Инфекции заболеваний с синдромом экзантемы
При проведении дифференциальной диагностики синдрома экзантемы необходимо учитывать следующие характеристики сыпи:
• морфологию;
• форму элементов описывают как округлую, овальную, неправильную, звездчатую и т.д. Отмечают четкость или размытость краев;
• размеры отдельных элементов измеряют в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам;
• их количество: единичные элементы (указывают их точное количество), необильную сыпь (быстро сосчитываемую при осмотре), обильную сыпь (множественные несосчитываемые элементы);
• цвет. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок цвета — от бледно-розового до синюшно-багрового. При описании цвета геморрагической сыпи, меняющегося в процессе эволюции, приходится использовать синий, фиолетовый, пурпурный, желтый цвета;
• локализацию: указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация (голова, туловище, сгибательные илн разгибателъные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т.д.);
• фон кожи;
• порядок высыпания определяют как одновременное распространение, когда сыпь появляется полностью уже в первые сутки; постепенное или этапное, — при ее появлении в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь «спускается сверху вниз в течение 3-4 дней. Одновременное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусных экзантемах. Иногда высыпание может происходить толчкообразно, с беспорядочным появлением новых элементов в течение нескольких дней, как например, при ветряной оспе. В некоторых случаях высыпание xapaктеризуется выраженным непостоянством — угасает и затем появляется вновь на тех же местах, меняет первоначальное расположение, xapaктеризуется изменчивостью размеров и яркости. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также при краснухе, энтеровирусной инфекции. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.
• исчезновение сыпи может быть бесследным, без каких-либо остаточных изменений на коже, или с переходом в пигментацию, образованием корочек, шелушением. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой она пигментируется так же этапно, как и появляется,— вначале па лице, затем на туловище и конечностях. Иногда переход в пигментацию могут давать отдельные элементы сыпи при аллергических экзантемах, энтеровирусной инфекции. Однако в этих случаях, в отличие от кори, пигментация происходит нерегулярно и беспорядочно. Шелушение характерно для скарлатины, псевдотуберкулеза. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.
Морфологические элементы сыпи условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок); ко вторичным — высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия). Первичные элементы, в свою очередь, разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок), бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).
Пятно (macula) — изменение цвета кожи на ограниченном участке, различных очертаний, не возвышающееся над уровнем кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи. Пятна по своему генезу разделяют на воспалительные и невоспалительные.
Появление воспалительных пятен обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем или предметным стеклом и появляются вновь после прекращения давления. Имеют окраску от бледно-розовой до синюшно-красной. Воспалительные пятна в динамике могут бесследно исчезать или оставлять после себя временную гиперпигментацию за счет скопления меланина или шелушение (десквамацию).
В зависимости от размеров выделяют:
• розеолезную сыпь (размеры от точки до 5 мм); множественные розеолы размером 1—2 мм описывают как мелкоточечную сыпь;
• мелкопятнистую сыпь (пятна от 5 до 10 мм);
• крупнопятнистую сыпь (пятна от 10 до 20 мм);
• эритему (erythema) (пятна размером более 20 мм, обширные участки гиперемированной кожи)
Невоспалительные пятна характеризуются отсутствием воспалительных изменений в коже. При надавливании пальцем, предметным стеклом или растягивании они не исчезают. Различают следующие виды невоспалительных пятен:
¦ геморрагические элементы. Возникают вследствие выхода эритроцитов из кровеносного русла в окружающие ткани при повреждении сосудистой стенки или повышении еее проницаемости. Точечные кровоизлияния называют петехиями. Множественные геморрагические элементы округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размерами больше 5 мм — как экхимозы. Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называют вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки — красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с последовательным превращением гемоглобина в гематоидин и гемосидерин;
¦ гиперпигментированные (гиперхромные) пятна, обусловленные отложением пигмента меланина — невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы. Их цвет может колебаться от желтого, коричневого до черного;
¦ депигментированные (ахромные) элементы — обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие, депигментированные элементы описываются как лейкодерма. Крупные, различной формы депигментированные участки кожи называются витилиго. Врожденное диффузное отсутствие или недостаточное отложение меланина в коже и волосах указывает на альбинизм.
Пятнистая сыпь может возникать при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном и сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе; мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины; мелкопятнистая — для краснухи; крупнопятнистая возникает при кори, инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи являются следствием повышения порозности сосудистой стенки или нарушения ее целостности при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушениях обмена веществ, травмах.
