Индикаторный тест при синдроме холестаза
Глава 7. Холестатический синдром и его индикаторы
Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи. Под первичным нарушением
секреции желчи подразумевают повреждения собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцита (например, при интоксикации тестостероном
или при доброкачественном холестазе беременных). Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в
свою очередь обычно связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях.
По нашему мнению, в клиническом плане следует различать два вида холестаза — желтушный (более 95% всех случаев холестаза) и безжелтушный
(несколько менее 5% случаев).
Для «классической» желтушной формы холестаза характерны:
а) желтуха и кожный зуд; б) гипербилирубинемия, в основном за счет конъюгированной формы пигмента;
в) повышение активности ферментов — индикаторов холестаза, таких как щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза, а также
γ-глутамилтрансфераза сыворотки крови; г) повышение содержания липидов (желчные кислоты, холестерин, β-липопротеиды и др.).
Пока не общепризнано существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз — предстадия желтушного холестаза, например, при
первичном билиарном циррозе безжелтушная стадия может длиться много месяцев и даже несколько лет.
Другим примером безжелтушного холестаза может служить опухоль левого печеночного протока, при которой отмечаются кожный зуд, повышение
желчных кислот, гиперфосфатаземия, а гипербилирубинемия долго, а иногда и постоянно отсутствует.
Хотя безжелтушный холестаз является редкостью, практическая значимость этого варианта холестаза велика. В диагностическом плане больных
с безжелтушным холестазом приходится признать «неудачниками». Как правило, они длительно лечатся у дерматолога по поводу кожного зуда без
заметного эффекта, а исследование желчных кислот, щелочной фосфатазы и γ-глутамил-транспептидазы могли бы сразу указать на
гепатогенное происхождение страдания.
Изучение патогенеза синдрома холестаза показывает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой затраты энергии и содружественной
четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны билиарного полюса клетки. Нормальная желчь включает
0,15%холестерина, 1% желчно-кислых солей (холатов), 0,05% фосфолипидов и 0,2% билирубина.
Нарушение нормальных соотноошений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только мицелла обеспечивает
оптимальное выведение из гепатоцита всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимо в воде. Исключение составляет
конъюгированный билирубин, чем можно объяснить редкие случаи безжелтушного холестаза — билирубин может транспортироваться и вне желчной
мицеллы (см. также гл. 2, раздел «Микроворсинки билиарного полюса гепатоцита»).
Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе лежат патологические сдвиги в обмене
холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам.
Во-первых, это гормональные нарушения. Сюда входят гиперпродукция (эндогенная или экзогенная) плацентарных гормонов, гиперпродукция
(эндогенная, но чаще экзогенная) тестостерона, (гипер) гипопродукция эстрогенов. Подобные нарушения нередко наблюдаются в III триместре
беременности, при приеме пероральных противозачаточных средств, лечении метилтестостероном и др.
Во-вторых, это нарушение нормальной кишечнопеченочной циркуляции холестерина, желчных кислот, а также других липидов и родственных им
веществ. Наиболее частой причиной бывает подпеченочная (обтурационная) желтуха.
По тем же причинам в тесной связи с возникающей гиперхолестеринемией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается
первичных, т. е. вырабатываемых печенью желчных кислот — холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации особенно энергично продуцируется
хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу.
Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точный механизм его
возникновения ясен не во всех деталях.
Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями. Первые две касаются внутрипеченочного холестаза, третья —
внепеченочного (подпеченочного), традиционно именуемого обтурационной желтухой. Эти вопросы детально разбираются в
гл. 18.
При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот, билирубина в желчные капилляры.
Происходит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (тип I), либо нарушений реабсорбции воды и других
преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (тип II).
Характерными примерами холестаза типа I являются гормональные лекарственные (тестостероновые) желтухи, типа II — аминазиновые
медикаментозные желтухи, холестатические формы острого вирусного гепатита и др.
