Готовая история болезни с синдромом
Îôîðìëåíèå èñòîðèè áîëåçíè: ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, æèçíè áîëüíîãî, îáùèé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé, òîïè÷åñêèé è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîçû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷, 1997 ãîäà, 16 ëåò.
Ïîë: ìóæñêîé.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, óë. Ñàäîâàÿ, ä.13, êâ.55.
Ïðîôåññèÿ: ó÷èòñÿ, êîëëåäæ ¹44.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ 23.06.2013ã.
Äàòà êóðàöèè: 23-05.06-07.2013ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Êàòàòðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç Çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîòåðþ ñîçíàíèÿ íà íåñêîëüêî ìèíóò, îäíîêðàòíóþ ðâîòó. Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â òðàâì. ïóíêò, îòêóäà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí ñêîðîé ïîìîùüþ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â íåéðî ðåàíèìàöèþ.
Àíàìíåç Æèçíè Áîëüíîãî
èñòîðèÿ áîëåçíè àíàìíåç äèàãíîç
Áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷ ðîäèëñÿ â ã. Ìîñêâà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ, íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ â ïñèõè÷åñêîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ. Ïðîæèâàåò â ìíîãîýòàæíîì äîìå ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Áþäæåò äîñòàòî÷íûé. Îòíîøåíèå â ñåìüå ñïîêîéíîå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, äîñòàòî÷íîå.
Íàñëåäñòâåííîñòü. Íå îòÿãîùåíà
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé, òðàâì, îïåðàöèé îòìå÷àåò: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè. Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîìàíèþ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, ãåïàòèòà, ÑÏÈÄà, âåíåðè÷åñêèõ è îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ñ èíôåêöèîííûìè è âûñîêî ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3-õ ìåñÿöåâ íå êîíòàêòèðîâàë.
Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: Êðîâü è å¸ çàìåíèòåëè íå ïåðåëèâàëè.
StatusPraesens:
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå óñòîé÷èâîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 172 ñì, ìàññà òåëà 65 êã, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Âûðàæåíèå ëèöà áåç îñîáåííîñòåé. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Ïðîëåæíåé è îïóõîëåé íåò Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ôîðìà ÷åðåïà — ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. Ëèöî ñïîêîéíîå. Öâåò ãëàç â íîðìå. Öâåò êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ãóáû íîðìàëüíîãî öâåòà. Âûðàæåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: íîñà, ãóá è óøíûõ ðàêîâèí íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè â íîðìå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, ñîñòîÿíèå çóáîâ, äåñåí, ìèíäàëèí, çåâà, áåç ïàòîëîãèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè, îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ó÷àñòèå âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ãîëîñ íîðìàëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä=18â ìèíóòó, P/S- 80óä/ìèí.
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ×ÑÑ=80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ=125/80ìì.ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. ßçûê íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà.  íîðìå, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìåòåîðèçìà íåò. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè è ñèìïòîìà Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç âûïÿ÷èâàíèÿ è îòå÷íîñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü; ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíèöå îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñóñòàâû íîðìàëüíûå, áåç äåôîðìàöèè. Ïðè äâèæåíèè áîëè â ñóñòàâàõ íå âîçíèêàþò. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
I ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû
I ïàðà — Îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
NervusOlfactorius.
Áîëüíîé óòâåðæäàåò, ÷òî âñå âåùåñòâà îí îäèíàêîâî îùóùàåò êàæäîé íîçäðåé â îòäåëüíîñòè. Íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
II ïàðà -Çðèòåëüíûé íåðâ.
NervusOpticus.
Çðåíèå â íîðìå: ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, âûïàäåíèå ïîëåé çðåíèÿ, ïîÿâëåíèå ïåðåä ãëàçàìè ìóøåê, òåìíûõ ïÿòåí ó áîëüíîãî íå îòìå÷àåòñÿ.
III,IV,VI, ïàðû -Ãëàçîäâèãàòåëüíûé, Áëîêîâîé, Îòâîäÿùèé íåðâû.
NerviOculomotorius, Trochlearis, Abducens.
Ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêîðàçìàøèñòûé íèñòàãì.
Ñèíäðîì Àðäæèëëà-Ðîáåðòñîíà (îòñóòñòâèå çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà ïðè ñîõðàíåíèè ðåàêöèè íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ) íå âûÿâëåíû.
Ñèíäðîì Ãîðíåðà (ïîðàæåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ìîçæå÷êîâûå ñèìïòîìû íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå) íå âûÿâëåíû.
V ïàðà — Òðîéíè÷íûé íåðâ.
