Hellp синдром у беременных реферат

Hellp синдром у беременных реферат thumbnail

Hellp синдром у беременных реферат

HELLP-синдром — редкий и опасный недуг, осложняющий течение беременности и являющийся следствием тяжелого гестоза с гипертензией, отеками и протеинурией. Эта акушерская патология развивается в последнем триместре беременности — в 35 и более недель. HELLP-синдром может возникнуть у рожениц, в анамнезе которых был отмечен поздний токсикоз. Акушеры уделяют особое внимание молодым матерям из этой категории и активно наблюдают за ними в течение 2-3 суток после родов.

Аббревиатура HELLP-синдром в акушерстве расшифровывается так:

  • Н — гемолиз,
  • EL — повышенный уровень ферментов печени,
  • LP — тромбоцитопения.

Притчард в 1954 году впервые описал HELLP-синдром, а Гудлин и его соавторы в 1978 году связали проявления патологии с гестозами беременных. Вейнштейн в 1982 году выделил синдром в отдельную нозологическую единицу.

У беременных заболевание проявляется признаками поражения внутренних органов — печени, почек и системы крови, диспепсией, болью в эпигастрии и правом подреберьи, отеками, гиперрефлексией. Высокий риск кровотечений обусловлен дисфункцией свертывающей системы крови. Организм отрицает сам факт деторождения, возникает аутоиммунный сбой. Когда компенсаторные механизмы не справляются, патология начинает стремительно прогрессировать: у женщин перестает сворачиваться кровь, раны не заживают, кровотечения не прекращаются, печень не выполняет свои функции.

HELLP-синдром – редкое заболевание, диагностируемое у 5 – 10% беременных женщин с тяжелым гестозом. Оказание неотложной медицинской помощи позволяет предотвратить развитие опасных осложнений. Своевременное обращение к врачу и адекватная терапия необходимы для спасения сразу двух жизней.

В настоящее время ХЕЛП-синдром при беременности уносит немало жизней. Смертность среди женщин с тяжелыми гестозами остается довольно высокой и составляет 75%.

Этиология

В настоящее время причины развития HELLP-синдрома остаются не известными современной медицине. Среди возможных этиопатогенетических факторов недуга выделяют следующие:

  1. Hellp синдром у беременных рефератГенетически детерминированный сбой в работе печени.
  2. Изменения коагуляционного гемостаза — образование тромбов в печеночных сосудах.
  3. Аутоиммунная агрессия — появление в крови антитромбоцитарных и антиэндотелиальных антител.
  4. Деструкция тромбоцитов и эритроцитов.
  5. Лимфопения — снижение в крови количества Т- и В-лимфоцитов.
  6. Уменьшение отношения простациклина к тромбоксану.
  7. Выработка иммуноглобулинов против клеточных структур.
  8. Применение антибиотиков тетрациклинового ряда.
  9. Токсический гепатит.

Группу повышенного риска по развитию данной патологии составляют:

  • Светлокожие женщины,
  • Беременные в возрасте 25 лет и больше,
  • Женщины, рожавшие более двух раз,
  • Беременные с многоплодием,
  • Больные с признаками выраженной психосоматической патологии,
  • Беременные с эклампсией.

Большинство ученых считают, что поздние токсикозы тяжело протекают у тех женщин, чья беременность с первых недель развивалась неблагополучно: была угроза выкидыша или имела место фетоплацентарная недостаточность.

Патогенез

Патогенетические звенья HELLP-синдрома:

Hellp синдром у беременных реферат

  1. Выраженный гестоз,
  2. Выработка иммуноглобулинов к эритроцитам и тромбоцитам, связывающих посторонние белки,
  3. Выработка иммуноглобулинов к эндотелию сосудов,
  4. Аутоиммунное эндотелиальное воспаление,
  5. Склеивание тромбоцитов,
  6. Деструкция эритроцитов,
  7. Высвобождение тромбоксана в кровоток,
  8. Генерализованный артериолоспазм,
  9. Отек мозга,
  10. Судорожный синдром,
  11. Гиповолемия со сгущением крови,
  12. Фибринолиз,
  13. Тромбообразование,
  14. Появление ЦИК в капиллярах печени и эндокарда,
  15. Поражение ткани печени и сердца.

Беременная матка давит на органы пищеварительной системы, что приводит к нарушению их функционирования. У больных возникают боли в эпигастрии, тошнота, изжога, метеоризм, рвота, отеки, гипертония. Молниеносное нарастание подобной симптоматики угрожает жизни женщины и плода. Так развивается синдром с характерным наименованием ХЕЛП.

HELLP-синдром — крайняя степень гестоза беременных, возникшая в результате неспособности организма матери обеспечить нормальное развитие плода.

Морфологические признаки HELLP-синдрома:

  • Гепатомегалия,
  • Структурные изменения паренхимы печени,
  • Кровоизлияния под оболочки органа,
  • «Светлая» печень,
  • Геморрагии в перипортальной ткани,
  • Полимеризация молекул фибриногена в фибрин и его отложение в синусоидах печени,
  • Крупноузловой некроз гепатоцитов.