Папула (papula) — ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи плотное бесполостное образование с плоской или куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина папул варьирует от 2—3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются узелками, или узлами. Окраска папул может быть различной – цвет неизмененной кожи. Коричневый, фиолетовый, красный с синюшным оттенком, желтовато-серый. После разрешения папулы оставляют временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи, а в случаях инфицирования трансформируются в пустулы. Папулезная сыпь свойственна кори, краснухе, геморрагическому васкулиту и другим заболеваниям.
Бугорок (tuberculum) — ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи или находящийся на ее уровне, и достигающий в диаметре 5—10 мм. Появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако на ощупь он плотнее и при обратном развитии, в отличие от папулы, некротизируется, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.
Узел (nodus) — плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 5-10 см и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. При воспалительном генезе узла кожа над им гиперемирована, теплая и болезненная при пальпации. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, называются узловатой эритемой. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях кожи (фиброма, липома). В процессе эволюции узлы могут изъязвляться и рубцеваться или исчезать бесследно.
Волдырь (urtica) — островоспалительный бесполостной элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи с одновременным расширением капилляров. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 20 мм и более, склонность к слиянию.Окраска его может быть от бледно-розового до красного цвета. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Появление волдыря обычно сопровождается сильным зудом. Уртикарные высыпания характерны для аллергодерматозов.
Пузырек (vesicula) — поверхностное (в пределах эпидермиса), несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер — 1—5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки, вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. Пузырек является характерным элементом пузырькового лишая, экземы, натуральной и ветряной оспы. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок — пустулу (pustula).
Пузырь (bulla) — элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (5—15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадать, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга.
Гнойничок (pustula) — небольшой (1-10 мм) островоспалительный элемент с гнойным содержимым, богатым лейкоцитами, белками, окруженный розовым венчиком, который помимо эпидермиса может захватывать и более глубокие слои кожи. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул, хотя может возникать и как первичный элемент. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярным, а в области протоков сальных желез — угри (acne). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем — нестойкая гиперпигментация, возможно — рубцы.
Агрегация в каких-то участках кожи папул, везикул или пустул называется «бляшкой». Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение нескольких видов сыпи встречается при аллергодерматозах, кори (пятнисто-папулезная), брюшном тифе (розеолезно-папулезная) и т. д.
К вторичным морфологическим элементам относят пигментацию и депигментацию, чешуйку, корку, эрозию, трещину, ссадину, язву, рубец, рубцовую атрофию, лихенификацию, вегетацию.
Пигментация и депигментация. Гиперпигментированные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) морфологических элементов. Гипопигментация (ложная лейкодерма) развивается после пятнисто-шелушащихся и папулезных элементов.
Чешуйка (squama) — скопление отторгающихся клеток рогового, а в ряде случаев и подлежащих слоев эпидермиса. Цвет чешуек может быть от грязно-серого до желтоватого и коричневого. Процесс отделения чешуек называется десквамацией. В зависимости от формы и величины чешуек различают отрубевидное шелушение (мукообразное), когда из-за мельчайших отрубевидных чешуек поверхность кожи кажется посыпанной мукой; пластинчатое шелушение (роговые пластинки от 1 до 5 мм); листовидное шелушение (чешуйки более 5 мм), вплоть до пергаментообразных масс, отделяющихся с обширных участков кожи). Появление чешуек наблюдается после скарлатинозной сыпи, при псевдотуберкулезе, псориазе, себорее.
Корка (crusta) — образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков и отделяемого эрозий и язв. К высохшей жидкости присоединяются также остатки покрышки пузырька или гнойничка. Корки могут быть прозрачного или сероватого (серозные), желтого, зеленого (гнойные) или бурого (кровянистые) цветов. Толщина корки зависит от величины и продолжительности экссудации.
Рубец (cicatrix) — заживление поврежденной кожи за счет образования в месте дефекта грубоволокнистой соединительной ткани. Рубец возникает после глубоких дефектов кожи вследствие изъязвления бугорков, глубоких пустул, узлов, а также после ожогов и ран. Свежие рубцы имеют красный цвет, который со временем бледнеет. Они могут быть плотными и приподнимающимися над уровнем кожи за счет гипертрофии и уплотнения соединительной ткани (келоидные рубцы). Атрофические рубцы несколько ниже уровня кожи, ткань на этом месте истончена. Атрофические рубцы следует отличать от атрофии кожи — истонченных, слегка западающих участков кожи, лишенных нормального рисунка (вид «папиросной бумаги»). Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения ее целостности.