Тип III представлен так называемым внепеченочным, вернее, подпеченочным холестазом и связан с внепеченочной обтурацией желчных путей:
он возникает в результате механического препятствия в области общего печеночного и общего желчного протоков. Классическим примером такой
разновидности холестаза является сдавление опухолью парафатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. Особенно выраженный
и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений — холемии.
| Таблица 26. Индикаторы холестаза1 | |||
| Тесты сыворотки крови | Метод определения | Норма | |
| в традиционных единицах | в системе СИ | ||
| Щелочная фосфатаза 3.1.3.1 | По А. Боданскому | 2-5 ед. | 139-360 нмоль/(с·л) |
| Автоанализатор | 50-120 ИЕ/л | ||
| 5-Нуклеотидаза 3.1.3.5 | По Т. Диксону и М. Пурдону | 2-17 ИЕ/л | 11 — 122 нмоль/(с·л) |
| Лейцииаминопептидаза (амино-кислотная ариламидаза, нафтиламидаэа, 3.4.11.1) | По Д. Гольдбаргу — К. Гегелю | Муж. 330-700 мИЕ/мл Жен. 330-660 мИЕ/мл или 20-50 ИЕ | 33-100 нмоль/(с·л) |
| Желчные кислоты и их соли: | |||
| дезоксихолевая кислота | Газохромато- графический метод | 0,22 ± 0,13 мкг/мл | 0,56 ± 0,33 мкмоль/л |
| хенодезоксихолевая кислота | То же | 0,31 ± 0,32 мкг/мл | 0,79 ± 0,82 мкмоль/л |
| холевая кислота | » « | 0,20 ± 0,17 мкг/мл | 0,49 ± 0,42 мкмоль/л |
| Конъюгированные кислоты: | |||
| холеглицин | Радиоиммунный | 0,13 ± 0,01 мкг/мл Менее 60 уcл. ед | 0,27 ± 0,03 мкмоль/л |
| хенодезоксихолеглицин | 0,09 ± 0,01 мкг/мл | 0,2 ± 0,03 мкмоль/л | |
| дезоксихолеглицин | 0,03 ± 0,005 мкг/мл | 0,06 ± 0,01 мкмоль/л | |
| сульфолитохолеглицин | 0,03 ± 0,005 мкг/мл | 0,06 ± 0,01 мкмоль/л | |
| 1Билирубин, холестерин, β-липопротеиды, γ-глутамилтрансферазу сыворотки крови, уробилин, желчные пигменты мочи, стеркобилин кала см. в гл. 2 и 4. | |||
Диагностика холестатического синдрома и выделение 3 его основных разновидностей остаются важной задачей гепатологии.
Обнаружить холестатический синдром с помощью методов функциональной диагностики можно вполне достоверно. Однако выделить различные
виды холестатического синдрома удается лишь ориентировочно, так как с момента блокады кишечно-печеночной циркуляции липидов (а это
происходит при всех видах холестаза) включаются механизмы индукции ферментных систем, синтезирующих холестерин, β-липопротеиды,
желчные кислоты, а также ферменты — индикаторы холестаза: щелочную фосфатазу, 5-нуклеотидазу и др.
Возникает общий для всех 3 форм биохимический синдром холестаза (табл. 26).
- Щелочная фосфатаза (фосфомоноэстераза 1-3.1.3.1)
[показать] - Кислая фосфатаза (3.1.3.2)
[показать] - 5-Нуклеотидаза (3.1.3.5)
[показать] - Лейцинаминопептидаза (аминокислотная ариламидаза, нафтиламидаза, 3.4.11.1)
[показать] - Желчные кислоты и холеглицин
[показать] - Другие индикаторы холестаза
- Билиарный гликопротеин 1
[показать] - Билирубин общий и конъюгированный
[показать] - Желчные пигменты (билирубин) мочи
При выраженном желтушном холестатическом синдроме как внутри, так и подпеченочного происхождения в моче появляются
желчные пигменты. - Стеркобилин в кале
[показать] - γ-Глутамилтрансфераза сыворотки крови относится к многоцелевым индикаторам, одной из областей применения которых является
холестаз (подробнее см. гл. 4). Исследование γ-глутамилтрансферазы при подозрении на холестаз следует считать обязательным. - Холестерин сыворотки крови повышается у большинства больных как с внутрипеченочным, так и с подпеченочным холестазом. Частота и степень
повышения нередко зависят от продолжительности холестаза. - β-Липопротеиды сыворотки крови в основном повторяют закономерности изменения концентрации холестерина.
- Медь сыворотки крови повышается у 70-80% больных с внутри-и подпеченочным холестазом.
- Общий фосфор сыворотки крови. Норма — 58,5 ± 0,8 мг%.