NervusTrigeminus.
Áîëüíîé íå èñïûòûâàåò áîëåé è äðóãèõ íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé (îíåìåíèå, ïîëçàíèå ìóðàøåê), â îáëàñòè ëèöà. Òî÷êè âûõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííû.  ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ ëèöà â çîíå èííåðâàöèè âñåõ 3-õ âåòâåé, à òàê æå â çîíå Çåëüäåðà áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îñëàáëåíà ñëåâà. Ñòåïåíü íàïðÿæåíèÿ ìûøö äîñòàòî÷íàÿ è ðàâíîìåðíàÿ. Êîðíåàëüíûé, íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû â íîðìå.
VII ïàðà — Ëèöåâîé íåðâ.
NervusFacialis.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ëèöà àñèììåòðèè íå âûÿâëåíî, íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Òåñò ìèãàíèÿ: ãëàçà ìèãàþò ñèììåòðè÷íî è ïðèêàñàëèñü ïàëüöàìè ê âåêàì, íàáëþäàëàñü ðàâíîìåðíàÿ âèáðàöèÿ âåê ïðàâîãî è ëåâîãî ãëàçà. Ñèìïòîìà ðåñíèö íå âûÿâëåíî.
Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.
VIII ïàðà-Âåñòèáóëî-êîõëåàðíûé íåðâ.
NervusVestibulocochlearis.
Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè, øóì â óøàõ áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ãîëîâîêðóæåíèÿ è ðâîòû íàáëþäàþòñÿ.
IX,X ïàðû ßçûêîãëîòî÷íûé, Áëóæäàþùèé íåðâ.
NerviGlossopharingeus,Vagus.
Íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà è àôîíèè íå îáíàðóæåíû. Ñâèñàíèå ìÿãêîãî íåáà íå âûÿâëåíî, ÿçûê ðàñïîëîæåí ñèììåòðè÷íî. ͸áíûé ðåôëåêñ (ïðè ðàçäðàæåíèè øïàòåëåì êîðíÿ ÿçûêà — ïîäíÿòèå ìÿãêîãî íåáà è ÿçû÷êà) — ñîõðàíåí. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ôóíêöèè ãëîòàíèÿ íå íàðóøåíû.
XI ïàðà Äîáàâî÷íûé íåðâ.
NervusAccessorius.
Èññëåäîâàëè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû è òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû: ïðè ïàëüïàöèè ìûøö àòðîôèè íå íàáëþäàëîñü. Ãîëîâà â ñòîðîíó íå îòêëîíåíà. Ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû áîëüíîãî âïðàâî, âëåâî, ïîäíÿòèè ïëå÷ è ðóê äî ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ, ïðè ñáëèæåíèè ëàäîíåé ïàðåç ìûøö íå âûÿâëåíî. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ äîáàâî÷íîãî íåðâà íå âûÿâëåíî.
XIIïàðà — Ïîäúÿçû÷íûé íåðâ.
NervusHypoglossus.
Áîëüíîãî ïîïðîñèëè âûñóíóòü ÿçûê è ïîïðîáîâàòü äîñòàòü èì äî êîí÷èêà íîñà. Ïðè ýòîì ÿçûê â ñòîðîíó íå îòêëîíÿëñÿ, àòðîôèè, òðåìîðà è ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå âûÿâëåíî. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà íå îáíàðóæåíî.
II ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà ñîõðàíåíà.
II Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê: Ä=S. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îáíàðóæåíû. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå. Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà, êîëåííî-ïÿòî÷íàÿ ïðîáà â íîðìå.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòñóòñòâóþò.
Statuslocalis
 ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè ðàíà ÿ÷åèñòîé ôîðìû l=3ñì, ïîêðûòà êîðêîé. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâêè ëåâîãî ïëå÷à — íà ðåíòãåíîãðàììå ïåðåëîì.
Ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé Äèàãíîç
Ó äàííîãî áîëüíîãî íàáëþäàåòñÿ ìåëêî ðàçìàøèñòûé íèñòàãì. Ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ.
Òîïè÷åñêèé Äèàãíîç
Ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó äàííîãî áîëüíîãî ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà óðîâíå ñòâîëà ìîçãà.
Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé Äèàãíîç
Íåîáõîäèìî äàííîå çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðîâàòü ñ óøèáîì ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè.