Эрозия (erosio) — дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается вследствие вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Эрозии могут развиться в результате мацерации нежной кожи ребенка в области складок при выраженных опрелостях. Обычно заживление проходит бесследно, но возможна временная депигментация.
Ссадина (excoriatio) — дефект кожи линейной формы, образующийся в результате травмы (расчесы, царапины). Ссадины могут быть поверхностными и глубокими. Заживление поверхностных ссадин проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются, как правило, оставляя после себя рубец.
Трещины (rhagades) — линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие чрезмерной ее сухости и потери эластичности (перерастяжение, воспаление). Типичные места возникновения — в углах рта, межпальцевых складках, на ладонях, подошвах, в области ануса. Поверхностная трещина (в пределах эпидермиса) не оставляет следов. После заживления глубоких трещин (в пределах дермы) остаются линейные рубцы.
Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, достигающий дермы и даже подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, надкостницы, кости. Может образовываться на месте вскрытия или распада бугорков, узлов. Однако может возникать и первично вследствие нарушения крово- и лимфообращения, травмах, трофических нарушениях. После заживления оставляет стойкий рубец.
Лихенификация (lichenificatio) — утолщение и уплотнение кожи, проявляющееся чрезмерным усилением кожного рисунка, гиперпигментацией, сухостью, а нередко и зудом. Чаще всего очаги лихенификации локализуются в локтевых и подколенных сгибах, в области лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складках.
Вегетация (vegetatio) — сосочковидное утолщение кожи, возникшее вследствие разрастания шиловидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительном воспалительном процессе. Чаще всего вегетации образуются в области папул и язв. Они склонны к эрозированию и инфицированию.
Стрии (striae) — рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва кориума кожи при неповрежденном эпидермисе. Нередко выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще локализуются в верхней части бедер или на животе. Их цвет вначале светло-красный, затем серо-голубой, в последующем — белый.
Кожные проявления экссудативного диатеза: стойкие опрелости в кожных складках с первого месяца жизни на фоне сухости кожи, сопровождаемой зудом. Могут отмечаться гнейс или себорея на волосистой части головы (жировые желтоватые чешуйки вокруг большого родничка и на темени), молочный струп (температурозависимое покраснение и далее шелушение кожи щек, уменьшающееся на улице при прохладной погоде). Нередко экссудативный диатез сопровождается эритематозно-папулезными или эритематозно-везикулярными высыпаниями на коже конечностей и туловища, а также строфулюсом (зудящие везикулы, наполненные серозным содержимым).
Скачать материал полностью
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.54 А.С. Боткина, к. м. н., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
Ключевые слова: дети, вирусные заболевания, экзантема, энантема
Key words: children, viral infections, rash, enanthema
В повседневной практике педиатру часто приходится сталкиваться с различными изменениями на коже пациентов. По статистике, различные поражения кожи являются причиной почти 30% всех обращений к педиатру. Иногда это только дерматологические проблемы, иногда высыпания являются проявлениями аллергической или соматической патологии, но в последнее время существенно вырос процент дерматологических проявлений инфекционных заболеваний. Иными словами, синдром инфекционной экзантемы прочно входит в нашу практику и требует определенной осведомленности, так как порой он является одним из главных диагностических признаков, позволяющих своевременно поставить диагноз и избежать тяжелых последствий.
Экзантемы являются одним из наиболее ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомов. Они встречаются при многих инфекционных заболеваниях, которые даже получили название экзантематозных (корь, краснуха, скарлатина, брюшной и сыпной тифы, ветряная оспа, герпетические инфекции). При них сыпь — обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее как бы разворачивается диагностический процесс, на нее опирается и дифференциальный диагноз. Существует также группа инфекций, при которых сыпь встречается, но она непостоянна и эфемерна. Такого рода экзантемы возможны при многих вирусных инфекциях (энтеро- и аденовирусных, ЦМВ, ЭБВ и др.). В этих случаях диагностическая ценность экзантем невелика.
Экзантема почти всегда сосуществует с энантемой, причем последняя обычно появляется за несколько часов или 1-2 дня до экзантемы. Например, обнаружение розеол или петехий на небе у больного с симптомами ОРВИ позволит доктору заподозрить герпетическую инфекцию, сыпной тиф или лептоспироз, а пятна Филатова — Коплика являются единственным по-настоящему патогномоничным симптомом кори. Это лишний раз доказывает чрезвычайную важность тщательного осмотра не только кожи, но и слизистых оболочек.