- Липидный фосфор сыворотки крови. Норма — 10,7 ± 0,25 мг%. Общий и липидный фосфор, по данным Г. К. Хамидова, 3. К. Курбанова
(1979), наиболее значительно повышается при холестатическом синдроме, особенно при подпеченочной (обтурационной) желтухе. При остром
вирусном гепатите повышение этих двух компонентов выражено меньше. В широкую практику определение общего и липидного фосфора не
внедрено.
- Билиарный гликопротеин 1
СОДЕРЖАНИЕ
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
Источник
В статье рассмотрены современные подходы к диагностике синдрома цитолиза и методам коррекции холестатических заболеваний. Даются рекомендации по тактике ведения пациентов.
Приведены наиболее эффективные схемы коррекции холестаза в поликлинических условиях. Исследуются возможности применения различных групп препаратов, их механизм действия и эффективность, лекарственное взаимодейсвтие.
Рис. 1. Причины и виды холестаза
Рис. 2. Клиническая классификация и дифференцирование холестаза
Таблица 1. Причины возникновения холестаза
Таблица 2. Диагностика синдрома Жильбера
Рис. 3. Дифференциальная диагностика лабораторных показателей при холестазе
Таблица 3. Цели лечения холестаза
В клинической практике при обращении пациентов к врачу, проведении скрининговой диагностики, регулярных медицинских осмотров, обследования по поводу различных заболеваний часто сопутствующей находкой в анализах крови является повышение билирубина. Одним из основополагающих процессов, протекающих в печени при развитии заболеваний различной этиологии, остается синдром холестаза. Процессы, составляющие данный синдром, всегда будут оставаться значимыми для клиницистов.
Во многих случаях пациенты не предъявляют каких-либо специфических жалоб в связи с заболеванием печени, нередко «образованные» пациенты практикуют самолечение, стирая или смывая классическую клиническую картину заболевания. В связи с этим обнаружение холестаза представляет для врача проблему с точки зрения как диагностики, так и необходимости назначения лечения до момента постановки окончательного диагноза.
Синдром холестаза (неуточненное или неспецифическое заболевание желчевыводящих путей) представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением билирубина, как следствие нарушения образования и/или оттока желчи. Холестаз также характеризуется повышением содержания в крови веществ, экскретируемых с желчью. Шифруется данный синдром по МКБ-10 кодом К83.9, что соответствует болезни желчевыводящих путей неуточненной, или кодом К76.9 – пигментный гепатоз неуточненный.
Этиология холестаза
Среди причин развития холестаза выделяют следующие: воспалительные процессы в желчном пузыре и желчевыводящих путях; лекарственная токсичность; заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами; токсическое действие алкоголя; различные нарушения секреции и транспорта желчных пигментов; аутоиммунные нарушения; болезни накопления; дефицит ферментов; наследственные и генетические нарушения; паразитарные заболевания; объемные образования и другие состояния [1, 2]. Безусловно, распространенность каждого вида патологии различна.
С точки зрения развития заболевания в соответствии со строением и структурой желчевыводящих путей в зависимости от места расположения предполагаемого блока выделяют гепатоцеллюлярный, канальцевый и протоковый холестаз. При рассмотрении в более крупном масштабе (на уровне органов) выделяют внепеченочный и внутрипеченочный холестаз по такому же принципу (рис. 1). Кроме этого, в зависимости от сроков развития и выраженности клинической картины холестаз подразделяют на острый и хронический [2, 3].
Холестаз может развиваться при различных заболеваниях. Чаще всего в клинической практике встречается обструктивный холестаз при желчнокаменной болезни. Наиболее частой причиной необструктивного холестаза являются острые и хронические вирусные гепатиты. Достаточно часто встречаются и функциональные гипербилирубинемии, которые необходимо дифференцировать с бессимптомным холестазом [1, 4].
Дифференциальная диагностика заболеваний желчевыводящих путей, сопровождающихся холестазом
На практике возникают сложности в дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводящих путей, сопровождающихся холестазом, поскольку в ряде случаев нет достоверных и специфических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание. В клинической практике для определения последующей тактики ведения пациента целесообразна оценка холестаза как надпеченочного, печеночного и подпеченочного. Разделение по данному принципу удобно для последующей дифференциальной диагностики по фракциям билирубина (рис. 2, табл. 1). В дальнейшем проводится оценка выделения метаболитов билирубина с калом и мочой. Тактика интерпретации холестаза должна иметь следующую последовательность и отвечать на вопросы:
- Повышение билирубина в сыворотке изолированное?