Компоненты ХЕЛП-синдрома:

  1. Hellp синдром у беременных рефератОдним из компонентов HELLP-синдрома является внутрисосудистый гемолиз. Массивное разрушение эритроцитов проявляется лихорадкой, желтушностью кожи, гематурией. Это опасное для жизни состояние может привести к обильным кровотечениям.
  2. Тромбоцитопения — еще одно звено данной патологии, характеризующееся снижением тромбоцитов в крови и приводящее к возникновению спонтанной кровоточивости.
  3. Активация печеночных ферментов — грозный предвестник серьезного сбоя, происходящего в организме беременной женщины. Печень в норме выполняет дезинтоксикационную, иммунологическую и метаболическую функции, участвует в процессе пищеварения и выделения продуктов обмена. При осложненном гестозе показатели основных печеночных проб отличаются от нормы. Клинически это проявляется отеками и диспепсическими явлениями.

Остановить дальнейшее развитие этих процессов можно только в стационарных условиях. Для беременных они являются особенно опасными и угрожающими жизни.

Симптоматика

Основные клинические признаки ХЕЛП-синдрома нарастают постепенно или развиваются молниеносно.

Hellp синдром у беременных реферат

К первоначальным симптомам относятся признаки астенизации организма и гипервозбуждения:

  • Диспепсические явления,
  • Боль в подреберье справа,
  • Отеки,
  • Мигрень,
  • Утомление,
  • Тяжесть в голове,
  • Слабость,
  • Миалгия и артралгия,
  • Моторное беспокойство.

Многие беременные не воспринимают всерьез подобные признаки и часто списывают их на общее недомогание, характерное для всех будущих мам. Если не будут приняты меры по их устранению, состояние женщины стремительно ухудшится, и появятся типичные проявления синдрома.

Характерные симптомы патологии:

  1. Желтушность кожи,
  2. Кровавая рвота,
  3. Гематомы на месте инъекций,
  4. Гематурия и олигурия,
  5. Протеинурия,
  6. Одышка,
  7. Перебои в работе сердца,
  8. Спутанность сознания,
  9. Нарушение зрения,
  10. Лихорадочное состояние,
  11. Судорожные припадки,
  12. Коматозное состояние.

Если в течение 12 часов с момента появления первых признаков синдрома специалисты не окажут женщине медицинскую помощь, разовьются опасные для жизни осложнения.

Осложнения

Осложнения патологии, которые развиваются в организме матери:

  • Острая легочная недостаточность,
  • Стойкая дисфункция почек и печени,
  • Геморрагический инсульт,
  • Разрыв печеночной гематомы,
  • Кровоизлияние в брюшную полость,
  • Преждевременная отслойка плаценты,
  • Судорожный синдром,
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
  • Смертельный исход.
Читайте также:  Всд астено невротический синдром декомпенсация

Тяжелые последствия, возникающие у плода и новорожденного:

  1. Задержка внутриутробного роста плода,
  2. Удушье,
  3. Лейкопения,
  4. Нейтропения,
  5. Некроз кишечника,
  6. Внутричерепные кровоизлияния.

Диагностика

Hellp синдром у беременных реферат

Диагностика заболевания основывается на жалобах и анамнестических данных, среди которых основные — беременность 35 недель, гестозы, возраст старше 25 лет, тяжелые психосоматические заболевания, многочисленные роды, многоплодие.

Во время осмотра пациентки специалисты выявляют гипервозбудимость, желтушность склер и кожи, гематомы, тахикардию, тахипноэ, отеки. Пальпаторно обнаруживается гепатомегалия. Физикальное обследование заключается в измерении артериального давления, проведении суточного мониторирования артериального давления, определении пульса.

Решающую роль в диагностике ХЕЛП-синдрома играют лабораторные методы исследования.

  • Гемолиз эритроцитов — присутствие в мазке деформированных красных кровяных телец. Разрушение эритроцитов приводит к развитию ДВС-синдрома, который становится причиной смертельно опасных акушерских кровотечений.
  • Лейкоциты и лимфоциты в норме, СОЭ снижена.
  • Повышение активности АЛТ и АСТ до 500 ЕД, щелочной фосфатазы в 3 раза.
  • Hellp синдром у беременных рефератСнижение количества тромбоцитов, протеинов, глюкозы. Пациенток с HELLP-синдромом подразделяют на три класса по количеству тромбоцитов в крови: 1 класс – менее 50х109/л, 2 класс – 50-100х109/л, 3 класс – 100-150х109/л.
  • Концентрация билирубина в крови более 20 мкмоль/л, повышение креатинина и мочевины.
  • Увеличение протромбинового времени.
  • В моче — гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, олигурия.

Инструментальные исследования:

  1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить субкапсульную гематому печени, перипортальные некрозы и кровоизлияния.
  2. КТ и МРТ проводят для определения состояния печени.
  3. Исследование глазного дна.
  4. УЗИ плода.
  5. Кардиотокография — метод исследования ЧСС плода и тонуса матки.
  6. Допплерометрия плода — оценка кровотока в сосудах плода.

