Интенсивная терапия гипертермического синдрома у детей

Интенсивная терапия гипертермического синдрома у детей thumbnail

Гипертермический синдром у детей

Гипертермический синдром у детей – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой и нервной системы. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушениями гемодинамики, признаками отека мозга и острой полиорганной недостаточностью. Подтверждается клинически, а также по результатам термометрии и лабораторного исследования крови и мочи. Специфические методы диагностики отсутствуют. Лечение комплексное. Назначается антипиретическая, регидратационная терапия, лечение основного заболевания.

Общие сведения

Гипертермический синдром у детей – критическое состояние, угрожающее жизни ребенка. Чаще развивается у детей до 6 лет, намного реже – у подростков. При отсутствии своевременной диагностики и лечения высока вероятность смертельного исхода. Опасность состояния заключается в скорости его развития. Кроме того, во врачебной практике не всегда удается сразу заподозрить патологическую гипертермию, что позволило бы вовремя начать лечение и избежать необратимых последствий. Одной из разновидностей гипертермического синдрома у детей является злокачественная гипертермия, которая развивается всегда в послеоперационном периоде. Подобное состояние у детей до трех лет в педиатрии имеет отдельное название – синдром Омбреданна.

Гипертермический синдром у детей

Гипертермический синдром у детей

Причины гипертермического синдрома у детей

Гипертермический синдром у детей, как и любое повышение температуры другой этиологии, представляет собой защитную реакцию организма, чаще всего на инфекционный агент (бактерия, вирус и др.). Только в данном случае реакция является неадекватной, с вовлечением в патогенез многих жизненно важных органов и систем. Подобное состояние развивается по множеству причин. Гипертермический синдром у детей сопутствует многим заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой: грипп и ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, септические состояния и т. д. Могут играть роль уже имеющиеся неврологические расстройства у ребенка, предшествующие травмы и опухоли головного мозга и др. Доказана генетическая предрасположенность.

Вследствие повышения температуры тела компенсаторно увеличивается частота дыхания, что постепенно приводит к ацидозу крови. Одновременно повышается теплоотдача путем потоотделения, вследствие чего развивается гиповолемия, и снижается концентрация ионов натрия и калия в крови. Эти и некоторые другие механизмы влияют на центр терморегуляции в гипоталамусе, что приводит к еще большему повышению температуры тела. Теплоотдача при этом снижена из-за спазма периферических сосудов, поэтому гипертермия становится резистентной. Длительное сохранение высокой температуры приводит к серьезному повреждению липидного барьера клеточных мембран, что вызывает нарушение проницаемости сосудов и приводит к отеку мозга, появлению белка в моче и др.

Симптомы гипертермического синдрома у детей

Гипертермический синдром у детей имеет ярко выраженные клинические проявления. Температура тела поднимается до критических значений — от 39,5 C° и выше. Характерно значительное ухудшение общего состояния, вялость или возбуждение. Ребенок отказывается от еды, состоянию часто сопутствует рвота. Кожа имеет серый, «мраморный» оттенок. Сначала кожные покровы остаются теплыми на ощупь, при дальнейшем сохранении гипертермии кожа становится холодной, особенно в области конечностей. Дыхание ребенка частое и поверхностное.

Отмечаются нарушения гемодинамики в виде тахикардии, пониженного артериального давления, ухудшения микроциркуляции. Последнее является основной причиной отека мозга, который в клинике гипертермического синдрома у детей проявляется тонико-клоническими судорогами, иногда – бредом и галлюцинациями. В тяжелых случаях возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Может присутствовать абдоминальный болевой синдром, связанный со спазмом сосудов брюшной полости. Гипертермический синдром у детей первого года жизни часто осложняется отеком легких.

Диагностика гипертермического синдрома у детей

Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры. При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки. Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния.

При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок. Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза.

Лечение гипертермического синдрома у детей

Терапия проводится в стационарных условиях, при необходимости – в отделении интенсивной терапии. Необходима нормализация температуры тела и устранение сопутствующей симптоматики. Важно помнить, что температура должна снижаться постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердечную мышцу. Если кожные покровы теплые, используются физические методы снижения температуры, например, обтирание прохладными полотенцами. В лечении гипертермического синдрома у детей используются антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако при гипертермическом синдроме у детей они могут оказаться недостаточно эффективными.