- Если да, то повысился неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой) билирубин?
- Присутствуют ли наряду с повышением билирубина другие нарушения функции печени?
- Холестаз (повышение билирубина) внутрипеченочный или обтурационный?
- Если выявлен холестаз, он внутрипеченочный или внепеченочный?
При сборе анамнеза целесообразно уточнять привычки употребления алкоголя и его количество, прием медикаментов по поводу всех заболеваний у пациента, употребление наркотиков, длительность возникновения симптоматики при ее наличии, связь с различными факторами. Должны насторожить татуировки, следы внутривенных инъекций, частые поездки, совместное проживание с человеком, у которого наблюдались эпизоды желтухи [1, 5, 6].
Присоединение зуда, обнаружение следов расчесов сообщают о значительном повышении уровня билирубина. Так, повышение уровня билирубина более 30–40 ммоль/л обычно сопровождается желтушностью склер, повышение более 50–60 ммоль/л – выраженной желтушностью кожных покровов, повышение билирубина более 70–80 ммоль/л при отсутствии неврологических нарушений провоцирует кожный зуд. У пациентов с полинейропатией алкогольной этиологии или сахарным диабетом возможно появление зуда при более низких показателях билирубина. Потеря аппетита, потеря веса могут указывать на онкологические причины холестаза. Присоединение болей в животе, изменение цвета кала и мочи утяжеляют прогноз заболевания. Жалобы со стороны суставов, миалгия, лихорадка могут подтвердить воспалительный или инфекционный процесс [1, 5, 7].
Анамнестические данные не являются специфичными, однако могут помочь в уточнении диагноза. Так, например, желтушность с одновременной резкой болью в правом подреберье, связанная с лихорадкой или ознобом, может подтверждать приступ желчнокаменной болезни и холедохолитиаз или начинающийся холангит. Симптомы со стороны суставов, возникшие с эпизодом желтухи, а также миалгии позволяют думать о гепатите вирусной, аутоиммунной или медикаментозной этиологии.
Высокую распространенность в популяции имеет синдром Жильбера (функциональная непрямая гипербилирубинемия) и составляет от 4–5% до 8–11%, чаще среди мужчин (по данным разных авторов). Такие пациенты обычно сообщают о периодическом обнаружении у них высоких уровней билирубина, однако окончательным подтверждением данного синдрома являются функциональные пробы или генетическое исследование TATAbox в промоторе гена UGT1A1 (табл. 2) [2, 3, 8]. Обязательно необходимо уточнять у пациентов с желтушностью склер количество потребления каротина и акрихина; у лиц, работающих с фенолом, он может обусловливать развитие желтушности кожных покровов.
При объективном исследовании можно обнаружить признаки хронических заболеваний печени, например телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуру Дюпюитрена, увеличение заушных слюнных желез, атрофию яичек [3, 4]. Наибольшее диагностическое значение у пациентов с холестазом имеет, конечно, желтушность кожных покровов и слизистых. Онкологическую этиологию холестаза можно заподозрить в случае увеличения лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова), в околопупочной области (узел сестры Мэри, симптом Курвуазье). При подозрении на правожелудочковую недостаточность с вовлечением печени можно обнаружить увеличение яремных вен, вен передней брюшной стенки, асцит, периферические отеки, увеличение печени или селезенки [2, 5].
По лабораторным данным необходимо устанавливать выраженность холестаза. Оценку степени повышения билирубина целесообразно производить в соответствии с границами появления желтушности кожи и зуда. Для определения дальнейшей тактики важно понимание механизма нарушения обмена билирубина, а именно выведения его с мочой и калом. Появление высоких концентраций уробилиногена в моче в ряде случаев обнаруживается визуально, при потемнении мочи, выделении мочи «цвета пива». Подобные симптомы свидетельствуют о надпеченочном или печеночном холестазе. Изменение цвета кала связано с выделением билирубина или стеркобилина в кал, отсутствие секреции данных веществ указывает на печеночный или подпеченочный холестаз [1, 2, 3].
Необходимым является следующий минимум лабораторных показателей: общий билирубин с обязательным определением фракций прямого и непрямого билирубина; трансаминазы – аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ); щелочная фосфатаза (ЩФ); гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ); альбумин; протромбиновое время (ПВ); в ряде ситуаций – определение медикаментов в крови [2, 9].