Единой классификации инфекционных экзантем в настоящее время не существует. Наиболее удобно их разделять на генерализованные и локализованные. Классическими называют экзантемы потому, что заболевания, относящиеся к данной группе, всегда протекают с синдромом экзантемы. Атипичные же заболевания сопровождаются высыпаниями часто, но не всегда (рис. 1, 2).
В статье речь пойдет о генерализованных вирусных атипичных экзантемах.
Инфекционная эритема
Инфекционная эритема (син.: эритема Чамера, пятая болезнь, болезнь горящих щек) — это острая детская инфекция, вызываемая парвовирусом В19 с характерными клиническими симптомами: красными отечными бляшками на щеках («нашлепанные» щеки) и кружевной красной сыпью на туловище и конечностях [1, 2] (фото 1). Инкубационный период составляет около 2 недель (4-14 суток), продромальный чаще отсутствует, но в 1/3 случаев может начинаться за 2 суток до появления сыпи и проявляется субфебрильной лихорадкой, недомоганием, головной болью, а иногда катаральными явлениями, тошнотой и рвотой [3-5].
Рис. 1. Классификация экзантем
Фото 1. Симптом «нашлепанных» щек при инфекционной эритеме
Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-й день она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках, что придает больному вид получившего пощечину (симптом «нашлепанных щек»). Через 1-4 дня сыпь на лице разрешается, и одновременно с этим на коже шеи, туловища и разгибательных поверхностях конечностей появляются округлые пятна от розового до ярко-красного цвета и папулы. Изредка поражаются ладони и подошвы. Характерно некоторое центральное просветление, придающее сыпи своеобразный сетчатый, похожий на кружево вид (симптом кружевной сыпи). В большинстве случаев высыпания сопровождаются зудом кожи. Важно помнить, что после появления сыпи вирус не определяется в секрете носоглотки и крови, поэтому больные заразны только в период до появления сыпи.
Рис. 2. Генерализованные экзантемы
Экзантема при парвовирусной инфекции постепенно исчезает в течение 5-9 дней, но при воздействии провоцирующих факторов, таких как солнечное облучение, горячая ванна, холод, физическая нагрузка и стресс, могут персистировать недели и даже месяцы. Исчезает сыпь бесследно.
У части больных на фоне сыпи или после ее исчезновения может отмечаться поражение суставов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым или сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение, суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартритов доброкачественное.
В анализе крови в высыпной период выявляется легкая анемия, низкое содержание ретикулоцитов, в ряде случаев — нейтропения, тромбоцитопения, повышенная СОЭ [6]. Для более точной диагностики возможно использовать ПЦР (сыворотка, ликвор, пунктат костного мозга, биоптат кожи и т. д.) для определения ДНК парвовируса. Также применяется метод ИФА с определением в сыворотке крови уровня специфических антител: IgM в сыворотке крови пациента обнаруживаются одновременно с появлением симптомов заболевания (на 12-14-й день после заражения), их уровень достигает максимума на 30-й день, затем снижается в течение 2-3 месяцев. Через 5-7 дней от момента клинических проявлений парвовирусной инфекции появляются IgG, которые сохраняются в течение нескольких лет [7].
Специфической этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует. В зависимости от клинической формы проводится посиндромная терапия.
Внезапная экзантема
Внезапная экзантема (син.: розеола детская, шестая болезнь) — это острая детская инфекция, вызывающаяся вирусом герпеса 6-го типа, реже 7-го типа и сопровождающаяся пятнисто-папулезной экзантемой, возникающей после снижения температуры тела. Вирус герпеса типа 6 был впервые выделен и идентифицирован в 1986 году у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, а в 1988 году было доказано, что данный тип вируса является этиологическим агентом внезапной экзантемы. Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 6, является актуальной проблемой современной педиатрии, что связано с ее широкой распространенностью: почти все дети инфицируются в возрасте до 3 лет и сохраняют иммунитет на всю жизнь [8, 9]. При данном заболевании четко выражена сезонность — чаще внезапная экзантема регистрируется весной и осенью.
Инкубационный период составляет около 14 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Лихорадка фебрильная, длится 3-5, а порой и 7 дней, сопровождается интоксикацией, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов, инъекцией зева и барабанных перепонок. Нередко отмечается гиперемия и отечность конъюнктивы век, придающая ребенку «сонный» вид и разрешающаяся в первый день экзантемы.