Лечение

Лечением ХЕЛП-синдрома беременных занимаются акушер-гинекологи, реаниматологи, гепатологи, гематологи. Основными терапевтическими целями являются: восстановление нарушенного гомеостаза и функций внутренних органов, устранение гемолиза и предотвращение тромбообразования.

Hellp синдром у беременных реферат

Госпитализация показана всем больным с HELLP-синдромом. Немедикаментозное лечение заключается в экстренном родоразрешении на фоне проводимой интенсивной терапии. Предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни можно единственным способом — путем прерывания беременности в максимально короткие сроки. При кесаревом сечении используют перидуральную анестезию, а в тяжелых случаях – исключительно эндотрахеальный наркоз. Если матка зрелая, то роды проходят естественным путем с обязательной эпидуральной анестезией. Успешный исход операции сопровождается уменьшением выраженности основных симптомов патологии. Постепенно возвращаются к норме данные гемограммы. Полное восстановление нормального количества тромбоцитов происходит за 7-10 дней.

Медикаментозную терапию проводят до, во время и после кесарева сечения:

  • Hellp синдром у беременных реферат

    Инфузионно-трансфузионное лечение — введение коллоидов: альбумина, гидроксиэтилкрахмала, а также кристаллоидных растворов.

  • Переливание свежезамороженной плазмы, вливание тромбоконцентрата.
  • Ингибиторы протеаз – “Апротинин», «Контрикал», «Гордокс».
  • Гепатопротекторные средства – “Эссенциале форте», «Фосфоглив».
  • Глюкокортикоиды – “Преднизолон”, “Бетаметазон».
  • Антигипертензивные препараты – «Верапамил», «Каптоприл».
  • Иммунодепрессанты – “Азатиоприн”, “Циклоспорин”.
  • Антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов – «Цефотаксим”, “Цефтриаксон”, фторхинолонов – «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин».
  • Поливитаминные комплексы.

Физиотерапевтические методы актуальны в послеоперационном периоде. Женщинам назначают плазмоферез, ультрафильтрацию, гемосорбцию.

При адекватном лечении состояние женщины нормализуется на 3-7 день после родоразрешения. При наличии HELLP-синдрома невозможно сохранить беременность. Своевременная диагностика и патогенетическая терапия уменьшают уровень летальности от патологии на 25%.

Профилактика

Специфической профилактики ХЕЛП-синдрома не существует. Профилактические мероприятия, позволяющие избежать развития HELLP-синдрома:

  1. Своевременное выявление и грамотная терапия поздних гестозов,
  2. Подготовка супружеской пары к беременности: выявление и лечение имеющихся заболеваний, борьба с вредными привычками,
  3. Постановка беременной женщины на учет до 12 недель,
  4. Регулярные явки на консультацию к врачу, который ведет беременность,
  5. Правильное питание, соответствующее потребностям организма беременной,
  6. Умеренное физическое напряжение,
  7. Оптимальный режим труда и отдыха,
  8. Полноценный сон,
  9. Исключение психоэмоциональных нагрузок.

Своевременное и правильное лечение делают прогноз заболевания благоприятным: основные симптомы быстро и безвозвратно регрессируют. Рецидивы возникают крайне редко и составляют 4% среди женщин, находящихся в группе повышенного риска. Синдром требует профессионального лечения в стационаре.

HELLP-синдром — опасная и тяжелая болезнь, возникающая исключительно у беременных женщин. При этом нарушаются функции всех органов и систем, наблюдается упадок жизненных сил и энергии, значительно возрастает риск внутриутробной гибели плода и смерти матери. Предотвратить развитие этого опасного осложнения беременности поможет строгое выполнение всех врачебных рекомендаций и предписаний.

Видео: лекция по акушерству – HELP-синдром

Источник

HELLP-ñèíäðîì êàê ðåäêîå îñëîæíåíèå â àêóøåðñòâå, âîçíèêàþùåå, â III òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè, íà ñðîêå 35 èëè áîëåå íåäåëü. Ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ â êðîâè. Ãåíåòè÷åñêèå äåôåêòû ôåðìåíòîâ ïå÷åíè. Îñíîâíûå ýòàïû ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ïðè òÿæ¸ëîé ôîðìå ãåñòîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

HELLP-ñèíäðîì

HELLP-ñèíäðîì — ðåäêàÿ è îïàñíàÿ ïàòîëîãèÿ â àêóøåðñòâå. Ïåðâûå áóêâû ñîêðàù¸ííîãî íàçâàíèÿ ñèíäðîìà îáîçíà÷àþò ñëåäóþùåå: Í — hemolysis (ãåìîëèç); ÅL — ålåvated liver enzymes (ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ïå÷åíè); LP — 1îw ðlàtelet ñîunt (òðîìáîöèòîïåíèÿ). Âïåðâûå ýòîò ñèíäðîì áûë îïèñàí â 1954 ãîäó Äæ.À. Ïðèò÷àðäîì, à Ð.Ñ. Ãóäëèí è ñîàâò. (1978) ñâÿçàëè ïðîÿâëåíèå ýòîãî ñèíäðîìà ñ ïðåýêëàìïñèåé.  1982 ãîäó Ë. Âåéíøòåéí âïåðâûå îáúåäèíèë òðèàäó ñèìïòîìîâ c îñîáîé ïàòîëîãèåé — HELLP-ñèíäðîìîì.

Ýïèäåìèîëîãèÿ

Ïðè òÿæ¸ëîì òå÷åíèè ãåñòîçà HELLP-ñèíäðîì, ïðè êîòîðîì îòìå÷àþò âûñîêóþ ìàòåðèíñêóþ (äî 75%) è ïåðèíàòàëüíóþ (79 ñëó÷àåâ íà 1000 äåòåé) ñìåðòíîñòü, äèàãíîñòèðóþò â 4-12% ñëó÷àåâ.

Êëàññèôèêàöèÿ HELLP-ñèíäðîìà

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ íåêîòîðûå àâòîðû ñîçäàëè êëàññèôèêàöèþ HELLP-ñèíäðîìà.

* Ï.À Âàí Äàì è ñîàâò. ðàçäåëÿþò áîëüíûõ ïî ëàáîðàòîðíûì ïîêàçàòåëÿì íà 3 ãðóïïû: ñ ÿâíûìè, ïîäîçðåâàåìûìè è ñêðûòûìè ïðèçíàêàìè âíóòðèñîñóäèñòîé êîàãóëÿöèè.

* Ïî ñõîäíîìó ïðèíöèïó ïîñòðîåíà êëàññèôèêàöèÿ Äæ.Í. Ìàðòèíà, â êîòîðîé ïàöèåíòîê ñ HELLP-ñèíäðîìîì ïîäðàçäåëÿþò íà äâà êëàññà.

— Ïåðâûé êëàññ — ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ â êðîâè ñîñòàâëÿåò ìåíåå 50×109/ë.

— Âòîðîé êëàññ — êîíöåíòðàöèÿ òðîìáîöèòîâ â êðîâè ðàâíà 50-100×109/ë.

Ýòèîëîãèÿ HELLP-ñèíäðîìà

Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè èñòèííóþ ïðè÷èíó ðàçâèòèÿ HELLP-ñèíäðîìà âûÿâèòü íå óäàëîñü, îäíàêî áûëè óòî÷íåíû íåêîòîðûå àñïåêòû ðàçâèòèÿ äàííîé ïàòîëîãèè.

Îòìå÷àþò âîçìîæíûå ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ HELLP-ñèíäðîìà.

* Èììóíîñóïðåññèÿ (äåïðåññèÿ T-ëèìôîöèòîâ è B-ëèìôîöèòîâ).

* Àóòîèììóííàÿ àãðåññèÿ (àíòèòðîìáîöèòàðíûå, àíòèýíäîòåëèàëüíûå ÀÒ).

* Óìåíüøåíèå îòíîøåíèÿ ïðîñòàöèêëèí/òðîìáîêñàí (ñíèæåíèå ïðîäóêöèè ïðîñòàöèêëèíñòèìóëèðóþùåãî ôàêòîðà).

* Èçìåíåíèÿ â ñèñòåìå ãåìîñòàçà (òðîìáîç ñîñóäîâ ïå÷åíè).

* ÀÔÑ.

* Ãåíåòè÷åñêèå äåôåêòû ôåðìåíòîâ ïå÷åíè.

* Ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (òåòðàöèêëèí, õëîðàìôåíèêîë).

Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ HELLP-ñèíäðîìà.

* Ñâåòëàÿ êîæà.

* Âîçðàñò áåðåìåííîé ñòàðøå 25 ëåò.

* Ìíîãîðîæàâøèå æåíùèíû.

* Ìíîãîïëîäíàÿ áåðåìåííîñòü.

* Íàëè÷èå âûðàæåííîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè.

Ïàòîãåíåç

Ïàòîãåíåç HELLP-ñèíäðîìà â íàñòîÿùåå âðåìÿ èçó÷åí íå ïîëíîñòüþ (ðèñ. 34-1).

Ðèñ. 34-1. Ïàòîãåíåç HELLP-ñèíäðîìà.

