Хелп синдром и его последствия

Что такое HELLP-синдром и как его выявить?
Последствия HELLP-синдрома, его профилактика и лечение.

HELLP-sindrom Многие будущие мамы избегают во время беременности информации о сложных состояниях и болезнях – таких как HELLP-синдром. Тема это, действительно, неприятная и пессимистичная, однако предупреждён — значит, вооружён. Задумываться об опасности нужно ещё на стадии планирования беременности – современная медицина умеет проводить эффективную профилактику и предупреждать развития HELLP-синдрома.

Что такое HELLP-синдром и как его выявить

Медики определяют HELLP-синдром как осложнённую фазу тяжёлого гестоза беременных. В изменённом состоянии в организме беременной генерируются антитела к эритроцитам, тромбоцитам и внутренней оболочке сосудов – запускается процесс разрушения организма в указанных точках.

Posledstviia HELLP-sindroma Это достаточно опасная патология, имеющая очень серьёзные последствия. Впрочем, встречается она, к счастью, редко. Причины возникновения этого заболевания до конца не изучены, однако есть список факторов, способствующих его развитию.

Причины развития HELLP-синдрома

Аномалии ферментной системы печении, в том числе и врождённые.
Аномалии кровеносной системы, нарушающие процесс свёртывания.
Аномалии иммунной системы, защищающей организм женщины.
Последствия приёма некоторых лекарств (хлорамфеникола, тетрациклина и т.д.).
Наличие тяжёлых заболеваний у беременной женщины.
Вынашивание многоплодной беременности.
Вынашивание поздней беременности (от 25 лет и выше).
Многочисленные предшествующие этой беременности роды.

Также существует статистика, фиксирующая зависимость между цветом кожи женщины и HELLP-синдромом – чем светлее кожа, тем выше риск.

Симптомы заболевания

Тошнота, провоцирующая рвоту, возможно с кровью.
Боли в верхней части живота, а также под рёбрами справа.
Сложно поддающиеся лечению отёки при беременности.
Головная боль, беспричинное беспокойство.
В местах инъекций образуются кровоизлияния.
Пожелтение кожных покровов – желтуха.
Отдышка и сердечная аритмия.
Кома.

Все симптомы HELLP-синдрома, кроме последнего, достаточно неспецифичны – часто пациентка списывает их проявления на естественные сложности вынашивания ребёнка. Окончательный диагноз может поставить только врач – для этого потребуется сдать анализы крови и пройти ультразвуковое исследование.

Последствия HELLP-синдрома, его профилактика и лечение

Не стоит недооценивать опасность этого заболевания. К сожалению, статистика его последствий достаточно пессимистична.

Последствия HELLP-синдрома

Отёк лёгких.
Острая почечная недостаточность.
Кровоизлияние в мозг.
Образование гематомы в печени, а также её последующий разрыв.
Преждевременное отслоение плаценты.

Profilaktika i lechenie HELLP-sindroma Несвоевременное и неправильное оказание помощи может привести даже к летальному исходу. В случае постановки диагноза HELLP-синдром медицине предстоит напряжённая борьба с недугом.

Лечение заболевания

В случае диагностирования HELLP-синдрома необходимо кесарево сечение, но лечение начинается безотлагательно, ещё до операции.

Плазмоферез (очищение плазмы).
Переливание плазмы крови.
Вливание тромбоцитарной массы.
Приём гормонов глюкокортикостероидов.
Приём препаратов: гепапротекторов, ингибиторов протеаза, иммунодепрессантов.

При должном лечении женщина выздоравливает уже через несколько дней после родоразрешения.

Профилактика заболевания

Тяжесть заболевания указывает на важность профилактических мер, которые зачастую сводятся к ответственному отношению к своему здоровью и роли будущей матери.

Планирование беременности и подготовка к ней.
Своевременная постановка беременной на гинекологический учёт и соблюдение режима посещений врача и сдачи анализов.
Правильное сбалансированное питание — овсяная каша, например, считается отличным завтраком, а готовится овсянка на воде очень просто (читайте тут —https://hozoboz.com/recepty/ovsyanaya-kasha-na-vode/).
Адекватная физическая нагрузка, учитывающая деликатное состояние беременной женщины.
Отказ от вредных привычек и соблюдение режима дня, предполагающего достаточный отдых и нормальное эмоциональное состояние.