После снижения температуры тела, реже за день до или через сутки после, появляется экзантема. Высыпания вначале появляются на туловище и затем уже распространяются на шею, верхние и нижние конечности, редко — лицо. Представлены округлыми пятнами и папулами до 2-5 мм в диаметре, розового цвета, окруженными белым венчиком, бледнеющими при надавливании. Элементы сыпи редко сливаются и не сопровождаются зудом. Продолжительность высыпаний — от нескольких часов до 3-5 дней, после чего они исчезают бесследно [10, 11]. Особенностью заболевания является то, что, несмотря на болезнь, самочувствие ребенка страдает не сильно, может сохраняться аппетит и активность. В клиническом анализе крови отмечаются лейкопения и нейтропения, лимфоцитоз, могут обнаруживаться атипичные мононуклеары и тромбоцитопения. Течение внезапной экзантемы доброкачественное, склонное к саморазрешению.
Диагноз «розеола» в большинстве случаев не вызывает затруднений и устанавливается, как правило, на основе типичной клинической картины. Для подтверждения диагноза можно использовать серологическую диагностику, однако у многих детей с первичной инфекцией не развивается необходимый для определения уровень IgM [12]. Кроме того, у большинства людей старше 2-летнего возраста имеются антитела к вирусу герпеса типа 6 и для верификации необходимы парные сыворотки: выявление четырехкратного нарастания титра IgG к вирусу герпеса типа 6 или переход отрицательного результата в положительный служат подтверждением диагноза. Также возможно применение ПЦР, с помощью которой можно выявить вирус в тканях (в крови, слюне).
Заболевание склонно к саморазрешению и в подавляющем большинстве случаев не требует специфического лечения.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами группы герпесов, наиболее часто ЭБВ, и характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, лимфоцитозом, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови [13].
ЭБВ повсеместно распространен среди человеческой популяции, им поражено 80-100% населения земного шара [14, 15]. Большинство детей инфицируется к 3 годам, а все население — к совершеннолетию. Максимальная заболеваемость отмечается в 4-6 лет и подростковом возрасте. Выражена сезонность -с весенним пиком и незначительным подъемом в октябре. Характерны подъемы заболеваемости каждые 6-7 лет.
Инкубационный период составляет от 2 недель до 2 месяцев. Основной симптомокомплекс включает следующие ведущие симптомы:
Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр. Обычно весь симптомокомплекс разворачивается к концу первой недели. Наиболее ранними клиническими проявлениями являются: повышение температуры тела; припухание шейных лимфатических узлов; наложения на миндалинах; затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.
Помимо основного симптомокомплекса, при инфекционном мононуклеозе часто отмечаются различные изменения кожи и слизистых оболочек, появляющиеся в разгар заболевания и не связанные с приемом лекарственных препаратов. Практически постоянным симптомом является одутловатость лица и отечность век, что связано с лимфостазом, возникающем при поражении носоглотки и лимфатических узлов. Также нередко на слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии. В разгар заболевания часто наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Сыпь появляется на 3-14-й день заболевания, может держаться до 10 дней и разрешается бесследно. Отличительной чертой является ее большая интенсивность на акральных участках, где она обычно сливается и дольше держится. Экзантема не зудит и проходит бесследно.
Нельзя не упомянуть еще об одном очень характерном проявлении инфекционного мононуклеоза — появлении сыпи после назначения антибиотиков пенициллинового ряда [16]. Сыпь возникает, как правило, на 3-4-й день от начала приема антибиотиков, располагается преимущественно на туловище, представлена пятнисто-папулезной сливающейся экзантемой (кореподобный характер). Некоторые элементы сыпи могут быть более интенсивно окрашены в центре. Сыпь разрешается самостоятельно без шелушения и пигментации. Важным моментом является то, что данная экзантема не является проявлением аллергической реакции на лекарственный препарат: пациенты как до, так и после ЭБВ-инфекции могут хорошо переносить антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Эта реакция до конца не изучена и на данный момент рассматривается как взаимодействие вируса и лекарственного препарата. Отличительными чертами такой сыпи являются следующие:
Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает гладко, без осложнений. Заболевание заканчивается через 2-4 недели. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные проявления болезни.
Этиотропнаятерапия инфекционногомононуклеоза окончательно не разработана. При среднетяжелой и тяжелой формах можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон), индукторы интерферона (циклоферон), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (изопринозин) [17, 18]. В основном применяется патогенетическая и симптоматическая терапия [19, 20].