Îñíîâíûìè ýòàïàìè ðàçâèòèÿ HELLP-ñèíäðîìà ïðè òÿæ¸ëîé ôîðìå ãåñòîçà ñ÷èòàþò àóòîèììóííîå ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ, ãèïîâîëåìèþ ñî ñãóùåíèåì êðîâè è îáðàçîâàíèå ìèêðîòðîìáîâ ñ ïîñëåäóþùèì ôèáðèíîëèçîì. Ïðè ïîâðåæäåíèè ýíäîòåëèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ñïîñîáñòâóåò âîâëå÷åíèþ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ôèáðèíà, êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, ñèñòåìû êîìïëåìåíòà, I- — è I- M. Àóòîèììóííûå êîìïëåêñû îáíàðóæèâàþò â ñèíóñîèäàõ ïå÷åíè è â ýíäîêàðäå.  ñâÿçè ñ ýòèì öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ïðè HELLP-ñèíäðîìå ãëþêîêîðòèêîèäû è èììóíîäåïðåññàíòû. Ðàçðóøåíèå òðîìáîöèòîâ ïðèâîäèò ê âûñâîáîæäåíèþ òðîìáîêñàíîâ è íàðóøåíèþ ðàâíîâåñèÿ â òðîìáîêñàí-ïðîñòàöèêëèíîâîé ñèñòåìå, ãåíåðàëèçîâàííîìó àðòåðèîëîñïàçìó ñ óñóãóáëåíèåì ÀÃ, îò¸êó ìîçãà è ñóäîðîãàì. Ðàçâèâàåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã, ðàçîðâàòü êîòîðûé â íàñòîÿùåå âðåìÿ âîçìîæíî òîëüêî ïóò¸ì ýêñòðåííîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ.

Ãåñòîç ñ÷èòàþò ñèíäðîìîì ÏÎÍ, à HELLP-ñèíäðîì — å¸ êðàéíåé ñòåïåíüþ, áûâàþùåé ñëåäñòâèåì äåçàäàïòàöèè ìàòåðèíñêîãî îðãàíèçìà ïðè ïîïûòêå îáåñïå÷åíèÿ íîðìàëüíîé æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïëîäà. Ìàêðîñêîïè÷åñêè ïðè HELLP-ñèíäðîìå îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, óïëîòíåíèå å¸ êîíñèñòåíöèè, ñóáêàïñóëÿðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ. Îêðàñêà ïå÷åíè ñòàíîâèòñÿ ñâåòëî-êîðè÷íåâîé. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþò ïåðèïîðòàëüíûå ãåìîððàãèè, îòëîæåíèÿ ôèáðèíà, I- M, I- — â ñèíóñîèäàõ ïå÷åíè, ìóëüòèëîáóëÿðíûé íåêðîç ãåïàòîöèòîâ.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà (ñèìïòîìû) HELLP-ñèíäðîìà

HELLP-ñèíäðîì îáû÷íî âîçíèêàåò â III òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè, ÷àùå íà ñðîêå 35 íåä è áîëåå. Äëÿ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíî áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ. Ïåðâîíà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ íåñïåöèôè÷íû: òîøíîòà è ðâîòà (â 86% ñëó÷àåâ), áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è, îñîáåííî, â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ (â 86% ñëó÷àåâ), âûðàæåííûå îò¸êè (â 67% ñëó÷àåâ), ãîëîâíàÿ áîëü, óòîìëÿåìîñòü, íåäîìîãàíèå, ìîòîðíîå áåñïîêîéñòâî, ãèïåððåôëåêñèÿ.

Õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ æåëòóõà, ðâîòà ñ êðîâüþ, êðîâîèçëèÿíèÿ â ìåñòàõ èíúåêöèé, íàðàñòàþùàÿ ïå÷¸íî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñóäîðîãè è âûðàæåííàÿ êîìà. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè HELLP-ñèíäðîìà ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 34-1.

Äèàãíîñòèêà HELLP-ñèíäðîìà

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Äîâîëüíî ÷àñòî ëàáîðàòîðíûå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò ãîðàçäî ðàíüøå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.

* Îäíèì èç îñíîâíûõ ëàáîðàòîðíûõ ñèìïòîìîâ HELLP-ñèíäðîìà ñëóæèò ãåìîëèç, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ íàëè÷èåì â ìàçêå êðîâè ñìîðùåííûõ è äåôîðìèðîâàííûõ ýðèòðîöèòîâ, ïîëèõðîìàçèåé. Ðàçðóøåíèå ýðèòðîöèòîâ âåä¸ò ê îñâîáîæäåíèþ ôîñôîëèïèäîâ è ê âíóòðèñîñóäèñòîìó ñâ¸ðòûâàíèþ, ò.å. õðîíè÷åñêîìó ÄÂÑ-ñèíäðîìó, êîòîðûé áûâàåò ïðè÷èíîé ñìåðòåëüíûõ àêóøåðñêèõ êðîâîòå÷åíèé.

* Ïðè ïîäîçðåíèè íà HELLP-ñèíäðîì íåîáõîäèìî íåìåäëåííî ïðîâåñòè ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, âêëþ÷àþùèå îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ÀËÒ, ÀÑÒ, ëàêòàòäåãèäðîãåíçû, êîíöåíòðàöèè áèëèðóáèíà, ãàïòîãëîáèíà, ìî÷åâîé êèñëîòû, êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ â êðîâè è îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ñâ¸ðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè. Îñíîâîïîëàãàþùèìè êðèòåðèÿìè äèàãíîñòèêè HELLP-ñèíäðîìà ñëóæàò ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè (òàáë. 34-2).