Выполняйте все рекомендации врача и не паникуйте – современная медицина вполне способна справиться с этой ситуацией.

Источник

Симптомы HELLP-синдрома

Тошнота и рвота.
Боли в животе (в верхней части живота и в правом подреберье).
Отеки.
Головная боль.
Беспокойство.
Желтуха (кожные покровы приобретают желтый оттенок).
Рвота с кровью.
Кровоизлияния в местах инъекций.
Одышка.
Ощущение перебоев в сердце.
Кома (тяжелое состояние, выражающееся угнетением деятельности центральной нервной системы и нарушением функции важных органов и систем).

Формы

Классификация HELLP-синдрома основана на степени выраженности нарушений в свертывающей системе крови.

Первый класс: характеризуется уровнем тромбоцитов (клеток крови, ответственных за процессы ее свертывания) менее 50×109г/л.
Второй класс: уровень тромбоцитов от 50 до 100 ×109г/л.

Причины

Причины развития HELLP-синдрома до конца не известны. При выраженном гестозе (осложнение второй половины беременности, выражающееся в отеках, повышении кровяного давления и появлении белка в моче) в организме женщины вырабатываются антитела (иммунные клетки, способные связывать инородные белки) к эритроцитам (клеткам крови, ответственным за транспортировку кислорода к тканям) и тромбоцитам (клеткам крови, ответственным за процесс ее свертывания), а также к внутренней оболочке сосудов. Происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, повреждение сосудов с образованием тромбов (кровяных сгустков), в том числе в ткани печени.

Среди возможных причин развития HELLP-синдрома называют:

врожденные аномалии ферментной системы печени (системы, ответственной за выработку ферментов в желудочно-кишечный тракт и кровь);
аномалии свертывающей системы крови (системы крови, ответственной за процессы ее свертывания);
аномалии иммунной системы (в том числе антифосфолипидный синдром (состояние, характеризующееся выработкой антител против фосфолипидов – клеточных структур));
использование некоторых лекарственных препаратов (тетрациклина, хлорамфеникола).

К факторам риска развития HELLP-синдрома относят:

светлую кожу у беременной;
многочисленные предшествующие роды;
многоплодную беременность (наличие в матке двух и более плодов);
возраст беременной от 25 лет и старше;
тяжелые заболевания беременной.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб: жалобы на рвоту, тошноту, боли в животе, головные боли, рвоту с кровью. Обращают внимание на время появления жалоб (HELLP-синдром, как правило, развивается на сроке 35 недель и больше), наличие гестоза (осложнение второй половины беременности, характеризующееся отеками, наличием белка в моче и повышением кровяного давления).
Анализ анамнеза жизни: возраст старше 25 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний.
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза: многочисленные роды, многоплодная беременность (наличие в матке более одного плода).
Данные осмотра: беспокойное поведение, желтушность склер (белковой оболочки глаз) и кожных покровов, кровоподтеки, учащение сердечных сокращений и дыхания, отеки; при пальпации (ощупывании) живота выявляется увеличение печени.
Лабораторные исследования: позволяют заподозрить HELLP-синдром до появления характерных жалоб.
- Обнаружение измененных (сморщенных, деформированных) эритроцитов (клеток крови, ответственных за перенос кислорода к тканям).
- Уменьшение количества тромбоцитов (клеток крови, ответственных за ее свертывание).
- Повышение уровня аспартатаминотрансферазы — АСаТ и аланинаминотрансферазы — АЛаТ (ферментов, характеризующих повреждение тканей печени и сердца).
- Повышение активности щелочной фосфатазы — ЩФ (особый фермент; показатель ЩФ косвенно характеризует состояние печени).
- Повышение показателей билирубина (желчного пигмента) крови.
- Снижение скорости оседания эритроцитов — СОЭ (неспецифического показателя состояния организма).
- Снижение уровня белка крови (органических веществ, состоящих из аминокислот и играющих определяющее значение в процессах построения тканей тела).
- Снижение количества эритроцитов.
- Увеличение протромбинового времени (показатель, характеризующий свертываемость крови).
- Снижение уровня глюкозы крови (уровня сахара крови).
- Повышение креатинина и мочевины (продуктов распада белка) в крови.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): используется для выявления изменений в печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): используется для определения состояния печени.

Лечение HELLP-синдрома

Выявление HELLP-синдрома является показанием для экстренной госпитализации с целью срочного хирургического родоразрешения. Медикаментозное лечение начинают до кесарева сечения (оперативного родоразрешения), при этом используют:

плазмоферез (процедуру, направленную на очищение плазмы крови (жидкая часть крови) от токсинов (ядовитых веществ) и антител (иммунных клеток));
переливание плазмы крови (свежезамороженной и обогащенной тромбоцитами (клетки крови, ответственные за ее свертываемость));
вливание тромбоцитарной массы (препарата крови, содержащего преимущественно тромбоциты);
глюкокортикостероиды (гормоны);
гепатопротекторы (препараты, улучшающие состояние клеток печени);
ингибиторы протеаз (препараты, снижающие активность ферментов, расщепляющих белок);
иммунодепрессанты (препараты, угнетающие деятельность иммунной системы).

При адекватном лечении состояние женщины нормализуется на 3й-7й день после родоразрешения.

Осложнения и последствия

Отек легких.
Острая почечная недостаточность (угнетение функции почек, характеризующееся снижением количества мочи, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, общим отравлением организма азотистыми шлаками (продуктами распада белка); состояние является крайне опасным и может привести к смерти).
Кровоизлияние в мозг.
Печеночная гематома (скопление крови под капсулой печени).
Разрыв печеночной гематомы.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – отслойка плаценты до наступления третьего периода родов (периода рождения последа, который следует за рождением плода.
Смерть матери и/или плода.

Профилактика HELLP-синдрома

Планирование беременности: исключение нежелательной беременности.
Своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение заболеваний до наступления беременности).
Своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недель беременности).
Посещение акушера-гинеколога 1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре.
Раннее выявление и лечение гестоза (осложнение второй половины беременности, проявляющееся в отеках, повышении кровяного давления, появлении белка в моче).
Рациональное и сбалансированное питание: употребление в пищу достаточного количества белка (100 г в сутки) и витаминов, ограничение жиров (особенно животного происхождения), рафинированных углеводов (сахара), соли, острых приправ.
Отказ от курения, алкоголя.
Адекватная физическая нагрузка (специальный комплекс упражнений для беременных, плавание, щадящая гимнастика: допустимую нагрузку определяет лечащий врач).
Исключение ночного и тяжелого труда.
Сон достаточной продолжительности.
Исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Дополнительно

Название HELLP-синдром получил от сокращения английского наименования основных проявлений состояния:

Н — hemolisis (гемолиз – разрушение эритроцитов);
EL — elevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени);
LP — low level platelet (тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов (клеток крови, ответственных за ее свертываемость)).

HELLP-синдром считается нарушением адаптации (приспособления) материнского организма к условиям беременности.

Источник

HELLP-синдром:

Hemolysis – микроангиопатическая гемолитическая анемия, Elevation of Liver enzymes – повышенная концентрация ферментов печени в плазме крови, Low Platelet count – снижение уровня тромбоцитов.

HELLP-синдром следует рассматривать как тяжелую клиническую форму осложнения беременности.

Определена триада симптомов может быть и при других тяжелых осложнений беременности (преэклампсия, септический шок, эмболия околоплодными водами и прочее).

Клинические признаки HELLP-синдрома

HELLP-синдром чаще возникает в III триместре беременности или в послеродовом периоде. Клиническое течение непрогнозируемое. Чаще всего бывает рвота (86%), боль в правом подреберье или эпигастрии (88%), выраженные отеки (71%). Клинические признаки возможно разделить на специфические, неспецифические и характерные.

Клинические симптомы HELLP-синдрома:

Специфические: гемолиз, повышение печеночных ферментов, тромбоцитопения;
Неспецифические: недомогание, головная боль, утомление, тошнота, рвота, боли в животе, правом подреберье;
Характерные: рвота с примесями крови, желтуха, судороги, кровоизлияния в местах инъекций, печеночная недостаточность нарастает, кома.

Лабораторные диагностические признаки HELLP-синдрома:

повышение активности аминотрансфераз АСТ>200ЕД/л, АЛТ >70ЕД/л; ЛДГ>600ЕД/л;
тромбоцитопения <100·109/л;
снижение антитромбина III ниже 70%;
внутрисосудистый гемолиз и повышение концентрации билирубина;
увеличение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
снижение концентрации фибриногена.

Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома

Дифференциальную диагностику проводят с: тяжелой формой преэклампсии; ДВС-синдромом; острой жировой дистрофией печени (ОЖДП); тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП); гемолитико-уремическим синдромом (ГУС).

Осложнения HELLP-синдрома:

ДВС-синдром;
полная преждевременная отслойка плаценты;
почечная недостаточность;
отек легких;
отслоение сетчатки;
острая жировая дистрофия печени;
полиорганная недостаточность.

Акушерская тактика при HELLP-синдроме

Патогенетическим методом лечения является прерывание беременности в течение 24 часов независимо от ее срока. Родоразрешение осуществляется срочно. При наличии условий в родах через естественные родовые пути накладывают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на фоне адекватного обезболивания. Если акушерская ситуация не позволяет провести немедленное родоразрешение через естественные родовые пути, выполняют операцию кесарево сечение.

Тактика оказания неотложной помощи при HELLP-синдроме:

Госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии с последующим быстрым родоразрешением;
Инфузионная терапия (свежезамороженная плазма в/в 20мл/кг/сутки, тромбоконцентрат, гидроксиэтилкрахмал 6% или 10% раствор в/в, кристаллоиды);
Индивидуально ориентированная антигипертензивная терапия (в частности контролируемая антигипертензивная терапия);
Гемосорбция с замещением свежезамороженной плазмой желательно провести до родов;
Антибактериальная терапия с учетом нефротоксичности препаратов;
Терапия коагулопатии (Ново-Севен 90 мкг/кг);
Реокоррекция (антикоагулянты и дезагреганты, фраксипарин, трентал);
Гепатостабилизирующая терапия – большие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон 500-1000мг/сутки);
Гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы (Эссенциале, глюкоза, витамины С, Е, флакозид, конфлавин, кверцитин);
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол);
Магнезиальная терапия.

Необходимы консультации смежных специалистов: терапевта, нефролога, гематолога, невропатолога.

Источник

Во время беременности организм женщины испытывает колоссальную нагрузку. Все системы обеспечивают поддержание здоровья не только матери, но и малыша. Развитие патологий в этот период жизни человека происходит в самой тяжелой форме. Это связано с ограниченностью «запаса прочности» организма, а также с особенностями метаболизма во время вынашивания плода. Одним из критических состояний в акушерстве является ХЕЛП синдром. Его созвучность с английским словом «help» – «помощь» неслучайна. Выявление признаков данного расстройства чаще регистрируется в последнем триместре либо в первую неделю после родов и требует интенсивной терапии и госпитализации пациентки. Возникает сразу несколько серьезных нарушений, которые зачастую угрожают не только здоровью ребенка, но и жизни матери.

HELLP синдром при беременности – редкая патология, которая проявляется серьезными гемодинамическими нарушениями и отказом нормальной функции печени. Смертность женщин при отсутствии медицинской помощи достигает 100%. Если у пациентки выявляется подобное заболевание, требуется срочное родоразрешение, в противном случае и мать, и ребенок могут погибнуть. Если синдром сформировался на позднем этапе гестоза, прибегают к медикаментозной стимуляции. На более ранних сроках требуется проведение кесарева сечения. В противном случае последствия фатальны.

Причины развития недуга у беременных

HELLP синдром в акушерстве изучен не до конца. Точный патогенез его возникновения неизвестен. К причинам, которые могут спровоцировать развитие осложнения, относят:

Аутоиммунные процессы, приводящие к разрушению собственных клеток организма. Происходит уменьшение количества тромбоцитов и красных кровяных телец, что и сопровождается серьезными гемодинамическими расстройствами.
Врожденные аномалии функционирования печени, заключающиеся в сбоях процессов выработки ферментов.
Тромбоз сосудов гепатобилиарной системы.
Антифосфолипидный синдром выделяется в отдельную нозологическую единицу, хотя по сути представляет собой аутоиммунный процесс. Происходит чрезмерное разрушение антителами липидных структур клеточных оболочек организма.

Распространено развитие ХЕЛП синдрома на фоне отсутствия внимания к осложнениям беременности, например, к преэклампсии. Если женщина не состоит на учете у гинеколога и не контролирует собственное здоровье и состояние малыша, подобное расстройство способно прогрессировать. Прямой связи между заболеванием и серьезным повышением артериального давления не установлено. При этом развитие HELLP синдрома зачастую регистрируется одновременно с эклампсией.

Факторы риска

К возникновению патологии предрасполагают и некоторые особенности организма женщины, такие как:

Первородящие матери редко сталкиваются с подобной проблемой. А вот повторение гестоза может осложниться ХЕЛП синдромом.
Многоплодная беременность чаще приводит к формированию подобных расстройств, чем развитие только одного ребенка в матке.
Наличие в анамнезе пациентки тяжелых хронических поражений сердечно-сосудистой системы, печени и почек.
Возраст более 25 лет – фактор риска при гестозе в отношении дальнейшего развития гемодинамических нарушений.
ХЕЛП синдром чаще регистрируется у женщин со светлой кожей, чем у смуглых пациенток.

Основные симптомы

Клиническая картина заболевания связана с основными патологическими процессами, происходящими в организме. Расшифровка аббревиатуры HELLP подразумевает формирование следующих проблем:

H — hemolisis. Гемолиз – это процесс распада эритроцитов непосредственно в кровяном русле.
EL – elevated liver enzymes. Повышение уровня печеночных энзимов сопровождает серьезные нарушения функции органа. Увеличение концентрации ферментов свидетельствует о гибели гепатоцитов.
LP – low platelet levels. Снижение уровня тромбоцитов – клеток, обеспечивающих остановку кровотечения. Подобная проблема может быть как следствием образования патологических сгустков и разрушения структур в сосудах, так и возникать при недостаточной выработке тромбоцитов красным костным мозгом.

Подобный каскад реакций сопровождается следующими симптомами:

Тошнота и рвота в норме возникают при токсикозе на ранних сроках беременности. Однако при ХЕЛП синдроме они могут повторяться и в последнем триместре.
Мигрень и головокружение – распространенные симптомы, которые зачастую являются первым сигналом развития преэклампсии и других опасных гемодинамических расстройств.
На более поздних сроках появляется желтушное окрашивание слизистых оболочек. Это связано с активным выходом в кровь пигмента билирубина, который содержится в эритроцитах и клетках печени.
Появление гематом и петехий на месте незначительных повреждений, например, ссадин или инъекций. Подобный клинический признак свидетельствует о нарушениях в свертывающей системе.
Наиболее тяжелым симптомом ХЕЛП синдрома является развитие судорог. Оно связано с нарушением транспорта кислорода к клеткам мозга, поскольку происходит снижение уровня эритроцитов, выполняющих эту функцию.

Диагностика

После появления симптомов недуга у врачей остается совсем немного времени на то, чтобы спасти женщину и ребенка. Значительное ухудшение и гибель могут развиться уже через 12 часов после появления клинических признаков. Диагноз ставится на основании анамнеза и гематологических тестов, в которых выявляют характерные для проблемы изменения.

ХЕЛП синдром у беременных требует проведения визуальной диагностики. УЗИ позволяет оценить наличие органических повреждений печени и тромбоза ее сосудов. Исследование плода при помощи ультразвука также рекомендуется.