Нарушения циркуляции устраняются препаратами группы стероидов и аскорбиновой кислотой, которые в совокупности нормализуют проницаемость капилляров. Проводится регидратационная терапия: при отсутствии рвоты показано обильное питье, солевые растворы используются перорально, в остальных случаях производится внутривенное капельное введение солевых растворов. Периферические спазмолитики применяются с целью децентрализации кровообращения. Судороги купируются антиконвульсантами. Обязательно лечение основного заболевания, вызвавшего патологическое повышение температуры. Проводится противовирусная терапия и антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика гипертермического синдрома у детей

При своевременно начатом лечении прогноз гипертермического синдрома у детей чаще благоприятный. В случае запоздалой диагностики и тяжелого течения заболевания возможны необратимые неврологические последствия. Так, любое последующее состояние с лихорадкой часто также может развиваться патологически. Повышается судорожная готовность мозга, возможно формирование очага эпилептической активности. Другими последствиями длительной гипертермии могут быть хроническая почечная недостаточность, миокардит, нарушения функции надпочечников и др.

Профилактика гипертермического синдрома у детей обеспечивается настороженностью врачей в отношении детей с высоким риском развития патологического повышения температуры (травмы и опухоли мозга в анамнезе, неврологические заболевания и др.). Своевременно начатое лечение вирусных и бактериальных инфекций также снижает частоту развития неадекватной гипертермии.

Источник

Конспект беседы на тему:

« Гипертермический

и

судорожный синдром

у детей»

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипертермический синдром состояние глубокого на­рушения терморегуляции у детей с повышением темпера­туры тела до 39 °С и более за счет избыточной тепло­продукции и ограничения теплоотдачи.

Этиология и патогенез.

Существует много причин по­вышения температуры.

Избыточная теплопродукция воз­никает в результате непосредственного действия на диэнцефальную область микробных токсинов, вирусов, ауто-антител, образовавшихся при травме или оперативном вмешательстве. Стимуляция термогенеза возникает под воздействием факторов (в том числе лекарственных средств), которые усиливают выброс пирогенных ве­ществ, в основном катехоламинов. Под их влиянием активизируются гранулоциты, моноциты, макрофаги, из которых выделяется интерлейкин.

Ограничение теплоотдачи через кожу происходит за счет патологического спазма периферических сосудов, неправильном уходе (перегревание, подавление активно­сти потовых желез).

Клиническая картина.

При внезапном повышении температуры тела отмечаются:


  • вялость;

  • адинамия;

  • озноб;

  • ребенок отказывается от еды, хочет пить;

  • увеличивается потоотделение.

В случае, если своевременно не была про­ведена необходимая терапия, появляются симптомы, сви­детельствующие о нарушении деятельности ЦНС. Возни­кают двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации (преимущественно зрительные), клонико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, взгляд устремлен вдаль. Дыхание поверхностное, частое, неровное. Рас­стройства кровообращения характеризуются тахикарди­ей, падением АД, нарушением микроциркуляции. Асфик­сия при судорогах и остановка сердца при падении АД могут привести к смертельному исходу.

Гипертермический синдром неравнозначен состоянию обычной гипертермии, ибо в первом случае развивается парадоксальная патологическая реакция организма, а во втором эта реакция носит защитный характер.

Типичным признаком для гипертермического синдрома является :


  • бледность кожных покровов с цианотичным оттенком;

а для гипертермии:


  • их гиперемия.

Наиболее опасны гиперпиретическая (свыше 41 °С) температура тела, при которой отмечаются глубокие церебральные, дыхатель­ные, циркуляторные и обменные расстройства.

Следует иметь в виду, что температура тела 38—40 °С также пе­реносится некоторыми детьми очень тяжело и может угрожать жизни больного, ибо в детском организме грубо нарушаются механизмы гомеостаза.

Лечение.

Истинный гипертермический синдром требу­ет неотложной помощи и интенсивной терапии, которую проводят по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.

Для снижения температуры тела используют физи­ческие и медикаментозные методы охлаждения:


  • поверх­ность тела ребенка освобождают от одежды и этим улуч­шают теплоотдачу;

  • на область проекции крупных сосудов (на шею, в паховую область) накладывают пузыри со льдом или холодной водой. В отдельных случаях исполь­зуют метод краниоцеребральной гипотермии.

  • можно об­дувать кожные покровы при помощи вентилятора;

  • обти­рать кожу 40 -50° спиртовым раствором.

  • при отсутствии судорог промывают водой желудок (температура воды 4—5°С), кишечник (температура воды 16—18°С) при помощи зонда или груши.

  • используют также холодное обертывание пеленками, смоченными прохладной водой (температура воды 12—14 °С).

Применять физические методы охлаждения, если у больного имеются признаки спазма периферических сосудов — бледность, озноб, по­холодание конечностей, следует осторожно!

Из лекарственных средств основным жаропонижаю­щим препаратом в детской практике является парацетамол (панадол, ацетоминофен). Парацетамол угнетает «центральный» синтез простагландинов, регулирующих процесс повышения температуры. Препарат назначают в разовой дозе 10—15 мг/кг. Введение препарата в той же дозе может быть повторено по показаниям, но не ранее чем через 2 ч. Панадол выпускается в разных ле­карственных формах: в виде таблеток, капсул, микстуры, сиропа, «шипучих» порошков.

Гипертермический эффект может быть достигнут с помощью анальгина, обладающего, кроме того, выражен­ным обезболивающим и противовоспалительным действи­ем. Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Детям вводят анальгин внутримышечно из расчета 0,1 — 0,2 мл 50 % раствора или 0,2—0,4 мл 25 % раствора на 10 кг массы тела. Для применения внутрь и исполь­зования в детской практике выпускаются таблетки по 0,05; 0,1; 0,15 и 0,5 г. Высшая разовая доза для детей 1 г, суточная — 2г. Анальгин содержится в комбинирован­ных лекарственных средствах: баралгин (спазмалгон, максиган) содержит в одной таблетке анальгин (0,5 г), спазмолитик типа папаверина (0,005 г) и ганглиоблокатор (0,001 г). Пенталгин содержит в одной таблетке анальгина и парацетамола по 0,3 г, кодеина 0,01 г, кофеинбензоата натрия 0,05 г и фенобарбитала 0,01 г.

При гипертермии инфекционной природы вводят вну­тримышечно или внутривенно антибиотики. Борьбу с аци­дозом, гипоксией, гиперкапнией, отеком мозга, токсико­зом проводят по общим правилам. Для улучшения пери­ферического кровообращения показано внутривенное вве­дение коллоидных растворов (реополиглюкин) из расчета 10—15 мл/кг массы тела ребенка, изотонических раство­ров глюкозы и натрия хлорида в соотношении 2:1. Общее количество вводимой жидкости составляет 20—25 мл/кг массы тела.

При гипертермическом синдроме температуру тела у больного ребенка контролируют каждые 30 мин или 1 ч. Показан особый питьевой режим (кипяченая вода, 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, оралит, минеральная вода, соки). Обычно на каждый градус выше 37 °С требуется дополнительное введение жидкости из расчета 10 мл/кг массы тела. На­пример, ребенку в возрасте 1 года при температуре те­ла 38 °С показан прием жидкости из расчета 130— 150 мл/кг, при температуре 39 °С — 140—160 мл/кг, при 40 °С— 150—170 мл/кг.

Прогноз. При своевременном проведении всех лечеб­ных мероприятий благоприятный.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Судорожный синдромодно из наиболее грозных осложнений нейротоксикоза, повышения внутричерепного давления и отека мозга.

Этиология и патогенез.

Судороги обусловлены дейст­вием на нервную систему различных вредных факторов. Чаще судороги возникают при:


  • острых вирусных инфек­циях,

  • травмах,

  • нарушениях обмена веществ,

  • менингитах,

  • энцефалитах,

  • нарушении мозгового кровообращения,

  • ко­матозных состояниях,

  • как неспецифическая реакция нервной системы на вакцинацию.