Òàáëèöà 34-1. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà HELLP-ñèíäðîìà

Ïðèçíàêè

HELLP-ñèíäðîì

Áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è/èëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå

+++

Ãîëîâíàÿ áîëü

++

Æåëòóõà

+++

ÀÃ

+++/-

Ïðîòåèíóðèÿ (áîëåå 5 ã/ñóò)

+++/-

Ïåðèôåðè÷åñêèå îò¸êè

++/-

Ðâîòà

+++

Òîøíîòà

+++

Ìîçãîâûå èëè çðèòåëüíûå íàðóøåíèÿ

++/-

Îëèãóðèÿ (ìåíåå 400 ìë/ñóò)

++

Îñòðûé òóáóëÿðíûé íåêðîç

++

Êîðêîâûé íåêðîç

++

Ãåìàòóðèÿ

++

Ïàíãèïîïèòóèòàðèçì

++

Îò¸ê ë¸ãêèõ èëè öèàíîç

+/-

Ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü

+/-

Æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå

+/-

Êðîâîèçëèÿíèÿ â ìåñòàõ èíúåêöèé

+

Íàðàñòàþùàÿ ïå÷¸íî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

+

Ïå÷¸íî÷íàÿ êîìà

+/-

Ñóäîðîãè

+/-

Àñöèò

+/-

Ëèõîðàäêà

++/-

Êîæíûé çóä

+/-

Ñíèæåíèå ìàññû òåëà

+

Ïðèìå÷àíèå: +++, ++, +/- — âûðàæåííîñòü ïðîÿâëåíèé.

Òàáëèöà 34-2. Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè

Èçìåíåíèÿ ïðè HELLP-ñèíäðîìå

Ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ â êðîâè

 ïðåäåëàõ íîðìû

Àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç â êðîâè (ÀËÒ, ÀÑÒ)

Ïîâûøåíî äî 500 ÅÄ (íîðìà äî 35 ÅÄ)

Àêòèâíîñòü ÙÔ â êðîâè

Âûðàæåííîå ïîâûøåíèå (â 3 ðàçà è áîëåå)

Êîíöåíòðàöèÿ áèëèðóáèíà â êðîâè

20 ìêìîëü/ë è áîëåå

ÑÎÝ

Ñíèæåíà

Êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ â êðîâè

Íîðìà èëè íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå

Êîíöåíòðàöèÿ áåëêà â êðîâè

Ñíèæåíà

Êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ â êðîâè

Òðîìáîöèòîïåíèÿ (ìåíåå 100×109/ë)

Õàðàêòåð ýðèòðîöèòîâ â êðîâè

Èçìåí¸ííûå ýðèòðîöèòû ñ êëåòêàìè Áàððà, ïîëèõðîìàçèÿ

Êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ â êðîâè

Ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ

Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ

Óâåëè÷åíî

Êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû â êðîâè

Ñíèæåíà

Ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè

Êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ: ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ôàêòîðîâ, äëÿ ñèíòåçà êîòîðûõ â ïå÷åíè íåîáõîäèì âèòàìèí K, ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè àíòèòðîìáèíà III â êðîâè

Êîíöåíòðàöèÿ àçîòèñòûõ âåùåñòâ â êðîâè (êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà)

Ïîâûøåíà

Ñîäåðæàíèå ãàïòîãëîáèíà â êðîâè

Ñíèæåíî

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

* Äëÿ ðàííåãî îáíàðóæåíèÿ ñóáêàïñóëüíîé ãåìàòîìû ïå÷åíè ïîêàçàíî ÓÇÈ âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà. Ïðè ÓÇÈ ïå÷åíè ó áåðåìåííûõ ñ òÿæ¸ëûì ãåñòîçîì, îñëîæí¸ííûì HELLP-ñèíäðîìîì, òàêæå îáíàðóæèâàþò ìíîæåñòâåííûå ãèïîýõîãåííûå ó÷àñòêè, êîòîðûå ðàñöåíèâàþò êàê ïðèçíàêè ïåðèïîðòàëüíûõ íåêðîçîâ è êðîâîèçëèÿíèé (ãåìîððàãè÷åñêîãî èíôàðêòà ïå÷åíè).

* Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè HELLP-ñèíäðîìà èñïîëüçóþò ÊÒ è ÌÐÒ.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

Íåñìîòðÿ íà òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè HELLP-ñèíäðîìà, âûäåëÿþò ðÿä õàðàêòåðíûõ äëÿ äàííîé íîçîëîãèè ïðèçíàêîâ: òðîìáîöèòîïåíèÿ è íàðóøåíèå ôóíêöèé ïå÷åíè. Âûðàæåííîñòü ýòèõ íàðóøåíèé äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ñïóñòÿ 24-48 ÷ ïîñëå ðîäîâ, â òî âðåìÿ êàê ïðè òÿæ¸ëîì ãåñòîçå, íàîáîðîò, íàáëþäàþò ðåãðåññ ýòèõ ïîêàçàòåëåé â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà.

Ïðèçíàêè HELLP-ñèíäðîìà ìîãóò áûòü è ïðè äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ïîìèìî ãåñòîçà. Íåîáõîäèìà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà äàííîãî ñîñòîÿíèÿ ñ ãåìîëèçîì ýðèòðîöèòîâ, ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ïå÷¸íî÷íûõ ôåðìåíòîâ â êðîâè è òðîìáîöèòîïåíèåé, ðàçâèâøèõñÿ ïðè ñëåäóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ.

* Êîêàèíîâàÿ íàðêîìàíèÿ.

* Ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà.

* Òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà.

* Ãåìîëèòè÷åñêèé óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì.

* Îñòðûé æèðîâîé ãåïàòîç áåðåìåííûõ.

* Âèðóñíûå ãåïàòèòû A, B, C, E.

* ÖÌÂÈ è èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïðè áåðåìåííîñòè ÷àñòî áûâàåò ñò¸ðòîé è âûøåîïèñàííûå ñèìïòîìû âðà÷è èíîãäà ðàññìàòðèâàþò â êà÷åñòâå ïðîÿâëåíèÿ èíîé ïàòîëîãèè.

Ïîêàçàíèÿ ê êîíñóëüòàöèè äðóãèõ ñïåöèàëèñòîâ

Ïîêàçàíû êîíñóëüòàöèè ðåàíèìàòîëîãà, ãåïàòîëîãà, ãåìàòîëîãà.

Ïðèìåð ôîðìóëèðîâêè äèàãíîçà

Áåðåìåííîñòü 36 íåäåëü, ãîëîâíîå ïðåäëåæàíèå. Ãåñòîç â òÿæ¸ëîé ôîðìå. HELLP-ñèíäðîì.

Ëå÷åíèå HELLP-ñèíäðîìà

Öåëè ëå÷åíèÿ

Âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî ãîìåîñòàçà.

Ïîêàçàíèÿ ê ãîñïèòàëèçàöèè

HELLP-ñèíäðîì êàê ïðîÿâëåíèå òÿæ¸ëîãî ãåñòîçà âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñëóæèò ïîêàçàíèåì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè.

Íåìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå

Ýêñòðåííîå ðîäîðàçðåøåíèå ïðîâîäÿò íà ôîíå èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé òåðàïèè ïîä íàðêîçîì.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå

Íàðÿäó ñ èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé òåðàïèåé íàçíà÷àþò èíãèáèòîðû ïðîòåàç (àïðîòèíèí), ãåïàòîïðîòåêòîðû (âèòàìèí C, ôîëèåâàÿ êèñëîòà), ëèïîåâóþ êèñëîòó ïî 0,025 ã 3-4 ðàçà â ñóòêè, ñâåæåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó â äîçå íå ìåíåå 20 ìë/êã ìàññû òåëà â ñóòêè, ïåðåëèâàíèå òðîìáîêîíöåíòðàòà (íå ìåíåå 2 äîç ïðè ñîäåðæàíèè òðîìáîöèòîâ ìåíåå 50×109/ë), ãëþêîêîðòèêîèäû (ïðåäíèçîëîí â äîçå íå ìåíåå 500 ìã/ñóò âíóòðèâåííî).

 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîä êîíòðîëåì êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ïðîäîëæàþò ââåäåíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû â äîçå 12-15 ìë/êã ìàññû òåëà ñ öåëüþ âîñïîëíåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ïëàçìåííûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, à òàêæå ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü ïëàçìàôåðåç â ñî÷åòàíèè ñ çàìåñòèòåëüíûì ïåðåëèâàíèåì ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, ëèêâèäàöèþ ãèïîâîëåìèè, àíòèãèïåðòåíçèâíóþ è èììóíîäåïðåññèâíóþ òåðàïèþ. Ìàéåíí è ñîàâò. (1994) ñ÷èòàþò, ÷òî ââåäåíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ èñõîäà äëÿ ìàòåðè ó æåíùèí ñ ïðåýêëàìïñèåé è HELLP- ñèíäðîìîì.

Ñðîêè è ìåòîäû ðîäîðàçðåøåíèÿ

Ïðè HELLP-ñèíäðîìå ïîêàçàíî ýêñòðåííîå ðîäîðàçðåøåíèå ïóò¸ì ÊÑ íà ôîíå êîððåêöèè ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé, çàìåñòèòåëüíîé è ãåïàòîïðîòåêòîðíîé òåðàïèè è ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé (òàáë. 34-3).

Òàáëèöà 34-3. Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ ó áåðåìåííûõ ñ òÿæ¸ëûì ãåñòîçîì, îñëîæíèâøèìñÿ HELLP-ñèíäðîìîì

Îñëîæíåíèÿ

×àñòîòà ðàçâèòèÿ ïðè HELLP-ñèíäðîìå

ÎÏÍ

8%

Îò¸ê ë¸ãêèõ

6%

Êðîâîèçëèÿíèÿ â ãîëîâíîé ìîçã

5%

Ðàçðûâ ãåìàòîìû ïå÷åíè

1,8%

Ñóáêàïñóëÿðíàÿ ïå÷¸íî÷íàÿ ãåìàòîìà

2%

ÏÎÍÐÏ

22%

Ëåòàëüíûé èñõîä

24,2%

Ïðè êåñàðåâîì ñå÷åíèè ñëåäóåò ïðèìåíÿòü íàèáîëåå ùàäÿùèå ìåòîäû çàùèòû ìàòåðè è ïëîäà îò àêóøåðñêîé àãðåññèè.

