèí äî 76 ìêã/ë
ÊÔÊ îáùàÿ äî 90 ME
ÌÂ-ÊÔÊ äî 6 %
òðîïîíèí I äî 0,5 ìêã/ë
òðîïîíèí T äî 0.4 ìêã/ë
Âîçìîæíî óìåðåííîå ïîâûøåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé:
ÀËÒ äî 40 EU/L
ÀÑÒ äî 45 EU/L
ËÄÃ äî 460 ME (37°)
Âûâîä: Äàííûå ïîêàçàòåëè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà, íî îòñóòñòâèè íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Êðåàòèíèí äî 105 ìêììîëü/ë
Ñâèäåòåëüñòâóåò î íåçíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ïî÷åê.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (÷åðåç 12 ÷àñîâ)
Ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû:
Ìèîãëîáèí äî 76 ìêã/ë
ÊÔÊ îáøàÿ äî 110 ME
ÌÂ-ÊÔÊ äî 6 %
òðîïîíèí I äî 0,5 ìêã/ë
òðîïîíèí T äî 0.4 ìêã/ë
Âîçìîæíî óìåðåííîå ïîâûøåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé:
ÀËÒ äî 45 EU/L
ÀÑÒ äî 50 EU/L
ËÄÃ äî 500 ME (37°)
Âûâîä: Äàííûå ïîêàçàòåëè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà, íî îòñóòñòâèè íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Âûâîä: ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ íåêðîçà êàðäèîìèîöèòîâ íå âûÿâëåíî ïîâûøåíèÿ èõ óðîâíÿ õàðàêòåðíîãî äëÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà.
ÝÊÃ
Ñèíóñîâûé ðèòì. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: îòêëîíåíèå ÝÎÑ — ëåâîãðàììà — âûñîêèå çóáöû R â 1 ñòàíäàðòíîì îòâåäåíèè, AVR áîëåå 15 ìì; AVL — áîëåå 11 ìì; V5,V6 — áîëåå 25 ìì; óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõV5,V6,è àìïëèòóäû çóáöà S â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ V1,V2.
Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì íà 1 ìì â ñìåæíûõ îòâåäåíèÿõ; îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò
ÝõîÊà — ïðèçíàêè óìåðåííîãî óòîëùåíèÿ ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà
Èññëåäîâàíèÿ ãëàçíîãî äíà
Âûÿâëÿåòñÿ óìåðåííîå ñóæåíèå àðòåðèîë, àðòåðèî-âåíîçíûå ïåðåêð¸ñòû, ðåòèíîïàòèè íåò.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ ÎÑÍÎÂÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
1. Ñòåíîêàðäèòè÷åñêèé ñèíäðîì
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïðèñòóï èíòåíñèâíûõ áîëåé ëîêàëèçîâàííûõ çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ õîëîäíûì ïîòîì, îáùåé ñëàáîñòüþ, ñòðàõîì ñìåðòè è ãîëîâîêðóæåíèåì, áîëè êóïèðóâàëèñü ïðåïàðàòîì Èçîêåò.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Âíåçàïíî ïî÷óâñòâîâàëà èíòåíñèâíóþ áîëü â îáëàñòè ãðóäè, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò, ãîëîâîêðóæåíèå. Áàëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, êîòîðîé ïðîèçâåäåíî: 2 âïðûñêà ïðåïàðàòà Èçîêåò ñïðåé ïîä ÿçûê, ïîñëå ÷åãî íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ — áîëè ïðîøëè; ñíÿòèå ÝÊà — ïðèçíàêîâ èíôàðêòà ìèîêàðäà íå âûÿâëåíî.
Ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè îêîëî 7 ëåò, ëå÷èëàñü àìáóëàòîðíî, íå ðåãóëÿðíî, çà àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì íå ñëåäèëà.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè: ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ âîçðàñò ïàöèåíòêè: 52 ãîäà, à òàê æå îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç ïî çàáîëåâàíèÿì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ïðîôåññèÿ ñâÿçàíà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñòðåññîâ, íåáëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè îêðóæàþùåé ñðåäû.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
 áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — óìåðåííîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé: ÀËÒ, ÀÑÒ, ËÄà ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà. Íà ÝÊà — äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì íà 1 ìì â ñìåæíûõ îòâåäåíèÿõ è îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò ãîâîðÿò î èìåþùèéñÿ èøåìèè ìèîêàðäà.