При острых нейроинфекциях (токсикоз, азотемия) судорожный синдром является проявлением общемозго­вых нарушений, внутричерепной гипертензии и отека моз­га. Часто такие состояния возникают на фоне гипертермии. Судороги наблюдаются при эпилепсии, токсоплазмозе, опухолях головного мозга, действии психических факторов, вследствие травм, ожогов, отравлений. Причиной возникновения судорог могут быть расстройства обмена веществ (гипогликемия, ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание), нарушение функции эндокринных орга­нов (недостаточность надпочечников, нарушение функции гипофиза), артериальная гипертензия. При спазмофилии судороги обусловлены гипокальциемией. Судорожные приступы могут развиться вследствие уплотнения мозго­вой ткани за счет кровоизлияния в мозг или последую­щего развития спаек, глиозе, как следствие склерозирующего процесса.

У новорожденных к судорогам могут привести:


  • асфик­сия,

  • гемолитическая болезнь,

  • врожденные дефекты раз­вития ЦНС.

У детей раннего возраста морфологическая и функциональная незрелость мозга обусловливают низ­кий порог возбудимости ЦНС и ее склонность к диффуз­ным реакциям. Этому также способствуют возрастная гидрофильность ткани мозга и повышенная сосудистая проницаемость.

Клиническая картина.

Клинические проявления судо­рожного синдрома очень характерны:


  • ребенок внезапно теряет контакт с окружающими,

  • взгляд становится блуждающим,

  • глазные яблоки сначала плавают, а затем фиксируются вверх или в сторону.

  • голова запрокинута,

  • руки сгибаются в кистях и локтях,

  • ноги вытягиваются,

  • челюсти смыкаются.

  • возможно прикусывание языка.

  • дыхание и пульс замедляются, может наступить останов­ка дыхания.

Судороги всегда угрожают жизни больного.

Условно судорожные состояния можно разделить на эпилептические (истинные) и неэпилептические (неспеци­фические, вторичные, симптоматические).

Эпилептические припадки(пароксизмы) отличаются выраженной симптоматикой. Наряду с психомоторными и вегетативными расстройствами в клинической картине доминируют тонико-клонические судороги. Более сложны для диагностики малые припадки, характеризующиеся

разнообразными внешними проявлениями — кивками, подергиванием и запрокидыванием головы и т. д.

Неэпилептические судорожные приступыпри различ­ных заболеваниях у детей также отличаются друг от друга. Судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются повторным сокраще­нием и расслаблением отдельных групп мышц, тоничес­кие — длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение); клонико-тонические судороги — периодическая смена тони­ческой и клонической фаз. Частые некупирующиеся судо­роги переходят в судорожный статус — особо неблагоприятное состояние у больных детей.

Для уточнения диагноза при судорогах у детей тре­буется экстренное лабораторное определение уровня глю­козы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота мо­чевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава артериальной крови. С целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния проводят люмбальную пункцию.

Лечение.

Независимо от причины судорожного синд­рома неотложную помощь начинают с общих мероприя­тий: обеспечение доступа свежего воздуха, аспирация слизи из верхних дыхательных путей, предотвращение западения языка, физические методы охлаждения при гипертермии, достаточная оксигенация, восстановление дыхательной и сердечной деятельности. Решается вопрос о госпитализации ребенка и месте лечения (отделение неврологии, инфекционное, палата интенсивной терапии).

Для купирования судорожного синдрома применяют седуксен (реланиум, диазепам, сибазон, валиум) внутри­мышечно или внутривенно в 10 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия в дозе 0,3— 0,5 мг/кг, в тяжелых случаях до 2,5—5,0 мг/кг. Разовая доза для детей в возрасте до 3 мес составляет 0,5 мл 0,5 % раствора, в возрасте от 3 мес до 1 года — 0,5— 1,0 мл, от 3 до 6 лет — 1,0—1,5 мл, для детей школьного возраста — 2—3 мл. При некупирующихся судорогах введение препарата в той же дозе можно повторить через 2—3 ч. Седуксен можно комбинировать с натрия оксибутиратом в дозе 70—100—150 мг/кг внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. При некупирующихся судо­рогах показано проведение барбитурового наркоза: гексенал или натрия тиопентал в виде 0,5—1,0 % раствор вводят внутривенно медленно в 5 % растворе глюкозы по 3—5—10 мл (40—50 мг/год жизни). Возможно вве­дение миорелаксантов (листенон, тубарин) с последую­щим переводом на ИВЛ.