Энтеровирусная экзантема
Энтеровирусная инфекция — группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений [21]. Выделяют два основных вида поражения кожи при энтеровирусных инфекциях — энтеровирусная экзантема и болезнь «рука-нога-рот» (фото 2).
Фото 2. Болезнь «рук, ног и рта»
Энтеровирусная экзантема может быть вызвана различными типами энтеровирусов, а в зависимости от этиологии различается и симптоматика. Выделяют три вида энтеровирусных экзантем:
Кореподабная экзантема возникает преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, мышечных болей. Практически сразу появляются гиперемия ротоглотки, инъекция склер, нередко в начале болезни бывают рвота, боли в животе, возможен жидкий стул. На 2-3-й день от начала лихорадочного периода одномоментно появляется обильная распространенная экзантема на неизмененном фоне кожи. Сыпь располагается всегда на лице и туловище, реже на руках и ногах, может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, реже петехиальной, размеры элементов — до 3 мм. Сыпь сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно. Примерно в это же время снижается температура тела.
Розеолоформная экзантема (бостонская болезнь) начинается также остро, с повышения температуры до фебрильных цифр. Лихорадка сопровождается интоксикацией, першением и болью в горле, хотя при осмотре ротоглотки никаких существенных изменений, кроме усиления сосудистого рисунка, нет. В неосложненных случаях лихорадка держится 1-3 дня и резко падает до нормы. Одновременно с нормализацией температуры появляется экзантема. Она имеет вид округлых розовато-красных пятен размером от 0,5 до 1,5 см и может располагаться по всему телу, но наиболее обильной бывает на лице и груди. На конечностях, особенно на открытых участках, сыпь может отсутствовать. Сыпь сохраняется 1-5 дней и бесследно исчезает [22].
Генерализованная герпетиформная экзантема возникает при наличии иммунодефицита и характеризуется наличием мелкой везикулезной сыпи. Отличием от герпетической инфекции является отсутствие сгруппированности везикул и помутнения их содержимого.
Одним из локальных вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи рук и ног, слизистой оболочки полости рта — так называемая болезнь рук, ног и рта (син.: ящуроподобный синдром, вирусная пузырчатка конечностей и полости рта). Наиболее частыми возбудителями данного заболевания служат вирусы Коксаки А5, А10, А11, А16, В3 и энтеровирус типа 71 [23, 24].
Заболевание встречается повсеместно, болеют преимущественно дети до 10 лет, однако отмечаются случаи заболеваний и среди взрослых, особенно молодых мужчин. Так же как и при других энтеровирусных заболеваниях, встречается чаще летом и осенью.
Инкубационный период короткий, от 1 до 6 дней, продромальный — невыразительный или отсутствует вовсе. Заболевание начинается с незначительного повышения температуры тела, умеренной интоксикации. Возможны боли в животе и симптомы поражения респираторного тракта. Практически сразу на языке, слизистой щек, твердом небе и внутренней поверхности губ появляется энантема в виде немногочисленных болезненных красных пятен, которые быстро превращаются в везикулы с эритематозным венчиком. Везикулы быстро вскрываются с формированием эрозий желтого или серого цвета. Ротоглотка не поражается, что отличает заболевание от герпангины [25]. Вскоре после развития энантемы у 2/3 пациентов появляются аналогичные высыпания на коже ладоней, подошв, боковых поверхностей кистей и стоп, реже — ягодиц, гениталий и лице. Так же как и высыпания во рту, они начинаются как красные пятна, которые превращаются в пузырьки овальной, эллиптической или треугольной формы с венчиком гиперемии. Высыпания могут быть единичными или множественными [26].
Заболевание протекает легко и разрешается самостоятельно без осложнений в течение 7-10 дней. Однако необходимо помнить, что вирус выделяется до 6 недель после выздоровления [27, 28].
Диагностика энтеровирусных экзантем носит комплексный характер и предусматривает оценку клинических симптомов заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител) [29].
Лечение носит в большинстве симптоматический характер. Применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), интерфероногенов (циклоферон, неовир), иммуноглобулинов с высоким титром антител может потребоваться только при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита [30].
Таким образом, проблема инфекционных заболеваний, сопровождающихся экзантемами, остается актуальной по сей день. Высокая распространенность данной патологии среди населения требует повышенного внимания от врачей любой специальности.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник