Интерстициальная легочная эмфизема у новорожденных код по мкб

Синдром утечки воздуха — группа патологических состояний, характеризующихся скоплением газа вне альвеолярного пространства. Чаще всего нарушение целостности альвеол происходит в результате повреждения респираторного эпителия альвеол и терминальных воздухоносных путей высоким внутрилёгочным давлением. Синдром утечки воздуха объединяет интерстициальную лёгочную эмфизему, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперитоне-ум, подкожную эмфизему. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Интерстициальная лёгочная эмфизема (ИЛЭ) — накопление воздуха в интер-стициальном пространстве лёгких. Пузырьки газа распространяются перибронхи-ально или перивазально, в междолевых перегородках и висцеральной плевре. ИЛЭ может быть лобарной, односторонней, но наиболее часто поражаются оба лёгких. ИЛЭ чаще встречается у недоношенных детей, после проведения ИВЛ по поводу тяжёлых лёгочных заболеваний. КОД ПО МКБ-Р25 Интерстициальная эмфизема и родственные состояния, возникшие в перинатальном периоде. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИЛЭ наблюдается у 2-3% новорождённых, находящихся в ОРИТН. У недоношенных детей частота развития ИЛЭ возрастает до 20-30%, причём преимущественно у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 г. В результате совершенствования методов интенсивной респираторной терапии и широкого применения сурфактанта в последние годы удалось снизить частоту ИЛЭ у детей с гестационным возрастом менее 30 нед до 11%. Летальность новорождённых с ИЛЭ высокая, она составляет 24-50%. Интерстициальная эмфизема, диагностированная в 1-2-й день жизни, практически всегда носит фатальный характер. Длительность ИВЛ может достигать 2-3 нед, из-за чего резко возрастает вероятность БЛД (до 50-60%). У выживших детей с ИЛЭ отмечают высокий риск прогрессирования синдрома утечки воздуха и развитие пневмоторакса. КЛАССИФИКАЦИЯ По рентгенологическим признакам различают три степени ИЛЭ: • I степень — размер пузырьков газа на рентгенограмме не более 1 мм в диаметре; • II степень — размер пузырьков до 2 мм в диаметре; • III степень — встречаются пузырьки с диаметром более 2 мм или есть буллёзная трансформация пораженных участков лёгких. На поздних стадиях нередко наблюдается перерастяжение наиболее повреждённых участков лёгких. Этот процесс может быть как односторонним, так и двухсторонним. ЭТИОЛОГИЯ К факторам риска, влияющим на частоту развития ИЛЭ, относят: • недоношенность; •РДС; • САМ; • аспирация околоплодных вод; • инфекция (неонатальный сепсис, пневмония); • низкая оценка по шкале Апгар и ИВЛ в родовом зале; • использование высокого давления при ИВЛ; • положение интубационной трубки в одном из бронхов. ИВЛ у детей со сниженной растяжимостью лёгких достоверно предрасполагает к ИЛЭ. У глубоко недоношенных новорождённых заболевание может развиваться и при низком MAP, что отражает высокую ранимость недоразвитых лёгких. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ В результате разрыва альвеол и мелких воздухоносных путей воздух начинает распространяться по периваскулярным пространствам к корню лёгкого. Воздух разделяет артерию или артериолу с бронхом, отдавливая его в прилежащую паренхиму. Реже воздух может вообще изолировать артериолу и бронхиолу от смежного бронха. Возможны два пути распространения воздуха: интрапульмонар-ный и интраплевральный. При интрапульмонарном пневматозе, наиболее чаете развивающемся у недоношенных детей, пузырьки воздуха распространяются внутри лёгкого, нередко появляясь и на его поверхности под плеврой в области междолевых септ. Интраплевральный пневматоз, характерный для более зрелых новорождённых, выглядит как скопления воздуха преимущественно в висцеральной плевре и медиастинальной плевре. Нередко воздух располагается и в системе лимфатических сосудов лёгких. ИЛЭ оказывает механическое давление на лёгочную ткань и сосудистые структуры, затрудняя вентиляцию и кровоток, что приводит к снижению оксигенации и вентиляции, а также в тяжёлых случаях к формированию вторичной лёгочной гкпертензии. Начинается сброс неоксигенированной крови справа налево через ЭАП, септальные дефекты, систему внутрилёгочных шунтов, еще более усугубляющий гипоксемию. Формируется порочный круг: механическая компрессия альвеол (вплоть до образования ателектазов) интерстициальным газом требует увеличения давления при ИВЛ, что в свою очередь ведёт к дальнейшему нарастанию интерстициальной эмфиземы. Прогрессирование ИЛЭ может привести к пневмотораксу, пневмомедиастинуму, пневмоперикарду, пневмоперитонеуму, подкожной эмфиземе. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА При выраженной ИЛЭ состояние ребёнка ухудшается, нарастает цианоз, снижаются объёмы вентиляции, может развиться гипотензия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Диагноз ИЛЭ ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Инструментальные исследования Рентгенография грудной клетки в прямой проекции лёжа позволяет четко диагностировать ИЛЭ, проявляющуюся в двух основных формах: линейной и кис-тозноподобной. Причём чаще всего эти две формы выявляются вместе. Линейная ИЛЭ на рентгенограмме представляет собой неразветвлённые тени длиной от 3 до 8 мм, ширина их редко превышает 2 мм. Кистозноподобная — округлые, иногда овальные тени, от 1 до 4 мм в диаметре. Линейную форму необходимо дифференцировать от «воздушных бронхо-грамм» при РДС. «Воздушные бронхограммы» представляют собой протяжённые разветвлённые тени, напоминающие трахеобронхиальное дерево, постепенно уменьшающиеся и исчезающие к периферии. Линейная форма ИЛЭ видна в дис-тальных отделах лёгких, в стороне от бронхов и не имеет ответвлений. ИЛЭ следует дифференцировать с. врождёнными кистозными аномалиями (лобарная эмфизема, кистоаденоматоз) и гиперинфляцией лёгких. ЛЕЧЕНИЕ Респираторная терапия Респираторная терапия ИЛЭ направлена на предупреждение или уменьшение лёгочной баротравмы. PIP и MAP должны быть снижены до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов в крови: ра02 в пределах 50-55 мм рт.ст., раС02 7,25. Изменение положения тела — консервативная методика, предназначенная для ведения пациентов с односторонней ИЛЭ. Ребёнок укладывается на бок на сторону поражения. Это обеспечивает преимущественную вентиляцию здорового лёгкого. Неотъемлемая часть этой методики — постепенное «облегчение» параметров ИВЛ. Своевременное и последовательное использование данной тактики помогает достичь разрешения патологического процесса в среднем в срок от 48 ч до 6 дней. Терапию, связанную с изменением положения тела, необходимо рассматривать как метод раннего вмешательства при одностороннем поражении или двусторонней ИЛЭ с преимущественным поражением одного из лёгких. Селективная бронхиальная интубация и окклюзия Эта технология также позволяет «выключить» из дыхания наиболее пострадавшее лёгкое. Потенциальные осложнения селективной интубации одного из бронхов — ателектаз поражённого лёгкого, повреждение слизистой оболочки бронха с последующим рубцеванием и стенозом, острая гиповентиляция и гипоксемия при неадекватной вентиляции одного лёгкого, перерастяжение интубированного лёгкого, ателектаз верхней доли при интубации правого главного бронха. Традиционная искусственная вентиляция лёгких Для минимизации баротравмы и волюмотравмы рекомендуют использовать режимы триггерной вентиляции (А/С, SIMV, PSV, VG). Стратегия ограничения дыхательного объёма предусматривает постепенное его снижение на фоне синхронизированной вентиляции до потенциально безопасных значений: 5-7 мл/кг. PIP должно быть уменьшено до 16-18 см вод.ст. Высокое PEEP (до 6 см вод.ст.) предотвращает ателектазирование без существенного увеличения утечки воздуха. Для обеспечения приемлемого ра02 (после снижения PIP) можно умеренно увеличить f.02. Высокочастотная осцилляторная вентиляция Высокая эффективность высокочастотной осцилляторной ИВЛ при лечении диффузной ИЛЭ можно объяснить тем, что адекватная вентиляция достигалась при более низком давлении в дыхательных путях. Однако нужно соблюдать осторожность при вентиляции недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, нуждающихся в высокой амплитуде, поскольку активный выдох во время высокочастотной осцилляторной ИВЛ может способствовать коллабированию мелких дыхательных путей и образованию воздушных ловушек. Показаниями для перевода ребёнка на высокочастотную осцилляторную ИВЛ являются: • MAP при традиционной ИВЛ >7 см вод.ст.; • PIP при традиционной ИВЛ >18-20 см вод.ст.; • f ;O2 >0,6. У новорождённых с эмфиземой на высокочастотной осцилляторной ИВЛ допустимые значения РаС02 могут быть увеличены до 60-80 мм рт.ст. при условии отсутствия декомпенсированного респираторного ацидоза (рН >7,2). Начальное MAP при высокочастотной осцилляторной ИВЛ устанавливают равным или на 1 см вод.ст. меньше, чем при традиционном аппаратном дыхании. Частота вентиляции 12-15 Гц, но может быть снижена до 10 Гц у детей с массой тела более 1500 г. Регуляцию параметров проводят на основании рентгенологических и клинико-лабораторных данных. Оптимальное раздувание лёгких определяют по стоянию правого купола диафрагмы (в норме до 9 ребра по среднеклю-чичной линии). Снижение параметров и уход от вентиляции проводят с большой осторожностью. Хирургическое лечение Лобэктомия выполняется в редких случаях у новорождённых с тяжёлой лобар-ной эмфиземой при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии.

Еще по теме Интерстициальная лёгочная эмфизема:

1. Осложнения: интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, токсичность кислорода, нозокомиальная пневмония, ВЖК
2. Эмфизема легких
3. Эмфизема
4. Повышенная воздушность легких (эмфизема)
5. Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения
6. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
7. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии)
8. Интерстициальная жидкость
9. Персистирующие фетальные коммуникации без поражения лёгочной ткани, лёгочная гипертензия
10. Эмфизема мягких тканей
11. Эмфизема мягких тканей
12. Лимфоидная интерстициальная пневмония
13. Врожденная лобарная эмфизема
14. Интерстициальные болезни легких.
15. Интерстициальный нефрит
16. Обычная интерстициальная пневмония
17. Хронический бронхит и эмфизема легких
18. Респираторный бронхиолит в сочетании с интерстициальной болезнью легких
19. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