У пациентов с заболеваниями печени обычно наблюдается повышенный уровень трансаминаз – АСТ и АЛТ. При заболеваниях желчевыводящих путей и холестатических заболеваниях определяется повышение ЩФ и ГГТ. Уровень билирубина может быть повышенным при всех перечисленных состояниях и не служит определяющим при дифференциальной диагностике.
Снижение альбумина сыворотки позволяет констатировать хронический процесс, такой как цирроз печени или карцинома. Концентрация альбумина, находящаяся в пределах нормальных значений, позволяет предполагать активный или острый процесс, например вирусный гепатит или холедохолитиаз [3, 7, 10].
Удлинение ПВ может наблюдаться по причине недостаточности витамина К, мальабсорбции или значительной печеночно-клеточной недостаточности. Отсутствие эффекта от парентерального введения витамина К в виде изменения ПВ предполагает печеночную недостаточность. При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному необходима серологическая диагностика гепатитов, определение церулоплазмина у пациентов старше 40 лет (болезнь Вильсона – Коновалова?), контроль содержания железа (гемохроматоз?) – как основных состояний, имеющих прогноз развития первичного рака печени.
При подозрении на аутоиммунную этиологию холестаза необходимо определение типичных аутоантител, таких как антинуклеарные антитела (ANA или NF), антитела к гладким мышечным клеткам (ASMA), антитела к микросомам почек и печени 1 типа (LKM1). При первичном билиарном циррозе определяются антимитохондриальные антитела (AMA) и общий уровень иммуноглобулинов IgM. В 5% случаев встречаются негативные формы заболеваний, сопровождающиеся отсутствием антител [2, 4, 11]. Склерозирующий холангит обнаруживается у порядка 75% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и не меньшего количества пациентов с заболеваниями поджелудочной железы (рис. 3).
Инструментальная диагностика должна включать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей для исключения диффузного или очагового процесса. У больных с желтухой вследствие хронического гемолиза можно выявить пигментные камни в желчном пузыре, состоящие в основном из кальция и билирубина. Они также могут обусловливать холедохолитиаз при гипербилирубинемии. Дифференцирование конкрементов производится при помощи рентгеновского исследования. Холестериновые камни являются рентген-негативными, другие пигментные камни практически всегда рентген-позитивные.
При неизвестной этиологии процесса, а также для уточнения стадии заболевания печени показана биопсия печени (чрескожная пункционная под контролем ультразвука), возможно проведение диагностической лапароскопии с биопсией печени. В дальнейшем при отсутствии четкого понимания этиологии и невозможности ее объяснения необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МР-ХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) [1, 3, 12].
Особенности терапии больных с холестазом
Период проведения дифференциальной диагностики нередко требует большого количества времени, тем не менее в данный период пациент должен получать терапию. Лечение заболеваний печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся холестазом, должно быть комплексным и включать в себя несколько компонентов. Симптоматическое лечение, направленное на улучшение самочувствия пациента, обычно не требуется в связи со скудной симптоматикой. Этиотропное лечение возможно назначать только при окончательно установленном диагнозе. Поскольку в данной статье обсуждается недифференцированное состояние, особенности этого вида лечения не рассматриваются. Факт обнаружения холестаза и его клиническое дифференцирование позволяют начать лечение с патогенетической терапии [12, 13].
Симптоматическое лечение холестаза, в особенности внепеченочного, заключается в ускорении выведения больших количеств билирубина из организма, уменьшении симптомов интоксикации и снижении кожного зуда. Как правило, в зависимости от выраженности симптоматики используется пероральная или инфузионная детоксикационная терапия. Возможно местное использование мазей и кремов, содержащих ланолин, ментол, местные анестетики. Важно соблюдение правил личной гигиены и уход за ногтями, поддержание минимальной длины ногтей для профилактики расчесов при выраженном кожном зуде. Многие стандарты включают в комплексную терапию препараты холестирамина, однако в широкой практике данный подход не используется. Нередко при легкой симптоматике используются антигистаминные препараты 1-го поколения с выраженным противозудным и седативным действием [8, 11, 12, 13].