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì
Âíåçàïíûé ïðèñòóï õàðàêòåðíûõ èíòåíñèâíûõ çàãðóäèíûõ áîëåé, äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 15 ìèíóò.
Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ ò.ê. ïðèñòóï áîëåé âîçíèê áåç íàëè÷èÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, âî ñíå (íî÷íàÿ ñòåíîêàðäèÿ ñîîòâåòñòâóåò êðèòåðèÿì èñòèííîé ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ), äëèëñÿ áîëåå 15 ìèíóò.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè — îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ ìàðêåðîâ íåêðîçà ñåðäå÷íîé ìûøöû (Ìèîãëîáèí, ÊÔÊ îáøàÿ,ÌÂ-ÊÔÊ, òðîïîíèí I è T ) è ïîâûøåíèÿ ïîêàçàòåëåé ÀËÒ, ÀÑÒ, ËÄà íà íå âûñîêèé óðîâåíü (äî 20 %) ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè ñâèäåòåëüñòâóåò î îòñóòñòâèè èíôàðêòà ìèîêàðäà.
3 ñòåïåíè òÿæåñòè âîçíèêíîâåíèå ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 48 ÷àñîâ.
ïîäãðóïïà À ñòåíîêàðäèè ïîêîÿ âîçíèêëà íà ôîíå äëèòåëüíî ïðîòåêàþùåé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.
ÑÍ 0 ò.ê. â ïîêîå ïðèçíàêè äåêîìïåíñàöèè îòñóòñòâóþò. Îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå íåò. Ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ïîêîå íåò. Ôóíêöèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà.
Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ — Êëàññ 2. (Ãðóïïà áîëüíûõ ïðîìåæóòî÷íîãî ðèñêà.) ò.ê. èìåþòñÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ ñ äëèòåëüíîñòüþ ïðèñòóïà ñòåíîêàðäèè áîëåå 15 ìèí, â äàííûé ìîìåíò óæå êóïèðîâàâøèéñÿ; íî÷íàÿ ñòåíîêàðäèÿ; ñòåíîêàðäèÿ ñ äèíàìè÷åñêîé èíâåðñèåé çóáöà Ò; äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST â ïîêîå áîëåå 1 ìì â íåñêîëüêèõ îòâåäåíèÿõ.
2. Ñèíäðîì ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âûÿâëåíî — ñìåùåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà êíàðóæè;
Íà îñíîâàíèè äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
ÝÊ× îòêëîíåíèå ÝÎÑ — ëåâîãðàììà — âûñîêèå çóáöû R â 1 ñòàíäàðòíîì îòâåäåíèè, AVR áîëåå 15 ìì; AVL — áîëåå 11 ìì; V5,V6 — áîëåå 25 ìì; óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõV5,V6,è àìïëèòóäû çóáöà S â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ V1,V2.
ÝõîÊà — ïðèçíàêè óìåðåííîãî óòîëùåíèÿ ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà
3. Ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
íà îñíîâàíèè æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñæèìàþùåãî, ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ëîêàëèçîâàííûå â çàòûëî÷íîé îáëàñòè; ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ãîëîâîêðóæåíèÿ è îùóùåíèÿ øóìà â ãîëîâå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ â òå÷åíèè 7 ëåò. Îòìå÷àåò ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 190100 ìì.ðò.ñò, (ðàáî÷åå 14090).
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà æèçíè: íàëè÷èå ôàêòîðîâ ðèñêà: îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç ïî ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ïðîôåññèÿ ñâÿçàíà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñòðåññîâ.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âûÿâëåíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïåðêóòîðíî — ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê òàê æå ñìåùåí âëåâî; ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íûõ òîíîâ — àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé.
3 ñòàäèÿ ò.ê. èìååòñÿ ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ ìèøåíåé — ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè.
Ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ — ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ïðåäåëàõ 140-159 ìì ðò ñò;
Ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå — â òå÷åíèè 7 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, â òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ïðèíèìàëà íå ðåãóëÿðíî, çà àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì íå ñëåäèëà, ÷òî ïðèâåëî ê ïîÿâëåíèþ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ, ó÷àùåíèþ ãîëîâíûõ áîëåé è ãîëîâîêðóæåíèé.
Ðèñê 3 ò.ê. Èìååòñÿ 3 ñòàäèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, åñòü ôàêòîðû ðèñêà — ñåìåéíàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, îæèðåíèå. Ïðèñóòñòâóåò ïîðàæåíèå îðãàíîâ ìèøåíåé (ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ñòåíîêàðäèÿ)
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ: ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ 3 ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîäãðóïïà À. ÑÍ0. Ñòåïåíü áëèæàéøåãî ðèñêà ñìåðòè è ÈÌ — Êëàññ 2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ; ìÿãêàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïðîãðåññèðóþùèå òå÷åíèå ðèñê 3 (âûñîêèé)
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì ïîñòåëüíûé, ò.ê. äàííàÿ ñòåíîêàðäèÿ ÿâëÿåòñÿ íå ñòàáèëüíîé è ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ èíôàðêòà ìèîêàðäà
Äèåòà ¹10 ñ îãðàíè÷åíèåì ëåãêî óñâàèâàåìûõ óãëåâîäîâ, ïðåîáëàäàíèåì íåíàñûùåííûõ æèðîâ, äîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì áåëêîâ è âèòàìèíîâ. Íåîáõîäèìî îãðàíè÷èòü ñîäåðæàíèå ïîâàðåííîé ñîëè.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
1. êóïèðîâàíèå îñòðûõ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè:
Rp.: Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. ¹ 50 in tabulettis
S.: Ïî 1 òàáëåòêå ïîä ÿçûê ïðè áîëÿõ çà ãðóäèíîé.
2. Àíòèàãðåãàíòû
Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.
D.t.d. ¹ 10 in tabulettis
S.: ðàçæåâàòü 1 òàáëåòêó ïîñëå áîëåâîãî ïðèñòóïà.
Rp.: Acidi Acetylsalicilici 0.5.
D.t.d. ¹ 10 in tabulettis
S.: ïðèíèìàòü ïî 12 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè åæåäíåâíî.
3. Àíòèêîàãóëÿíòû
Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)
D.t.d. ¹ 5
S.: ââåñòè 1 ìë (5000åä) âíóòðèâåííî
áîëþñíî 1 ðàç
ïîä êîíòðîëåì À×ÒÂ.
Rp.: Heparini 5ml (25000 ed)
D.t.d. ¹ 5
S.: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàçâåñòè â 500 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà è ââåñòè âíóòðèâåííî êàïåëüíî, ñî ñêîðîñòüþ 10 êàïåëü â 1 ìèí (ïî 1250åä â ÷àñ) ïîä êîíòðîëåì À×ÒÂ.
À×Ò ñëåäóåò îïðåäåëèòü ÷åðåç 6 ÷àñîâ è ïîñëå ýòîãî ñêîððåêòèðîâàòü ñêîðîñòü èíôóçèè ïðåïàðàòà. Òàê, ÷òî áû ÷åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà ââåäåíèÿ À×Ò â 1,5-2 ðàçà ïðåâûøàëî íîðìàëüíûé óðîâåíü (30—40 ñåê.) è çàòåì ñòðîãî óäåðæèâàëîñü íà íåì.
Ïðåïàðàò ââîäèì íåïðåðûâíî â òå÷åíèè 3 ñóòîê.
ñ 3èõ ñóòîê:
Rp.: Neodicumarini 0,1
D.t.d. ¹ 10 in tab.
S.: ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè åæåäíåâíî.
ïîä êîíòðîëåì èíäåêñà ïðîòðîìáèíà
4. Áëîêàòîðû ìåäëåííûõ êàëüöèåâûõ êàíàëüöåâ
Rp.: Felodipini 0.01.
