Исследование больного с общемозговым синдромом
Методика неврологического диагноза
Основные невропатологические синдромы
Топическая диагностика поражения нервной системы
Дополнительные методы исследования
Постановка диагноза в неврологии имеет свои особенности. Врач, обследующий больного с поражением нервной системы, всегда ищет ответ на два основных вопроса:
— Где находится патологический очаг?
— Каков характер патологического процесса?
При этом в большинстве случаев нет возможности увидеть глазами патологический очаг или его пропальпировать, так как головной мозг заключен в костный футляр – кости черепа, а периферическая нервная система расположена в глубине мягких тканей. Для того чтобы ответить на эти вопросы, невролог прежде всего должен уметь выявлять симптомы и синдромы поражения нервной системы.
Таким образом, вырисовывается трехступенчатая схема неврологического диагноза:
1. Сначала ставится синдромальный диагноз на основании тщательно проведенного клинического неврологического обследования;
2. На основании анализа выявленных симптомов и синдромов выставляется топический диагноз, т.е. определяется место поражения в нервной системе. На этом этапе широко используются дополнительные методы исследования. Они позволяют подтвердить рабочую гипотезу врача в отношении сути болезни и играют ключевую роль в проведении дифференциальной диагностики.
3. На заключительном этапе после проведения дифференциального диагноза выставляется нозологический диагноз. Правильно выставленный нозологический диагноз позволяет назначить соответствующее лечение.
Подобная трехэтапная схема диагностики в неврологии является вполне логичной, отработанной в течение многих десятилетий несколькими поколениями неврологов. Четкое соответствие ей значительно облегчает диагностическую работу, особенно молодым врачам.
Основные невропатологические синдромы
Общемозговые симптомы и синдромы
Возникают вследствие повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через ликворопроводящие пути (водопровод мозга, отверстия Лушки, Мажанди), раздражения сосудов и оболочек мозга, ликвородинамических нарушений.
К общемозговым симптомам относят нарушения сознания, головную боль, головокружение, рвоту, генерализованные судорожные приступы. Эти симптомы могут иногда возникать и как проявление локального поражения мозга.
Нарушения сознания. Кома – полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности, утрата рефлекторных функций, реакций на внешнее раздражение, расстройство дыхания и сердечной деятельности.
При сопоре сохраняются отдельные элементы сознания, реакция насильные болевые и звуковые раздражения.
Сомноленция – легкая степень нарушения сознания. Характеризуется заторможенностью, сонливостью, дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему.
При опухолях головного мозга может наблюдаться «загруженность», выражающаяся в заторможенности, подавленности. Больные безучастны, интерес к окружающему снижен; ответив на вопрос, больной опять замыкается.
При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся высокой интоксикацией, могут быть нарушения сознания в виде спутанности мышления (аменция). Больные неадекватны, периоды психомоторного возбуждения сменяются у них депрессией; возможны бред, галлюцинации (инфекционный делирий).
Головная боль – самый частый симптом заболеваний нервной системы. Различают головные боли циркуляционные – при расстройстве крово- и ликворообращения, механические – при объемных внутричерепных процессах, токсические – при общих инфекциях, рефлекторные – при заболеваниях глаз, ушей и других органов, психогенные — при неврозах. В зависимости от причины головная боль может быть острой или тупой, сжимающей, распирающей, пульсирующей, постоянной или приступообразной, может усиливаться при резкихповоротах головы, ходьбе, сотрясениях.
Головокружение нередко отмечается при анемии, заболеваниях сосудов головного мозга, нарушениях мозговой гемодинамики, объемных процессах. Системное головокружение встречается при поражении вестибулярного аппарата – имеется четкое направление вращения окружающих предметов.
Рвота – один из наиболее частых общемозговых симптомов. Следует помнить, что «мозговая рвота» не всегда наступает без предшествующей тошноты и может улучшить самочувствие больного. Важно учитывать связь рвоты с головной болью, одновременность их появления.
Судорожные приступы могут быть очаговыми симптомами. Как общемозговой симптом они чаще наблюдаются при гипертензионном синдроме и отеке мозга.
Гипертензионный синдром сопровождаетсяголовной болью,рвотой (часто в утренние часы), головокружением, менингеальными симптомами, оглушенностью, явлениями застоя на глазном дне. Гипертензионно-гидроцефальный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления, увеличением количества жидкости в полости черепа. Гидроцефалия бывает врожденной и приобретенной. При приобретенной гидроцефалии в клинике преобладает гипертензионный синдром. Гидроцефалия бывает внутренней (жидкость накапливается в желудочковой системе мозга), наружной (жидкость в субарахноидальных пространствах мозга) и смешанной.
Дислокационный синдром развивается при смещении ствола или полушария головного мозга при отеке-набухании мозга при объемных процессах головного мозга.
Менингеальный синдром возникает при поражении мягкой и паутинной оболочек вследствие повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического процесса или субарахноидального кровоизлияния. К нему относятся головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия кожи, гиперакузия, светобоязнь, специфическая менингеальная поза (поза «лягавой собаки» или «взведенного курка» – живот ладьевидно втянут, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу). Результатом тонического рефлекса мозговых оболочек являются следующие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой в тазобедренном), симптомы Брудзинского (сгибание ног при попытке пригнуть голову подбородком к грудине, при надавливании на лобок, при исследовании симптома Кернига на одной ноге, другая – сгибается).
Синдром поражения коры головного мозга включает симптомы выпадения функций или раздражения корковых отделов различных анализаторов. Корковые расстройства движений при поражении передней центральной извилины характеризуются двигательной джексоновской эпилепсией, наличием корковых моноплегий. Может возникать корково-мозжечковая атаксия, нарушения стояния и походки, паралич взора в противоположную сторону.
Корковые расстройства чувствительности характеризуются сенсорной джексоновской эпилепсией, геми- или моногипестезией. При корковых нарушениях преобладают нарушения сложных видов чувствительности.
Зрительные корковые нарушения при поражении «зрительной» коры проявляются зрительной агнозией, гомонимной половинной или квадрантной гемианопсией, зрительными галлюцинациями, микро- и макропсией, фотопсией. Слуховые корковые нарушения проявляются слуховыми галлюцинациями, слуховой агнозией (поражение «слуховой» коры), вкусовые, обонятельные нарушения – вкусовыми, обонятельными галлюцинациями, агнозиями (поражение лимбической системы). Сложным видом корковых нарушений являются апрактические расстройства (конструктивная, идеаторная, моторная, оральная, тотальная апраксии).
Корковые расстройства речи, возникающие при поражении корковых центров речи, характеризуются локальными видами афазий (афферентная, эфферентная, моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая) или тотальной афазией. Афатические расстройства сочетаются с расстройствами чтения, счета, письма (алексией, акалькулией, аграфией). Корковые полушарные расстройства могут также сопровождаться психическими нарушениями («лобная психика», эйфория, маниакальное, депрессивное состояние, снижение памяти,внимания,других интеллектуальных способностей).
Источник
Опубликовано: 2007-09-02 23:19
Причины возникновения общемозговых нарушений
- Повышение
внутричерепного давления - Увеличение объема
мозга - Нарушение
ликвородинамики - Раздражение сосудов и
оболочек мозга
К общемозговым симптомам относят
- Нарушение сознания
- Головную боль
- Головокружение
- Тошноту и рвоту
- Судорожные
приступы
Нарушение сознания
Оглушенность
Утратасвязности мыслей и действий.
В основе лежит нарушение внимания.
Может наблюдаться как при поражениях коры, так и при поражениях стволовых
структур ретикулярной формации. Наблюдается при токсических, метаболических
поражениях головного мозга, а также при очаговых поражениях коры (особенно
правой теменной доли).
Больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание,
требующее устойчивого внимания ( может сопровождаться грубым расстройством
письма )
Делирий
- Оглушенность
- Повышенная
активность симпатической нервной системы - Галлюцинации и
бред
Характеризует состояния, сопровождающиеся повышением
содержания в крови катехоламинов, алкогольную абстиненцию.
Патологическая сонливость
Постоянное пребывание в состоянии дремоты, сна, из
которого больного легко вывести. Без нарушения выполнения инструкций и ответов
на вопросы.
Сопор
Больного невозможно полностью разбудить даже с помощью
болевых раздражителей.
Сохранены целенаправленные защитные движения.
Речевой контакт крайне затруднен или невозможен.
Кома
Поверхностная кома — простейшие, беспорядочные движения в ответ на болевой раздражитель.