Препаратом выбора для неспецифического лечения больных с холестазом может являться урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это гидрофильная экзогенная желчная кислота. Основным механизмом ее действия при холестазе является снижение чувствительности мембран гепатоцитов к токсическим воздействиям эндогенных желчных кислот, уменьшение реабсорбции желчных кислот в двенадцатиперстной кишке и дистальных отделах тонкого кишечника, а также регуляция канальцевого транспорта (снижение уровня билирубина) [14, 15]. Естественными человеческими желчными кислотами являются холевая, деоксихолевая и хенодеоксихолевая. Урсодезоксихолевая кислота не синтезируется в организме человека и является полностью экзогенной. Впервые она была выделена в 1950–1960-х гг. из желчи бурого медведя и с тех пор с успехом применяется в медицине, подтвердила свою эффективность во множестве клинических исследований.
Введение экзогенной желчной кислоты в организм при холестазе нормализует процессы выделения собственных желчных кислот, способствуя экскреции билирубина с желчью. Уменьшение токсических количеств желчных кислот внутри печеночной клетки происходит путем активации клеточной Са-зависимой альфа-протеинкиназы и стимуляции экзоцитоза гепатоцитов. Данный процесс стимулирует увеличение пассажа желчи и выделение вместе с ней токсичных веществ. Собственно УДХК выводится с желчью, изменяя состав желчи и уменьшая концентрацию собственных желчных кислот, и действует литолитически, способствуя уменьшению размера и растворению конкрементов. Взаимодействуя с компонентами желчи, УДХК образует мицеллы с токсическими веществами и собственными желчными кислотами, предупреждая их повреждающее действие [11, 15, 16, 17].
При холестатических заболеваниях применение препарата Урсосан показывает убедительные результаты своей эффективности, наблюдается улучшение лабораторных показателей, снижение и исчезновение зуда, а также улучшение гистологической картины [14, 18, 19]. В исследованиях было показано, что доза УДХК 600 мг/сут предотвращает развитие желчнокаменной болезни у 98% пациентов с высоким риском [20]. Применение УДХК в дозе 1800 мг/сут приводит к устранению билиарного сладжа у 85% больных в течение 6 месяцев [21]. Использование препарата Урсосан повышает 10-летнюю и 20-летнюю выживаемость при первичном билиарном циррозе на 84 и 66% соответственно по сравнению с плацебо [22, 23]. Применение УДХК при первичном склерозирующем холангите повышает выживаемость и примерно в 1,5 раза снижает риск развития холангиокарциномы [24].
Применение Урсосана при первичном билиарном циррозе (ПБЦ) позволяет достигнуть длительной ремиссии без применения гормональной терапии [25]. Лечение больных ПБЦ препаратом Урсосан сопровождается выраженной положительной динамикой на протяжении всего периода терапии. В различные сроки лечения получено достоверное снижение (р
Кроме препаратов УДХК в соответствии с происходящими при холестазе патологическими процессами необходимо включение в комплексную терапию лекарственных средств, влияющих на моторику желчевыводящих путей. Необходимо рациональное применение спазмолитических препаратов (дротаверин, мебеверин, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид), обеспечивающих нейтрализацию спастических сужений желчевыводящих путей, а также прокинетиков (итоприд, домперидон, метоклопрамид), обладающих противоположным действием – стимулирующих сокращения желчевыводящих путей, их необходимый тонус для обеспечения адекватного оттока желчи (табл. 3).
В качестве дополнительной терапии при возникновении нарушений пищеварения возможно назначение препаратов пищеварительных ферментов в соответствующей дозировке в зависимости от степени секреторной недостаточности поджелудочной железы. При присоединении инфекции или с целью профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных препаратов (нифураксозид, рифаксимин, ципрофлоксацин). Наличие синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике допускает курсовое использование антибактериальных препаратов совместно с бактериальными препаратами (пробиотики и пребиотики, содержащие лакто- и бифидобактерии). Однако применение данной группы препаратов будет носить временный эффект до момента компенсации секреторных нарушений при холестазе.
Выводы
Необходимо проведение качественной дифференциальной диагностики, определение степени поражения и места расположения блока при выявлении синдрома холестаза у пациентов. Недопустима постановка диагноза без исключения возможных причин холестаза. Лечение заболеваний желчевыводящих путей должно быть комплексным и включать этиотропную терапию (после постановки диагноза) и патогенетическую терапию (с момента выявления и определения типа холестаза). Представляется обоснованным применение препарата Урсосан при выявлении синдрома внутрипеченочного холестаза в качестве патогенетической терапии.
Источник