D.t.d. ¹ 30 in dragee
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ðàñøèðÿåò êîðîíàðíûå è ïåðèôåðè÷åñêèå (ãëàâíûì îáðàçîì àðòåðèàëüíûå) ñîñóäû, îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîå èíîòðîïíîå äåéñòâèå, óìåíüøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå.  îòëè÷èå îò âåðàïàìèëà íå îêàçûâàåò óãíåòàþùåãî âëèÿíèÿ íà ïðîâîäÿùóþ ñèñòåìó ñåðäöà è îáëàäàåò ñëàáîé àíòèàðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ.
5. Ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ôèêñèðîâàííàÿ êîìáèíàöèÿ àíòîãàíèñòîâ êàëüöèÿ è ïðåïàðàòîâ ãðóïïû ñàðòàíû.
Rp.: Tab.Valsartani 0.04
D.t.d. ¹ 30
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü
6. Íà 5-7 ñóòêè ïîñëå ïðèñòóïà ïðè îòñóòñòâèè ïîâòîðíûõ ýïèçîäîâ èøåìèè ìèîêàðäà â ïîêîå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå íàãðóçî÷íîãî òåñòà. Öåëüþ ýòîãî òåñòà ÿâëÿåòñÿ ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ÈÁÑ, à òàê æå âîçìîæíîñòü ïðîãíîçèðîâàòü êîðîíàðíóþ èøåìèþ â áóäóùåì.
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè â òå÷åíèè 3 ìåñÿöåâ èíôàðêò ìèîêàðäà ðàçâèâàåòñÿ â 20-30% ñëó÷àåâ ñî ñìåðòíîñòüþ 4-10%. Êðîìå ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà âîçìîæíà âíåçàïíàÿ ñåðäå÷íàÿ ñìåðòü.
ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
íåñòàáèëüíûé ñòåíîêàðäèÿ êîðîíàðíûé ñèíäðîì
 îñíîâå îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà ëåæàò òàêèå âçàèìîñâÿçàííûå ïðîöåññû, êàê ðàçðûâ áëÿøêè, àêòèâàöèÿ è àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ ñ îáðàçîâàíèåì òðîìáà, äèñôóíêöèÿ ýíäîòåëèÿ, ñïàçì è ïåðåñòðîéêà ñîñóäîâ.
Ðàçðûâ áëÿøêè ëåæèò â îñíîâå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè. Íà ïîâðåæäåííîé áëÿøêå îñåäàþò òðîìáîöèòû, ïðîèñõîäèò èõ àêòèâàöèÿ è àãðåãàöèÿ, àêòèâèðóåòñÿ ñèñòåìà ñâåðòûâàíèÿ è îáðàçóåòñÿ òðîìá. Ðàçðûâó áëÿøêè ñïîñîáñòâóåò âîñïàëåíèå, â òîì ÷èñëå àêòèâàöèÿ ëèìôîöèòîâ è ìàêðîôàãîâ. Ïîâðåæäåííûå áëÿøêè äàæå ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ðàñòóò áûñòðåå äðóãèõ. Ïðè êîíòðîëüíîé àíãèîãðàôèè ó 85 áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé, ëå÷èâøèõñÿ òîëüêî ìåäèêàìåíòîçíî, áûëî âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå â ðàçìåðàõ (âïëîòü äî îêêëþçèè) 25% ïîâðåæäåííûõ áëÿøåê è ëèøü 7% íåïîâðåæäåííûõ áëÿøåê. Ïðè ýòîì ðîñò áëÿøåê êîððåëèðîâàë ñ ÷àñòîòîé èøåìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
Êîíòàêò òðîìáîöèòîâ ñ ñóáýíäîòåëèåì ïðèâîäèò ê èõ àäãåçèè, àãðåãàöèè è, â êîíöå êîíöîâ, ê îáðàçîâàíèþ òðîìáà. Ïðè àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå êîíôîðìàöèè ãëèêîïðîòåèäà IIb/IIIa íà èõ ìåìáðàíå, ÷òî âåäåò ê äàëüíåéøåé àêòèâàöèè è àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Ïðè ýòîì, çàìåòíî óñêîðÿåòñÿ îáðàçîâàíèå òðîìáèíà, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîé äàëüíåéøèé ðîñò è ñòàáèëèçàöèþ òðîìáà.
Ñïàçì ñîñóäîâ ìîæåò âîçíèêàòü ïîä äåéñòâèåì ìåñòíûõ ìåäèàòîðîâ, âûñâîáîæäàþùèõñÿ èç ñóáýíäîòåëèÿ èëè ðàñòóùåãî òðîìáà. Ñïàçì íåðåäêî âîçíèêàåò â îáëàñòè íåñòàáèëüíîé áëÿøêè, ÷òî, êàê ñ÷èòàåòñÿ, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü òðîìáîçó. Ýíäîòåëèàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ è ñïàçì ìîãóò âîçíèêàòü äàæå ïðè àíãèîãðàôè÷åñêè íåèçìåíåííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ.
Îáû÷íî ïðè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè íà êîðîíàðíîé àíãèîãðàììå îáíàðóæèâàåòñÿ åäèíñòâåííîå ïîðàæåíèå, âûçâàâøåå èíôàðêò, îäíàêî íåðåäêî òàêèõ ïîðàæåíèé áûâàåò íåñêîëüêî, ÷òî óêàçûâàåò íà ñèñòåìíûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ.
ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÀß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. È.Í. Áî÷êàðåâ — Âíóòðåííèå áîëåçíè ó÷. — «ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíñòâî» 2009.
2. À.È. Ìàðòûíîâ, Í.À. Ìóõèí — Âíóòðåííèå áîëåçíè. Ìîñêâà ÃÝÎÒÀÐ- ìåäèà 2005.
3. Ëåêöèîííûé ìàòåðèàë
4. Â.Â. Ìóðàøêî, À.Â. Ñòðóòûíñêèé — Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ — 1991.
5. Í.Â. Ìåíüêîâ, Â.Â. Êîñòèíà — îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî â òåðàïåâòè÷åñêîé êëèíèêå -2009
6. Àðîíîâ Ä.Ì. Ïåðâè÷íàÿ è âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé — èíòåðïîëÿöèÿ íà Ðîññèþ// Ñåðäöå.- 2002.- ¹ 3.- Ñ. 109-112.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
История болезни по кардиологии — ИБС, нестабильная стенокардия
Подробности
Клинический диагноз:
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
ОСН тип I по Killip
Паспортная часть
1. ФИО. Пол мужской
3. Год рождения 1962, возраст 50 лет
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия: водитель
6. Дата поступления 8.04.2012
Жалобы при поступлении
На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.
Anamnesis morbi
В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.
Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.
Anamnesis vitae
Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.
Работа: водитель.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.
Перенесенные заболевания:
В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.
Наследственность
Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 5 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.
Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови | Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного —
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;
S — площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
Белок общий | 72 г/л | 65-85 г/л |
Глюкоза натощак | 5,6 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
Креатинин | 85 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
Мочевина | 5.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
К+ | 4.46 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Na+ | 136 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
Cl+ | 99.3 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Fe2+ | 9.0 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
АСТ | 26.4 ед/л | 11-47 ед/л |
ЛДГ | 35.6 ед/л | 40 ед/л |
АЛТ | 27.1 ед/л | 7-53 ед/л |
ЩФ | 250 ед/л | <290 ед/л |
С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
ГГТП | 44 МЕ/л | <50 МЕ/л |
Общий билирубин | 20 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Билирубин связанный (прямой) | 2.6 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Холестерин | 6.74 ммоль/л > | менее 5,2 ммоль/л |
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 14,0 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 44 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 193 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30 | 27.0-33.0 | пг |
Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
Нейтрофилы: | 65 | % | |
Палочкоядерные | 4 | 1.0-6.0 | % |
Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
Моноциты | 9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 26 | 19.0-37.0 | % |
СОЭ | 4 | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 3,5 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1015 | 1018-1025 |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | 0-1 | — |
Клетки почечного эпителия | немного | нет |
Клетки переходного эпителия | немного | |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Клиническое наблюдение за больным
16 412 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
17 412 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
18 412 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Факторы риска: ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:
1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.
2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.
3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.
4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.
Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Дифференциальный диагноз
Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:
1) Инфарктом миокарда.
А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.
Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.
В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.
Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
2) Стабильной стенокардией напряжения.
А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.
Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.
Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:
1) Вторичной гипертензией.
Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.
Лекарственная терапия:
1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пер?