Трудность в подтверждении возникновения недуга сводится к тому, что диагностика зачастую основана на различных критериях. Хотя и существуют специальные рекомендации как по подтверждению HELLP синдрома, так и по его лечению, во многих источниках авторы ссылаются на различные патологические изменения. Некоторые утверждают, что диагноз ставится только лишь на основании характерных отклонений в биохимическом анализе крови, которые включают в себя повышение уровня печеночных ферментов и билирубинов. Другие склоняются к тому, что для подтверждения HELLP синдрома требуется сочетание ярко выраженной тяжелой преэклампсии с гематологическими показателями, характерными для данного расстройства. При этом в ряде исследований, описывающих проблему, не было указаний на подозрение и подтверждение наличия гемолиза у женщин с этим заболеванием. То есть у некоторых пациентов при развитии нарушения распад эритроцитов в кровеносном русле отсутствует в принципе.

Диагностика ХЕЛП синдрома требует комплексного подхода, хотя и следует ориентироваться не только на клинические проявления недуга и анамнез пациентки, но и на наличие характерных нарушений в лабораторных тестах.

Методы лечения

Проблема в гинекологии относится к числу экстренных, поэтому в учебном процессе медиков ей уделяется особое внимание. Врачи либо стимулируют естественную родовую деятельность при помощи введения соответствующих препаратов, либо прибегают к операции по извлечению плода из матки.

Акушерская тактика зависит от времени развития гестоза:

Если срок превышает 34 недели, то применяются простагландины и эпидуральная анестезия, поскольку предпочтение отдается естественному процессу. Ждать не имеет смысла: состояние женщины может ухудшиться в любой момент. В тяжелых случаях пациентку помещают в отделение интенсивной терапии.
Когда ХЕЛП синдром выявляется в промежутке между 27 и 34 неделей, проводится стабилизация состояния матери, а также подготовка плода к проведению кесарева сечения. Показаниями к отсрочке операции являются эклампсия, формирование ДВС-синдрома и кровотечения.
Если патология развилась ранее 27 недель, после применения глюкокортикоидов с целью адаптации недоразвитых легких малыша проводится оперативное вмешательство.

ХЕЛП синдром может возникать и после родов. В таких случаях лечение упрощается тем, что спасать требуется только мать.

Осложнения

При отсутствии медицинской помощи или несоблюдении рекомендаций докторов происходят нарушения функции печени, почек и легких матери. Ребенок страдает от задержек развития, респираторного дистресс-синдрома и асфиксии. В 20% случаев плод погибает даже при своевременно оказанной помощи, если присутствуют значительные изменения гемодинамики женского организма.

Процесс восстановления после операции

После родоразрешения требуется мониторинг состояния пациентки, поскольку HELLP синдром может развиться и позже. Проводится симптоматическое лечение, применяются гормональные препараты, которые позволяют нормализовать показатели крови. Срок выписки женщины из больницы зависит от ее самочувствия и состояния здоровья малыша.

Профилактика и прогноз

Несмотря на незначительную частоту выявления ХЕЛП синдрома у беременных, ему уделяется большое внимание. Предупреждение формирования недуга сводится к соблюдению правил здорового образа жизни и своевременному обращению к врачу. Прогноз зависит от срока гестоза, а также от наличия у женщины хронических заболеваний.

Отзывы о лечении

Екатерина, 28 лет, г. Саратов

Всю беременность стояла на учете у гинеколога. Никаких жалоб на здоровье не было вплоть до 35 недели. Появились тошнота и боль в животе. Обратилась к врачу — меня срочно госпитализировали с подозрением на ХЕЛП синдром. Пришлось проводить стимуляцию, рожала сама. Еще две недели мы с малышом провели в больнице.

Карина, 32 года, г. Москва

Начал беспокоить токсикоз в последнем триместре беременности. Списывала все на усталость, но решила провериться и сходить к врачу. Гинеколог направила меня в больницу, сказала, что есть подозрение на развитие ХЕЛП синдрома. Доктора сделали кесарево сечение. Малыш еще две недели провел в интенсивной терапии, я тоже лежала под капельницами. Осложнений удалось избежать.

Загрузка…

Источник