Ïðèçíàê | ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà | óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè |
Ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ | íåñêîëüêî ñåêóíä- íåñêîëüêî ìèíóò | 10-15ìèí |
Ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | — |
Àíòåãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | — |
Ñîçíàíèå | ÿñíîå | ëåãêîå îãëóøåíèå |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ñëàáîñòü | òå æå + ñâåòîáîÿçíü ìíîãîêðàòíàÿ (2-3) ðâîòà, ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèå. |
Ñòâîëîâàÿ ñèìïòîìàòèêà | ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ â âèäå: ìåëêî ðàçìàøèñòîãî, ãîðèçîíòàëüíîãî íèñòàãìà ñëàáîñòü êîíâåðãåíöèè, ïàðåç âçîðà ââåðõ. Ñîõðàíÿåòñÿ 7-9 ñóòîê. | òå æå + îòñóòñòâèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, ñîõðàíÿåòñÿ äîëüøå (2-3 íåäåëè) |
Âåãåòàòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà | + | ++ |
Ëîêàëüíàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà | — | — |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | — | — |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | ê 7-9 äíþ | ÷åðåç 2-3-íåäåëè |
Ò.î. ïðèìåíèòåëüíî ê äàííîìó áîëüíîìó, âñå ïðèçíàêè óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, à íå óøèá ëåãêîé ñòåïåíè.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 8.05.2002
ýðèòðîöèòû-3,1*1012/ë
ãåìîãëîáèí — 1153ã/ë
ÑÎÝ-8ìì/÷
ëåéêîöèòû -6,0*109/ë
ýîçèíîôèëû-1 %
ïàëî÷êîÿäåðíûå -1%
ñåãìåíòîÿäåðíûå -68 %
ëèìôîöèòû — 29 %
ìîíîöèòû — 2 %
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 8.05.2002
öâåò — æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ1010
áåëîê —-
êëåòêè ýïèòåëèÿ — 1-2â ï/çð
ëåéêîöèòû -1-2â ï/çð
ýðèòðîöèòû —-
ñîëè—
3. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 9.05.2002ã.
Çàêëþ÷åíèå: ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.
4. Êðîâü íà RW è ÂÈ× îò 8.05.2002ã.
îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ôë. îðãàíîâ ãðóäíîéêëåòêè îò 2.05.2001ã.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé.
6. ÝÕÎ-ÝÃ îò 9.05.2002.
Çàêëþ÷åíèå: ñìåùåíèÿ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.
7. R-ãðàììà ëåâîãî ïëå÷à îò 4.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ïåðåëîì øåéêè ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì.
8. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà îò 5.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèé.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû áîëüíîãî íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: áîëåí ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå, ïîñëå ÷åãî ïîÿâèëàñü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷à.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêî ðàçìàøèñòûé, ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì; ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò Ä=S; ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ; ðåàêöèÿ íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ â íîðìå, íîðìàëüíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû; ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû; òîíó ìûøö â íîðìå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ: ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà ðàíà ÿ÷åèñòîãî ñòðîåíèÿ äëèíîé 3 ñì, ïîêðûòàÿ êîðî÷êîé, ðàñïîëàãàþùåéñÿ ñ òåìåííîé îáëàñòè; ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè íà ëèöå è íà òóëîâèùå, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ëåâîãî ïëå÷à (â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà).
Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿ: íà ýõî-ÝÃ- ñìåùåíèå ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà íå âûÿâëåíî; íà R- ãðàììå ëåâîãî ïëå÷à ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì; êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà — ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè.
Ëå÷åíèå.
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml
D.S. ïî 200 ìë â/â (êàïåëüíî).
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml
D.t.d. N 10 in amp.
ïî 1 ìë â/ì.
#
Rp.: sol. Pyracetami 20%-5ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. ïî 10 ìë 2 ðàçà â äåíü â/â.
Ïîêàçàíà èììîáèëèçàöèÿ ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Äàííûõ çà õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
История болезни по эндокринологии
Подробности
Клинический диагноз:
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст., умеренного риска.
Подробнее…
История болезни по терапии — недостаточность надпочечников
Подробности
Клинический диагноз:
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст., умеренного риска.
Подробнее…
Локальный статус кожного больного
Подробности
В дерматологии и дерматовенерологии местный процесс описывают с помощью локального статуса. В данном материале представлен план написания локального статуса дерматологического пациента.
Подробнее…
История болезни — герпес — инфекционные болезни
Подробности
Клинический диагноз:
Опоясывающий герпес I ветви правого тройничного нерва
Сопутствующие заболевания:
ИБС, НК I, гипертоническая болезнь II ст., инсулиннезависимый сахарный диабет II типа, хронический атрофический гастрит, хронический холецистит, аденома предстательной железы
Подробнее…
Пищевая токсикоинфекция — история по инфекционным болезням
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Хронический бронхит, обострение. Двусторонняя полисегментарная пневмония неуточненной этиологии, стадия разрешения. Острый левосторонний катаральный средний отит.