Разбудить больного не удается.
Глубокая кома — отсутствует реакция на болевой раздражитель.
Децеребрационная ригидность
Разгибание, приведение и внутренняя ротация рук с
разгибанием ног (очаг в верхних отделах ствола мозга между красным и
вестибулярным ядрами ).
Декортикационная ригидность
Сгибание и приведение рук с разгибанием ног ( очаг над
средним мозгом, в глубине больших полушарий головного мозга ).
Псевдокоматозные состояния
Психогенная ареактивность
Находясь в состоянии бодрствования, больной не реагирует на осмотр и обращенную
речь. Попытка открыте глаза наталкивается на активное сопротивление. При
холодовой пробе определяются быстрая и медленная фазы нистагма. ЭЭГ не
изменена.
Синдром изоляции (деэфферентации )
При повреждении кортикобульбарных и кортикоспинальных трактов. Отсутствие
двигательных функций при сохранении мигания и вертикальных движений глаз.
Обширное двустороннее поражение префронтальных отделов коры
Апатия, абулия, акинетический мутизм.
Головные боли
Циркуляторные (при нарушениях крово- и ликвородинамики)
Механические ( при возникновении объемного процесса в полости черепа)
Токсические (при общеинфекционных заболеваниях)
Рефлекторные (при патологии органов чувств)
Психогенные (при неврозах, в том числе и головные боли мышечного напряжения)
Головные боли подразделяются на тупые и острые, сжимающие и распирающие,
пульсирующие, давящие. Выделяют постоянные и пристуобразные головные боли
Головокружение
Могут развиваться не только при неврологической
патологии, но и при соматических нарушениях.
Головокружение, как обшемозговой симптом, отличает отсутствие четкого
направления вращения предметов, тогда как при поражении вестибулярного аппарата
головокружение имеет четкое направление.
Рвота
Обычно имеет четкую связь с головной болью или
головокружением. Хотя считается, что рвота при внутричерепных процессах не
приносит облегчения, однако в достаточном количестве случаев это утверждение
весьма спорно, и больные иногда ощущают облегчение своего самочувствия после
приступа рвоты.
Судорожные приступы
Обычно являются следствием повышения внутричерепного давления
или отека мозга.
Чаще бывают генерализованными, локальные судороги (особенно у детей) часто
носят «мерцающий» характер с последующими судорогами различных частей
тела.
Симптомы внутричерепных ликвородинамических
расстройств
Синдром внутричерепной гипертензии
(гипертензионный синдром)
Сопровождается головной болью, рвотой (часто в утренние
часы), головокружением, часто наличием менингеальных симптомов и явлениями
застоя на глазном дне (при длительном течении процесса).
На рентгенограмме черепа (при длительном течение процесса) определяется
расширение входа в турецкое седло, истончение клиновидных отростков, усиление
рисунка пальцевых вдавлений и диплоэтических вен, могут определяться явления
локального остеопороза в костях мозгового черепа.
Гидроцефалия (гидроцефальный синдром)
Развивается при повышении внутричерепного давления,
нарушение всасывания цереброспинальной жидкости или повышения ее продукции.
Врожденная гидроцефалия
Прогрессирующее увеличение размеров черепа
Расхождение черепных швов
Истончение костей черепа
Выбухание и напряжение большого родничка
Усиление венозного рисунка головы
Сопровождается явлениями застоя и атрофии дисков зрительных нервов на глазном
дне (обычно с обеих сторон)
При проведении люмбальной пункции отмечается снижение количества белка (менее
0,099 процентов) и повышение давления цереброспинальной жидкости более 180 миллиметров
водного столба.
Врожденная гидроцефалия часто сопровождается выраженными неврологическими
нарушениями психомоторного развития.
Приобретенная гидроцефалия
Внутренняя гидроцефалия характеризуется расширением желудочков мозга из-за
скопления в них большого количества цереброспинальной жидкости.
Наружная гидроцефалия характеризуется повышением количества цереброспинальной
жидкости в субарахноидальном пространстве.
Смешанная гидроцефалия характеризуется сочетанием признаков
наружной и внутренней гидроцефалии.
Окклюзионный синдром
Развивается в результате блокады ликворных путей на
уровне водопровода мозга, отверстий Мажанди, Лушки и Монро. Часто развивается
остро и носит название синдрома Брунса.
Окклюзия на уровне водопровода мозга
«Четверохолмный» синдром, характеризующийся тошнотой, рвотой,
глазодвигательными нарушениями, вертикальным нистагмом, парезом взора вверх или
вниз, «плавающим» взором и мозжечковыми нарушениями.
Окклюзия на уровне отверстий Мажанди и Лушки
Характеризуется расширением четвертого желудочка и проявляется головокружением,
рвотой, нистагмом, выраженной брадикардией, «плавающим» взором,
атаксией и дискоординацией движений глазных яблок.
Окклюзия на уровне отверстия Монро
Характеризуется расширением боковоых желудочков и проявляется общемозговыми
симптомами в сочетании с симптомами поражения гипоталамо-гипофизарной области
Синдром Брунса
Развивается внезапно и проявляется тошнотой, рвотой, головокружением,
выраженной головной болью и нарушением дыхания и сердечной деятельности. Часто
возникает при резких поворотах головы или туловища.
Дислокационный синдром
Синдром смещения ствола или полушария головного мозга,
возникающий при отеке и набухании мозга или при развитии внутричерепного
объемного процесса.
При субтенториальных изменениях на первый план выступает клиника поражения
переднего мозга.
При супратенториальных изменениях на первый план выступает клиника поражения
ствола мозга (поражения задней черепной ямки).
Синдром поражения оболочек мозга
(менингеальный синдром)
Менингеальный синдром обусловлен поражением мягкой и
паутинной оболочек мозга, развивается из-за повышения внутричерепного давления,
воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния.
В основе синдрома лежит раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных
сплетений и чувствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов и
симпатических волокон.
Головная боль
Диффузная, наиболее выражена в лобной или затылочной области.
Рвота
Неоднократно повторяющаяся и не зависящая от приема пищи и лекарств.
Общая кожная гиперэстезия и повышение чувствительности
к световым и звуковым раздражителям (гиперакузия и светобоязнь)
Поза «взведенного курка»
Голова запрокинута назад, туловище вытянуто, живот втянут, руки прижаты к
груди, ноги подтянуты к животу. Возникает из-за непроизвольного рефлекторного
тонического сокращения мышц.
Менингеальные симптомы
Ригидность затылочных мышц
Повышение тонуса разгибателей шеи (выявляется при попытке пригнуть голову к
груди)
Симптом Кернига
Невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под
углом 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах. Симптом непроизволен.
Симптомы Брудзинского (провокация менингеальной позы)
Верхний симптом Брудзинского выражается в сгибании ног в коленных
суставах в ответ на попытку привести голову к груди.
Скуловой симптом Брудзинского выражается в сгибании ног в коленных
суставах в ответ на постукивание по скуловой дуге.
Щечный симптом Брудзинского выражается в поднимании плеч и сгибании
предплечий при надавливании на щеку.
Лобковый симптом Брудзинского выражается в сгибании ног в коленных
суставах при надавливании на лонное сочленение.
Нижний симптом Брудзинского исследуется вместе с симптомом Кернига. При
попытке разогнуть ногу, согнутую в коленном суставе, вторая нога непроизвольно
сгибается в колене и приводится к животу.
Симптом Гиллена
При сдавливании четырехглавой мышцы бедра нога непроизвольно сгибается в колене
и приводится к животу.
У детей раннего возраста тоническое напряжение мышц
является физиологическим, поэтому для определения наличия менингеального
синдрома используют следующие симптомы.
Симптом подвешивания Лессажа
Поднятый подмышки ребенок подтягивает ноги к животу.
Напряжение и выбухание большого родничка (при повышении внутричерепного давления).
Симптом Бехтерева
При перкуссии скуловой дуги отмечается усиление головной боли и выявляется
непроизвольная болевая гримаса на соответствующей половине лица.
Симптом «треножника»
Ребенок сидит, опираясь на руки, расположенные позади ягодиц.
Симптом Фанкони
Невозможность встать при разогнутых и фиксированных коленных суставах.
Симптом «поцелуя в колено»
Нельзя прикоснуться лицом ребенка к его колену из-за разгибательной позы.
Симптом Мейтуса
При фиксированных коленных суставах ребенок не может сесть в постеле (спина и
ноги образуют тупой угол).
Источник