Îñòàíàâëèâàÿ ñâîé âûáîð íà ïåðèäóðàëüíîé èëè ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè, íåëüçÿ çàáûâàòü î âûñîêîì ðèñêå ýêñòðàäóðàëüíûõ è ñóáäóðàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé ïðè òðîìáîöèòîïåíèè. Ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ ìåíåå 100×109/ë ñ÷èòàþò êðèòè÷åñêîé âåëè÷èíîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè ïðè òÿæ¸ëîì ãåñòîçå ñ HELLP-ñèíäðîìîì.

Ñóáäóðàëüíûå ãåìàòîìû ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè òàêæå ó áåðåìåííûõ ñ òÿæ¸ëûì ãåñòîçîì, äëèòåëüíî ïðèíèìàâøèõ àöåòèëñàëèöèëîâóþ êèñëîòó.

Ïðè ðîäîðàçðåøåíèè îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàþò íà ñîñòîÿíèå äåòåé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ó íîâîðîæä¸ííûõ â 36% ñëó÷àåâ âîçíèêàåò òðîìáîöèòîïåíèÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ó íèõ êðîâîèçëèÿíèé è ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû.  ñîñòîÿíèè àñôèêñèè ðîæäàþòñÿ 5,6% äåòåé, à ó áîëüøèíñòâà íîâîðîæä¸ííûõ äèàãíîñòèðóþò ÐÄÑ.  39% ñëó÷àåâ îòìå÷àþò ÇÐÏ, â 21% ñëó÷àåâ — ëåéêîïåíèþ, â 33% ñëó÷àåâ — íåéòðîïåíèþ, â 12,5% ñëó÷àåâ — âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, â 6,2% ñëó÷àåâ — íåêðîç êèøå÷íèêà.

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ

Óñïåõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè HELLP-ñèíäðîìà âî ìíîãîì çàâèñèò îò ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè, êàê äî ðîäîâ, òàê è â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå. Íåñìîòðÿ íà êðàéíþþ òÿæåñòü òå÷åíèÿ HELLP-ñèíäðîìà, åãî ïðèñîåäèíåíèå íå äîëæíî ñëóæèòü îïðàâäàíèåì ëåòàëüíîãî èñõîäà òÿæ¸ëîãî ãåñòîçà, à ñêîðåå ñâèäåòåëüñòâóåò î íåñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå è ïîçäíåé èëè íåàäåêâàòíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè.

Ïðîôèëàêòèêà HELLP-ñèíäðîìà

Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è àäåêâàòíîå ëå÷åíèå ãåñòîçà.

Èíôîðìàöèÿ äëÿ ïàöèåíòêè

HELLP-ñèíäðîì — òÿæ¸ëîå îñëîæíåíèå ãåñòîçà, òðåáóþùåå ïðîôåññèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÷åðåç íåäåëþ ïîñëå ðîäîðàçðåøåíèÿ ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðîõîäÿò.

Ïðîãíîç

Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå íàáëþäàþò áûñòðóþ ðåãðåññèþ âñåõ ñèìïòîìîâ. Ïî îêîí÷àíèè áåðåìåííîñòè ñïóñòÿ 3-7 ñóò íîðìàëèçóþòñÿ ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè êðîâè, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ âûðàæåííîé òðîìáîöèòîïåíèè (íèæå 50×109/ë), êîãäà ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîîòâåòñòâóþùåé êîððèãèðóþùåé òåðàïèè, ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ âîçâðàùàåòñÿ ê íîðìå íà 11-å ñóòêè, à àêòèâíîñòü ËÄà — ÷åðåç 8-10 ñóò. Ðèñê ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ïðè ïîñëåäóþùåé áåðåìåííîñòè íåâåëèê è ñîñòàâëÿåò 4%, íî æåíùèí ñëåäóåò îòíåñòè â ãðóïïó ïîâûøåííîãî ðèñêà ïî ðàçâèòèþ äàííîé ïàòîëîãèè.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Àéëàìàçÿí Ý.Ê. Àêóøåðñòâî. Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåä. âóçîâ. — ÑÏá: «Ñïåöèàëüíàÿ ëèòåðàòóðà», 2007.

2. Òðîìáîôèëèè â àêóøåðñêîé ïðàêòèêå. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå / Ïîä ðåä. Ý.Ê.Àéëàìàçÿíà, Í.Í.Ïåòðèùåâà. — ÑÏá., 2005.

3. Ñèäåëüíèêîâà Â. Ì., Àíòîíîâ À.Ã. Ãåìîëèòè÷åñêàÿ áîëåçíü ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. — Ì.: Òðèàäà-Õ, 2004.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Читайте также:  Как сдать генетический анализ на синдром дауна