Обязательным условием при судорожном синдроме является проведение дегидратационнои терапии: сульфат магния вводится внутримышечно в виде 25 % раствора из расчета 1 мл на год жизни ребенка; лазикс (фуросемид) вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 3— 5 мг/кг массы тела в сутки; осмодиуретики (маннитол, сорбитол) вводят из расчета 5—10 мл/кг; применяют концентрированные растворы плазмы, альбумин.

Дополнительно назначают фенобарбитал в дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки либо комбинацию фенобарбитала с дифенином в суммарной дозе 1 мг/кг 3 раза в день, которые при невозможности глотания вводят через зонд.

Если эти мероприятия безуспешны, производят люмбальную пункцию с медленным выведением 5—10 мл це­реброспинальной жидкости.

При тонических судорогах и стволовой симптоматике ввиду угрозы вклинивания ствола мозга в большое заты­лочное отверстие люмбальная пункция противопоказана.

При судорожном статусе дополнительно назначают глюкокортикоиды (преднизолон в дозе до 10 мг/кг), оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию, прово­дят коррекцию метаболических нарушений, восстанавливают гемодинамику.

В послеприступный период показан пирацетам в боль­ших дозах внутривенно или через рот: детям до 3 лет — 3 г, старше 5 лет — до 5—10 г в сутки. При отсутствии судорог в более поздние сроки назначают церебролизин, энцефабол, аминалон, токоферол, аскорбиновую кислоту, седативные, общеукрепляющие средства, витамины груп­пы В.

Ребенок с судорожным синдромом длительное вре­мя должен наблюдаться педиатром и невропатологом.

Прогноз.

От длительности судорожного синдрома за­висят ближайший и отдаленный периоды заболевания. В грудном возрасте велика опасность летального исхода, если судороги носят тяжелый характер и имеют непре­рывно рецидивирующее течение.

Обморок (Syncope) — наиболее легкая форма острой сосудистой недостаточности.

Причина обморока — острое малокровие мозга в результате нарушения нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса. Обморок выражается во внезапно наступившей дурноте, головокружении, слабости и потере сознания. Обморочное состоя­ние бывает кратковременным. Оно вызывается обычно какой-нибудь неглубокой причиной (испуг, духота, переутомление, нарушение режима питания, склонность к нейроциркуляторным расстройствам и т. п.). Обморок сопровождается значительным побледнением и похолоданием кожных покровов, похолоданием конечностей. Дыха­ние замедленное, поверхностное. Наблюдается острое падение артериального давления, пульс редкий, малый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие.

Лечение. При обмороке больному необходимо придать гори­зонтальное положение с низко опущенной головой для улучшения мозгового кровообращения. Надо освободить шею и грудь от стесняющей одежды; для раздражения рецепторов кожи опрыски­вают тело холодной водой, применяют растирание тела, дают вды­хать нашатырный спирт. При затянувшемся обмороке показано искусственное дыхание. Для воздействия на сосудодвигательный центр назначают инъекции кофеина . Обморок может повториться и потому, после того как больной пришел в себя, его надо уложить в постель.

«Внутрибольничная инфекция- любое клиническое распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице».


  • -аэрозольный

  • -контактный

  • -фекально-оральный

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВБИ:


  • -воздушно-капельный, воздушно- пылевой

  • -контактный, контактно-бытовой

  • — пищевой

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Принципы организации профилактических мероприятий:

1. Своевременная диагностика, изоляция источника инфекции.

2. Заключительная дезинфекция

Поделитесь с Вашими друзьями:

Источник