Осложнения основного заболевания: Афтозный стоматит.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Подробнее…
История болезни — дерматология — контактный дерматит
Подробности
Клинический диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.
Сопутствующие заболевания:
Хронический бронхит, стадия ремиссии. ДН II ст.
Гипертоническая болезнь III ст. риск 4, ИБС стенокардия напряжения III ф.к., НК 2Б преимущественно по малому кругу, NYHA III.
Подробнее…
История болезни — ОРВИ, бронхит
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести
Осложнения основного заболевания: Острый бронхит. Острый правосторонний гайморит
Подробнее…
История болезни — пищевая токсикоинфекция, ПТИ
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелого течения.
Сопутствующие заболевания:
Хронический эрозивный гастрит, стадия обострения.
Подробнее…
Внутренние болезни — история болезни — гломерулонефрит
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания:
Хронический гломерулонефрит, нефротитического типа, леченный глюкокортикостероидами и цитостатиками, в том числе и в сверхвысоких дозах.
Диагноз осложнений основного заболевания:
Артериальная гипертензия II степени
Подробнее…
История болезни по терапии — саркоидоз
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания: Саркоидоз с поражением кожи (узловатая эритема), легких (интерстициальная пневмония), внутригрудных и подмышечных лимфоузлов, хронического течения, леченный глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах.
Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия II степени, 2 стадии, высокого риска.
Подробнее…
История болезни по хирургии — рак прямой кишки
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу, хронический гастрит.
Подробнее…
История беременной — предлежание плаценты, двойня
Подробности
Диагноз: Беременность 21-22 недели прогрессирующая, бихориальная биамниотическая двойня. Предлежание плаценты I плода. Состояние после ЭКО+ПЭ. О.А.Г.А. Бесплодие II (3 года мужской фактор). Угроза прерывания беременности. Первые роды в 34 года.
Анамнестически сопутствующие заболевания: миопический астигматизм.
Подробнее…
История болезни по хирургии — механическая желтуха
Подробности
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
Подробнее…
История болезни по дерматовенерологии — псориаз
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Руброфития стоп.
Подробнее…
История болезни по терапии — хронический бронхит
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
— Хронический бронхит.
— Бронхиолит ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких (пневмонией?).
Фоновое заболевание:
— Общая вариабельная иммунная недостаточность
со снижением IgG и отсутствием IgA
Сопутствующие заболевания:
— Хронический синусит.
— Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
— Субсерозная миома матки.
— Идиопатическая (аутоиммунная?) тромбоцитопения, леченная глюкокортикостероидами в высоких дозах.
Подробнее…
История болезни по терапии — поликистоз печени и почек
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания:
Поликистоз печени и почек
Диагноз осложнений основного заболевания:
Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2
Хроническая почечная недостаточность I степени
Диагноз сопутствующего заболевания:
Инфекция мочевыводящих путей
Подробнее…
История болезни по хирургии — желчекаменная болезнь
Подробности
Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит.
Подробнее…
История болезни — саркоидоз — внутренние болезни
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания:
Саркоидоз с поражением кожи (узловатая эритема), легких (интерстициальная пневмония), внутригрудной лимфоаденопатией (анамнестически), генерализованной лимфоаденопатией (увеличение подмышечных лимфоузлов), хронического течения, леченный глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах.
Подробнее…
История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология
Подробности
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Подробнее…
История болезни — ИБС — инфаркт с зубцом Q
Подробности
Клинический диагноз
ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.
СД II типа на стадии субкомпенсации.
Дислипидемия.
Посттуберкулезный фиброз легкого.
Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.
Подробнее…
История беременности — гестоз
Подробности
Диагноз: Беременность 32-33 недель, продольное положение плода, головное предлежание, передний вид I позиции. Гестоз средней степени тяжести. Рубец на матке после кесарево сечения.
Анамнестически сопутствующие заболевания: тромбофилия (мутация Лейдена); грыжа поясничного отдела позвоночника.
Подробнее…
История болезни — ИБС — кардиология
Подробности
Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb. ХБП III ст.
Подробнее…
Внутренние болезни — история болезни — внебольничная пневмония
Подробности
ФИО: —, 66 лет (дата рождения: 01.01.1942)
Диагноз основного заболевания: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.
Подробнее…
Источник